Arrhythmierisiko durch Loperamid-Missbrauch bei Opioid-Abhängigen

Fazit: Loperamid kann in extrem hoher Dosierung und/oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln (z.B. Verapamil, Nifedipin, Chinin, Chinidin, Ciclosporin oder Clarithromycin) Effekte auf das ZNS und den Herzrhythmus haben. Letztere sind potenziell letal. In den USA hat in den vergangenen Jahren der Loperamid-Missbrauch unter Opioid-Abhängigen stark zugenommen. Zahlen aus Deutschland oder Österreich liegen uns nicht vor. Es scheint jedoch angebracht, Ärzte und Apotheker auf dieses Problem hinzuweisen. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Loperamid, Kardiotoxizität, Herz-Kreislauf-Stillstand, Kreislaufstillstand, Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand, Reanimation, Rhythmusstörungen,

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Ursachen und Behandlung der akuten und chronischen Reisediarrhö 2015, 49, 33

Das Reizdarm-Syndrom. Rationale Diagnostik und Differentialtherapie 2002, 36, 81

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Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation

Fazit: In den neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation hat sich hinsichtlich der Basismaßnahmen nichts Grundlegendes geändert. Die Qualität der Laienreanimation soll verbessert werden mit Hilfe einer telefonischen Anleitung des Ersthelfers durch den Feuerwehr-Disponenten und durch die regelmäßige Schulung von Kindern ab dem Alter von 12 Jahren. Wird akut eine Fibrinolyse durchgeführt, soll die Reanimation weitere 60-90 Min. fortgesetzt werden… Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Herzdruckmassage, Herz-Kreislauf-Stillstand, Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand, Hypothermie, Kreislaufstillstand, Mund-zu-Mund-Beatmung, Reanimation, Therapeutische Hypothermie, Wiederbelebung,

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Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation 2015, 49, 93

Therapeutische Hypothermie nach kardiopulmonaler Reanimation 2015, 49, 09

Time is brain: Injektion von Adrenalin bei Reanimation von Patienten mit Herzrhythmusstörungen, die elektrisch nicht behandelbar sind 2014, 48, 86

Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung 2012, 46, 27

Neue Wege bei der kardiopulmonalen Reanimation Erwachsener? 2008, 42, 33

Vasopressin und Adrenalin bei Asystolie? 2004, 38, 43

Hypothermie nach Reanimation? 2002, 36, 53b

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Therapeutische Hypothermie nach kardiopulmonaler Reanimation

Fazit: Die therapeutische Hypothermie (TH) wird in vielen Kliniken nach außerklinischer kardiopulmonaler Reanimation (CPR) wegen Kreislaufstillstands routinemäßig eingesetzt. Behandelt werden Patienten mit anhaltender Bewusstlosigkeit nach Wiedereinsetzen des Kreislaufs. Dieses Vorgehen gründet sich auf die günstigeren Ergebnisse mehrerer Studien und die Empfehlungen des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), der American Heart Association und des European Resuscitation Councils (4). Allerdings sind wichtige Fragen bisher noch nicht definitiv beantwortet …

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CHILL-MI-Studie, HACA-Studie, Herzdruckmassage, Herz-Kreislauf-Stillstand, Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand, Hypothermie, ILCOR-Studie, Kreislaufstillstand, Mund-zu-Mund-Beatmung, PRINCE-Studie, Reanimation, Rhythmusstörungen, RICH-Studie, Therapeutische Hypothermie, TOBY-Studie, TTM-Studie, Wiederbelebung,

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Time is brain: Injektion von Adrenalin bei Reanimation von Patienten mit Herzrhythmusstörungen, die elektrisch nicht behandelbar sind 2014, 48, 86

Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung 2012, 46, 27

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Vasopressin und Adrenalin bei Asystolie? 2004, 38, 43

Hypothermie nach Reanimation? 2002, 36, 53b

Magnesiuminfusion unwirksam als Zusatzbehandlung beim akuten Herzstillstand 1997, 31, 94b

Überlebensrate von Kindern mit Herz- oder Atemstillstand vor Krankenhauseinweisung 1997, 31, 08a

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Als pressorisch wirksames Katecholamin wird für Reanimationen 1 mg Adrenalin empfohlen, ggf. mehrfach (2, 3). Katecholamine mit spezifischer Wirkung auf die Alpha-Rezeptoren und auch Vasopressin sind nur in Tierversuchen und in kleinen klinischen Serien untersucht worden, mit positiven Ergebnissen.

