Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskulären Krankheiten

Viele Patienten, die operiert werden müssen, haben kardiovaskuläre Krankheiten und erhalten deswegen Hemmer der Thrombozytenfunktion. Speziell Patienten, bei denen Gefäßoperationen geplant sind, und Diabetiker haben häufig eine Koronare Herzkrankheit (KHK; Prävalenz 30-50%; 1). Die meisten erhalten Azetylsalizylsäure (ASS) zur Sekundärprophylaxe, einige auch eine duale Hemmung der Thrombozytenfunktion mit ASS plus Clopidogrel (Iscover^®, Plavix^®), so z.B. die Mehrzahl der Patienten mit koronaren Stents. Es wird hier nur Clopidogrel genannt. Die Aussagen sind aber auf den zweiten zugelassenen ADP-Blocker Prasugrel (Efient^®) übertragbar. Etwa 5% der Stent-Patienten werden innerhalb eines Jahres nach der Implantation operiert (nicht am Herzen; 2). Bei ihnen stellt sich jeweils die Frage, ob die bestehende Hemmung der Thrombozytenfunktion ohne zu große kardiale Risiken pausiert werden kann, um das perioperative Blutungsrisiko zu minimieren.

Die Diskussion um dieses Thema offenbart Konflikte zwischen Chirurgen, Internisten und Neurologen wegen ihrer sehr unterschiedlichen Sichtweise auf die Problematik.

Operationen unter ASS erhöhen den Blutverlust um etwa 20-30% und unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion (ASS plus Clopidogrel) um 50% (3). Letzteres führt auch zu einem erhöhten Transfusionbedarf. Die meisten Chirurgen fürchten die intra- und postoperativen Blutungen und ihre Folgen und wünschen sich daher eine rechtzeitige ASS- bzw. Clopidogrel-Pause. Die Einbestellung zur Operation ist daher in aller Regel mit dem Hinweis verbunden, alle Gerinnungshemmer bzw. ASS und Clopidogrel abzusetzen.

Dieses automatisierte Vorgehen ist jedoch in bestimmten Konstellationen gefährlich und manchmal sogar fahrlässig. Einerseits, weil das Absetzen der Plättchenhemmer zu einer verstärkten Aktivierung der Thrombozyten im Sinne eines Rebounds führen kann (4), andererseits, weil Patienten schwerwiegende Komplikationen erleiden können, wenn ihr kardiovaskuläres Grundrisiko perioperativ unterschätzt wird.

Um zu entscheiden, ob bei kardiovaskulär kranken Patienten perioperativ die medikamentöse Hemmung der Thrombozytenfunktion pausiert werden darf, müssen drei Fragen beantwortet werden:

1.      Wie dringlich ist die geplante Operation?

2.      Wie wichtig ist die Hemmung der Thrombozytenfunktion für den Patienten?

3.      Wie groß ist das Blutungsrisiko bei der geplanten Operation?

Diese Fragen können in der Regel nicht von einer Disziplin allein beantwortet und entschieden werden. Die Kommunikation zwischen Chirurgen, Internisten, Neurologen und Anästhesisten ist unabdingbar.

Zu Frage 1 (Dringlichkeit): Bei geplanten, nicht-kardialen Operationen sind drei Dringlichkeitsstufen zu unterscheiden: Notfalleingriffe, dringliche Eingriffe und elektive Eingriffe (s. Abb. 1). Bei Notfalleingriffen (vitale Indikation) erübrigt sich die Frage nach dem Absetzen der Plättchenhemmung. In der Regel dauert es fünf Tage bis sich der Thrombozytenpool zur Hälfte mit funktionstüchtigen Plättchen erneuert hat. Da es keine Möglichkeit zur Antagonisierung gibt, muss bei diesen Patienten bei Blutungskomplikationen auf Thrombozytenkonzentrate zurückgegriffen werden.

Elektive Eingriffe sind bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko innerhalb bestimmter kritischer Zeitintervalle nach Stent-Implantation oder Myokardinfarkt (s.u.) unbedingt zu vermeiden. Sie müssen auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Nur bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko darf elektiv operiert und die Hemmung der Thrombozytenfunktion pausiert werden.

