Großer Wert wird erneut auf die blutdrucksenkende Wirkung nichtpharmakologischer Maßnahmen (Lifestyle modifications) gelegt (s. Tab. 1 ), die sich außerdem auch günstig auf arteriosklerotisch bedingte oder ebenfalls zur Arteriosklerose führende Begleitkrankheiten auswirken. In der Pharmakotherapie stärkt der JNC 7 die Empfehlung für den primären Einsatz der Diuretika vom Thiazid-Typ, speziell bei Hypertonie Grad I („for most patients“), aber auch im Rahmen einer Zweifachkombination bei Grad II („usually thiazide-type diuretic“; s. Abb. 1). Hier sind besonders die Ergebnisse von ALLHAT eingeflossen – ungeachtet der teilweise ungerechtfertigten und vermutlich durch die Industrie gesteuerten Kritik am Design und an der Interpretation der Studie; wir haben darüber eingehend berichtet (3). Die empfohlenen Indikationen der anderen zahlreichen Antihypertensiva richten sich sehr stark nach ihren günstigen Wirkungen bei Begleiterkrankungen der Hypertonie, wie sie in der Zwischenzeit in vielen großen Studien nachgewiesen sind („compelling indication“; s. Tab. 2). Der JNC 7 begründet seine Empfehlungen recht überzeugend, verweist aber auf die große Verantwortung des behandelnden Arztes bei den therapeutischen Entscheidungen.

Empfehlungen und Richtlinien können auch hier nur einen Rahmen stecken. Es ist die Aufgabe des Arztes, bei der großen Zahl der angebotenen blutdrucksenkenden Medikamente die für seinen Patienten individuell sinnvollsten auszuwählen, sie nebenwirkungsarm zu dosieren und gegebenenfalls zu kombinieren. Der optimal „eingestellte“ Blutdruck ist somit ein Gemeinschaftswerk von Arzt und Patient, die beide über erwünschte und unerwünschte Wirkungen und eventuell notwendige Änderungen der Therapie im Gespräch bleiben müssen. Gelingt dies, kann ein zufriedener Patient mit Eugen Roth sagen:

Obzwar wir sonst es gar nicht schätzen,

wenn andre uns heruntersetzen,

so sind wir doch dem Arzte gut,

der solches mit dem Blutdruck tut.

Literatur

1. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: JAMA 2003, 289, 2560.
2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: Arch. Intern. Med. 1997, 157, 2413; s.a. AMB 1998, 32, 33.
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21. Braunwald, E., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 40, 1366.
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27. Wing, L.M.H., et al. (ANBP-2 = Australian National Blood Pressure trial-2): N. Engl. J. Med. 2003, 348, 583.
28. Dahlof, B., et al. (LIFE = Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension): Lancet 2002, 359, 995; s.a. AMB 2001, 35, 73.
29. Black, H.R., et al. (CONVINCE = Controlled-ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints): JAMA 2003, 289, 2073.
30. American Diabetes Association: Diabetes Care 2003, 26 Suppl.1, S80.
31. National Kidney Disease Outcome Quality Initiative: Am. J. Kidney Dis. 2002, 39 Suppl. 2, S1.
32. UKPDS 39 = UK Prospective Diabetes Study 39: Brit. Med. J. 1998, 317, 713; s.a. AMB 1998, 32, 76a.
33. Lewis, E.J., et al.: N. Engl. J. Med. 1993, 329, 1456.
34. Brenner, B.M., et al. (RENAAL = Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent diabetes mellitus with Angiotensin-II-Antagonist Losartan): N. Engl. J. Med. 2001, 345, 861; s.a. AMB 2001, 35, 73 und 2002, 36, 1.
35. Lewis, E.J., et al. (IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial): N. Engl. J. Med. 2001, 345, 851; s.a. AMB 2001, 35, 73; 2002, 36, 1.
36. REIN = Ramipril Efficacy In Nephropathy: Lancet 1997, 349, 1857; s.a. AMB 2003, 37, 13b.
37. Wright, J.T., et al. (AASK = African-American Study of Kidney disease and hypertension): Arch. Intern. Med. 2002, 162, 1636.
38. PROGRESS = Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study: Lancet 2001, 358, 1033.

