Grippaler Infekt Archives - Der Arzneimittelbrief

Antibiotische Therapie bei „grippalem Infekt“ oder Sinusitis?

Dennis Hoppe — Mon, 01 Sep 1997 10:04:00 +0000

Ausgaben in Millionenhöhe werden durch die antibiotische Therapie des banalen grippalen Infektes verursacht. Im Lancet erschienen unlängst zwei Studien zur primären antibiotischen Behandlung der Sinusitis maxillaris (1) bzw. des grippalen Infektes (2).

Schon 1981 wies eine Studie darauf hin, daß eine primäre antibiotische Behandlung der akuten Sinusitis maxillaris nicht sinnvoll erscheint, wenn 80% dieser Patienten auch ohne antibiotische Therapie nach 14 Tagen völlig beschwerdefrei werden (3). In einer randomisierten, doppeltblinden Studie (1) wurden jetzt 214 Patienten mit entsprechenden klinischen Symptomen einer Sinusitis maxillaris und pathologischem Röntgenbefund (Verschattung, Spiegel oder Schleimhautschwellung von mehr als 5 mm im Sinus maxillaris) eingeschlossen. Die Behandlung erfolgte mit Xylometazolin-Inhalationen (Otriven u.v.a.) sowie mit 3 x 750 mg Amoxicillin/d oral 7 Tage lang oder Plazebo. Kontrollbefunde anhand eines Symptom-Scores wurden nach 7 und 14 Tagen sowie nach 12 Monaten erhoben. Kam es zu einer deutlichen klinischen Verschlechterung während der ersten zwei Wochen, wurde nach einer Kieferhöhlenpunktion eine Intensivierung der Therapie eingeleitet. Nach 14 Tagen hatten 83% der 105 antibiotisch behandelten Patienten und 77% der 101 mit Plazebo Behandelten eine deutliche Besserung der Symptome. 65% bzw. 52% der Patienten waren völlig beschwerdefrei (p = 0,06) und dies unabhängig davon, ob die Symptome vor Studienbeginn kürzer oder schon länger als zwei Wochen bestanden hatten. Das Röntgenbild hatte sich bei 74% der antibiotisch und bei 60% der mit Plazebo behandelten Patienten normalisiert. Während der Nachbeobachtung hatten 21% bzw. 17% ein Rezidiv erlitten (nicht signifikant). Vier Patienten erhielten nach Kieferhöhlenpunktion eine offene antibiotische Therapie; von diesen zählten drei zur Verum-Gruppe. Sekret konnte bei der Punktion nicht aspiriert werden.

Fazit: Die Studie bestätigt erneut, daß die Sinusitis maxillaris in der Regel einen guten Spontanverauf nimmt. Die Intensität der Symptome und das Ausmaß der radiologischen Verschattung hatten in dieser Studie keinen Einfluß auf den Verlauf. Eine Punktion des Sinus maxillaris zur Sicherung der Diagnose ist in der Regel nicht erforderlich. Nach zwei- bis dreiwöchiger Behandlung ohne Abklingen der Symptome ist eine antibiotische Therapie gerechtfertigt. Bei Persistenz der Symptome ist differentialdiagnostisch auch an eine allergische Reaktion zu denken.

Bei unkompliziertem Infekt der oberen Luftwege („grippaler Infekt“) hat bisher keine Studie Vorteile einer antibiotischen Therapie zeigen können (4). Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und Streptococcus pneumoniae werden bei solchen Infekten häufig aus dem Nasopharynx isoliert. Zur Einschätzung der Pathogenität dieser Keime wurde in einer randomisierten Studie (2) bei 288 Patienten mit harmlosem grippalem Infekt ohne klinischen Hinweis auf eine akute oder chronische Sinusitis eine 5 Tage lange antibiotische Therapie durchgeführt mit 3 x 375 mg Amoxicillin/Clavulansäure (z.B. Augmentan) und mit Plazebo verglichen. Eine bakteriologische Untersuchung des nasopharyngealen Sekretes erfolgte zu Beginn der Behandlung bei allen Studienteilnehmern der Verum- und Plazebo-Gruppe sowie bei einem gesunden Kontrollkollektiv. Von den 288 Kranken konnte bei 24% keinerlei bakterielles Wachstum nachgewiesen werden. Bei 56% fanden sich keine relevanten pathogenen Keime, während bei 20% der Patienten die oben genannten Keime isoliert wurden. Nur bei 2 der 80 gesunden Kontrolpersonen (3%) wurden diese Keime ebenfalls gefunden. Alle Stämme zeigten sich gut sensibel für die getestete Antibiotikakombination. Von 58 Kranken mit gesichertem Nachweis pathogener Keime wurden 30 Patienten mit Amoxicillin/Clavulansäure und 28 mit Plazebo behandelt. Von den 230 Patienten ohne Keimnachweis wurden 116 mit und 114 ohne Antibiotikum behandelt. Nach 5 Tagen Behandlung wurde ein Symptom-Score ausgewertet. Die betreuenden Studienärzte hatten keinen Einblick in die begleitenden klinischen und bakteriologischen Untersuchungsergebnisse sowie in die Medikation. Bei progredienter Verschlechterung der Symptome (purulente Bronchitis oder Verdacht auf Sinusitis) konnte zusätzlich eine offene antibiotische Behandlung erfolgen. Nach 5 Tagen beschrieben die Patienten mit gesichertem Keimnachweis unter der Antibiotikatherapie eine deutliche, signifikante Besserung der Symptome im Vergleich zur Plazebo-Gruppe mit positivem Keimnachweis. In der Verum-Gruppe der Kranken ohne Keimnachweis zeigte sich kein Unterschied in der Befindlichkeit im Vergleich zur Plazebo-Gruppe ohne Keimnachweis. Eine offene antibiotische Therapie wurde bei 24% der kulturpositiven und nur bei 6% der kulturnegativen Patienten durchgeführt. Die Wahrscheinlichkeit für eine offene Antibiotikatherapie war daher sechsmal höher unter denen, die bei positivem Keimnachweis in die Plazebo-Gruppe randomisiert worden waren als bei denen, die mit positivem Keimnachweis der Antibiotika-Gruppe zugeordnet worden waren. Unter denen mit negativem Keimnachweis waren in beiden Gruppen etwa gleich viele offen antibiotisch behandelt worden. Mit Plazebo behandelte Patienten mit positivem Keimnachweis zeigten nur in 4% eine Symptombesserung nach 5 Tagen.

