AMB 2018, 52, 61 

Fazit: Die Ergebnisse der aktuellen ANSWER-Studie belegen Vorteile einer Langzeittherapie mit Humanalbumin-Infusionen bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose. Sie reduzieren Komplikationen und verlängern das Leben. Bitte Artikel abonnieren==>

Alle Artikel zum Schlagwort: Leberzirrhose,

Albumininfusionen sind bei dekompensierter Leberzirrhose und unkompliziertem Ascites hilfreich 2018, 52, 61
Hepatitis B – alte Probleme und neue Aspekte bei der Prävention und Therapie 2017, 51, 09
Carvedilol zur Senkung der portalen Hypertonie 2014, 48, 20
Rifaximin: Ein Antibiotikum sucht eine Indikation 2010, 44, 38a
Spontane bakterielle Peritonitis bei fortgeschrittener Leberzirrhose mit Aszites: Primärprophylaxe mit Antibiotika 2008, 42, 23a
Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten bei Vasopressin-vermittelter Hyponatriämie 2006, 40, 92
Laktulose bei hepatischer Enzephalopathie? 2004, 38, 55b
Chronische Hepatitis B und C. Aktueller Stand der Therapie 2001, 35, 41
Lamivudin zur Behandlung der chronischen Hepatitis B bei dekompensierter Leberzirrhose 2000, 34, 68a

The post Albumininfusionen sind bei dekompensierter Leberzirrhose und unkompliziertem Ascites hilfreich appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Im N. Engl. J. Med. wurde eine Studie vorgestellt, die prospektiv und randomisiert untersucht, ob und wie sich ein früher bzw. verzögerter Operationszeitpunkt beim chronischen Mittelohrerguß auf die sprachliche, kognitive und psychosoziale Entwicklung bei Kleinkindern auswirkt (1). