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Häufigkeit finanzieller Interessenkonflikte bei Autoren U.S.-amerikanischer Leitlinien zu soliden Tumoren

Fazit: Die Autoren, die im Jahr 2014 an der Erstellung von Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network in den USA zu häufigen soliden Tumoren beteiligt waren, hatten sehr häufig (86%) finanzielle Interessenkonflikte. Eine möglicherweise daraus resultierende unzulässige Beeinflussung von onkologischen Leitlinien durch industrielle Sponsoren – beispielsweise infolge nicht evidenzbasierter Empfehlungen – sollte weiter untersucht werden. Die inzwischen vorliegenden Regeln zum Umgang mit finanziellen Interessenkonflikten müssen in Zukunft konsequenter befolgt werden. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel

Interessenkonflikte, Leitlinien, Tumore, Onkologie, Lungenkarzinom, Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Brustkrebs, Studien, Klinische Studien, Pharmazeutische Unternehmer, Pharmaindustrie, Klinische Prüfungen, Pharmaindustrie, Pharmazeutische Unternehmer,

Alle Artikel zum Schlagwort: Interessenkonflikte,

Autoren von Diabetesstudien – und täglich grüßt das Murmeltier 2015, 49, 64DB01

Beurteilung des Werts von Neuraminidase-Hemmern bei der Grippetherapie – Beeinflussung durch finanzielle Interessenkonflikte 2015, 49, 15a

Der Physician Payment Sunshine Act in den USA – erste Ergebnisse 2014, 48, 88DB01

Nehmen pharmazeutische Unternehmer Einfluss auf Leitlinien? 2013, 47, 96DB01

10 Regeln für guten Medizinjournalismus: Wie und was Journalisten und Journalistinnen schreiben sollten 2013, 47, 32DB01

Klinische Arzneimittelstudien – wie beeinflussen Angaben zum Sponsoring die Interpretation der Ergebnisse durch Ärzte? 2013, 47, 09

Leserbrief: „Thought Leadership” 2012, 46, 56

DSM-5: Transparenz schützt nicht vor Einflussnahme 2012, 46, 54b

„Thought Leadership“ 2012, 46, 32DB01

Buchbesprechung: Interessenkonflikte in der Medizin – Hintergründe und Lösungsmöglichkeiten 2012, 46, 16b

Deklaration von Interessenkonflikten in Metaanalysen: mehr Transparenz erforderlich 2011, 45, 36

Kostenlose medizinische Zeitschriften: Eine entbehrliche (Des-) Informationsquelle 2011, 45, 35

Erklärung zu Interessenkonflikten in kardiovaskulären Leitlinien 2011, 45, 34

In eigener Sache 2009, 43, 96a

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

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Änderungen der Leitlinien zur Therapie der Hypertonie sind zu erwarten

Fazit: Eine große Metaanalyse zur medikamentösen Behandlung der Hypertonie ergab eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte sowie der Gesamtletalität proportional zur Blutdrucksenkung und unabhängig von Komorbiditäten und Ausgangsblutdruck. Sie bestätigt damit die Resultate der SPRINT-Studie – auch für darin ausgeschlossene Patientengruppen. Eine rasche Revision der Hypertonie-Leitlinien hin zu niedrigeren Blutdruckzielwerten (bis < 130 mm Hg systolisch je nach Risiko-Nutzen-Abwägung) wird angekündigt. Noch sind aber neue Kriterien für eine angemessene Risikostratifizierung als Grundlage für künftige Therapieentscheidungen völlig offen… Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel

Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Apoplektischer Insult, Arteriosklerose, Herzinfarkt, Hirninfarkt, Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Leitlinien,

Alle Artikel zum Schlagwort: Hypertonie,

Intensive Blutdrucksenkung bei älteren hypertensiven Risikopatienten ohne Diabetes – die SPRINT-Studie 2015, 49, 89

„Therapieresistente“ Hypertonie: Spironolacton als Zusatztherapie gut wirksam 2015, 49, 73

Niedriger Blutdruck unter antihypertensiver Therapie fördert weiteren kognitiven Verlust bei dementen Senior(inn)en 2015, 49, 39

Risikofaktor Polypharmazie: Vorsicht mit Antihypertensiva bei sehr alten und gebrechlichen Patienten 2015, 49, 20

Prophylaxe von Schlaganfällen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart/Stroke Associations 2014, 48, 69

Manipulation von Studienergebnissen durch den Sponsor am Beispiel Valsartan 2014, 48, 64DB01

Renale Sympathikusdenervierung: teures Plazebo? 2014, 48, 16

Blutdrucksenkung bei Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung und Hypertonie 2013, 47, 50

Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems in der Hochdrucktherapie 2012, 46, 52a

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Vom Leid mit den Leitlinien

Kommt ein neues Arzneimittel auf den Markt, bemühen sich die Hersteller, es möglichst rasch in die Leitlinien hineinzubekommen. Ein Arzneimittel, das in einer Leitlinie empfohlen wird, ist so etwas wie ein Joker. Wenn der „Kunde” noch zögert, weil ihm vielleicht eine einzelne randomisierte kontrollierte Studie (RCT) noch nicht genügt oder ihm die Langzeit-Sicherheit des Wirkstoffs noch nicht klar ist, dann kommt dieser Joker ins Spiel: „Wollen Sie wirklich von den Leitlinien Ihrer Fachgesellschaft abweichen?” Auf vielen wissenschaftlichen Tagungen werden heute nur noch die Leitlinien heruntergebetet, um die Ärzte auf diese Empfehlungen einzuschwören. Das ist zurzeit sehr häufig bei den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) zu beobachten. Die unabhängigen Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zum Einsatz von Dabigatran und Rivaroxaban bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern wurden dagegen kritisiert – in einer gemeinsamen Pressemitteilung von Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft, die vielfältige Interessenkonflikte angeben (1).

DER ARZEIMITTELBRIEF sieht die zunehmende Propagierung von neuen Arzneimitteln in Leitlinien kritisch, denn schließlich können sich deren Verfasser auch irren. Vor wenigen Jahren z.B. wurde Dronedaron in den Vorhofflimmern-Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2010 mit dem höchsten Grad (I, A) und als First-line-Behandlung zur Rhythmuskontrolle bei paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern empfohlen (2). Wie bekannt sind in der Folgezeit erhebliche Sicherheitsbedenken zu dieser Substanz aufgekommen (Hepatotoxizität), so dass die ESC 2012 in einem Update dieser Leitlinien (die sich nun ausführlich den Vorzügen der NOAK widmen) Dronedaron nur noch als „moderat effektiv” bezeichnet und den bemerkenswerten Satz hinzufügt: „the choice of an antiarrhythmic drug should be driven by the perceived safety of the drug. This is more important than perceived efficacy” (3).

Leitlinien werden von Experten erstellt. Auch Experten können sich irren oder z.B. durch Publikations-Bias getäuscht werden (4). Sie können auch dem Zeitgeist unterliegen oder von außen beeinflusst sein. Deshalb ist es wichtig, dass von anderen auf die formalen Kriterien von Leitlinien geachtet wird. Das Deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiQ) hat vor zwei Jahren die seinerzeit gültigen Leitlinien zum Management des Typ-2-Diabetes in den westlichen Industrienationen untersucht (5). Es fanden sich 35 Publikationen, die die Einschlusskriterien erfüllten. Von diesen Leitlinien stammten 6 aus Deutschland, 3 aus anderen europäischen Ländern, 24 aus Übersee und 2 von internationalen Institutionen. Die formale Bewertung dieser Leitlinien erfolgte mithilfe des „Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE)-Instruments (6). Hierin werden Leitlinien in sechs Domänen bewertet. Diese Domänen und die Bewertungsergebnisse durch das IQWiQ sind in Abb. 1 wiedergegeben. Man sieht, wie unterschiedlich die formale Qualität ist. Die beiden Domänen, bei denen die größten Defizite bestanden, waren Domäne 2 (Beteiligung von Interessengruppen wie Patienten, Hausärzte u.a.) und Domäne 1 (klar definierter Geltungsbereich sowie Zweck der Leitlinie).

Wir haben einmal die aktuellen Leitlinien „Antihyperglykämische Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2” der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG, 5) unter die Lupe genommen. Dabei fiel auf, dass alle 16 Autoren Internisten sind, die an Institutionen wie z.B. Krankenhäusern arbeiten. Allgemeinmediziner, niedergelassene Ärzte, Patientenorganisationen oder die Sozialversicherung wurden bei der Erarbeitung der Leitlinien nicht beteiligt (Domäne 2). Interessenkonflikte gaben 15 der 16 Autoren an, vor allem „Forschungsunterstützungen und/oder Honorare” mit „Unternehmen, die teils auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind”. Die Autoren geben im Mittel Verbindungen zu 11 Firmen an, einer sogar zu 20. Eine detaillierte Aufzählung dieser Verbindungen fehlt – eine Grundlage der Überprüfbarkeit und Transparenz. Somit ist auch die redaktionelle Unabhängigkeit (Domäne 6) der ÖDG-Leitlinie niedrig zu bewerten. Zu Gültigkeit und Zweck der Leitlinie liest man nur sehr allgemein, dass sie eine „fundierte Anleitung zur Verbesserung der Diabetesbetreuungsqualität auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse ermöglichen soll” und zur Methodik, dass „man versucht habe, alle brauchbare und verfügbare Evidenz aktueller Studien einfließen zu lassen”. Somit wären auch die Domänen 1 und 3 niedrig zu bewerten.

Alles in allem erscheint uns diese sicher sehr engagierte Leitlinie der ÖDG nur eine weitere, nach altem Muster erstellte Fleißarbeit industrienaher Experten: Eminenzbasierte Empfehlungen im Deckmantel der Evidenz-basierten Medizin. Nach den AGREE-Kriterien ist diese Leitlinie aus formalen Gründen kritisch zu sehen, wenn nicht sogar aus formalen Gründen abzulehnen.

Auch bei der Erstellung US-amerikanischer Leitlinien arbeiten noch immer viele Experten mit Interessenkonflikten mit. Nach einer aktuellen Erhebung gaben mehr als zwei Drittel der Vorsitzenden von Leitliniengruppen und mehr als 90% der stellvertretenden Vorsitzenden Interessenkonflikte an, wobei in weniger als der Hälfte der Leitlinien überhaupt Angaben zu Interessenkonflikten gemacht wurde (7). Dies ist besonders beunruhigend, weil Empfehlungen in Leitlinien häufig nicht auf einer guten Datenlage aus klinischen Studien beruhen, wie auch eine Untersuchung von 16 kardiologischen Leitlinien zeigte. Im Median basierten fast die Hälfte der Empfehlungen auf Expertenmeinungen, Fallstudien oder „Standards auf care” (vgl. 16).

Generell besteht offenbar bei vielen Ärzten das Missverständnis, Leitlinien besäßen eine Rechtsverbindlichkeit. Das ist nicht der Fall. Bindend sind allein Gesetze und institutionelle Richtlinien (z.B. von der Bundesärztekammer). Diese nicht zu beachten, kann tatsächlich eine Sanktionierung nach sich ziehen. Haftungsrechtlich relevant sind auch Verstöße gegen einen allgemein gültigen medizinischen Standard. Leitlinien – verstanden als Regeln guten ärztlichen Handelns – werden von ärztlichen Fachvertretern bzw. Fachgesellschaften systematisch entwickelt. Diese Leitlinien sollen beachtet werden, wobei die Verbindlichkeit einer Leitlinie umso größer ist, je höher die Qualität ist (8). Medizinische Standards und Leitlinien dürfen aber keinesfalls miteinander verwechselt werden. Leitlinien sind definitionsgemäß nur Entscheidungshilfen in speziellen Situationen. Sie sind „für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung” (9).

