Leserbrief: Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus

Dr. M.S. aus Murr schreibt zu unserem Artikel (1): >> Erlauben Sie mir bitte eine grundsätzliche Kritik daran, dass Ergebnisse klinischer Studien auf die Praxis übertragen werden.

1. Studien aus anderen Ländern, wie aus den USA oder aus England, können wegen der Verschiedenheit der Gesundheitssysteme nicht ohne weiteres mit den deutschen Verhältnissen, insbesondere dem deutschen Hausarzt-System verglichen werden.
2. Kein Kliniker weiß, wie es dem Patienten nach der Krankenhausentlassung geht und wie seine Empfehlungen sich auswirken. Im Krankenhaus ist der Patient in der Regel bettlägerig und wird vom Arzt nur kurz gesehen. Medikamente können in dieser Situation reduziert werden. Nach Entlassung kommt es aber immer wieder unter der häuslichen Belastung zur Dekompensation, so dass eine Neueinstellung erforderlich wird, von der der Kliniker natürlich nichts erfährt.
3. Die Multimorbidität vieler Patienten erfordert schon aufgrund der vielen Leitlinien eine große Anzahl von Medikamenten, deren vielfältige Wechselwirkungen trotz entsprechender EDV-Programme nicht überschaubar sind. So ist es „ärztliche Kunst“, die Medikation an den Patienten individuell anzupassen. Deshalb wird jeder Patient aus der Sprechstunde grundsätzlich mit zwei Sätzen entlassen: 1. Wenn es Ihnen schlechter geht, kommen Sie bitte sofort wieder! 2. Wenn es bis dann und dann nicht besser wird, kommen Sie bitte auch wieder. Dieses Vorgehen ist allerdings nur in einem funktionierenden Hausarzt-System möglich.
4. Kommt es zu zusätzlichen Belastungen wie fieberhaften Infekten etc., kann das kunstvolle „Gebäude“ der individuellen Medikation in sich zusammenstürzen. Entsprechend vorsichtig sollte daher das Urteil über medikamentös bedingte UAW gefällt werden. Hier wäre zur Beurteilung der Relevanz ein Informationsfluss aus der Praxis in die Klinik dringend erforderlich.
5. Als Medikationsfehler wurde in der o.a. Arbeit die Gabe von Betablockern bei Asthma bronchiale angeführt. Erst kürzlich erschien aber im AMB gerade hierzu ein Artikel: Betarezeptoren-Blocker bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung doch indiziert? (2) <<

Antwort: >> Die Zeit nach der Krankenhausentlassung ist risikoreich. In den USA werden 20% der älteren Patienten innerhalb der ersten 30 Tage erneut aufgenommen, nicht nur wegen Verschlechterung der Grundkrankheit oder Unverträglichkeit der neu verordneten Medikamente (3). Für viele ältere Menschen ist der Krankenhausaufenthalt an sich schon belastend wegen Schmerzen und Angst, Unruhe tags und nachts, Schlafmangel, Umstellung der Ernährung, der langen Bettruhe mit konsekutiven Kreislauf- und Ernährungsstörungen. Das kann sich schädigend auf Gesamtsituation und Komorbiditäten auswirken. In einem aktuellen Artikel zu diesem Thema im N. Engl. J. Med. wird sogar von einem „Entlassungssyndrom“ gesprochen (4). Zu diesem Zeitpunkt sind Medikationsfehler besonders gefährlich, und es bedarf großer Aufmerksamkeit, praktischer Erfahrung und umfassenden Wissens, um Komplikationen zu vermeiden. Wir sind für Ihren Brief sehr dankbar, da er diese Gefahrenquelle erneut benennt. Sie wird im Zeitalter vieler technischer Möglichkeiten und ökonomischer Zwänge oft zu wenig beachtet.

In den von uns referierten Arbeiten (1) war es darum gegangen, die Möglichkeiten aufzuzeigen, spezielle Medikationsfehler zu vermeiden. Eine klare Empfehlung konnte weder für die elektronische noch für die klinisch-pharmazeutische Qualitätssicherung abgeleitet werden. In diesen Studien wird gefordert, die Patientinnen und Patienten speziell zu informieren und – so weit wie möglich – auch zur Eigeninitiative anzuregen. Das ist sicher ein Kernstück der Qualitätskontrolle. Indikationen und Kontraindikationen können wechseln.

