Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens

Fazit: Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und erhöhtem Risiko für ein Kontrastmittel-bedingtes Nierenversagen ergab sich in der PRESERVE-Studie kein Vorteil von einer prophylaktischen Infusion von Natriumbikarbonat- (1,26%) gegenüber NaCl-Lösung (0,9%). Auch zweimal 1.200 mg/d Acetylcystein oral über insgesamt 5 Tage waren nicht besser als Plazebo. Daher kann diese vielerorts geübte Praxis mit Acetylcystein bzw. Natriumbikarbonat beendet werden. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Alle Artikel zum Schlagwort: Akutes Nierenversagen,

Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens 2018, 52, 29
Salmonellenausbruch durch Erdnussprodukte in den USA 2011, 45, 85
EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten hämolytisch-urämischen Syndrom 2011, 45, 43
Prophylaxe der Röntgenkontrastmittel-Nephropathie 2004, 38, 02
Dopamin in „Nierendosis“ ist nicht nephroprotektiv 2001, 35, 30b

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Bei akutem Myokardinfarkt wird von den aktuellen Behandlungsleitlinien (z.B. 1) auf Grund einer großen Zahl randomisierter Studien die sofortige Rekanalisation des verschlossenen Infarktgefäßes empfohlen, entweder durch thrombolytische Therapie oder Ballondilatation (PTCA) mit Stent-Einlage in das Koronargefäß. Es ist eine große Herausforderung für die Rettungslogistik, diese erwiesenermaßen wirksame Therapie allen betroffenen Patienten so rasch wie möglich zukommen zu lassen. Ohne „Informationsoffensiven” bei Bevölkerung und Rettungspersonal ist das Ziel jedoch nicht zu erreichen. Mit der thrombolytischen Therapie kann überall schon vor Ort begonnen werden. Sie ist aber weniger effektiv als die PTCA, die allerdings an kardiologische Klinikabteilungen mit rasch einsatzbereitem Katheterteam gebunden ist. Der Transport dorthin kostet aber Zeit. Die – naheliegende – Kombination beider Verfahren hat sich in älteren Untersuchungen (mit unspezifischeren Thrombolytika, fehlender oder unausgereifter Stent-Technik) wegen häufiger Blutungen und früher Reokklusionen nicht bewährt (2,). Daher sind die neuen Ergebnisse der GRACIA-1-Studie interessant, die im Lancet veröffentlicht wurden (3).

500 Patienten, die wegen eines ST-Hebungsinfarktes eine moderne thrombolytische Therapie erhalten hatten, wurden in zwei Gruppen randomisiert und entweder innerhalb von 24 Stunden angiographiert und – wenn indiziert – koronardilatiert oder konservativ behandelt und nur bei Ischämie koronardilatiert. Der kombinierte Endpunkt der Studie war: Tod, Reinfarkt und Revaskularisation innerhalb von zwölf Monaten. Dieser Endpunkt wurde in der Gruppe signifikant häufiger erreicht, die konservativ behandelt worden war (s. Tab. 1). Allerdings kommt die Signifikanz nur dadurch zustande, daß in der zunächst konservativ behandelten Gruppe, die Dilatation im Verlauf des ersten Jahres nachgeholt wurde. Die Entscheidung der behandelnden Ärzte zur Intervention könnte aber von der übereinstimmenden Expertenmeinung beeinflußt sein, daß ein Patient mit Herzinfarkt eine Herzkatheter-Untersuchung braucht. Denn der Nachweis der Ischämie, von der die Indikation zur Intervention abhängig zu machen war, ist im Zweifelsfall eine Ermessensentscheidung und somit „Revaskularisation” ein weicher Endpunkt. Die harten Endpunkte, Tod und Rezidivinfarkt, sind in beiden Gruppen fast gleich häufig. Daher kann man diese Studie unseres Erachtens nicht heranziehen als wissenschaftliche Evidenz für die Notwendigkeit, d.h. Überlegenheit einer akuten PTCA nach thrombolytischer Therapie. ”Lyse now – Stent later” ist die Botschaft dieser Studie. Das unterstreicht auch F.W.A. Verheugt in seinem Editorial in der gleichen Ausgabe des Lancet (4). Natürlich gilt diese Zurückhaltung gegenüber der Akut-PTCA nach einer Lysetherapie nur für Patienten mit den Einschlußkriterien der GRACIA-1-Studie, die ein vergleichsweise sehr niedriges Gesamtrisiko hatten (30-Tage Letalität nur 2%). In der GRACIA-2 Studie wird die Effektivität von primärer PTCA und PTCA nach koronarer Thrombolyse verglichen. Die Ergebnisse sind unseres Wissens noch nicht endgültig publiziert.

Fazit: Eine routinemäßig während der ersten Stunden nach Thrombolyse bei akutem Myokardinfarkt durchgeführte Intervention an den Koronargefäßen erspart den Patienten, daß solche Eingriffe, verbunden mit einem neuen Krankenhausaufenthalt, später durchgeführt werden. Letalität und Häufigkeit von Re-Infarkten werden durch die frühe Intervention nicht signifikant gesenkt. Ob die Ergebnisse der Akut-PTCA durch vorherige Thrombolyse gebessert werden, soll in der GRACIA-2-Studie untersucht werden.

Literatur

1. Hamm, C.W.: Z. Kardiol. 2004, 93, 324.
2. Michels, K.B., und Yusuf, S.: Circulation 1995, 91, 476.
3. Fernandez-Avilés, F., et al. (GRACIA-1 = GRupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda-1): Lancet 2004, 364, 1045.
4. Verheugt, F.W.A.: Lancet 2004, 364, 1014.

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Antwort: >> Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Ihre Punkte unterstreichen, daß in der frühen Phase des Myokardinfarkts die thrombolytische Behandlung nach wie vor eine Option sein kann. <<

Literatur

1. AMB 2003, 37, 20.
2. Keeley, E.C., et al.: Lancet 2003, 361, 13.
3. Bonnefoy, E., et al. (CAPTIM = Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction): Lancet 2002, 360, 825.
4. Widimsky, P., et al.: (PRAGUE-2 = PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis): Eur. Heart J. 2003, 24, 94.

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In diese Metaanalyse wurden 23 randomisierte Studien mit insgesamt 7739 Patienten einbezogen, die eine Thrombolysetherapie mit einer Akut-PTCA verglichen haben. Die Studien sind in ihrer Konzeption teilweise recht unterschiedlich. So ist z.B. das Zeitfenster vom Infarkt- bis zum Therapiebeginn 5-36 Stunden (ein Nutzen der Lyse jenseits der Sechs-Stunden-Grenze ist nicht gut belegt); ein Therapie-Crossover (meist von Lyse zu PTCA) war nur in etwa der Hälfte der Studien möglich, und in etwa einem Drittel der Studien war eine Altersbegrenzung (meist < 75 Jahre) vorgegeben, was die Wirklichkeit nicht richtig widerspiegelt. Besonders in den frühen Studien wurde mit Streptokinase lysiert (eine weniger gute Thrombolyse), später dann mit akzeleriertem tPA. Neue Thrombolyseregime, einschließlich der prähospitalen Lyse, sind in keiner der Studien angewendet worden.

