1. Die Autoren geben nicht an, ob Glibenclamid rechtzeitig präpartal abgesetzt wurde, um eine peripartale Hypoglykämieneigung der Mutter zu vermeiden.
2. Tierexperimentelle in-vivo-Befunde (3) belegen eindeutig, daß Glibenclamid in erheblichem Ausmaß die Plazenta-Schranke überwinden kann und somit zum jetzigen Zeitpunkt auch beim Menschen ein iatrogener fetaler Hyperinsulinismus nicht auszuschließen ist.
3. Es kann nicht nachvollzogen werden, warum die Schwangeren mit einem Nüchtern-Plasma-Blutzucker von 95-139 mg/dl nicht in einen dritten „Diät-Arm“ randomisiert wurden, zumal Kalorien- und Kohlenhydratrestriktion und intensive Blutzucker-Selbstkontrolle per se eine effektive Therapieform darstellen.
4. Die empfohlene Tageshöchstdosis für Glibenclamid in Deutschland beträgt für Typ-2-Diabetiker 10,5 mg. Es fehlt eine Erklärung, warum in der Studie Schwangere mit bis zu 20 mg Glibenclamid/d behandelt wurden.
5. Völlig an der klinischen Praxis vorbei wurden die Schwangeren mit erhöhtem Nüchtern-Blutzucker mit dreimal täglicher „Standard-Dosis“ kurzwirksamen Insulins zu den Hauptmahlzeiten behandelt. Hierfür fehlt eine pathophysiologische Begründung.
6. Da erst Schwangere nach der 11. Schwangerschaftswoche mit Glibenclamid behandelt wurden, konnten keine Erkenntnisse zur Frage der Teratogenität von Glibenclamid gewonnen werden.
7. An der Studie muß kritisiert werden, warum nicht länger als eine Woche mit streng überwachter Diät gewartet wurde, bevor man sich zu einer medikamentösen Therapie entschied.
8. Bei 4% der mit Glibenclamid behandelten Schwangeren war wegen unzureichender Einstellung des Blutzuckers doch eine Umstellung auf Insulin erforderlich.

Wir meinen, daß in dieser Studie Glibenclamid bei stark selektionierten Schwangeren im Vergleich zu einer einzigen Insulinstrategie geprüft wurde. Es müssen daher an größeren Patientinnenzahlen noch die Fragen der Teratogenität von Glibenclamid, das Risiko protrahierter Hypoglykämien der Mutter sowie das Risiko eines fetalen Hyperinsulinismus mit der Gefahr einer iatrogenen Fetopathia diabetica und neonatalen Hypoglykämien geklärt werden. Diese Auffassung entspricht u.a. auch den Empfehlungen der Amerikanischen Diabetes-Gesellschaft (4), in denen weitere Studien zur Beurteilung der Sicherheit von Glibenclamid bei Gestationsdiabetes gefordert werden. Schließlich weisen wir darauf hin, daß Schwangerschaft und Stillzeit nach wie vor in Deutschland (ebenso wie in den USA) eine Kontraindikation für die Therapie mit Glibenclamid und anderen Sulfonylharnstoff-Präparaten bei Gestationsdiabetes und auch Typ-2-Diabetes mellitus darstellen. Außerhalb kontrollierter Studien muß also davon abgeraten werden, die Therapie mit Glibenclamid bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes „einzuüben“. <<

Literatur

1. X2001, 11, 15.
2. Langer, O., et al.: N. EngI. J. Med. 2000, 343, 1134.
3. Sivan, E., et al.: Diabetologia 1995, 38, 753.
4. American Diabetes Association: Gestational Diabetes mellitus. Diabetes Care 2001, 24 Suppl. 1, S77.

Antwort: >> Wir haben die hier besprochene Studie ebenfalls mit Zurückhaltung kommentiert. Die Kollegen/innen aus Kiel und Berlin erläutern das Problem der Therapie des leichten Gestationsdiabetes mit viel Sachverstand. Ihre Ausführungen sind zu begrüßen. <<

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Die Ausgangswerte beider Gruppen, z.B. Alter, Körpergewicht, mittlere Nüchtern-Blutzucker oder mittlere Blutzucker im Ein- bis Drei-Stunden-Wert im 100 g-Glukose-Belastungs-Test waren in den beiden Gruppen gleich. Unter Therapie waren die Blutzuckerwerte nüchtern, präprandial mittags, postprandial und im Tagesdurchschnitt nicht signifikant verschieden. Der mittlere Blutzucker war unter Glibenclamid 105 ± 16 mg/dl, unter Insulin 105 ± 18 mg/dl. Allerdings waren diese Werte nur etwa um 10 mg/dl niedriger als die Tagesmittelwerte während der Testwoche vor Behandlungsbeginn. Hypoglykämien waren unter Glibenclamid etwas häufiger als unter Insulin. Acht Patientinnen aus der Glibenclamid-Gruppe (4%) mußten auf Insulin umgestellt werden. Zwölf Prozent der Neugeborenen in der Glibenclamid-Gruppe und 13% in der Insulin-Gruppe waren für das Gestationsalter zu groß. Sieben Prozent bzw. 4% der Neugeborenen wogen mehr als 4000 g. Lungenkomplikationen, postnatale Hypoglykämien und die Notwendigkeit von Intensivbehandlungen waren in beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Die Zahl der fetalen Anomalien (2% in beiden Gruppen) war gleich und unterschied sich nicht von dem Prozentsatz bei nichtdiabetischen Müttern. Die Insulinkonzentration im Nabelschnurblut war in beiden Gruppen gleich, und Glibenclamid konnte in der entsprechenden Gruppe im Nabelschnurblut nicht nachgewiesen werden.

Die Frage, ob ein leichter Gestationsdiabetes bei häufiger Blutzuckermessung überhaupt nur mit Diät behandelt werden sollte, ist noch nicht definitiv entschieden. Das Problem der Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes wird im gleichen Heft des N. Engl. J. Med. (2000, 343, 1178) auch in einem Editorial von M.F. Greene aus Boston dargestellt und diskutiert. Er beglückwünscht die Autoren zu dieser gut geplanten Studie, die konventionelle Überzeugungen überwindet und zeigt, daß eine Behandlung des Gestationsdiabetes zumindest mit diesem Sulfonylharnstoff ohne gesteigertes Risiko (im Vergleich mit einer Insulin-Therapie) möglich ist. Es darf aber nicht vergessen werden, daß Patientinnen mit schwererem Gestationsdiabetes (Nüchternblutzucker > 145 mg/dl) nicht in diese Studie eingeschlossen wurden. Es wurde auch nicht mitgeteilt, ob perinatal Umstellungen auf Insulin notwendig wurden. In der Streßsituation kurz vor und während einer Geburt erscheint es zumindest nicht ratsam, ein Sulfonylharnstoff-Präparat mit relativ langer Halbwertszeit zu verordnen.

Fazit: Die vorliegende Studie zeigt, daß bei sorgfältiger Auswahl der Patientinnen mit Gestationsdiabetes eine gut überwachte Therapie mit Glibenclamid zu ähnlich günstigen Ergebnissen führen kann wie eine Therapie mit Normalinsulin. Da die Patientinnen in dieser Studie wöchentlich von speziell geschulten Schwestern gesehen wurden, sollte man unter Normalbedingungen der Schwangerenberatung die Möglichkeit der Behandlung des Gestationsdiabetes mit Glibenclamid jedoch nicht auf die leichte Schulter nehmen und zunächst nur mit wenigen, genau überwachten Patientinnen diese Therapieform einüben, bevor man sie in größerem Maße anwendet.

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