In dem von Ihnen zitierten Artikel „Betarezeptoren-Blocker bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung doch indiziert?“; 2) hieß es allerdings im Fazit: “Not yet!“ <<

Literatur

1. AMB2012, 46, 86.
2. AMB2011, 45, 59.
3. Jenks, S.F., etal.: N. Engl. J. Med. 2009, 360, 1418. Erratum: N. Engl. J. Med. 2011, 364,1582.
4. Krumholz, H.M.:N. Engl. J. Med. 2013, 368, 100.

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Arzneimittel, Krankenhausbehandlung, Medikamente, Nebenwirkungen, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,

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Leserbrief: Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus 2013, 47, 08DB01

Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus 2012, 46, 86b

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Unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus – befrage die Patienten! 2008, 42, 90a

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Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus

Medikationsfehler führen häufig zu gravierenden Schäden bei Patienten, die viel zu wenig beachtet werden. In den ersten Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus kommt es bei 13-17% der Patienten zu unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE; 1, 2; zur Definition s. 3). Viele werden als vermeidbar eingeschätzt (4). Als wir 2010 über Möglichkeiten berichteten, die Arzneimitteltherapiesicherheit zu verbessern, wurde die Verantwortlichkeit der beteiligten Berufsgruppen nicht speziell angesprochen (5) Nach einer Metaanalyse verbessert aber die Mitarbeit eines Klinischen Pharmazeuten (Krankenhausapothekers) die Arzneimitteltherapiesicherheit (6). Das leuchtet zunächst ein. In den Ann. Intern. Med. ist aber jetzt eine Studie erschienen (7), die den Effekt von Interventionen eines Krankenhausapothekers auf Medikationsfehler bei Erwachsenen unmittelbar nach Entlassung aus dem Krankenhaus untersucht hat und zu anderen Ergebnissen kommt.

In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wurden in zwei Universitätskliniken in Tennessee (USA) von Mai 2008 bis September 2009 insgesamt 851 Patienten mit Akutem Koronarsyndrom oder akut dekompensierter Herzinsuffizienz ausgewertet, die entweder einer intensiven Mitbetreuung durch Krankenhausapotheker oder der üblichen Betreuung mit Entlassungsberatung durch Arzt und Pflegepersonal zugeteilt worden waren. Die Krankenhausapotheker verglichen die verschriebenen mit den tatsächlich eingenommenen Medikamenten („Medication reconciliation”), beteiligten sich an der Beratung und Schulung der stationären Patienten bis zur Entlassung, gaben Einnahmehilfen in Form von Medikamenten-Boxen sowie bebilderten Einnahmeschemata und führten ein bis vier Tage nach der Entlassung individuelle Telefongespräche mit den Patienten („Follow-Up” per Telefon).

Der primäre Endpunkt war die Zahl aller klinisch relevanten Medikationsfehler pro Patient in den ersten 30 Tagen nach Entlassung. Sekundäre Endpunkte waren vermeidbare, in Dauer oder Schweregrad zu bessernde oder potenzielle UAE aller Schweregrade. Die Endpunkte wurden 25 bis 35 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus durch ein Telefoninterview und ein Sichten der Patientenakten seit der Entlassung evaluiert.

Ergebnisse: Bei 432 von insgesamt 851 Patienten (51%) fanden sich in den ersten 30 Tagen nach Entlassung ein oder mehrere klinisch relevante Medikationsfehler. Davon waren 23% als ernst einzustufen und ca. 2% als lebensbedrohlich. Insgesamt 258 (30,3%) Patienten hatten ein vermeidbares und 253 (29,7%) ein potenzielles UAE. Für die Einstufung als potenzielles UAE musste die Schadenswahrscheinlichkeit von zwei Gutachtern als > 50% eingeschätzt werden. Die „unadjusted incidence rate ratio” = IRR für einen klinisch bedeutsamen Medikationsfehler betrug 0,92 (95%-Konfidenzintervall = CI: 0,77-1,10) bzw. für UAE IRR: 1,09 (CI: 0,86-1,39), d.h. die Intervention der klinischen Pharmazeuten verbesserte die Therapiesicherheit in dieser Studie nicht.

Die Studie wurde in zwei Kliniken durchgeführt, die ein hohes Niveau der Arzneimitteltherapiesicherheit haben. Beide Kliniken verfügen über elektronische Krankenakten, wodurch die vorangegangene Arzneimitteltherapie einfach eingesehen und der Medikamentenabgleich elektronisch unterstützt werden kann. In einer der Kliniken hilft ein weiteres elektronisches Tool, UAE zu reduzieren. Somit waren die organisatorischen Voraussetzungen für eine sichere Arzneimitteltherapie gegeben. In dieser Situation veränderte die zusätzliche Intervention durch die Krankenhausapotheker die Zahl der klinisch relevanten Medikationsfehler pro Patient nicht signifikant.

Anders waren die Ergebnisse der PINCER-Studie (8). In ihr wurden 480.942 Patienten aus 72 Arztpraxen in Nottingham (UK) randomisiert entweder einer Gruppe zugeordnet, in der sich ein Klinischer Pharmazeut mit gezielten Informationsprogrammen um die Qualitätssicherung der Medikation kümmerte oder einer Gruppe, in der es nur eine elektronische Qualitätssicherung gab. Endpunkt nach sechs Monaten war die Häufigkeit von drei zuvor definierten Medikationsfehlern 1. Antirheumatika ohne Protonenpumpenhemmer bei Patienten mit Magenanamnese, 2. Betablocker bei Patienten mit Asthma und 3. Langzeitverordnung von ACE-Hemmern oder Schleifendiuretika bei Patienten > 75 Jahre ohne Kontrollen von Elektrolyten und der Nierenfunktion in den 15 Monaten vor Beginn der Therapie. Die Fehlerhäufigkeit war signifikant geringer bei Mitwirkung eines Klinischen Pharmazeuten an der Qualitätssicherung. Medikationsfehler 1: OR: 0,58 (CI: 0,38-0,89), Medikationsfehler 2: OR: 0,73 (CI: 0,58-0,91) und Medikationsfehler 3: OR: 0,51 (CI: 0,34-0,78).

Diskussion: In beiden Studien wird erneut gezeigt, dass Medikationsfehler sehr oft vorkommen und gefährlich sind. Dieses in der täglichen ärztlichen Tätigkeit immer noch zu wenig beachtete Problem wird in den letzten Jahren zunehmend bearbeitet (5, 9, 10) Zum Beispiel sind auf Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zwei Aktionspläne zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (2008-2009 und 2010-2012) entwickelt worden. Es werden darin unter anderem Projekte gefördert, die sich darum bemühen, Fehler bei der Arzneimitteltherapie zu vermeiden und dadurch die Arzneimitteltherapiesicherheit zu optimieren. Die hier referierten Studien zeigen, dass ein großer Aufwand nötig ist, wenn Fehler gefunden und verhindert werden sollen. Viele Disziplinen, unter Beteiligung der Krankenhausapotheker (Klinischen Pharmazeuten), müssen enger zusammenarbeiten. Andererseits ist nicht vorstellbar, dass dieses wichtige Segment der Krankenversorgung fachgerecht betreut werden kann, ohne dass Verantwortliche festgelegt werden. Die Ergebnisse der geplanten Projekte bleiben abzuwarten.

Fazit: Zur Sicherung der Arzneimitteltherapiesicherheit könnten in Klinik und Praxis Klinische Pharmazeuten sehr hilfreich sein.