Bei dringlichen Eingriffen ist naturgemäß der Diskussionsbedarf am größten. Dabei handelt es sich meistens um unvorhergesehene Eingriffe, wie Resektion neu entdeckter Tumore, operative Versorgung von Frakturen, Polypektomien, größere Zahneingriffe u.ä. Diese Operationen sollten so spät wie möglich nach dem kardiovaskulären Ereignis (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Stent-Implantation) und zumindest unter ASS-Schutz erfolgen. Bei einzelnen Patienten kann sogar eine überbrückende Behandlung („Bridging”) mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Blockern (Tirofiban = Aggrastat^®, Eptifibatid = Integrilin^®) versucht werden. Solche Eingriffe sollten generell nur in der Nähe eines Katheterzentrums mit 24-h Bereitschaft vorgenommen werden.

Heparine sind kein Ersatz für Thrombozytenfunktionshemmer! Ein „Bridging” mit niedermolekularem Heparin nach dem Absetzen von ASS und/oder Clopidogrel ist zwar vielerorts üblich, jedoch als Ersatz wirkungslos und daher riskant (4, 5).

Zu Frage 2 (individuelle Wichtigkeit der Thrombozytenhemmung): Die zweite Frage ist nach dem jeweiligen individuellen kardiovaskulären Grundrisiko zu stellen, weil sich hieraus die Notwendigkeit zur Hemmung der Thrombozytenfunktion ableitet.

OP-Kandidaten mit niedrigem kardiovaskulärem Grundrisiko sind solche, die noch nie ein kardiales oder neurologisches Ereignis hatten (Primärprävention) oder die nach einem kardialen Ereignis längere Zeit (mindestens ein Jahr, besser noch länger) klinisch stabil waren. Bei dieser Konstellation können Thrombozytenfunktionshemmer mit vertretbarem Risiko pausiert werden. Eine Ausnahme sind Patienten mit einem Medikamenten-beschichteten Stent (Drug Eluting Stent = DES), da sich dieser auch noch nach Jahren thrombotisch verschließen kann. Diese Patienten sollten immer unter ASS-Schutz operiert werden.

OP-Kandidaten mit hohem kardiovaskulärem Grundrisiko sind solche, die innerhalb des zurückliegenden Jahres ein Akutes Koronarsyndrom (ACS) erlitten oder einen koronaren Stent erhalten haben. Dabei gilt: je näher das Ereignis zurückliegt, desto höher das Risiko. Wenn z.B. Patienten innerhalb der ersten vier Wochen nach Stent-Implantation operiert (nicht am Herzen) werden müssen, ist die kardiale Komplikationsrate (Myokardinfarkt, Re-PTCA, Stent-Thrombose, Tod) enorm hoch (30-50%), selbst wenn die OP unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion erfolgt (3). In dieser Zeit sind daher nur Notfalleingriffe mit vitaler Indikation zulässig. Das kardiale Risiko sinkt bei unbeschichteten Stents (Bare metal Stents = BMS) nach drei Monaten auf < 5%; bei DES bleibt es mindestens ein Jahr lang bei > 10%. In dieser Zeit dürfen dringliche Operationen nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden, aber nur unter fortlaufender Hemmung der Thrombozytenfunktion (mindestens ASS). Einzige Ausnahmen sind OP mit sehr hohem Blutungsrisiko (s.u.).

Die am meisten gefürchtete Komplikation einer ASS/Clopidogrel-Pause ist die Stent-Thrombose. Diese ist mit einer Letalität von 20-45% und sehr hoher Morbidität (Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien) verbunden (1, 2). Risikofaktoren für eine Stent-Thrombose sind komplexe Koronarinterventionen und komplexe anatomische Gefäßverhältnisse, hohes Alter, Diabetes, Niereninsuffizienz, niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), Blutdruckabfall bei der Operation und – weitaus am bedeutsamsten – das frühzeitige Beenden der Thrombozytenhemmung (90-fache Erhöhung des Risikos; 6). Daher gilt: hat ein Patient weniger als drei Monate zuvor einen BMS oder weniger als 12 Monate zuvor einen DES erhalten, sollte er, wenn irgendwie vertretbar, nicht operiert werden. Dies gilt auch für Patienten, die weniger als sechs Wochen zuvor einen Myokardinfarkt, eine koronare Intervention (PCI) ohne Stent oder einen Schlaganfall hatten.