Die Autoren organisierten daher die multizentrische, randomisierte, doppeltblinde Untersuchung, in die Patienten mit Herz-/Kreislauf-Stillstand eingeschlossen wurden, die bei Eintreffen der Rettungsmannschaft entweder eine Asystolie oder eine elektromechanische Entkopplung erkennen ließen, oder Patienten mit Kammerflimmern, bei denen drei Defibrillationsversuche erfolglos geblieben waren. Diese Patienten erhielten im Rahmen der weiteren Reanimation entweder zweimal 1 mg Adrenalin oder zweimal eine Ampulle mit 40 I.U. Vasopressin i.v. (zur Zeit in Deutschland nicht auf dem Markt). War der Kreislauf drei Minuten danach nicht wieder hergestellt, erhielten sie eine zusätzliche Injektion Adrenalin. Die Ergebnisse sind in Tab. 1 dargestellt. Patienten, die wegen Kammerflimmerns reanimiert worden waren, wurden am häufigsten wieder aus dem Krankenhaus entlassen (etwa 19%), am seltensten solche mit Asystolie (3%). Die deutlichsten Unterschiede bei der Entlassungsrate fanden sich in der Asystoliegruppe: 5% nach der Behandlung mit Vasopressin, 1,5% nach Adrenalin. Zwar wurden in der Vasopressingruppe mehr Patienten entlassen, aber die Anzahl der mit guter Hirnfunktion entlassenen war praktisch gleich (15 bzw. 16 von jeweils 46 Entlassenen, bei denen die Hirnfunktion quantifiziert wurde).

Ein größerer Unterschied in den Ergebnissen fand sich bei den Patienten, die auf die Studienmedikation (Vasopressin oder Adrenalin) zunächst nicht angesprochen und die daher im weiteren Verlauf Adrenalin erhalten hatten. Adrenalin war nach Vorbehandlung mit Vasopressin deutlich wirksamer als nach Vorbehandlung mit Adrenalin. Sechs von 359 Patienten in der Adrenalingruppe und 23 von 373 Patienten in der Vasopressingruppe wurden entlassen. 40% der entlassenen Patienten hatten eine gute Hirnfunktion. Hier sind die Zahlen allerdings so klein (s. Tab. 1), daß eine Bewertung kaum möglich ist.

Vasopressin oder eine Kombination aus Vasopressin und Adrenalin sind nach dieser Untersuchung in der Lage, bei mehr Patienten mit hartnäckigem Kammerflimmern oder Asystolie den Kreislauf wieder herzustellen, so daß sie entlassen oder verlegt werden können. Der Anteil der Patienten, die mit guter Hirnfunktion entlassen werden können, ist nicht unterschiedlich. Adrenalin verliert seine Wirkung bei ausgeprägter metabolischer Azidose. Das macht die überlegene Wirksamkeit von Vasopressin bei Asystolie verständlich. Bei Patienten, die mit Asystolie aufgefunden werden, ist die Zeit vom Beginn des Kreislaufstillstands bis zum Eintreffen der Rettungsmannschaften in der Regel länger und die metabolische Azidose daher weiter fortgeschritten.

Ein Editorial in derselben Nummer des N. Engl. J. Med. (4) vertritt die Meinung, daß die Leitlinien zur Pharmakotherapie bei Reanimationen umgeschrieben werden müssen. Auch reine Vasopressoren scheinen einen Platz im Medikamentenkoffer des Notarztes zu haben. Die Effektivität der Reanimation (5) ist besser als die vieler anderer kardiologischer Eingriffe, von denen nicht nachgewiesen ist, daß sie lebensrettend wirken können. Auch wenn die Studie wegen Begrenzung der Fördermittel nicht zu Ende geführt werden konnte und die Zahl der Geretteten gering ist und damit die statistische Aussagekraft, kann zumindest eine Konsequenz gezogen werden: Die wissenschaftliche Bearbeitung der Reanimation muß weitergeführt werden. Die Laienpresse hat das Thema mit Enthusiasmus und Bewunderung für die Konsequenz der Autoren aufgegriffen (6).

Fazit: In dieser Studie waren zweimal 40 I.E. Vasopressin wirksamer als zweimal 1 mg Adrenalin bei Patienten, die mit Asystolie von den Rettungsmannschaften aufgefunden und reanimiert wurden oder bei denen Kammerflimmern nicht durch Defibrillierung beseitigt werden konnte. Im zweiten Therapieschritt war Adrenalin nach vorheriger Gabe von Vasopressin wirksamer als eine Monotherapie mit Adrenalin.