DER ARZNEIMITTELBRIEF ist für die Verwendung von Leitlinien, denn sie beruhen im Idealfall auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und berücksichtigen auch ökonomische Aspekte (10). Gute Leitlinien sind ein sehr wichtiges Hilfsmittel zur rationalen Therapie und Diagnostik. Wir sind jedoch gegen das blinde Umsetzen von Leitlinien, zumal diese ebenso kritisch beleuchtet werden müssen wie jede andere Publikation. Im Grunde genommen kann ja jeder eine Leitlinie verfassen, der sich hierzu berufen fühlt. Es wäre z.B. denkbar, dass – in einem fernen Land – ein pharmazeutisches Unternehmen (pU) eine Fachgesellschaft, eine Konsensus- oder Expertengruppe initiiert und finanziert, deren Aufgabe exklusiv darin besteht, eine Leitlinie zu entwickeln, die das Arzneimittel des pU bevorzugt (11). Es sei an dieser Stelle an die äußerst positive Bewertung von Dronedaron der sog. „Austrian Atrial Fibrillation Expert Group” aus dem Jahre 2010 erinnert (12). Diese Experten vertraten seinerzeit die Meinung, dass Dronedaron „auf Grund der Datenlage ein sehr breites Indikationsspektrum” besitzt, dass es „kardioprotektiv” wirkt und dass es ein „günstiges Nebenwirkungsprofil” hat (13).

Leitlinien müssen besonderen Qualitätsstandards genügen. Das AGREE-Instrument erscheint uns durchaus geeignet zu sein, die Qualität einer Leitlinie abzuschätzen. Aber auch andere Arbeitsgruppen wie das „Guidelines International Network” (GIN) bemühen sich, entsprechenden Qualitätsstandards zu erstellen (14).

Aus Sicht des ARZNEIMTTELBRIEFES hat die multidisziplinäre Zusammensetzung der Leitlinienkommission zentrale Bedeutung. Neben Klinikern gehören auch Methodiker und Hausärzte in solche Leitlinienkomitees. Zum Umgang mit Interessenkonflikten bei der Leitlinienerstellung hat das Institute of Medicine (IOM) der National Academies in den USA Empfehlungen herausgegeben (15). Generell wird empfohlen, Personen mit Interessenkonflikten aus Leitliniengruppen auszuschließen. Für Ausnahmesituationen, in denen die Beteiligung von Fachleuten mit Interessenkonflikten unumgänglich ist, wurden detaillierte Handlungsempfehlungen gegeben. So sollte z.B. als Vorsitzender der Leitliniengruppe ein Experte ohne Interessenkonflikte benannt und die Anzahl der Personen mit Interessenkonflikten auf eine Minderheit der Gruppe begrenzt werden. Außerdem sollten Experten mit Interessenkonflikten von den Entscheidungsprozessen ausgeschlossen werden.

Literatur

1. http://www.akdae.de/Service/Newsletter/Archiv/News/Archiv/2013-07.html
2. Camm, A.J., etal.: Eur. Heart J. 2010, 31, 2369. Erratum: Eur. Heart J. 2011, 32, 1172.
3. Camm, A.J., etal.: Eur. Heart J. 2012, 33, 2719.
4. McGauran, N., etal.: Trials 2010, 11, 37.
5. https://www.iqwig.de/… Abschlussbericht_Leitlinienrecherche_und-bewertung_fuer_das_DMP_Diabetes_mellitus_Typ_2.pdf
6. http://www.agreetrust.org/
7. Kung, J., etal.: Arch. Intern.Med.2012, doi:10.1001/2013.jamainternmed.56..
8. Buchner, B.: GesR 2010, 9, 169.
9. Clodi, M., et al.: Wien.Klin.Wochenschr. 2012, 124 (Suppl. 2), 10.
10. www.awmf.org/leitlinien.html
11. Eichacker, P.Q.: N.Engl. J. Med. 2006, 355, 1640.
12. AMB 2010, 44, Österreich-Beiblatt Juni.
13. Gwechenberger, M., etal.: J. Kardiol. 2010, 17, 242. ‚
14. Qaseem, A., et al.: Ann.Intern.Med. 2012, 156, 525.
15. Lo, B., und Field, M.J.(Hrsg.): Conflict of interest in medical research, education, and practice. The National AcademiesPress, Washington, 2009.
16. AMB 2011, 45, 34.

Schlagworte zum Artikel:

AGREE, Antiarrhythmika, Arzneimittel, Diabetes mellitus, Dronedaron, Leitlinien, Medikamente,

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Sekundäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit Azetylsalizylsäure: Eine Lücke klafft zwischen Leitlinie und Praxis 2013, 47, 13b

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Sekundäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit Azetylsalizylsäure: Eine Lücke klafft zwischen Leitlinie und Praxis

In den letzten Jahren ist die Inzidenz von Herzinfarkten und Schlaganfällen ständig zurückgegangen. Aber immer noch erkranken 7% der Frauen und 10% der Männer im Verlauf ihres Lebens an einem Herzinfarkt, und 2-3% sterben daran (1). Die Möglichkeiten zur Vorsorge und Behandlung haben sich verbessert und werden in der Praxis auch umgesetzt. Allerdings werden manche Präventionen großzügig angewandt, z.B. die interventionelle Therapie bei stabiler Koronarer Herzkrankheit (KHK; 2) sowie die Verordnung von Betarezeptoren-Blockern (3) und Statinen (4), andere hingegen werden vernachlässigt, z.B. die Verordnung von ASS. Das ist die Meinung des Autors eines aktuellen Editorials im N. Eng. J. Med. (5).