Die Konsequenzen einer Blutung im Operationsgebiet sind klinisch als weniger bedeutsam einzustufen als eine Stent-Thrombose oder ein Reinfarkt. Jenseits der genannten Zeiten (also > sechs Wochen nach Myokardinfarkt, > drei Monate nach BMS oder > zwölf Monate nach DES) sollte die Operation unbedingt unter ASS-Schutz erfolgen.

Nach perioperativer ASS- und/oder Clopidogrel-Pause ist diese Therapie zum frühest möglichen Zeitpunkt wieder aufzunehmen (je nach Wundverhältnissen). Wahrscheinlich ist es sogar vorteilhaft, mit einer „loading dose” zu beginnen.

Zu Frage 3 (Blutungsrisiko): Dieses hängt von verschiedenen Faktoren ab, nicht nur von der Begleitmedikation (Thrombozytenfunktionshemmer, SSRI, Gingko-Präparate u.a.). Operationsfeld, Operationstaktik und -geschick, Übersichtlichkeit und Komprimierbarkeit im Blutungsbereich sind ebenso bedeutsame Faktoren. Daher sollten bei Risikopatienten (s.o.) nur erfahrene Operateure und schonende Techniken eingesetzt werden. Auf konsequente Blutstillung ist zu achten. Thrombozytenkonzentrate und Gerinnungsfaktoren können bei starken Blutungen indiziert sein.

Es gibt keine Übereinkunft darüber, welche Operationen als besonders blutungsriskant anzusehen sind und welche weniger. In vielen Publikationen wird folgende Einteilung vorgenommen:

Ein geringes Blutungsrisiko bzw. gut komprimierbare Blutungen mit sehr seltenem Transfusionsbedarf haben kleinere orthopädische, HNO-, dermatologische, plastische, Gefäß- und allgemeinchirurgische Operationen sowie Endoskopien mit Biopsie, OP der vorderen Augenkammer (Katarakt) und zahnchirurgische Eingriffe. Diese Eingriffe können recht sicher unter Thrombozytenfunktionshemmern erfolgen.

Ein mittleres Blutungsrisko (gelegentlicher bis regelmäßiger Transfusionsbedarf; in aller Regel stillbare Blutungen) findet sich bei Eingriffen in der Viszeralchirurgie (Schilddrüse, Leber, Pankreas), der Herzchirurgie, der großen orthopädischen Chirurgie, bei HNO- und rekonstruktiven Eingriffen, der endoskopischen Urologie und bei endoskopischer Polypektomie. Bei diesen Operationen ist eine duale Plättchenhemmung sehr riskant und sollten deshalb verschoben werden bis sie nicht mehr erforderlich ist.

Ein sehr hohes Blutungsrisiko findet sich bei Eingriffen der intrakraniellen Neurochirurgie, der Spinalkanal-Chirurgie und bei Operationen an den Sinnesorganen, besonders der hinteren Augenkammer (Glaukom). Diese Eingriffe sollten wegen der hohen Gefahr bleibender Schäden durch eine Blutung generell ohne Plättchenhemmer durchgeführt werden. Solche „ungeschützten” Eingriffe sollten jedoch nur an Zentren mit 24-Stunden-Katheterbereitschaft vorgenommen werden, um bei einem postoperativen akuten Koronarsyndrom sofort intervenieren zu können.

Ein Entscheidungsalgorithmus für Patienten mit hohem und mittlerem kardiovaskulärem Risiko wird in Abb. 1 vorgeschlagen.

Literatur

1. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Circulation 2007, 116, e418. Erratum: Circulation 2008, 117, e154 und 2008,118, e143.
2. Vicenzi, M.N., et al.: Br. J. Anaesth. 2006, 96, 686.
3. van Kuijk, J.P., et al.: Am. J. Cardiol. 2009, 104, 1229.
4. Möllmann, H., et al.: Clin. Res. Cardiol. 2009, 98, 8.
5. Chou, S., et al.: Rev. Cardiovasc. Med. 2009, 10, 209.
6. Iakovou, I., et al.: JAMA 2005, 293, 2126.