Fazit: Die Untersuchungsergebnisse zeigen, daß beim unkomplizierten Infekt der oberen Luftwege eine antibiotische Therapie nur beim Nachweis von Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oder Streptococcus pneumoniae sinnvoll ist. Mit diesen Keimen ist aber nur bei etwa 20% dieser Patienten zu rechnen. Der Nachweis ist derzeit nur über die bakteriologische Kultur zu führen. Möglicherweise wird bald ein Schnelltest zur Verfügung stehen, der die Patienten mit pathogenen Keimen erfaßt, die am ehesten von einer Antibiotikatherapie profitieren. Bei 20% der behandelten Patienten wurden unerwünschte Wirkungen des Antibiotikums beobachtet. Beide Studien (1, 2) bestätigen erneut, daß ein „banaler grippaler Infekt“ und eine unkomplizierte akute Sinusitis zunächst keiner antibiotischen Therapie bedürfen.

Literatur

1. van Buchem, F.L., et al.: Lancet 1997, 349, 683.
2. Kaiser, L., et al.: Lancet 1996, 347, 1507.
3. Mann, W., und Jonas, I.: HNO 1981, 29, 92.
4. Soyka, L.F., et al.: Pediatrics 1975, 55, 552.

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Zink zur Behandlung der Erkältung?