Die Wirksamkeit niedrig dosierter ASS zur sekundären Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen gilt spätestens seit 2009 als erwiesen. Damals wurden im Lancet die Ergebnisse einer Metaanalyse von 17 Studien veröffentlicht, in denen 16.000 Patienten nach Herzinfarkt, Schlaganfall oder peripherem arteriellen Verschluss nachverfolgt worden waren (6). Die Prophylaxe mit ASS (80-100 mg/d oral) reduzierte signifikant die Zahl der Herzinfarkte (mit ASS 995 vs. ohne ASS 1214 pro Jahr, d.h. 219 weniger; p = 0,0001) und der Schlaganfälle (mit ASS 486 vs. 580 pro Jahr, d.h. 94 weniger; p = 0,002). Verglichen mit diesem Nutzen waren schwere Blutungskomplikationen deutlich seltener, jedoch mit ASS numerisch häufiger als ohne (mit ASS 59 vs. ohne ASS 25 pro Jahr, d.h. 34 zusätzliche; nicht signifikant). Die Zahlen basieren auf ca. 43.000 Patientenjahren. Eine eher noch bessere prophylaktische Wirksamkeit mit sogar ökonomischer Effizienz wurde im REACH-Register in Australien festgestellt (7). Die Zahlen sind überzeugend und die Empfehlungen der Leitlinien daher klar und eindeutig. ASS ist Mittel der ersten Wahl zur sekundären Prävention, wenn es keine Unverträglichkeit und keine Blutungsanamnese gibt (8, 9). Die Umsetzung dieser Empfehlungen in die Patientenversorgung ist ungenügend und enttäuschend. In den USA fanden die Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dass in den Jahren 2007 und 2008 nur 46,9% der Patienten mit KHK bzw. zerebraler oder peripherer Verschlusskrankheit eine sekundäre Prävention mit Thrombozytenaggregationshemmern erhielten. In der ambulanten Praxis waren es sogar nur 34,8% (10). Mindestens 50% der in Frage kommenden Patienten wurde also eine wirksame und generell gut verträgliche Prophylaxe vorenthalten. In Deutschland gibt es nur wenig Hinweise, wie viele Patienten mit symptomatischer KHK oder anderen atherosklerotischen Krankheiten ASS erhalten, weil die Daten der Kostenträger nicht diagnosebezogen ausgewertet werden. Bundesweite Register zu dieser Frage fehlen. Im Berliner Herzinfarktregister finden sich jedoch wichtige Zahlen hierzu, denn bei Patienten, die mit einem Herzinfarkt ins Krankenhaus kamen, wurde die Vormedikation registriert (11). Fast alle Patienten hatten in der Phase vor ihrem aktuellen Infarkt bereits Symptome einer KHK und daher eine Indikation für ASS, aber nur 25%-40% wurden ambulant entsprechend behandelt.

Die Zahlen aus dem Berliner Herzinfarktregister sind den US-amerikanischen sehr ähnlich: Patienten mit atherosklerotischer Gefäßkrankheit, speziell KHK, erhalten in der Praxis zu selten ASS. Ein Teil der Patienten mag als Kontraindikation eine Blutungsanamnese oder erwiesene Unverträglichkeit haben, bei anderen fehlen vor dem Infarkt klinische Hinweise auf eine KHK und damit die Indikation für eine sekundäre Prävention. Die exakten Zahlen sind aber nicht so entscheidend, denn das Problem liegt auch so auf der Hand: In USA wie in Deutschland klafft eine gravierende Lücke zwischen den klaren und gut begründeten Empfehlungen der Leitlinien und der Umsetzung in die Praxis. Sie ist schwer zu erklären. A.K. Parekh, der Autor des Editorials im N. Eng. J. Med. (5), arbeitet im US Department of Health and Human Services. Er ist daher berufen, sich zur Versorgungslücke und den Ursachen zu äußern, und auch zu den Möglichkeiten, die Lücken zu schließen:

• Es könnte sein, dass Unsicherheiten die Indikation verschleiern. Aber es gibt kaum noch Unsicherheiten: Der mögliche Nutzen ist etwa zehnfach höher als der mögliche Schaden. Bei der Abwägung der Indikation ist außerdem zu bedenken, dass in der Regel die Blutungen eher zu beherrschen sind als die Folgen von Herzinfarkt oder Schlaganfall. Kleine subkutane oder intestinale Blutungen oder gelegentliches Sodbrennen sind nicht gravierend und angesichts des Nutzens von ASS bei KHK nicht verunsichernd.
• Es gibt keine Unsicherheiten in der Dosierung, die die Indikation erschweren.
• Voruntersuchungen oder Therapiekontrollen sind in der Regel nicht erforderlich.
• Die Prävention ist preiswert und kosteneffektiv (7).

Daraus leitet der Autor ab, dass intensive Diskussionen und Informationen des gesamten medizinischen Personals und der Patienten notwendig seien und wiederholt werden müssen, um die Situation zu verbessern. Darüber gibt er zu bedenken, ob es hilfreich sein könnte, in der Praxissoftware Erinnerungen zu verankern und ob nicht auch die Kostenträger eine Verantwortung hätten, Instrumente der Qualitätskontrolle einzusetzen.

Bei uns sind die Verhältnisse in der Krankenversorgung anders als in den USA. Aber auch bei uns gibt es diese Lücke zwischen Leitlinie und Praxis. Oft sind Forderungen, neue Therapien einzuführen, kommerziell angetrieben, inhaltlich schlecht begründet oder nicht finanzierbar. Für die sekundäre Prävention der KHK mit ASS gilt das nicht. Prinzipiell schließen wir uns daher der Meinung von A.K. Parekh an. Bei jedem Patienten mit atherosklerotischer Gefäßkrankheit, der kein ASS erhält, muss gefragt werden: Warum nicht?

Fazit: Die sekundäre Prävention kardiovaskulärer Krankheiten mit niedrig dosierter ASS ist wirksam, relativ arm an unerwünschten Wirkungen, problemlos durchführbar und kosteneffektiv. Sie wird von den Leitlinien zur Prävention als Methode der ersten Wahl bezeichnet. Alle Patienten ohne Kontraindikationen sollten behandelt werden.