Literatur

1. Forster,A.J., et al.: Ann. Intern. Med. 2003, 138, 161.
2. Bates,D.W., et al.: JAMA 1995, 274, 29.
3. AMB2012, 46, 06.
4. Forster,A.J., et al.: J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 317.
5. AMB2010, 44, 49.
6. Kaboli,P.J., et al.: Arch. Intern. Med. 2006, 166, 955.
7. Kripalani,S., et al. (PILL-CVD= Pharmacist Interventionfor Low Literacy in Cardiovascular Disease): Ann. Intern. Med. 2012, 157, 1.
8. Avery, A.J., et al.: (PINCER = Pharmacist-led INformationtechnology intervention for mediCation ERrors): Lancet 2012, 379, 1310.  Erratum: Lancet 2012, 379, 2242.
9. AMB 2007, 41,95b.
10. http://www.akdae.de/AMTS/Aktionsplan/index.html

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Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus

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Antwort: >> Die zitierte Arbeit war ein Meilenstein der Pharmakovigilanz in Deutschland. Nach wie vor sind aber unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) ein häufig verkannter Grund für Symptome, die zur Aufnahme ins Krankenhaus führen. Die Medikamente, die am häufigsten dafür verantwortlich sind, sind vielleicht andere. In Deutschland waren es damals Digitalis-Präparate, heute sind es Antikoagulanzien und Thrombozyten-Aggregationshemmer. Die Arbeit von Schneeweis, S., et al., die wir zitiert haben (Eur. J. Clin. Pharmacol. 2002, 58, 285), konnte jetzt die Häufigkeit der UAW auf die Zahl der Verordnungen beziehen und auch die Kosten der Krankenhausbehandlungen darstellen. Das Anliegen solcher Veröffentlichungen früher und heute ist aber tatsächlich gleich geblieben: Die Kollegen sollen immer wieder sensibilisiert werden, UAW zu erkennen und zu melden, und sie sollen damit das Risiko einer Pharmakotherapie dokumentieren. <<

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Aus Australien und den USA gibt es ähnliche Zahlen. In Australien waren 2,4-3,6% der Krankenhausaufnahmen durch UAW bedingt. Auch hier war die Häufigkeit altersabhängig. Die ”gefährlichsten” Medikamentengruppen waren in absteigender Reihenfolge: Zytostatika, kardiovaskulär wirksame Substanzen, Antihypertensiva, Antikoagulanzien und nicht-steroidale Antirheumatika (2).

Die amerikanischen Zahlen sind erstaunlich ähnlich (3): 6,7% ernster UAW wurden im Krankenhaus gezählt. Bei dieser Aufstellung sind nicht nur die Patienten berücksichtigt, die wegen UAW aufgenommen wurden, sondern auch diejenigen, die UAW bei einer Therapie im Krankenhaus hatten. Nicht gezählt wurden UAW, die durch falsche Medikamentenausgabe oder durch bewußt oder unbewußt fehlerhafte Medikamenteneinnahme ausgelöst waren, und solche, die nicht wahrscheinlich, sondern nur möglicherweise als UAW angesehen werden konnten. Die Letalität war hier 0,3%. Die Autoren berechneten daraus, daß im Jahr 1994 in den USA 106000 Menschen an UAW gestorben sind. Es handelt sich hierbei um die vierthäufigste Todesursache in den USA.

UAW im Krankenhaus sind häufig. Man tut gut daran, bei allen unklaren Befunden an diese pathogenetische Möglichkeit zu denken und sie, wenn möglich, auszuschließen. Das wirkliche Risiko der Therapie wird durch die Häufigkeit bei Krankenhauspatienten aber nicht richtig abgebildet. Es werden ja nur die Patienten gezählt, die ins Krankenhaus kommen, nicht diejenigen, deren UAW nicht bedrohlich genug sind oder die außerhalb des Krankenhauses sterben. Der Neurochirurg z.B. überschätzt die Gefährlichkeit der Antikoagulation, denn ein hoher prozentualer Anteil der Hirnblutungen, die er sieht, hat sich bei antikoagulierten Patienten ereignet. Der Gastroenterologe überschätzt die Gefährlichkeit von Azetylsalizylsäure aus dem selben Grunde. Um das Risiko einer Therapie richtig zu erkennen, muß die Rate der UAW auf die Anzahl der insgesamt behandelten Patienten bezogen werden.