Schlagworte zum Artikel:

Acetylsalicylsäure, Angina pectoris, Arzneimittel, Azetylsalizylsäure, Blutungsrisiko, Bridging, Clopidogrel, Eptifibatid, GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten, GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blocker, Heparin, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Medikamente, Myokardinfarkt, Operationen, Operationen, Prasugrel, Stents, Thrombozytenaggregationshemmer, Tirofiban,

Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Thrombozytenaggregationshemmer

Neues zu Dauer und Intensität der dualen Plättchenhemmung nach Implantation koronarer Stents 2014, 48, 61b

Wirken Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor stärker bei Rauchern? 2013, 47, 83

Diagnostik und Arzneimitteltherapie unter dem „Gender“-Aspekt 2013, 47, 78

Zweifache oder dreifache Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern und akutem Herzinfarkt oder Anlage eines koronaren Stents? 2013, 47, 60

Clopidogrel kombiniert mit ASS bei transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder leichtem Schlaganfall 2013, 47, 57

Clopidogrel kombiniert mit ASS bei transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder leichtem Schlaganfall 2013, 47, 57

Gerinnungshemmung nach Anlage eines koronaren Stents bei bestehender oraler Antikoagulation: ASS danach überflüssig? 2013, 47, 36

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

*Acetylsalicylsäure, perioperatives Management bei kardiovaskulären Krankheiten *Angina pectoris, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern *Arzneimittel, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern bei kardiovaskulären Krankheiten *Azetylsalizylsäure, perioperatives Management bei kardiovaskulären Krankheiten *Blutungsrisiko, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern bei kardiovaskulären Krankheiten *Bridging, überbrückende perioperative Therapie mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blockern bzw. Heparinen *Clopidogrel, perioperatives Management bei kardiovaskulären Krankheiten *Eptifibatid, überbrückende perioperative Therapie mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blockern *GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten, überbrückende perioperative Therapie mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blockern *GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blocker, überbrückende perioperative Therapie mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blockern *Heparin, kein Ersatz für Thrombozytenaggregationshemmer *Herzinfarkt, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern *Koronare Herzkrankheit, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern *Medikamente, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern bei kardiovaskulären Krankheiten *Myokardinfarkt, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern *Operationen, Entscheidungsalgorithmus für Thrombozytenaggregationshemmer *Operationen, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern bei kardiovaskulären Krankheiten, Dringlichkeitsstufen, Blutungsrisiken *Prasugrel, perioperatives Management bei kardiovaskulären Krankheiten *Stents, beschichtete und unbeschichtete intrakoronare, perioperatives Management mit Thrombozytenaggregationshemmern *Thrombozytenaggregationshemmer, perioperatives Management bei kardiovaskulären Krankheiten *Tirofiban, überbrückende perioperative Therapie mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blockern

The post Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskulären Krankheiten appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Perioperative Betablockade bei erhöhtem kardialen Risiko ist möglicherweise gefährlich

Fazit: Die derzeitigen Empfehlungen der Europäischen Leitlinie für die perioperative Versorgung von Patienten mit hohem kardialen Risiko basieren hinsichtlich der peri- und postoperativen Betablockade auf Ergebnissen aus unzuverlässigen Studien. Nach einer neuen Metaanalyse …  Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Arteriosklerose, Betablocker, Beta-Blocker, Betarezeptoren-Blocker, DECREASE-Studien, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Operationen,

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert.  Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

*Akutes Koronarsyndrom, perioperative Betablockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich *Angina pectoris, perioperative Betablockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich *Betablocker, perioperative Beta Blockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich *Beta-Blocker, perioperative Betablockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich *Betarezeptoren-Blocker, perioperative Betablockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich  *Herzinfarkt, perioperative Betablockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich *Koronare Herzkrankheit, perioperative Beta Blockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich *Myokardinfarkt, perioperative Betablockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich *Operationen, perioperative Betablockade bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko möglicherweise gefährlich