Literatur

1. http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/ GesundAZ/Content/H/Herzinfarkt/Herzinfarkt.html
2. AMB 2002, 36,54b.
3. AMB 2012, 46,91.
4. AMB 2012, 46,65.
5. Parekh, A.K.,et al.: N. Engl. J. Med. 2013, 368, 204.
6. AntithromboticTrialists’ (ATT) Collaboration: Lancet 2009, 373, 1849.
7. Ademi, Z., etal. (REACH = REduction of Atherothrombosisfor Continued Health registry): Cardiovasc. Ther. 2013, 31,45.
8. Nationale Versorgungsleitlinie 2011:
9. Smith, S.C.,et al.: AHA/ACCF Guideline:
10. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6102a3.htm
11. Berliner Herzinfarktregister:

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Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Arteriosklerose, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Leitlinien, Myokardinfarkt,

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Effekt von Metformin auf die Myokardfunktion nach Herzinfarkt bei Nicht-Diabetikern 2014, 48, 32

Reduziert die Influenza-Impfung das Risiko für Herzinfarkt? 2014, 48, 06

Diabetiker mit Koronarer Herzkrankheit: aortokoronare Bypass-Operation, perkutane Koronarintervention oder „nur“ Arzneimittel? 2014, 48, 04

Neue US-amerikanische Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Krankheiten: Indikation für Statine stark ausgeweitet 2014, 48, 01

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Wer in das Büro von Wolf-Dieter Ludwig will, geht vorbei an vielen Patienten, die Schlimmes durchmachen: Krebs. Ludwig ist Chefarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie im Helios-Klinikum Berlin-Buch. Gleichzeitig schaut er als Vorsitzen der Arzneimittelkommission der Ärzteschaft der Pharmaindustrie genau auf die Finger. Die Unternehmen, so sein Vorwurf, sorgen sich oft mehr um ihre Gewinne als um die Heilung von Menschen.

Z U R P E R S O N

Wolf-Dieter Ludwig, 62, studierte Medizin unter anderem in Louvain (Belgien), Frankfurt am Main, Innsbruck und Berlin. Promotion 1982 an der FU Berlin. Anschließend Weiterbildung zum Facharzt für innere Medizin. 1991 Habilitation und 1994 Berufung auf die Professur für Hämatologie,Onkologie und Angewandte Molekularbiologie am Universitätsklinikum Rudolf Virchow. Seit 2007 Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Ärzteschaft. Die Kommission informiert die Ärzte über eine rationale Arzneimitteltherapie und die Sicherheit von Medikamenten.

Herr Professor Ludwig, wann hat Sie die Pharmaindustrie zuletzt wieder einmal richtig erbost?

Wir wissen aus vielen Beispielen, dass Pharmaunternehmen Publikationen zu ihren Arzneimitteln schönen oder Ergebnisse selektiv veröffentlichen. Günstige Ergebnisse zur Wirksamkeit werden herausgestellt, Nebenwirkungen verheimlicht. Jetzt kam anhand firmeninterner Unterlagen in den USA heraus, dass Boehringer Ingelheim beim Medikament Pradaxa zur Verhütung von Schlaganfällen, das mit schweren, teilweise tödlich verlaufenden Blutungen in Verbindung gebracht wird, wichtige Ergebnisse verschwiegen hat.

Wie wurde getrickst?

Geworben hat der Hersteller damit, dass mit Pradaxa anders als bei bewährten Wirkstoffen zur Hemmung der Blutgerinnung eine kontinuierliche Überwachung der Patienten nicht mehr notwendig ist. In internen Analysen kamen Mitarbeiter des Unternehmens aber zu dem Schluss, dass das Blutungsrisiko auch bei Pradaxa durch regelmäßige Laborkontrollen gesenkt werden kann. Damit wäre aber der beworbene Wettbewerbsvorteil dahin gewesen. Aus Marketinggründen unterschlug Boehringer daher wichtige Daten. Das zeigt wieder einmal, wie kommerzielle Interessen über das Interesse der Patienten und Ärzte gestellt wird.

Haben die Marketing-Aktivitäten der Industrie zugenommen?

Eindeutig ja. Sie werden vor allem immer unseriöser. Als Onkologe erhalte ich pro Monat unentgeltlich bis zu zehn Zeitschriften, in denen finanziell unterstützt von der Pharmaindustrie sogenannte Experten neue Krebsmedikamente anhand entsprechender Studien beurteilen. Diese Veröffentlichungen dienen eher dem Marketing als der Vermittlung unabhängiger, kritischer Informationen zu neuen Wirkstoffen.

Hat die Industrie so etwas nötig?

Die Innovationskraft der Pharmaunternehmen hat erheblich nachgelassen. Die Entwicklung von Arzneimitteln, die einen echten therapeutischen Fortschritt bringen, ist ins Stocken gekommen. Nur etwa ein bis zwei von zehn neuen Medikamenten wirken deutlich besser oder sind sicherer als bereits vorhandene Arzneimittel. Diese Innovationskrise bei der Pharmaindustrie führt dazu, dass neue Arzneimittel ohne belegten Zusatznutzen von der Industrie immer stärker beworben werden.

Verständlich. Die Pharmafirmen wollen ja dennoch etwas verdienen.

Das tun sie. Denn obwohl sie für die Patienten keinen oder nur einen geringen Nutzen haben, kosten die Medikamente mitunter deutlich mehr als die schon auf dem Markt befindlichen Arzneimittel. Im Übrigen zeigt das massive Marketing, dass die Hersteller selbst nicht an den therapeutischen Fortschritt durch viele ihrer Produkte glauben. Bei wirklich innovativen Produkten wäre diese massive Werbung, für die Pharmafirmen inzwischen deutlich mehr Geld ausgeben als für Forschung und Entwicklung neuer Wirkstoffe, gar nicht nötig.

Die Entwicklung von Medikamenten ist teuer. Muss man der Industrie da nicht Zugeständnisse machen?

Grundsätzlich stimmt das. Nur etwa fünf Prozent aller Arzneimittel aus der präklinischen Prüfung, beispielsweise für Krebserkrankungen, werden am Ende tatsächlich für die Behandlung am Menschen zugelassen. Dass diese Rate so gering ist, liegt aber vor allem an der Industrie selbst. Sie investiert zu wenig in die Grundlagenforschung. Daraus resultiert sehr häufig ein Scheitern der Wirkstoffe vor der Zulassung – infolge unzureichender Wirksamkeit oder Sicherheit.