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In JAMA wurden nun kürzlich die Ergebnisse der 5jährigen Nachbeobachtung des „Lifestyle Heart Trial“ publiziert (2). Die Daten von 20 der ursprünglich 28 Patienten der Experimental-Gruppe und 15 von 20 Patienten der Kontroll-Gruppe konnten komplett, einschließlich Kontrollangiographie nach 1 und 5 Jahren, erhoben werden. Bei diesen 35 Patienten fanden sich initial 224 koronarangiographische Läsionen. Nach Abzug von 24 Gefäßverschlüssen und 14 nicht beurteilbaren Stenosen (durch technische Mängel oder erfolgte Koronarintervention) verblieben 186 Gefäß-abschnitte zur vergleichenden Beurteilung. Die Ausgangsdaten beider Gruppen waren im wesentlichen gleich verteilt. Der Body-Mass-lndex war in der Experimentalgruppe mit 28,4 kg/m² gegenüber 25,4 kglm² in der Kontroll-Gruppe erhöht. Bei Studienbeginn betrug das Durchschnittsalter der Patienten 59 Jahre. Bei den meisten Patienten bestand eine koronare Dreigefäßerkrankung.

Auch noch nach 5 Jahren zeigte sich eine sehr gute Compliance mit den Behandlungsprogrammen. Patienten in der Experimental-Gruppe senkten ihren Fettenergieanteil von 30% auf durchschnittlich 8,5% und erhöhten ihre wöchentliche Dauer an Bewegungstraining von 2,2 Stunden auf 3,5 Stunden und die tägliche Zeit an Entspannungsübungen von 6 Minuten auf erstaunliche 48 Minuten. Die Patienten der Kontrollgruppe zeigten eine ähnlich gute Compliance mit den herkömmlichen Richtlinien der American Heart Association und senkten ihren Fettenergieanteil von 30% auf 25% und führten 2,9 Stunden wöchentlich Bewegungstraining, aber nur 8 Minuten täglich Entspannungsübungen durch.

Die Koronarangiographie nach 5 Jahren zeigte gegenüber dem Ausgangsbefund in der „Lifestyle“-Gruppe eine mittlere Reduktion der Stenosen um 3% und in der Kontroll-Gruppe eine mittlere Zunahme der Stenosen um 12%. Hierbei korrelierte in der „Lifestyle“-Gruppe die Abnahme der Stenosen signifikant mit der Compliance. Das Patienten-Drittel mit der besten Compliance hatten einen mittleren Rückgang der Stenosen von 6,8%, die beiden anderen Drittel hingegen nur von 3,0 bzw. 0,4%. Die Daten zu kardialen Ereignissen (Tod, PTCA, Koronar-Bypass, Myokardinfarkt, Krankenhausbehandlung) konnten bei der gesamten Studienpopulation erhoben werden. Es kam zu 45 Ereignissen bei 20 Patienten (2,3/Patient) in der Kontroll-Gruppe, hingegen nur zu 25 Ereignissen bei 28 Patienten in der Expenmental-Gruppe (0,9/Patient).

In beiden Gruppen kam es zu einer Blutdrucksenkung von im Mittel 9/5 mmHg. Das Gesamtcholesterin fiel in der Experimental-Gruppe von initial 225 mg/dl auf 162 mg/dl, das LDL-Cholesterin von 143 mg/dl auf 87 mg/dl. In der Kontroll-Gruppe blieben Gesamtcholesterin mit 245 mg/dl und LDL mit 165 mg/dl, trotz häufiger Verordnung eines Lipidsenkers, weitgehend unverändert. Patienten der Experimental-Gruppe nahmen durchschnittlich 10 kg Gewicht ab, die der Kontroll-Gruppe hingegen 2 kg zu. Nach Ansicht der Autoren zeigen die vorliegenden Ergebnisse des „Lifestyle Heart Trial“, trotz der kleinen Studienpopulation, daß intensive Lebensstilmodifikationen erhebliche klinische und prognostische Wirkungen bei Koronarpatienten bewirken können. Der Abfall des Gesamtcholesterins um mehr als 60 mg/dl der Interventions-Gruppe belegt zudem, daß bei konventionellen Studien die diätetischen Möglichkeiten gegenüber den medikamentösen Optionen nicht vollständig genutzt werden. Zu bedenken ist allerdings, daß das von D. Ornish entwickelte Programm erhebliche Anforderungen an die Patienten stellt. Ob in breiteren Bevölkerungsschichten eine ebensogute Compliance erreichbar ist, ist fraglich. Ebenso bleibt ungeklärt, welchen Anteil die einzelnen Elemente des Programms am Gesamterfolg haben.