The post Perioperative Betablockade bei erhöhtem kardialen Risiko ist möglicherweise gefährlich appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Diese Einteilung basiert auf einigen Kohortenstudien und Registern aus den 90er Jahren (2-4). Das vor Thrombosen schützende ASS sollte, wenn dies aus operations- und anästhesietechnischer Sicht vertretbar ist, perioperativ weiter verabreicht werden, falls das kardiale Risiko durch die kardiovaskuläre Grunderkrankung des Patienten oder die Operation selbst deutlich erhöht ist.

Nach der Art der Prostata-OP (mittleres kardiales Risiko) wird in den genannten Richtlinien nicht unterschieden. Insgesamt überwiegt jedoch in der Literatur die Einschätzung, daß die transurethrale Prostataresektion (TURP) hinsichtlich kardiovaskulärer Komplikationen als etwas gefährlicher einzuschätzen ist als eine offene Prostatektomie (PE); keinesfalls ist sie weniger gefährlich. Eindeutige Belege durch prospektive vergleichende Studien sind jedoch – wie so häufig – nicht zu finden. In einer neueren randomisierten prospektiven Studie aus Israel fand sich immerhin bei 236 bzw.129 Patienten (TURP vs. offene PE) kein Unterschied hinsichtlich der postoperativen Letalität bzw. der Häufigkeit von Myokardinfarkten (5).

Patientenen mit vorbestehenden Herz- bzw. Hirngefäß-Erkrankungen haben ein erhöhtes OP-Risiko. Dieses erhöht sich unterschiedlich stark durch die Art der Operation. Herzkranke sind bei einer Prostata-OP besonders gefährdet. Ob die Fortführung der üblichen kardialen ASS-Prophylaxe während der OP irgendeinen Einfluß auf die Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen nach TURP hat, ist nicht untersucht. Mancher Urologe wird argumentieren, daß durch die erhöhte Blutungsgefahr ein Risikopatient besonders gefährdet ist.

Somit kann leider keine generelle Empfehlung gegeben werden, außer, daß im Einzelfall zwischen möglichem Nutzen und Schaden der ASS-Prophylaxe gut abzuwägen und im Zweifel ein Internist zu konsultieren ist mit der Frage, ob eine stabile oder instabile kardiovaskuläre Situation besteht. Im letzteren Fall sollte ein elektiver Eingriff mindestens drei Monate lang verschoben werden; falls dies nicht geht, ist es wahrscheinlich günstiger, ASS weiter zu verordnen. << Literatur

1. www.acc.org > Clinical Guidelines > Anticoagulation > Perioperative Cardiovascular Evaluation
2. Goldman, L.: Ann. Int. Med. 1983, 98, 504.
3. Ashton, C.M, et al.: Ann. Int. Med. 1993, 119, 953.
4. Mangano, D.T., et al.: Anesthesiology 1990, 72, 153.
5. Shalev, M., et al.: J. Urol. 1999, 161, 491.

The post Leserbrief: Nochmals: Absetzen von Azetylsalizylsäure vor Operationen appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Ad 1. Die Qualität der publizierten Untersuchungen zur Häufigkeit bedeutsamer perioperativer Blutungen unter niedrig dosierter ASS ist unbefriedigend, und die jeweiligen Empfehlungen sind widersprüchlich. Es gibt zahlreiche kleine prospektive und monozentrische Studien aus verschiedenen operativen Bereichen und der Anästhesie, die kein erhöhtes Blutungsrisiko unter einer laufenden ASS-Therapie fanden. Andererseits gibt es, vor allem aus dem urologischen, neurochirurgischen und thoraxchirurgischen Bereich, viele Hinweise und Warnungen vor vermehrten Blutungskomplikationen. So wird bei elektiver koronarer Bypasschirurgie ein erhöhtes Risiko für Komplikationen und ein erhöhter Transfusionsbedarf angenommen. Taggart et al. fanden beispielsweise bei 101 prospektiven Bypass-Patienten mit niedrig dosierter ASS eine signifikante Zunahme des operativen Blutverlustes (im Median + 340 ml) sowie des Bedarfes an Blutkonserven und Fresh Frozen Plasma (1). Obwohl andere Herzchirurgen keine höheren Blutverluste fanden (2), wird heute von vielen Herzzentren bei elektiven Eingriffen ein mindestens 7-tägiges Pausieren der ASS präoperativ gewünscht. Ähnliche Empfehlungen gelten auch für viele Operationen aus anderen Fachgebieten. All diesen Empfehlungen ist gemein, daß ihnen keine große prospektive, randomisierte Doppelblindstudie zu Grunde liegt.