Die Gewinne werden also mitnichten zur Entwicklung echter Innovationen verwendet?

Bleiben wir bei der Onkologie, einem Bereich, für den derzeit etwa ein Drittel aller neuen Arzneimittel zugelassen wird: Die Industrie konzentriert sich auf Arzneimittel, die relativ einfach und kostengünstig entwickelt werden können. Die Herstellung von Wirkstoffen, die den Krebs an der Wurzel packen und damit ein echter Fortschritt wären, wird dagegen aus Kostengründen viel zu selten angegangen – auch weil deren Entwicklung deutlich mehr Zeit und Geld kostet.

Aber ein Durchbruch zum Beispiel bei Krebs wäre doch eine Lizenz zum Gelddrucken für ein Unternehmen?

Sicher. Aber dafür braucht es einen langen Atem, Risikobereitschaft und qualitativ hochwertige klinische Studien. Statt für Patienten tatsächlich neue, besser wirksame Arzneimittel zu entwickeln, verfolgen Pharmaunternehmen leider zu häufig das Ziel der Profitabilität. Allein in der Onkologie befinden sich rund 800 neue Wirkstoffe in der Forschungs-Pipeline. Wir wissen aber schon jetzt, dass viele, die davon auf den Markt kommen werden, gar keinen oder nur einen geringen Fortschritt bieten werden.

Das muss Sie doch als Arzt verzweifeln lassen?

Für Verzweiflung besteht für mich kein Grund. Als Onkologe wünsche ich mir aber sehr, dass wir in Zukunft weniger auf die Werbung der Pharmaindustrie vertrauen.  Stattdessen brauchen wir aussagekräftige Daten aus klinischen Studien, die unabhängig von kommerziellen Interessen geplant und durchgeführt wurden.

So pharmakritisch wie Sie ist die Mehrheit Ihrer Kollegen offenbar nicht. Denn beim Verkauf neuer Medikamente sind die Pharmahersteller regelmäßig sehr erfolgreich.

Leider denken immer noch viele meiner Kollegen, dass bei Arzneimitteln neu auch gleichzeitig besser bedeutet. Das ist jedoch meistens nicht der Fall. Die Kollegen würden das auch erfahren, wenn sie statt der von Pharmafirmen gesponserten Magazine häufiger unabhängige Arzneimittel-Informationsblätter lesen würden. Es ist allerdings nicht ganz leicht, sich dem Einfluss der Industrie zu entziehen. Pharmamarketing und der Schutz davor ist nichts, was man im Studium lernt. Das muss sich dringend ändern.

Wie beeinflusst die Industrie das Verschreibungsverhalten der Ärzte?

Sie nutzt oft Patientenorganisationen, um neue Arzneien in den Markt zu drücken. Glücklicherweise gibt es immer mehr Selbsthilfegruppen, die versuchen, unabhängig zu sein und Patienten kritisch zu informieren. Sehr problematisch sind außerdem die vielen Fortbildungsveranstaltungen, die Ärzte regelmäßig besuchen müssen. Wir gehen davon aus, dass 70 bis 80 Prozent dieser Veranstaltungen von der Industrie gesponsert werden.

Wie sieht das konkret aus?

Die Veranstaltungen sind umsonst, die mitunter sehr gute Bewirtung auch. Und dann treten hier und auf Satellitensymposien großer Kongresse häufig Kollegen auf, die enge Kontakte zur Industrie haben und in ihrenVorträgen kein objektives Bild vom Nutzen und Schaden neuer Medikamente vermitteln.

Warum gibt es keine neutrale Fortbildung?

Dies muss durch die Berufs- und Fortbildungsordnungen der Landesärztekammern besser geregelt werden. Mit der Ärztekammer Berlin veranstaltet die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft beispielsweise seit zwei Jahren einen unabhängigen Fortbildungskongress. Er ist stets restlos ausgebucht. Gerade jüngere Ärzte sind sich der Probleme bei Industrie-gesponserten Veranstaltungen zunehmend bewusst.

Wo gibt es noch Möglichkeiten der Beeinflussung?

Die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften sind leider auch heute noch ein Einfallstorfür die Industrie. Als ich mir zum Beispiel die Liste der Ärzte mit Interessenkonflikten bei der aktuellen Leitlinie zur Multiplen Sklerose angeschaut habe, war ich wirklich erschrocken über Zahl und Umfang der Industriekontakte. Ich erwarte zumindest von dem federführenden Autor einer Leitlinie und der Mehrheit der beteiligten Experten, dass sie von der Industrie unabhängig sind.

Ärzte behaupten, sie seien trotz einer Zusammenarbeit mit der Industrie durch Beratungen,Vorträge oder klinische Studien weiter objektiv.

Leider gibt es immer noch zahlreiche Ärzte, die sich, aber nicht ihre Kollegen, für immun gegenüber der Beeinflussung durch die Industrie halten.Doch inzwischen wissen wir, dass Entscheidungsprozesse auch unbewusst beeinflusst werden. Es reicht also nicht, nur seine Interessenkonflikte anzugeben. Es muss darum gehen, mit diesen richtig umzugehen und generell die Berührungspunkte zu reduzieren.

Das ist doch illusorisch, denn klinische Studien der Industrie unter Mithilfe der Ärzte sind notwendig für die Zulassung eines Medikaments.

Eine Zusammenarbeit von Ärzten und Pharmaindustrie bei der Entwicklung und klinischen Forschung zu neuen Arzneimitteln ist notwendig und auch grundsätzlich im Interesse einer guten Gesundheitsversorgung. Insofern wird es immer Interessenkonflikte geben. Wer als Arzt enge, finanzielle oder intellektuelle Beziehungen zur Industrie hat, kann auf seinem Fachgebiet natürlich trotzdem seine Expertise einbringen. Aber er darf beispielsweise nicht bei Leitlinien an maßgeblichen Entscheidungen beteiligt sein, die am Ende das Verschreibungsverhalten der Ärzte beeinflussen sollen.