Unter Berücksichtigung dieser und vieler anderer Einschränkungen, die bei einer Metaanalyse gemacht werden müssen, fällt das Ergebnis zu Gunsten der Akut-PTCA aus. Die Todesrate beträgt nach 30 Tagen 7% mit PTCA und 9% mit Thrombolyse, die Schlaganfallrate 1% vs. 2% und der kombinierte Endpunkt (Tod, Reinfarkt, Schlaganfall) 8% vs. 14%, jeweils zu Gunsten der PTCA. Dieses positive Ergebnis für die Akut-PTCA bleibt auch bestehen, wenn eine längere Nachbeobachtungszeit gewählt wurde.

Vor diesem Hintergrund (”Primäre PTCA ist effektiver als Thrombolyse”) ist auch die kürzlich publizierte PRAGUE-2-Studie aus Tschechien zu erwähnen (3). Hier wurde multizentrisch untersucht, ob Patienten mit akutem Myokardinfarkt (< 12 h), die in ein Krankenhaus ohne Katheterlabor eingeliefert werden, besser vor dort thrombolytisch behandelt werden oder gleich zur Akut-PTCA weiterverlegt werden sollen. 850 Patienten nahmen an dieser Studie teil; jeweils die Hälfte wurde zur Lysetherapie (Streptokinase) randomisiert oder zur PTCA verlegt. Durch den Transport entstand eine Therapieverzögerung gegenüber der Lyse von im Mittel 85 Minuten. Beim Transport traten bei 1,2% der Patienten bedrohliche Komplikationen auf.

Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, weil sich eine höhere Letalität in der Lysegruppe ergab (10% vs. 6,8% nach 30 Tagen; p < 0,05). Nur bei Patienten, die innerhalb von 3 h nach Symptombeginn thrombolytisch behandelt wurden, fand sich eine gleich hohe Letalität wie bei mit PTCA behandelten (7,4% vs. 7,3%). Bei Patienten, die 3-12 h nach Symptombeginn kamen, war der Unterschied erheblich (Letalität 15,3% vs. 6%; p < 0,02). Bei der Interpretation dieser Studienergebnisse ist einschränkend zu bedenken, daß mit Streptokinase ein Thrombolytikum verwendet wurde, das geringere Wiedereröffnungsraten bewirkt als die Plasminogenaktivatoren (tPA, Tenekteplase usw.), was vielleicht die relativ hohe Letalität in der Lysegruppe (10%) mit erklärt.

Fazit: Nach heutigem Kenntnisstand ist beim akuten Myokardinfarkt die Thrombolysetherapie nur innerhalb der ersten 3 Stunden nach Symptombeginn mit der PTCA-Behandlung gleichwertig. Kommt der Patient zu einem späteren Zeitpunkt in ärztliche Behandlung, sollte, wenn der damit verbundene Aufwand angemessen ist, eine mechanische Rekanalisation angestrebt werden. Thrombolyse und Akut-PTCA schließen sich also nicht aus, sondern ergänzen sich. Welches Therapieverfahren gewählt wird, hängt von der individuellen Risikokonstellation, der bereits vergangenen Zeit und den örtlichen Gegebenheiten ab.

Literatur

1. AMB 2000, 34, 57.
2. Keeley, E.C., et al.: Lancet 2003, 361, 13.
3. Widimsky, P., et al.: (PRAGUE-2 = PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis): Eur. Heart J. 2003, 24, 94.

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Während Tirofiban und Eptifibatid nach der gegenwärtigen Datenlage bei instabilen, Troponin-positiven Koronarsyndromen als ”Bridging” bis zur Koronarintervention sinnvollerweise angewendet und im übrigen auch wegen der kurzen Halbwertszeit von Herzchirurgen mehr geschätzt werden, ist Abciximab mit seiner schnellen und stabilen Wirkung die wichtigste Notfallsubstanz im Herzkatheterlabor.

In nur ganz wenigen Studien wurden GP IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten vergleichend untersucht. Die bedeutsamste dieser Vergleichsstudien ist TARGET (2), bei der Tirofiban gegen Abciximab als Adjuvans bei Stent-Implantationen getestet wurde.

Bei den 4809 Patienten in TARGET handelte es sich um Patienten, die im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms (63%) oder elektiv wegen nachgewiesener Stenosen mit einem Stent versorgt wurden. Es handelte sich nicht um Infarktpatienten. Die 30-Tage-Ergebnisse der TARGET-Studie wurden 2001 veröffentlicht (2). Es zeigte sich, daß Abciximab besser abschnitt als Tirofiban hinsichtlich des gemeinsamen Endpunkts Tod, Myokardinfarkt und frühe Reintervention (RR = 0,74) bei einem gleichen Sicherheitsprofil. Der Unterschied kam im wesentlichen durch die höhere periinterventionelle Herzinfarktquote (CK-Anstieg) bei den Patienten mit instabilem Koronarsyndrom im Tirofiban-Arm zustande.

Nun wurden die 6-Monats-Daten aus der TARGET-Studie (sekundärer Endpunkt) vorgelegt (3). Der Zeitraum von 6 Monaten ist deshalb interessant, weil während dieser Zeit üblicherweise Restenosen auftreten. Nach 6 Monaten ist der Unterschied beim gemeinsamen Endpunkt zwischen den beiden Behandlungsarmen nun nicht mehr nachweisbar (Tab. 1). Besonders interessant ist der Punkt Re-PTCA an der Primärläsion. Mit 8,1% bzw. 8,6% traten erstaunlich wenige klinisch relevante Restenosen auf. In der Ära vor den Stents, ADP-Blockern und GP IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten lag die Quote über 30%.

Es bleibt der Unterschied bestehen in der Häufigkeit der Infarkte bei den Patienten, bei denen ursprünglich wegen eines instabilen Koronarsyndroms interveniert wurde (10,4 vs. 8,2%), wobei der Unterschied bereits in den ersten 48 Stunden entstanden ist; danach liefen die Kaplan-Meier-Kurven parallel. Einen Einfluß auf die Sechs-Monate-Sterblichkeit hatte dieser Effekt nicht.

Kritisch angemerkt werden muß, daß 40% der TARGET-Patienten kein akutes Koronarsyndrom bei Studienbeginn hatten. Bei solchen Patienten würde heute routinemäßig kein GP IIb/IIIa-Rezeptor-Blocker verabreicht werden. Dies könnte den Unterschied zu Gunsten von Tirofiban positiv beeinflußt haben.