Dennis Hoppe — Wed, 01 Jan 1997 11:02:00 +0000

Die einfache „Erkältung“ (Common Cold) ist eine der häufigsten Erkrankungen in allen Bevölkerungsgruppen. Als Auslöser beim Erwachsenen sind mehr als 200 Viren bekannt. Für keines der zahlreichen Medikamente zur Linderung der Beschwerden ließ sich bislang ein Nutzen in klinischen Studien nachweisen. Die Wirksamkeit von Zink zur Behandlung der Erkältung wurde bisher in sieben randomisierten und plazebokontrollierten Studien untersucht. Drei dieser Untersuchungen wiesen eine Wirksamkeit nach, vier Studien zeigten keinen Nutzen hinsichtlich Beschwerdelinderung und Krankheitsdauer. In jeder Untersuchung wurden andere Dosierungen und Zubereitungen von Zink verwendet. Drei der vier Studien ohne Wirksamkeitsnachweis wurden zudem wegen mangelhafter galenischer Zubereitung der Zinktabletten kritisiert, in der vierten wurde bei einer Dosis von 4,5 mg pro Tablette möglicherweise Zink unterdosiert. Godfrey, J.C. et al. fanden hingegen, besonders bei frühem Therapiebeginn (< 24 Stunden) und höherer Dosierung, eine um 42% verkürzte Krankheitsdauer (1). Eine weitere randomisierte plazebokontrollierte Studie zur Behandlung der Erkältung mit Zink wurde jetzt von S.B. Mossad et al. aus Cleveland vorgestellt (2). Die Studienteilnehmer waren Mitarbeiter der Klinik, die sich innerhalb 24 Stunden nach erstem Auftreten von Erkältungssymptomen freiwillig zum Studieneinschluß meldeten. Mindestens zwei der folgenden 10 Symptome mußten vorliegen: Husten, Kopfschmerz, Heiserkeit, Sekretion aus der Nase, Gliederschmerzen, Halsschmerzen, Halskratzen, Niesen, orale Temperatur über 37,7 Grad. 100 Patienten wurden eingeschlossen. Patienten in der Zinkgruppe (n = 50) erhielten 120 Zinkglukonat-Pastillen mit je 13,3 mg Zink und wurden angewiesen, während der Wachzeiten alle zwei Stunden bis zum Verschwinden der Erkältungssymptome eine Pastille zu lutschen. Patienten in der Plazebogruppe (n = 50) erhielten Pastillen ähnlichen Geschmacks mit 5%igem Kalziumlaktat. Als Nebenmedikation sollten im Bedarfsfall nur Acetaminophen-Tabletten eingenommen werden; sie wurden bei Einschluß mit ausgeteilt. Alle Patienten wurden angewiesen, ein Tagebuch über die Erkältungsbeschwerden und die eingenommene Studienmedikation zu führen. Jedes Symptom wurde auf einer Skala von 0 bis 3 gewertet. Für jeden Tag wurde ein Symptom-Score errechnet. Alle Patienten wurden am 2. Tag und innerhalb von 24 Stunden nach Erkältungsende wiedereinbestellt. Die Beobachtungsdauer betrug maximal 18 Tage. Das Erkältungsende wurde als Rückbildung aller Symptome oder maximal ein mildes Symptom (Punktzahl: 1) definiert. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 37 Jahre in beiden Gruppen. Frauen waren in beiden Gruppen mit etwa 80% deutlich häufiger vertreten. Ein Patient in der Zink-Gruppe zog seine Teilnahme wegen Geschmacksunverträglichkeit der Pastillen am ersten Tag zurück. Acht Patienten (sechs in der Plazebogruppe, zwei in der Zinkgruppe) hatten nach 18 Tagen noch eine Erkältung. Die mittlere Dauer der Erkältung betrug 7,5 Tage in der Plazebo-Gruppe und 3,7 Tage in der Verum-Gruppe (p < 0,001). Die Dauer aller individuellen Erkältungssymptome war in der Zink-Gruppe deutlich verkürzt. Die eingenommene Menge von Acetaminophen-Tabletten war in der Plazebo-Gruppe tendenziell größer; erreichte aber nicht das Signifikanzniveau. Während der Studienphase wurden in der Plazebo-Gruppe insgesamt 49 Pastillen (± 30) und in der Zinkgruppe 36 (± 22) Pastillen eingenommen (5 bzw. 6 Pastillen/d im Mittel). 10 Patienten in der Zink-Gruppe und 7 in der Plazebo-Gruppe hielten sich nicht vollständig an das Studienprotokoll. Fünf Patienten in der Zink-Gruppe stoppten die Einnahme wegen des schlechten Geschmacks der Pastillen. Acht weitere Patienten in beiden Gruppen nahmen die Studienmedikation aus nicht angegebenen Gründen nicht regelrecht ein oder protokollierten die Beschwerden ungenügend. Zwei Patienten in jeder Gruppe nahmen zusätzlich Antibiotika ein. Eine Auswertung ohne diese Patienten veränderte die Gruppenunterschiede nicht. 25 Personen in der Zink-Gruppe und 5 Personen in der Plazebo-Gruppe berichteten über Nebenwirkungen durch die Studienmedikation (p < 0,001), darunter am häufigsten Übelkeit (10 bzw. 2 Patienten). Den schlechten Geschmack der Pastillen beklagten 39 Patienten in der Zink-Gruppe und 15 Patienten in der Plazebo-Gruppe (p = 0,001 ). Am Studienende gaben 59% der Patienten in der Zink-Gruppe, aber auch 44% in der Plazebo-Gruppe an, daß ihnen die Studienmedikation geholfen habe (p = 0,13). Die Autoren kommen zum Schluß, daß eine kurzzeitige, höherdosierte Zinkeinnahme die Beschwerden der einfachen Erkältung bessert und die Krankheitsdauer etwa halbiert. Zink ist damit das erste Medikament, für das eine Wirksamkeit in der Behandlung der Erkältung belegt ist. Über den Wirkmechanismus von Zink erlaubt die vorliegende klinische Studie keine Rückschlüsse; virologische Untersuchungen wurden nicht durchgeführt. In zahlreichen experimentellen Untersuchungen wurde aber ein direkter und zellulär vermittelter antiviraler Effekt von Zink nachgewiesen. Ob für den therapeutischen Nutzen die teilweise auftretende Übelkeit und der schlechte Geschmack der Medikation in Kauf genommen werden, ist vom Patienten zu entscheiden. Der schlechte Geschmack wäre durch Verwendung von Zinkazetat sogar vermeidbar. In einem begleitenden Editorial von A.S. Prasad (3) wird auf die noch nicht geklärten komplexen biologischen Wirkungen des Zink-lons hingewiesen; eine langzeitige Zinkeinnahme ist somit zu vermeiden. Fazit: Die kurzzeitige Einnahme von Zink verkürzt die Dauer und lindert die Beschwerden von Erkältungen. Hinsichtlich der Nebenwirkungen und somit der Sicherheit dieser Therapie gibt es zu wenig Informationen. Für die Indikation „Erkältung“ ist Zink in Deutschland nicht zugelassen.

Literatur

1. Godfrey, J.C., et al.: J. Int. Med. Res. 1992, 20, 234.
2. Mossad, S.B., et al.: Ann. Intern. Med. 1996, 125, 81.
3. Prasad, A.S.: Ann. Intern. Med. 1996, 125, 142.

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