Ab 2016 will die Pharmaindustrie alle Zahlungen an Ärzte offenlegen. Reicht diese Selbstverpflichtung?

Ich bin da eher skeptisch. Die Ärzte müssen nämlich der öffentlich zugänglichen Dokumentation aller finanziellen Zuwendungen und Sachleistungen zustimmen. Und da bin ich mir nicht sicher, wie sich viele Kollegen verhalten werden. Wir wissen schon heute, dass selbst die Deklaration von Interessenkonflikten häufig sehr lückenhaft ist. Es könnte also sein, dass letztlich doch eine gesetzliche Regelung nach dem Vorbild der USA nötig ist. Dort gilt seit diesem Jahr der „Sunshine-Act“, nach dem alle Zuwendungen veröffentlicht werden müssen, egal, ob der Arzt zustimmt. Jetzt wissen wir, dass einzelne Mediziner in den USA sechsstellige Summen von der Industrie für Vorträge oder Beratungen bekommen.

Ist die Ärzteschaft also doch korrupt?

Nein, bis auf einige wenige schwarze Schafe sicher nicht. Korrupt ist etwa, wer für Geld bestimmte Medikamente verschreibt. Das ist etwas ganz anderes als eine wissenschaftliche Kooperation mit Pharmaunternehmen, auch gegen Geld. Sie kann durchaus für die Patienten sinnvoll sein, wenn dadurch etwa bessere Medikamente entwickelt werden. Jedem Arzt muss aber klar sein, dass sein Urteilsvermögen durch die Zusammenarbeit verzerrt werden kann. Deshalb ist Transparenz so wichtig. Aber generell ist klar: Der Grat, auf dem wir uns hier bewegen, ist sehr schmal.

Das Gespräch führte Timot Szent-Ivanyi.

Quelle: B e r l i n e r Z e i t u n g · N u m m e r 2 0 8 · 6 . / 7 . S e p t e m b e r 2 0 1 4

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Erklärung zu Interessenkonflikten in kardiovaskulären Leitlinien

Leitlinien (LL) bzw. „Clinical Practice Guidelines” haben im letzten Jahrzehnt für die ärztliche Tätigkeit in Klinik und Praxis erheblich an Bedeutung gewonnen. Sie gelten als Regeln guten ärztlichen Handelns, die von ärztlichen Fachvertretern zusammen mit Biometrikern systematisch entwickelt werden. Angesichts der Informationsflut und gelegentlich auch des Informationswirrwarrs in der Medizin sollen LL eine unabhängige Orientierung ermöglichen, Entscheidungshilfen bieten und durch Standardisierung diagnostischer sowie therapeutischer Verfahren die Qualität der medizinischen Behandlung verbessern (1, 2). Darüber hinaus werden LL heute auch von Kostenträgern im Gesundheitssystem als Anhaltspunkt für den medizinischen Standard bei Erstattungsfragen und im Rahmen von Arzthaftungsprozessen herangezogen (3). Jede Festlegung eines Behandlungsstandards in LL sollte deshalb transparent, frei von Interessenkonflikten und unabhängig erfolgen. Sachfremde Erwägungen, insbesondere finanzieller Art, dürfen nicht in Leitlinien einfließen.

Die Realität sieht jedoch anders aus. Eine Auswertung von insgesamt 44 LL, die von nordamerikanischen und europäischen Fachgesellschaften zwischen 1991 und 1999 publiziert worden waren, ergab, dass 87% der an diesen Leitlinien beteiligten Autoren (n = 192) Interessenkonflikte hatten (4). Eine von der Zeitschrift Nature 2004 durchgeführte Analyse von allen LL zur Arzneimitteltherapie (n = 215), die im US National Guideline Clearinghouse hinterlegt waren, ergab, dass bei mehr als der Hälfte dieser LL (125/215) Details zu den Interessenkonflikten der Autoren fehlten (5). Die restlichen 90 LL wurden ausgewertet und zeigten, dass nur etwa in einem Drittel (31/90) keine Interessenkonflikte aufgrund von Beziehungen zu pharmazeutischen Unternehmen (PU) bestanden.

Inzwischen wurden die Vorgaben zur Deklaration von Interessenkonflikten, u.a. für Publikationen (ICMEJ) und LL deutlich verschärft (6-8). Bisher wurde jedoch nur selten systematisch untersucht, in welchem Umfang Interessenkonflikte vorliegen und ob diese auch korrekt deklariert werden (7).

Mendelson, T.B., et al. haben deshalb 17 LL, die gemeinsam vom American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) zwischen 2003 und 2008 publiziert wurden, ausgewertet (9). Analysiert wurden Interessenkonflikte von Autoren und Gutachtern von LL bzw. Mitgliedern in LL-Kommissionen und dabei folgende Kategorien finanzieller Interessenkonflikte unterschieden: Forschungsstipendien, Honorare für Vorträge bzw. regelmäßige Fortbildungstätigkeiten für ein spezielles pharmazeutisches Unternehmen („speakers’ bureau”), Beratertätigkeit, Aktienbesitz oder andere relevante Eigentumsrechte (z.B. Patente). An den 17 LL waren insgesamt 498 Autoren beteiligt, wobei einige Autoren in mehreren LL als Experten fungierten. Insgesamt 277 der 498 Autoren (56%) berichteten über einen Interessenkonflikt, der am häufigsten aus einer Beratertätigkeit, gefolgt von Forschungsstipendien, Honoraren für Vorträge und seltener aus Aktienbesitz (oder anderen Beteiligungen) resultierte. Bei Experten, die an zwei oder mehr LL beteiligt waren, bestanden signifikant häufiger Interessenkonflikte. Die Funktion als Mitglied einer LL-Kommission war im Vergleich zur Tätigkeit als Gutachter signifikant häufiger mit Interessenkonflikten assoziiert. Vorsitzende bzw. deren Stellvertreter in den für die Erstellung der LL verantwortlichen Kommissionen sowie Erstautoren der Publikation von LL hatten signifikant häufiger Interessenkonflikte als andere Kommissionsmitglieder. In den 17 LL fanden sich 510 finanzielle Beziehungen zwischen den Autoren und PU bzw. Herstellern von Medizinprodukten, und im Durchschnitt waren Kontakte der Autoren zu 38 Firmen in den ausgewerteten LL nachweisbar. Nur 6 der 17 LL enthielten Angaben zur Höhe der finanziellen Zuwendungen, wobei über Beträge ≤ 10.000 US$ in 125 von 232 Kontakten (54%) und höhere Beträge (> 10.000 US$) in 68 von 232 Kontakten (29%) berichtet wurde. Bei immerhin 44% der an den LL beteiligten Autoren oder Gutachter wurden keine Interessenkonflikte angegeben. Diese Zahl widerlegt das häufig gehörte Argument, es gäbe keine unabhängigen, kompetenten Experten für die Mitarbeit in LL-Kommissionen (10).