Fazit: Die TARGET-Studie zeigt, daß die Koronarintervention mit modernen Stents und den hochpotenten Thrombozytenaggregationshemmern sicherer geworden ist und daß die Restenoserate nach 6 Monaten mittlerweile unter 10% liegen kann. TARGET hat auch gezeigt, daß Abciximab bei Interventionen wegen instabiler Koronarsyndrome Komplikationen effektiver verhindert als Tirofiban. Dieser initiale Unterschied in den klinischen Ereignissen scheint sich aber mit der Zeit anzugleichen, so daß sich in der Routine die kostengünstigere Substanz durchsetzen dürfte.

Literatur

1. AMB 2001, 35, 48.
2. Topol, E., et al. (TARGET = Do Tirofiban And ReoPro Give similar Efficacy outcome Trial): N. Engl. J. Med. 2001, 344, 1888.
3. Moliterno, D.J., et al. (TARGET = Do Tirofiban And ReoPro Give similar Efficacy outcome Trial): Lancet 2002, 360, 355.

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Im Zentrum der Kritik steht die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), die von den Autoren wegen Unredlichkeit heftig attackiert wird. Die DGK war im Jahr 2000 vom Sachverständigenrat aufgefordert worden, zur Frage der Über-, Unter- und Fehlversorgung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen Stellung zu nehmen. In ihrer im März 2001 vorgelegten ausführlichen Antwort (2) behauptet die DGK, daß die Zahl der in Deutschland durchgeführten diagnostischen Koronarangiographien mit 3900 pro eine Million Einwohner mehr oder weniger mit der anderer Länder (z.B. Belgien mit 3600) gleich sei. Die von der DGK für Deutschland angegebene Zahl stammt jedoch aus dem Jahr 1993! Tatsächlich wurden 1998 in Deutschland 6441 diagnostische Herzkatheter-Untersuchungen pro eine Million Einwohner durchgeführt, eine Zahl, die der DGK bekannt gewesen sein muß, denn sie war bereits im „Herzbericht 1999“, der im August 2000 erschienen ist, veröffentlicht worden (3). Was aber ist von einer hochrangigen medizinischen Fachgesellschaft zu halten, so fragen die Autoren, die bewußt oder mangels gewissenhafter Prüfung der Daten den Sachverständigenrat und andere politische Gremien mit derartigen Zahlen, die als wichtige Planungsgrundlage dienen sollen und enorme Kosten beinhalten, irreführt?

Eine Grafik zeigt (Abb. 1), daß in Deutschland im Vergleich mit anderen europäischen Ländern die weitaus meisten Linksherzkatheter-Untersuchungen durchführt werden. Dies beruht weder auf erhöhter Morbidität und Mortalität ischämischer Herzkrankheiten in Deutschland noch auf unterschiedlichen Pro-Kopf-Ausgaben für die Gesundheit der miteinander verglichenen Länder; sie sind vielmehr nach Auffassung der Autoren allein die Folge einer inadäquaten Indikationsstellung für diese Untersuchung. Die Anzahl der diagnostischen Herzkatheter-Untersuchungen in Deutschland weicht von der in den USA nicht wesentlich ab. Während jedoch führende amerikanische Kardiologen nicht müde werden, den „Overuse“ invasiver Verfahren in ihrem Land anzuprangern, existiert in Deutschland offenbar eine geschlossene Kardiologengemeinschaft, der Selbstkritik in dieser Frage fremd ist.

Auch bei der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) erweist sich Deutschland 1998 mit 1788 PTCA pro eine Million Einwohner europaweit als führend. Darüberhinaus fällt auf, daß das Verhältnis von Koronarangiographien zu therapeutischen Konsequenzen (PTCA mit oder ohne Stent, Bypass-OP) zwar zwischen den Ländern deutlich differiert, in Deutschland jedoch am ungünstigsten ausfällt. Hier folgt nicht einmal jeder zweiten Untersuchung eine Revaskularisationsmaßnahme (s. Abb. 1).

In ihrem Bericht behauptet die DGK weiterhin, daß die Indikation zur PTCA in 80% aller Fälle angemessen sei. Zugrunde gelegt ist dabei das Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK), in dem zwischen 1992 und 1999 insgesamt 192710 PTCA erfaßt sind. Diese Zahl repräsentiert jedoch weniger als 25% aller PTCA in diesem Zeitraum und berücksichtigt nur solche Kliniken, die bereit waren, externe Kontrollen zuzulassen und einen beträchtlichen bürokratischen Aufwand auf sich zu nehmen, so daß der Anteil angemessen indizierter PTCA wahrscheinlich deutlich niedriger anzusetzen ist.

Nun soll auch noch bei Patienten mit Rhythmusstörungen und Synkopen der Koronarstatus definiert werden. Damit stellt sich die DKG in Widerspruch zu den Empfehlungen des American College of Cardiology (ACC), der American Heart Association (AHA) und der European Society of Cardiology (ESC) und ihrer „Task Force on Syncope“, die besagen, daß die Koronarangiographie definitiv nicht die Methode der Wahl ist, um diese Symptome abzuklären (4). Daß die DGK sich sogar dahin versteigt, Linksherzkatheter-Untersuchungen ohne einen interventionsbedürftigen Befund für sinnvoll zu erachten, weil dadurch Patienten beruhigt und weitere Krankenhausaufenthalte vermieden werden könnten, veranlaßt Dißmann und de Ridder schließlich zu der süffisanten Frage: „Beabsichtigt die DGK, die diagnostische Angiographie in Deutschland zu einem Screening-Verfahren zu machen?“

Dem „Overuse“ invasiver Verfahren stehen gravierende Defizite in der Behandlung kardialer Risikofaktoren gegenüber, wie die EuroASPIRE-Studie I/II belegt (5). Das Abschneiden Deutschlands bewertet der Leiter der deutschen Sektion, der Münsteraner Epidemiolge U. Keil, als „PISA der deutschen Kardiologie“. EuroASPIRE I/II ergab beispielsweise, daß Deutschland, gemessen am nationalen Pro-Kopf-Aufkommen für die Gesundheit, in der Sekundärprävention von Hypertonie und Hypercholesterinämie im Vergleich mit acht europäischen Ländern die schlechtesten Ergebnisse hat. Ähnliches gilt für die sekundärpräventive Verordnung von ACE-Hemmern bei Patienten nach Herzinfarkt und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Eine der wenigen deutschen Studien zu dieser Problematik belegt, daß nur 50% der Patienten, die für die Behandlung mit einem ACE-Hemmer in Frage kamen, diesen auch erhielten, und nur 11% der Patienten nahmen mehr als 50% der anzustrebenden Richtdosis ein.