Literatur

1. Wenzel, V., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 105.
2. Robertson, C., et al.: Resuscitation 1998, 37, 81.
3. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation: Circulation 2000, 102 Suppl. 8, I-1-I-384.
4. McIntyre, K.M.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 179.
5. Nichol, G., et al.: Circulation 2003, 108, 697.
6. DIE ZEIT 2004, Nr.8, 29 (u.a.).

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Die erste Studie wurde unter der Leitung einer Wiener Arbeitsgruppe in mehreren europäischen Zentren für Notfallmedizin durchgeführt (3). Eingeschlossen wurden insgesamt 137 Patienten zwischen 18 und 75 Jahren, die außerhalb eines Krankenhauses wegen Kammerflimmerns auf dem Boden einer Herzerkrankung reanimiert worden waren und bei denen der Kreislauf in weniger als einer Stunde wiederhergestellt worden war. Sie mußten ohne Katecholamine kreislaufstabil sein, durften an keiner anderen ernsten Grund- oder Begleitkrankheit leiden oder in eine andere Studie eingeschlossen sein. Sie wurden randomisiert und zusätzlich zu den üblichen intensivmedizinischen Maßnahmen und Beatmung entweder mit einer Kühlmatratze auf 32-34°C gekühlt oder nicht. Die Begleitmedikation bestand aus Sedativa und Muskelrelaxanzien, um das Muskelzittern zu unterdrücken. Die demographischen und klinischen Daten in beiden Gruppen waren praktisch identisch. 41% der mit Hypothermie behandelten Patienten starben, 55% der Normothermen. 55% bzw. 39% konnten ohne wesentliche neurologische Ausfallerscheinungen zur Rehabilitation entlassen werden. Die Ärzte, die die Entlassungsfähigkeit feststellten, waren nicht darüber informiert, welcher Behandlungsgruppe die Patienten angehört hatten.

Die zweite Studie stammt aus Australien (4). Hier wurden mit etwa ähnlichen Einschlußkriterien 77 Patienten in der Aufnahmestation oder einer Intensivstation (wenn dort ein Bett vorhanden war!) randomisiert behandelt. Die Kühlung wurde ggfls bereits am Einsatzort mit Eispackungen begonnen. Die Zieltemperatur war eine ähnliche, auch die Begleitmedikation (Sedation und Relaxation). Hier konnten in der Hpothermie-Gruppe 49% ohne wesentliches neurologisches Defizit entlassen werden, ohne diese Behandlung nur 26%.

Ein Editorial in derselben Ausgabe des N. Engl. J. Med. von P.J. Safar (5) hebt die Bedeutung der in beiden Studien gleichlautend dargestellten Ergebnisse positiv hervor. Safar ist ein Anästhesist und Intensivmediziner, der schon vor Jahren in eigenen Untersuchungen die protektive Wirkung der Hypothermie auch in Tierversuchen nachgewiesen hat und sich jetzt über den neuerlichen Nachweis der praktischen Bedeutung des Verfahrens freuen kann.

Hoffentlich freut er sich nicht zu sehr: Immerhin waren die Patientenzahlen in beiden Gruppen relativ klein. Es wurde auch nur eine kleine Untergruppe der Reanimierten untersucht, und eine Verblindung der Ärzte, die schließlich den Erfolg bescheinigt haben, zur Gruppenzugehörigkeit der Patienten, wird natürlich nur unzureichend erreichbar gewesen sein.

Fazit: Auf endgültig überzeugende Beweise für die Überlegenheit der Hypothermie-Behandlung nach Reanimation müssen wir weiter warten. Die Körpertemperatur reanimierter Patienten steigt nicht selten im Verlauf der ersten Stunden und Tage oft erheblich an. Bei aller Skepsis können wir nun nach diesen Studien in der Meinung bestärkt sein, daß zumindest dieser Temperaturanstieg nicht hingenommen werden sollte, um die Erholung des Gehirns nicht zu gefährden.

Literatur

1. Marion, D.D., et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 336, 540.
2. Clifton, G.L., et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 344, 556.
3. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: N. Engl. J. Med. 2002, 346, 549.
4. Bernard, S.A., et al.: N. Engl. J. Med. 2002, 346, 557.
5. Safar, P.J., und Kochanek, P.M.: N. Engl. J. Med. 2002, 346, 612.

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