In diesem Zusammenhang sind die ebenfalls kürzlich im JAMA publizierten Ergebnisse einer Studie von A.L. Dunn und Mitarbeitern aus dem Cooper Institute in Dallas von Bedeutung (3). In einer randomisierten prospektiven Studie wurden die Wirkungen zweier verschiedener Programme zur körperlichen Bewegung bei 237 bisher inaktiven Probanden zwischen 35 und 60 Jahren untersucht. Patienten in der konventionellen strukturierten Übungsgruppe wurden zu 3- bis 5mal wöchentlichen Sport- und Fitness-Aktivitäten unter Anleitung eingeladen. Der Besuch eines physiotherapeutisch geleiteten wohnortnahen Fitness-Zentrums war kostenfrei und galt der Zielsetzung einer individualisierten Auswahl an unterschiedlichen Sportarten. Patienten in der „Lifestyle“-Gruppe erhielten hingegen einige Gruppensitzungen, in denen Motivations- und Verhaltensstrategien zur Förderung der körperlichen Aktivität thematisiert wurden. Ziel war die Implementierung moderater körperlicher Bewegung in alltägliche Beschäftigungen (z.B. Arbeitswege, Einkaufen), nicht jedoch gezielt die zusätzliche Ausübung spezieller Sportarten. Am Ende der 2jährigen Studienphase waren beide Gruppen signifikant aktiver, die „Lifestyle“-Gruppe durch häufige moderate Belastung, die strukturierte Übungsgruppe hingegen durch intensive Belastungsgrade. In beiden Gruppen fand sich ein signifikanter Abfall des Blutdrucks (3/5 mmHg), eine signifikante Abnahme des Körperfett-Anteils und ein signifikanter Anstieg des O₂-Verbrauchs und der Belastungsfähigkeit in der Fahrrad-Spiroergometrie. Im Studienverlauf zeigte sich in der „Lifestyle“-Gruppe eine stabilere Compliance bezüglich der empfohlenen körperlichen Aktivität. In einem begleitenden Editorial vom M. Pratt (4) wird auf die praktischen Konsequenzen dieser Arbeit hingewiesen. Frühere Studien hatten bereits gezeigt, daß schon eine geringe Intensivierung bei sonst geringer körperlicher Bewegung einen großen präventiven Nutzen bewirkt, wohingegen maximale sportliche Aktivität teilweise mit negativen Folgen, wie einer erhöhten Verletzungsgefahr, behaftet ist. Die vorliegende Arbeit zeigt nun, daß auch die Art und Weise einer präventiv wirksamen körperlichen Aktivität sehr breit gefaßt werden kann und nicht in jedem Fall ein zusätzlicher Zeitbedarf für den Patienten resultiert. Dies dürfte der Motivation zur körperlichen Aktivität und dem Ziel langfristiger Verhaltensänderungen bei Patienten sehr förderlich sein.

Ähnlich günstige Resultate wurden kürzlich auch aus der großen Nurses Health Study mitgeteilt (72488 Krankenschwestern; 5). Rasches Gehen, aber auch andere körperliche Aktivitäten (Jogging, Golf, Tennis, Squash, Radfahren, Schwimmen, Aerobic u.a.) führten – positiv korreliert mit der Intensität eines errechneten „Metabolic Equivalent Score“ – zu deutlich weniger Auswirkungen einer KHK (nichttödliche Myokardinfarkte, Todesfälle durch KHK).

Fazit: Durch intensive Veränderungen des Lebensstils (Ernährung, Bewegung) können langfristig vaskuläre Risikofaktoren vermindert und konsekutiv eine Regression von Koronarstenosen bewirkt werden. Von wesentlicher Bedeutung für den klinischen Erfolg ist die Compliance und die Motivation. Zu zeigen ist, ob auch weniger intensive und damit praktikablere Programme zu ähnlich positiven Ergebnissen führen können.

Literatur

1. Ornish, D., et al.: Lancet 1990, 336, 129.
2. Ornish, D., et al.: JAMA 1998, 280, 2001.
3. Dunn, A.L., et al.: JAMA 1999, 281, 327.
4. Pratt, M.: JAMA 1999, 281, 375.
5. Manson, J.E., et al.: N. Engl. J. Med. 1999, 341, 650.

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