Schließlich weisen die Autoren auf die unvertretbar lange Krankenhaus-Verweildauer deutscher Herzinfarktpatienten hin. Sie beträgt nach einer deutschen Studie (1996/1998), die 14598 Patienten in 217 kommunalen Krankenhäusern umfaßte, durchschnittlich immer noch 18 Tage, was internationale Standards weit überschreitet (6). Auch der übliche drei- bis vierwöchige Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik nach einem Herzinfarkt scheint in keinem günstigen Verhältnis zu seinem Nutzen zu stehen, wenn eines der Hauptziele der Rehabilitation, die Senkung des Cholesterinspiegels mittels Statinen, bei allzu vielen Patienten verfehlt wird. 69% der Patienten, so das Ergebnis einer Untersuchung, wurden mit einem Statin nach Rehabilitation entlassen, doch 12 Monate später hatten nur 50% von ihnen einen Cholesterinspiegel unter 5,2 mmol/l. Die Autorin des zugehörigen Editorials wird zitiert: „Sind die Kosten eines dreiwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthaltes wirklich zu rechtfertigen? Ist dies ein kluger Umgang mit Ressourcen?“

Zusammenfassend kommen die Autoren zu dem Schluß, daß die Kardiologie beispielhaft illustriert, welch große Kluft in Deutschland zwischen evidenzbasiertem Wissen und der Praxis der Medizin existiert. Eine Mischung aus schwindender Professionalität, falsch gesetzten Prioritäten, zunehmender Unredlichkeit und oftmals schrankenlosem Eigeninteresse der Ärzteschaft sind nach Meinung der Autoren die Hauptursache der Misere. Umsatzorientierte Lobbyisten setzen mehr und mehr den professionellen Anspruch der Ärzteschaft außer Kraft. Sorgfältige Anamnesen und gewissenhafte klinische Befunderhebung treten zunehmend in den Hintergrund; zudem werden sie schlechter vergütet als technische Leistungen. Die Gesundheitspolitik hat sich als unfähig erwiesen, Richtlinien und Strukturen vorzugeben und sich aus dem Haifischbecken der Interessengruppen weitgehend zurückgezogen. Die Medien nehmen diese Fehlentwicklung nur unzureichend wahr.

Diese Misere zu überwinden bedarf eines radikalen Umdenkens, in dessen Zentrum wieder das aus dem Blick geratene Interesse der Patienten zu rücken hat. Um den Interessen der Patienten gerecht zu werden, fordern die Autoren, jenseits des gut gemeinten Rufs nach Qualitätsmanagement und Leitlinien, die Installation eines „Zentralnervensystems“. Gemeint ist ein unabhängiges Institut für Medizin, das den aktuellen medizinischen Wissensstand fortlaufend evaluiert und verfügbar macht und zudem autorisiert ist, Prioritäten in Gesundheitspolitik und Medizin verbindlich vorzugeben. Außerden sollte es befugt sein, das Einhalten unabhängig erstellter evidenzbasierter Leitlinien nicht nur zu kontrollieren, sondern gegebenenfalls auch einzuschreiten, wenn sie nicht eingehalten werden.

Die koronare Herzkrankheit ist durch Prävention weitgehend zu beeinflussen. Doch Primärprävention hätte nur eine Chance, wenn eine kluge Gesundheitspolitik existierte, die – im Falle kardiovaskulärer Krankheiten – sich auf redliche und weitsichtige Kardiologen verlassen könnte. Schon vor mehr als 150 Jahren bemerkte hierzu Rudolf Virchow: „Soll die Medicin daher ihre große Aufgabe wirklich erfüllen, so muß sie in das große politische und sociale Leben eingreifen“ (7).

Literatur

1. Dißmann, W., und de Ridder, M.: Lancet 2002, 359, 2027.
2. www.dgkardio.de
3. Bruckenberger, E.: Herzbericht 1999 mit Transplantationschirurgie. Hannover, 15. August 2000. http://www.bruckenberger.de
4. Brignole, M., et al. (Task Force on Syncope, European Society of Cardiology): Eur. Heart J. 2001, 22, 1256.
5. EUROASPIRE I and II group: Lancet 2001, 357, 995.
6. Arntz, H.R.: Cardio News 2001, 7-8, 7.
7. Virchow, R.: Die Einheitsbestrebungen in der wissenschaftlichen Medizin. G. Reimer, Berlin, 1849, 48.

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Kardiologen aus der Universitätsklinik in Bern haben mit Hilfe öffentlicher Gelder untersucht, ob sich durch die generelle Gabe eines Multivitaminpräparats, das ausreichend Folsäure enthält, die Häufigkeit von Restenosen nach koronarer Ballonangioplastie (PTCA) senken läßt (Schnyder, G., et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1593).

Dazu wurden in einer monozentrischen Studie 205 Patienten prospektiv und doppeltblind mit einem Multivitaminpräparat (1 mg Folsäure, 400 µg Vitamin B₁₂, 10 mg Pyridoxin = Vitamin B₆) oder mit Plazebo behandelt, unabhängig von ihrem Ausgangs-Homocysteinspiegel. 177 Patienten (86%) beendeten das komplette Studienprotokoll, das eine sechsmonatige Nachbeobachtung und eine Re-Koronarographie beinhaltete. 6 Monate sind ein kritischer Zeitraum für die Bildung einer Restenose.

Die demographischen, klinischen und katheterinterventionellen Daten waren in beiden Studiengruppen gleich. Der durchschnittliche Homocysteinspiegel betrug bei Studienbeginn 11 µmol/l. Im weiteren Verlauf sank dieser Wert in der Vitamin-Gruppe auf 7,2 µmol/l und in der Plazebo-Gruppe auf 9,5 µmol/l. Ein Homocysteinspiegel unter 9 µmol/l wird von den Autoren als günstig angesehen.

Die quantitative Auswertung der Kontrollangiographien nach etwa 6 Monaten zeigte bei 19,6% in der Vitamin-Gruppe und bei 37,6% in der Kontroll-Gruppe eine erneute Koronarstenose. Diese war angiographisch – nicht klinisch – definiert, als eine erneute Lumeneinengung um mindestens 50%. Die Autoren sehen sogar eine Abhängigkeit der Wahrscheinlichkeit für eine Restenose vom Ausmaß der Homocysteinsenkung. Bei den klinischen Endpunkten gab es kaum signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen, weder hinsichtlich der Häufigkeit von Todesfällen (1% bzw. 2%) noch von Myokardinfarkten (5% bzw. 7,4%). Einzig die Häufigkeit einer erneuten Katheterintervention war unterschiedlich. Diese Re-PTCA wurde in der Vitamin-Gruppe bei 11/100 und in der Plazebo-Gruppe bei 22/100 Patienten notwendig, wobei keine Angaben gemacht werden, wie viele dieser Restenosen Symptome verursachten. Bedeutsame unerwünschte Wirkungen der Studienmedikation wurden nicht beobachtet.

Diese Ergebnisse müssen unbedingt in einer größeren Studie mit deutlich mehr Patienten und mit einer längeren Nachbeobachtungsperiode überprüft werden. Auf eine solche wichtige Studie wird man aber vermutlich lange warten müssen, da sich für eine Therapie, mit der kein Geld zu verdienen ist, nur schwer ein Sponsor finden wird.