In einer großen Meta-Analyse zur Wirksamkeit von ASS bei der perioperativen Prophylaxe von venösen Thrombosen und Lungenembolien (mit negativem Resultat) wurden die Daten von über 8000 Patienten ausgewertet. Bei der Analyse der unerwünschten Wirkungen zeigte sich, daß die Häufigkeit einer tödlichen perioperativen Blutung unter ASS mit 0,05% vs. 0% und einer transfusionsbedürftigen Blutung mit 0,7% vs. 0,4% nur unwesentlich erhöht zu sein scheint. Signifikant häufiger waren jedoch Reoperationen und Infektionen wegen Hämatomen (7,8% vs. 5,6%; 3).

Ad 2. Die Indikationen für Low-dose ASS liegen in der Primär- und Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen. Die Dringlichkeit einer ununterbrochenen Thrombozytenaggregationshemmung leitet sich vom individuellen Risiko für ein thrombotisches Ereignis ab. Als Hochrisikopatienten sind Patienten mit instabiler Angina pectoris oder mit Myokardinfarkt in den vorausgegangenen 30 Tagen anzusehen, als Patienten mit mittlerem Risiko solche mit anamnestischen Herzinfarkt, Schlaganfall oder TIA (4).

Die bedeutsamen kardiovaskulären Ereignisse werden durch Low-dose ASS in den ersten Wochen nach einem risikodefinierenden Ereignis absolut um 4% gesenkt (NNT = Number Needed to Treat: Zahl der Patienten, die über einen bestimmten Zeitraum behandelt werden müssen, um ein Ereignis zu verhindern: 25, Risikoreduktion 25%; 5). Je weiter das Ereignis zeitlich zurückliegt, desto geringer wird allerdings der absolute Nutzen von ASS. Bei Patienten mit geringem Risiko, z.B. in der Primärprävention, ist der Nutzen von ASS absolut gesehen deutlich geringer.

Das kardiovaskuläre Risiko steigt durch thrombogene Faktoren, die während des operativen Eingriffes entstehen, deutlich an. Insbesondere Notfalloperationen, Eingriffe an der Aorta und an den peripheren Arterien sowie lang andauernde Operationen erhöhen das kardiale Risiko deutlich (> 5%). Bei Karotis-Endarterektomie, Operationen im Bereich von Hals und Kopf, intrathorakalen, intraperitonealen und orthopädischen Eingriffen, sowie bei Prostataoperationen beträgt das kardiale Risiko 1-5% (4).

In Anbetracht von nicht sicher vermehrten Blutungskomplikationen unter Low-dose ASS ist es aus kardiologischer Sicht wünschenswert, zumindest bei kardiovaskulär kranken Patienten mit hohem und mittlerem Risiko für thrombotische Ereignisse, denen eine Operation mit erhöhtem kardialen Risiko (> 1%) bevorsteht, perioperativ Low-dose ASS weiter zu geben. << Literatur

1. Taggert, D.P., et al.: Ann. Thorac. Surg. 1990, 50, 424.
2. Tuman, K.J., et al.: Anaest. Analg. 1996, 83, 1178.
3. Antiplatelet Trialist Collaboration: Brit. Med. J. 1994, 308, 235.
4. Guidlines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 27, 910.
5. Antiplatelet Trialist Collaboration: Brit. Med. J. 1994, 308, 81.

The post Leserbrief: Absetzen von Azetylsalizylsäure vor Operationen? appeared first on Der Arzneimittelbrief.