Solche Zahlen wurden jetzt aus Deutschland vorgelegt (4). Prospektiv wurden in Jena und Rostock systematisch alle Notfallaufnahmen in der Inneren Medizin oder Notfallmedizin von klinischen Pharmakologen analysiert. Solche, bei denen UAW sicher oder wahrscheinlich der Aufnahmegrund waren, wurden gezählt. Bei unklaren Fällen wurde eine von der Mehrheit getragene Entscheidung getroffen.

Mit einem sehr aufwendigen System wurde die Einwohnerzahl definiert, die von dem entsprechenden Krankenhaus versorgt wurde. Von den Krankenkassen konnten die Verordnungszahlen für diese Bevölkerungsgruppe beigezogen werden. Auf diese Weise war es möglich, die Inzidenz nicht nur auf die Patientenzahl im Krankenhaus zu beziehen – wie in den oben zitierten Studien – sondern auch auf die Zahl der insgesamt behandelten Patienten. Damit kann erstmals die Gefährlichkeit von Medikamenten in der täglichen Praxis quantitativ benannt werden. Natürlich sind diese Zahlen zuverlässiger als die durch Spontanerfassung ermittelten. So werden z.B. UAW von Medikamenten, die schon lange auf dem Markt sind, im System der Spontanerfassung zu selten gemeldet.

In Rostock und Jena war die Inzidenz der UAW im Krankenhaus 2,4% (Letalität bei diesen UAW: 1,7%) und damit im Bereich der internationalen Zahlen. Auch hier war die Rate der UAW deutlich altersabhängig. Die häufigsten Verursacher waren Phenprocoumon, Thrombozytenaggregationshemmer, Analgetika und Antirheumatika, kardiovaskulär wirksame Medikamente sowie Antidiabetika. Im einzelnen waren die Häufigkeiten bezogen auf 10000 behandelte Patienten wie folgt: Antithrombotika 30, orale Antidiabetika 5, Insulin 10-15, nichtsteroidale Antirheumatika etwa 6, kardiovaskuläre Medikamente um 5. Die Sensitivität des Systems zeigte sich dadurch, daß ein Anstieg der Rate von Digitalisintoxikationen von 1997-1999 von 2 pro 10000 auf 15 pro 10000 registriert werden konnte. Der Hauptlieferant von Digitoxin hatte den Herstellungsprozeß des Arzneimittels geändert.

Die mittlere Liegezeit der wegen UAW aufgenommenen Patienten war 14 Tage. Für die Krankenhausbehandlung fallen daher Kosten von im Mittel 3700 Euro/Patient an, in der untersuchten Region also 4 Mio. Euro für den Untersuchungszeitraum von 30 Monaten. Daraus errechnen sich 400 Mio. Euro pro Jahr in Deutschland, wenn man davon ausgeht, daß 4,5 Mio. Menschen in Abteilungen für Innere Medizin behandelt werden. Es lohnt sich also durchaus, auch unter Kostengesichtspunkten, auf diese oft vermeidbare Krankheitsursache vermehrt und systematisch zu achten.

Spontanerfassungssysteme können Signale aufnehmen, die vor allem bei neu zugelassenen Medikamenten auf mögliche UAW hinweisen, die in den Zulassungsstudien in ihrer Bedeutung übersehen worden sind. Häufigkeiten der UAW können sie nicht beschreiben Dazu werden große, randomisierte Studien oder aufwendige Register benötigt, wie dieses in Rostock und Jena. Es wurde zu Recht unterstützt vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, der Deutschen Forschungsgemeinschaft und der Harvard University School of Public Health. Eine beispielhafte Sponsorengruppe! Pharmokovigilanz muß von unabhängigen, staatlichen Forschungsinstituten unterstützt werden. Drittmittel von der Industrie wird man nicht erwarten können wie übrigens auch nicht für andere industriefernere Therapierichtungen (z.B. Diätetik, Gymnastik, Sportmedizin).

Literatur

1. Pouyanne, P., et al.: Brit. Med. J. 2000, 320, 1036.
2. Roughead, E.E., et al.: Med. J. Aust. 1998, 168, 405.
3. Lazarou, J., et al.: JAMA 1998, 279, 1200.
4. Schneeweiss, S., et al.: Eur. J. Clin. Pharmacol. 2002, 58, 285.

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