Fazit: Die regelmäßige Einnahme von ausreichend Folsäure enthaltenden Multivitaminpräparaten zur Senkung des Homocysteinspiegels scheint die Häufigkeit von Restenosierungen nach koronarer Ballonangioplastie günstig zu beeinflussen. Da diese Therapie nicht teuer ist, kaum schadet und den Patienten aktiv an der Sekundärprophylaxe beteiligt (er muß das Präparat aus eigener Tasche bezahlen), sollten die behandelnden Ärzte dazu raten, wenn sich diese Ergebnisse in größeren Studien bestätigt haben.

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Die Sendung wollte – für den informierten Arzt leicht erkennbar – effekthascherisch eine schlechte Nachricht bringen. In unkritischer Weise wollte sie einen Keil treiben zwischen die „guten“ Kardiologen, die jederzeit (d.h. auch noch sehr spät) die Koronararterien zu rekanalisieren versuchen und die „bösen“, die diese Möglichkeit angeblich noch nicht kennen und nutzen und dadurch Tausende Patienten gefährden. Auch die Marketing-Absicht der Sendung war sehr deutlich zu erkennen: alle Patienten mit akuten Myokardinfarkten sollen in den großen Zentren behandelt werden. Wenn es den Autoren um Information und Gesundheit der Zuschauer gegangen wäre, hätten sie – auch für Laien verständlich – klar sagen müssen, daß der Herzinfarkt in den ersten Stunden am gefährlichsten ist, daß die Ärzte in den ersten Stunden auch am erfolgreichsten helfen können, daß die akuten Symptome von den Patienten häufig nicht als Myokardinfarkt und damit nicht als Lebensgefahr erkannt werden (können) und daß die Notarztwagen bei diesen Symptomen viel zu selten und oft zu spät alarmiert werden. Bei etwa der Hälfte der Patienten tritt der Tod nämlich vor dem Erreichen des Krankenhauses ein. In der akuten Phase ist daher viel zu gewinnen; nach zwölf Stunden ist im Hinblick auf die entstandene Myokardnekrose alles entschieden.

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Das Relative Risiko (RR), weiterhin Symptome einer stabilen AP zu haben, war in der PTCA-Gruppe verglichen mit der Medikamenten-Gruppe 0,7 (Vertrauensintervall: 0,5-0,98; p < 0,001); das heißt, in dieser Hinsicht war die PTCA der medikamentösen Therapie überlegen. Das RR, einen tödlichen oder nicht tödlichen Myokardinfarkt zu erleiden, war in der PTCA-Gruppe mit 1,42 jedoch erhöht, ebenso das Risiko für einen notwendigen koronarchirurgischen Eingriff (RR = 1,59) und eine erneute PTCA (RR = 1,29). Die zuletzt genannten Risiken waren jedoch gegenüber der medikamentösen Gruppe nicht signifikant höher, da die statistische "Power" der Metaanalyse nicht ausreichte. In der Diskussion und in dem begleitenden Editorial von T. F. Lüscher aus Zürich (4) werden die Ergebnisse beurteilt: Die publizierte Literatur spricht dafür, daß Patienten mit ausgeprägter stabiler AP und selbstverständlich mit instabiler AP koronarangiographiert und ggf. koronardilatiert werden sollten. Bei Patienten mit milder stabiler AP und Herzinsuffizienz ist es jedoch ohne weiteres vertretbar, über längere Zeit nur medikamentös zu behandeln. Dies deckt sich mit den Empfehlungen der deutschen und US-amerikanischen Fachgesellschaften zur stabilen AP. Wird eine Koronarographie durchgeführt, ist das Vorhandensein einer Hauptstammstenose oder einer Dreigefäßerkrankung mit Herzinsuffizienz aus prognostischen Gründen eine Indikation zur Bypass-Operation und in ausgewählten Fällen auch zur PTCA. Da die Prognose bei KHK aber nicht nur vom Ausmaß bereits bestehender Stenosen, sondern auch von anderen, zunächst eher unscheinbaren koronar-sklerotischen Läsionen abhängt, die jedoch nach Ruptur einen Herzinfarkt auslösen können, ist es unwahrscheinlich, daß die PTCA per se die Prognose der KHK deutlich verbessern kann. Fazit: Bei Patienten mit leichter bis mäßiggradiger stabiler Angina pectoris ohne höhergradige Hauptstammstenosen der Koronararterien, deren Beschwerden sich durch Medikamente allein befriedigend behandeln lassen, ist es gerechtfertigt, auf eine PTCA zu verzichten, sofern sich die Symptome nicht verschlimmern.

Literatur

1. Bucher, H.C., et al.: Brit. Med. J. 2000, 321, 73.
2. RITA-2 (Randomized Intervention Treatment of Angina): Lancet 1997, 350, 461.
3. Pitt, B., et al. (AVERT-Studie; Atorvastatin VErsus Revascularisation Treatment): N. Engl. J. Med.1999, 341, 70; s. a. AMB 1999, 33, 69.
4. Lüscher, T.F.: Brit. Med. J. 2000, 321, 62.

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Die Positionen lassen sich in zwei Lager teilen: Das eine bevorzugt eine frühe invasive Strategie (primäre, perkutane, transluminale Koronarangioplastie = PTCA), das andere eine primär medikamentöse Therapie (primäre Thrombolyse). Wer über ein Herzkatheter-Labor mit PTCA-Möglichkeit verfügt, wird in aller Regel für die frühe invasive Strategie sprechen, wer diese Methode nicht parat hat, wird zwangsläufig die thrombolytische Therapie in den Vordergrund stellen.

In Deutschland ist derzeit davon auszugehen, daß etwa 35% der Patienten mit akutem Myokardinfarkt bereits vor Erreichen des Krankenhauses sterben (Plötzlicher Herztod; 2). Insgesamt etwa 127000 Patienten gelangen jährlich mit der Diagnose „akuter Myokardinfarkt“ ins Krankenhaus; diese Zahl hat übrigens eine sinkende Tendenz (3). Von diesen Patienten erhalten etwa 45% eine Reperfusions-Therapie. Mehr als die Hälfte aller Infarktpatienten kommt also aus irgendwelchen Gründen für eine Reperfusion nicht in Frage. Die Diskussion um die Akuttherapie beim Myokardinfarkt betrifft also jährlich knapp 58000 Patienten. Nach dem MIR-Register, in das 217 deutsche Kliniken die Daten ihrer Infarktpatienten eingeben, entfallen heute etwa 25% der Reperfusions-Therapien auf primäre Koronar-Dilatation und ca. 75% auf Thrombolyse (4). Von 100 Infarktpatienten erhalten in Deutschland also derzeit 29 eine Reperfusions-Therapie, davon 21 eine Thrombolyse und 8 eine PTCA. Dies ist im internationalen Vergleich, sowohl was die Reperfusions-Therapie insgesamt aber auch was die Katheterinterventionen anbelangt, viel.