Kritische Fragen zur Unabhängigkeit und Glaubwürdigkeit von LL zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen, aber auch generell, und zur Rolle der medizinischen Fachgesellschaften wurden in zwei Kommentaren von Steven E. Nissen und Bernard Lo et al. gestellt (10, 11). Die Kommentatoren sind sich einig, dass die Deklaration von Interessenkonflikten, möglichst in standardisierter Form, nur ein erster Schritt ist und dass der Umgang mit Interessenkonflikten bzw. die sich daraus ergebenden Konsequenzen entscheidend sein werden. Eine ausführliche Darstellung zu diesem Thema und Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten bei LL finden sich im Kapitel 7 des heute bereits als Standardwerk geltenden Buchs des Institute of Medicine in den USA (7).

Die Qualität der medizinischen Behandlung wird langfristig durch LL nur dann verbessert werden können, wenn die Empfehlungen der LL nicht durch Interessenkonflikte der beteiligten Autoren beeinflusst werden, ausreichend unabhängige Ressourcen sowie kompetente methodische Expertise für deren Erstellung zur Verfügung stehen und die Implementierung unabhängiger LL in den ärztlichen Alltag tatsächlich erfolgt (12).

Fazit: Die an der Erstellung kardiovaskulärer Leitlinien in den USA beteiligten Autoren haben häufig Interessenkonflikte. Da fast die Hälfte der Empfehlungen in Leitlinien zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen auf geringer Evidenz bzw. nur auf Expertenmeinung basiert (13), müssen finanzielle Interessenkonflikte der an Leitlinien beteiligten Experten in Zukunft konsequenter ausgeschlossen werden, um negative Folgen für die Patientenversorgung infolge Bias in der Bewertung von Studienergebnissen und/oder Beeinflussung der Empfehlungen zur Verordnung neuer Arzneimittel zu verhindern.

Literatur

1. Heimpel, H.:Med. Klin. 2003, 98, 226. 
2. Lelgemann, M.,et al.: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2005, 48,215. 
3. Stöhr, K.: Leitlinien,Richtlinein und ärztliche Haftung. In: Festschrift für Günter Hirsch (Hrsg.: MüllerG., Osterloh, E., Stein, T.), C.H. Beck, München 2008.
4. Choudhry,N.K., et al.: JAMA 2002, 287, 612. 
5. Taylor,R., und Giles, J.: Nature 2005, 437, 1070  ; s.a. http://www.nature.com…
6. Drazen,J.M., et al.: JAMA 2010, 303, 75  ; s.a. http://www.icmje.org… 
7. Lo,B., und Field, M.J.: Conflict of interest in medical research, education, andpractice. Institute of Medicine. The National Academic Press, Washington D.C., 2009.
8. Lieb, K., etal.: Dtsch. Arztebl.2011, 108, A-256; s.a. http://www.aerzteblatt.de…  
9. Mendelson, T.B.,et al.: Arch. Intern. Med. 2011, 171, 577. 
10. Nissen, S.E.:Arch. Intern. Med. 2011, 171, 584. 
11. Lo, B.,et al.: Arch. Intern.Med. 2011, 171, 587. 
12. Steinbrook, R.:N. Engl. J. Med. 2007, 356, 331. 
13. Tricoci,P., et al.: JAMA 2009, 301, 831  . Erratum JAMA 2009, 301,1544.

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Sekundäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit Azetylsalizylsäure: Eine Lücke klafft zwischen Leitlinie und Praxis

Fazit: Die sekundäre Prävention kardiovaskulärer Krankheiten mit niedrig dosierter ASS ist wirksam, relativ arm an unerwünschten Wirkungen, problemlos durchführbar und kosteneffektiv. Sie wird von den Leitlinien zur Prävention als Methode der ersten … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Vom Leid mit den Leitlinien

Fazit: Kommt ein neues Arzneimittel auf den Markt, bemühen sich die Hersteller, es möglichst rasch in die Leitlinien hineinzubekommen. Ein Arzneimittel, das in einer Leitlinie empfohlen wird, ist so etwas wie ein … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Alle Artikel zum Schlagwort: Leitlinien,

Neue US-amerikanische Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Krankheiten: Indikation für Statine stark ausgeweitet 2014, 48, 01

Nehmen pharmazeutische Unternehmer Einfluss auf Leitlinien? 2013, 47, 96DB01

Vom Leid mit den Leitlinien 2013, 47, 24DB01

Sekundäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit Azetylsalizylsäure: Eine Lücke klafft zwischen Leitlinie und Praxis 2013, 47, 13b

Therapeutische Entscheidungen bei älteren Patienten: Die Lebenserwartung abschätzen und mitberücksichtigen 2012, 46, 31

Erklärung zu Interessenkonflikten in kardiovaskulären Leitlinien 2011, 45, 34

Leitlinien auf schwachen Beinen? 2009, 43, 60

Wes Brot ich ess, des Lied ich sing? Zur finanziellen Abhängigkeit der Autoren von Leitlinien 2002, 36, 31b

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Vom Leid mit den Leitlinien

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