Trotz dieser vergleichsweise häufigen Reperfusions-Behandlung fehlt außerhalb von klinischen Studien bislang ein epidemiologischer Nachweis, daß sich die Prognose der Myokardinfarktpatienten in Deutschland insgesamt verbessert hat. Nach den MONICA-Daten hat sie sich tendenziell zwischen 1985-87 und 1992-94 sogar verschlechtert (Krankenhaussterblichkeit in der Region Augsburg von 16% auf 17% und in den neuen Bundesländern von 11% auf 16% gestiegen). Das hat sicherlich viele Gründe und zeigt, daß die Bekämpfung des Myokardinfarkts mehrere Dimensionen hat und daß das Streitthema Akut-PTCA oder Thrombolyse wahrscheinlich für die Gesamtheit gar nicht so entscheidend ist.

Leider wird die Diskussion um die bessere Akuttherapie, nicht immer fair geführt. Die invasiv tätigen Kardiologen werfen dem konservativen Lager vor, ihre Patienten nicht nach besten Möglichkeiten zu behandeln. Die Fortschritte in der Kathetertechnik (primäre Stent-Implantation) und der adjuvanten Pharmakotherapie (GP-IIb/IIIa-Blocker) haben in den Studien der letzten 5 Jahre zu einer deutlichen Abnahme der 30-Tage-Sterblichkeit (2-3%) und damit zu Vorteilen gegenüber der Thrombolyse-Therapie (6-7%) geführt. Der Vergleich mit den Daten der MONICA-Studie (16%-17% Krankenhaussterblichkeit!) zeigt übrigens, wie weit die Studienergebnisse von der Wirklichkeit entfernt sind.

Mancherorts wird unter Hinweis auf die Studien nun sogar die Forderung erhoben, die frühe Behandlung der Myokardinfarkt-Patienten ausschließlich auf PTCA-Zentren zu konzentrieren. Krankenhäuser ohne Katheterbereitschaft werden als nicht ausreichend qualifiziert angesehen, denn nur die Herzkatheterzentren könnten schnell und umfassend die Behandlung durchführen. Dieses Konzept wird den Krankenkassen und den Politikern auch als besonders kostengünstig angepriesen. In Deutschland, dem Land mit der höchsten „Herzkatheterplatz-Dichte“ in Europa, setzt sich diese Argumentation, getragen von den Meinungsbildnern in den Großkrankenhäusern, mehr und mehr durch (5).

Für das Konzept der Thrombolyse als Erstversorgung beim akuten Myokardinfarkt spricht, daß sie überall, wohnortnah und deshalb mit dem geringsten Zeitverlust durchgeführt werden kann. Die mediane Zeit zwischen Beginn der Symptome und Aufnahme im Krankenhaus beträgt in Deutschland 3,25 Stunden (4). Legt man nun das Konzept einer primären Koronardilatation zu Grunde, dann muß zu dieser Zeit die Zeitspanne von der Aufnahme im Krankenhaus bis zum Moment der Ballondilatation („Door to balloon“) hinzugerechnet werden; sie hängt stark von der Krankenhauslogistik und von der Tageszeit ab. In den größeren Studien betrug die Door-to-balloon-Zeit idealerweise eine Stunde; in praxi ist sie deutlich länger, besonders nachts oder wenn der Patient erst noch in ein anderes Haus mit Katheterbereitschaft verlegt werden muß. Das bedeutet, daß der Gefäßverschluß mindestens weitere 90-120 Minuten lang besteht, ohne daß eine spezifische Therapie eingeleitet wird. In dieser Zeit sind durch eine thrombolytische Therapie bereits 70% der Infarktgefäße wieder eröffnet. Darf man einem Patienten diese Chance vorenthalten?

Fortschritte bei der Akut-PTCA: In den meisten kardiologischen Zentren in Deutschland wird nach Aussage ihrer Vertreter die Akut-PTCA heute bevorzugt, weil sich im Infarktgefäß „TIMI-3-Flußraten“ (unbeeinträchtigter Kontrastmittelfluß nach Rekanalisation) bei 85-90% der Patienten erzielen lassen. Dieser TIMI-3-Fluß korreliert mit einer besseren Prognose. Außerdem können Konstellationen mit hohem Risiko, z.B. Hauptstamm-Stenosen, sofort erkannt werden. Weitere Vorteile werden darin gesehen, daß die dem Thrombus zugrunde liegende Stenose sofort beseitigt wird und die Gefahr einer intrazerebralen Blutung geringer ist als bei der thrombolytischen Behandlung.

Die Gefährlichkeit der akuten Intervention besteht darin, daß die Dilatation in einem aktiven Entzündungs- und Gerinnungsprozeß stattfindet, also ein zusätzliches Trauma entsteht. Dies hat in der Vergangenheit zu hohen Komplikationsraten geführt (thrombotischer Verschluß, Dissektion) mit vielen Re-Interventionen und Notfall-ACVB-Operationen. Durch den regelmäßigen Einsatz von Stents und GP-IIb/IIIa-Blockern konnte (in den Studien) sowohl die Häufigkeit früher Komplikationen als auch spätere Restenosen vermindert werden (s. Tab. 1).

Fortschritte bei der Thrombolyse: Auch bei den Thrombolytika hat es seit unserer letzten Übersicht einige Weiterentwicklungen gegeben. So sind nach den klassischen Thrombolysemitteln Streptokinase (SK = Kabikinase, Streptase) und Alteplase (tPA = Actilyse) mehrere Substanzen bis zur Marktreife entwickelt worden. Durch Veränderungen an der Proteinstruktur haben diese „Designer-Thrombolytika“ eine längere Halbwertszeit und eine höhere Gerinnsel-Affinität erhalten. Reteplase (rPA = Rapilysin) wird im Doppelbolus verabreicht und ist in Europa zugelassen. Saruplase (uPA), Lanoteplase und TNK-tPA werden als Einzelbolus gegeben, was die Handhabung sehr vereinfacht. Obwohl mit diesen neueren Thrombolytika die Gefäße schneller eröffnet werden als mit dem „Goldstandard“ Alteplase, nahm in den Studien die Krankenhaussterblichkeit nicht ab (s. Tab. 2). Dies liegt wahrscheinlich daran, daß es nach der primär erfolgreichen Auflösung des Thrombus zur erneuten Thrombosierung kommt (bei 5-15% der Patienten). Eine weitere mögliche Erklärung ist, daß die fibrinspezifischen Thrombolytika die sehr plättchenreichen Gerinnsel nur unvollständig auflösen und die Blutplättchen – trotz Gabe von Azetylsalizylsäure (ASS) – als „Gerinnungsmotor“ aktiv bleiben. Aus diesen Überlegungen heraus werden die Thrombolytika zunehmend mit starken Plättchenhemmern, wie z.B. GP-IIb/IIIa-Blockern (Abciximab = ReoPro, Tirofiban = Aggrastat, Eptifibatid = Integrilin u.a.; s. AMB 1999, 33, 33), mit Hirudinen oder niedermolekularen Heparinen kombiniert. Während die Hirudine die in sie gesetzten Erwartungen als Adjuvans nicht erfüllen konnten, scheinen die GP-IIb/IIIa-Blocker erfolgversprechende Kombinationspartner zu sein. Sie erhöhen als Partner niedrig dosierter Thrombolytika die Wiedereröffnungsrate und -Geschwindigkeit, was sich auch in den klinischen Endpunkten widerspiegelt (Tab. 2). Diese positiven Daten sind jedoch nur in kleineren Pilotstudien gewonnen worden, die zudem nur unvollständig publiziert sind. Die Ergebnisse der noch laufenden GUSTO-IV-Studie (Abciximab/tPA) werden Klarheit bringen und für die Thrombolyse-Therapie richtungsweisend sein.

Direkter Vergleich von Thrombolyse mit Akut-PTCA: Nach den Verbesserungen in der Thrombolyse- und Kathetertechnik in den vergangenen 5 Jahren ist klar, daß es keine Studie gibt, die das jeweils aktuell beste Behandlungsregime vergleicht. Prospektive randomisierte Studien zur Fragestellung Thrombolyse versus PTCA sind rar und älteren Datums. 10 entsprechende Studien liegen einer viel zitierten Metaanalyse von Weaver et al. zugrunde (18). Sie umfaßt insgesamt 2606 Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Mit Ausnahme der GUSTO-IIb-Substudie, deren Anteil nahezu die Hälfte der analysierten Patienten ausmacht, ist die Aussage der anderen 9 Einzelstudien durch geringe Patientenzahlen limitiert. In 6 der 10 Studien, darunter auch GUSTO IIb, fand sich kein Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Thrombolyse- und PTCA-Gruppe. Lediglich 4 Studien, darunter 2 der selben Autorengruppe (19, 20), ergaben nach primärer Angioplastie eine jeweils deutlich geringere Krankenhausletalität. In einer Studie beschränkte sich die Abnahme der Todefälle nach primärer PTCA im Vergleich zur tPA-Thrombolyse auf Patienten im Alter über 65 Jahre (21). Synoptisch wurde in der Metaanalyse von Weaver et al. bei den PTCA-Patienten mit 4,4% eine signifikant geringere Krankenhaussterblichkeit ermittelt als bei den Thrombolyse-Patienten mit 6,5%. Auch die kumulative Häufigkeit von Tod und nicht tödlichem Reinfarkt war in der Angioplastie-Gruppe (7,2%) geringer als in der Thrombolyse-Gruppe (11,9%).

In allen 4 Einzelstudien, in denen sich die primäre Angioplastie der Thrombolyse-Behandlung als überlegen erwies, fallen die ungewöhnlich niedrige Krankenhaussterblichkeit und die geringe Zeit zwischen Beginn der Symptome und Beginn der Thrombolyse bzw. Angioplastie auf. Die Erklärung für den ungewöhnlich günstigen Verlauf liegt demnach nicht nur in der Qualifikation der beteiligten kardiologischen Hochleistungszentren und in einem effektiven organisatorischen Ablauf, sondern auch in einer hohen Selektion der Patienten und in einer möglichen Verfälschung durch das zwangsläufig offene Studiendesign. Bemerkenswert ist zudem, daß 3 der 4 Pro-PTCA-Studien unizentrisch waren. Patienteneinschluß, Durchführung der primären Angioplastie und Auswertung der Ergebnisse erfolgten jeweils durch dasselbe, ausschließlich interventionell orientierte Ärzteteam. Damit sind alle Bedingungen für eine mögliche subjektive Verfälschung gegeben.

Eine unabdingbare Voraussetzung für verbindliche Aussagen einer vergleichenden Therapiestudie ist eine statistisch ausreichende Patientenzahl. Diese Voraussetzung wird bislang nur von der multizentrischen GUSTO-IIb-Studie erfüllt. Es fand sich innerhalb von 30 Tagen nach dem Myokardinfarkt nur ein nicht signifikanter Vorteil für die Akut-PTCA gegenüber der Thrombolyse-Therapie (Tab. 1). Lediglich der Unterschied im kombinierten Endpunkt Tod + Reinfarkt + Schlaganfall überschritt die Signifikanzgrenze. Nach 6 Monaten war auch dieser Unterschied nicht mehr vorhanden.

Ein klarer Nachteil der Thrombolyse-Behandlung ist das potentiell erhöhte Blutungsrisiko. Es erfordert eine sorgfältige Identifizierung von Kontraindikationen, die in 10-15% zu erwarten sind. Bei Berücksichtigung solcher Kontraindikationen treten schwerwiegende Blutungen selten auf. So lag die Inzidenz intrazerebraler Blutungen in der GUSTO-I-Studie bei über 41000 Patienten bei nur 0,6% (22).

Eine weitere Möglichkeit, PTCA und Thrombolyse zu vergleichen, bieten Register. Diese sind trotz vieler zu bedenkender Einschränkungen in mancher Hinsicht doch lebensnäher als die Daten der vergleichenden Studien mit meist sehr ausgewählten Patienten und Ärzten. So existiert in den USA das MITI- (Myocardial Infarction Triage and Intervention; 23) und das NRMI-Register (National Registry of Myocardial Infarction; 24), in Deutschland ein Register der ALKK (Arbeitsgemeinschaft leitender Krankenhaus-Kardiologen; 25). In den amerikanischen Registern war die Krankenhaussterblichkeit bei den Patienten mit primärer PTCA und denen mit primärer Thrombolyse-Therapie identisch (Tab. 3). In MITI ergab sich auch in den folgenden Jahren nach dem Infarkt kein Überlebensvorteil durch die PTCA. Es fiel jedoch auf, daß bei den Thrombolyse-Patienten in der Folge weniger Koronarangiographien (19% vs. 28% nach 3 Jahren) und Ballondilatationen (6,6% vs. 9%) durchgeführt wurden. Auch in Frankreich zeigte eine prospektive Registrierung von Infarktpatienten keinen signifikanten Unterschied zwischen PTCA und Thrombolyse-Therapie hinsichtlich der Ein-Jahres-Überlebensrate (85,5% vs. 89,5%; 26). Nur die in Deutschland durchgeführte prospektive Studie ergab nach primärer PTCA mit 4,3% eine deutlich niedrigere Krankenhaussterblichkeit als nach Thrombolyse-Therapie mit 10,3%. Einige gravierende methodische Mängel machen jedoch die Aussage dieser Studie hinfällig (25).

Eine Situation, bei der sich die PTCA der Thrombolyse-Behandlung als überlegen gezeigt hat, ist der kardiogene Schock. Bei 7-10% der Patienten führt der akute Myokardinfarkt zum kardiogenen Schock mit der extrem hohen Sterblichkeit von 70-80%. In der SHOCK-Studie (27) an 302 Patienten konnte durch PTCA und Not-ACVB die Sterblichkeit auf 47% gesenkt werden. Ein bemerkenswerter Befund dieser Studie war auch, daß die Sterblichkeit nur bei Patienten unter 75 Jahren gesenkt werden konnte; oberhalb von 75 Jahren führte die Früh-Intervention sogar zu einer höheren Sterblichkeit (75%).

Mangelnde Verordnung von Betarezeptoren-Blockern: Der konsequente Einsatz von ASS und Beta-Blockern verbessert die Prognose beim akutem Myokardinfarkt. Amerikas 60 „beste Krankenhäuser“ hatten im Vergleich zu 766 apparativ und personell vergleichbar ausgestatten Häusern 1994/95 eine geringere 30-Tage-Sterblichkeit (14,7% vs. 17,6%). Mit Hilfe einer risikoadjustierenden Multivarianzanalyse ließ sich errechnen, daß dieser Unterschied neben demographischen Unterschieden in erster Linie auf dem Mehrgebrauch von Beta-Blockern (63% vs. 47%) und ASS (91% vs. 82%) beruht, nicht aber auf dem Einsatz von primärer Angioplastie (9,8% vs. 8,6%) oder Thrombolyse (12,6% vs. 16,5%; 28). Vergleichbare Erhebungen zur Infarkttherapie in Deutschland (4) zeigen, daß in der Akutphase bei 90% der Patienten ASS und bei 54% Beta-Blocker verabreicht werden. Es kann also auch in Deutschland, zumindest was die Verordnung von Beta-Blockern angeht, noch eine Verbesserung der Prognose erreicht werden.

Fortschritte bei der Sekundärprophylaxe: Eine konsequente Sekundärprophylaxe ist die beste Möglichkeit, erneute kardiovaskuläre Ereignisse zu minimieren. Bis auf wenige Patientengruppen ist eine Verbesserung der Prognose durch PTCA oder ACVB-Operation nicht zu erwarten; es handelt sich nur um eine Verbesserung der „Lebensqualität“, quasi um „palliative Kardiologie“ (29). Dagegen haben mehrere Studien z.T. eindrucksvoll nachgewiesen, welch günstige Effekte durch eine Umstellung der Ernährung (fettarme, mediterrane Kost) und des Lebensstils (Gewichtsreduktion, Beendigung des Rauchens, körperliche Aktivität, psychosoziale Interventionen) und durch Medikamente (Lipidsenker, ACE-Hemmer) zu erzielen sind (vgl. AMB 1999, 33, 73 und 74). Trotzdem wird Infarktpatienten ein solches Programm viel zu selten angeboten, sei es aus Mangel an Wissen, aus Mangel an Interesse, aus Mangel an Möglichkeiten oder auch fehlender Honorierung. Wenn Ärzten und Versicherungsträgern die Gesundheit ihrer Patienten wirklich am Herzen liegt, dann müßten sie viel mehr diese Bereiche statt die Großgeräte-Kardiologie fördern. Denn nicht durch die stetige Weiterentwicklung der Herzkatheter-Technologie, sondern durch den personalaufwendigen Kampf gegen Rauchen, Hyperlipidämie, Hypertonie, Übergewicht, körperliche Trägheit u.a. werden Inzidenz und Folgen der Koronaren Herzkrankheit zu senken sein.

Schlußfolgerungen, Kritik, Vorschläge: Unter Berücksichtigung aller Argumente darf die Frage nach der idealen Behandlung beim akuten Myokardinfarkt nicht auf den Streit PTCA oder Thrombolyse reduziert werden. Vielmehr geht es darum, ein integrierendes Versorgungssystem bereitzustellen. Dieses sollte unter den jeweils gegebenen Bedingungen eine schnellst mögliche Reperfusion der verschlossenen Koronararterie ermöglichen, die wesentlichen Akutkomplikationen beim Myokardinfarkt auffangen und eine Sekundärprophylaxe bereitstellen.

Die Behauptung, die Akut-PTCA sei der Goldstandard der Infarktbehandlung, kann mit den vorliegenden Daten nicht belegt werden. Bis auf wenige Ausnahmen bringt die primäre PTCA im Vergleich zur Thrombolysetherapie keinen Nutzen hinsichtlich der Sterblichkeit, Reinfarktrate, Entwicklung einer postinfarziellen Herzinsuffizienz und Kosten. Daher sind auch regionale Planungen zur Einrichtung großer Interventionszentren teure und fahrlässige Experimente. Das Vorgehen vieler kardiologischer Zentren, nahezu jeden Patienten mit akutem Infarkt mit PTCA zu behandeln, ist bei den wenigen gesicherten Indikationen nicht zu verstehen. Die Kritik betrifft auch die Kostenträger, die offenbar ohne ausreichende Sachkenntnis den enormen finanziellen Aufwand des 24-Stunden-Bereitschaftsdienstes, der für die ständige Verfügbarkeit der Akutinterventionen erforderlich ist, bislang widerstandslos hinnehmen. Sie müßten anerkennen und honorieren, daß sich eine Verbesserung der Prognose beim Herzinfarkt nicht auf mechanische Katheterinterventionen beschränkt, sondern ganz entscheidend von präventiven Maßnahmen und medikamentösen Entwicklungen abhängt.

Zu einem effizienten Versorgungssystem gehört auch die rasche Alarmierung des Notarztes. Die Bevölkerung muß also über Infarktsymptome und den schnellsten Alarmierungsweg informiert werden. Die Notärzte müssen die Entscheidung über die schnellst mögliche Reperfusionsstrategie vor Ort treffen können. In den meisten Fällen wird die Thrombolyse-Therapie vor Ort, d.h. vor Erreichen des Krankenhauses, die erste Wahl bleiben, weil der Transport in die nächste Klinik meist länger als 30 Minuten dauert und die dortige „Door-to-needle-“ oder „Door-to-balloon“-Zeit für den Notarzt schwer abzuschätzen ist. Wenn die Entscheidung für eine akute PTCA fällt, sollte sichergestellt sein, daß diese ohne Verzögerung, d.h. innerhalb von etwa 60 Minuten nach Ankunft in der Klinik durchgeführt wird. Jede Verzögerung mindert die Chancen des Patienten. Bei Kontraindikationen für eine Thrombolyse, bei besonders gefährlichen Infarkten (Vorderwandinfarkt mit kardiogenem Schock) oder bei Versagen der Thrombolyse-Therapie bei großen Infarkten (ST-Strecken-Monitoring) sollte eine Akut-PTCA mit Stent-Einlage und Gabe eines GP-IIb/IIIa-Blockers erfolgen. Das bedeutet, daß solche Ausnahme-Patienten entweder primär in ein Haus mit 24-Stunden-Katheterdienst gefahren werden müssen oder sekundär dorthin zu verlegen sind.

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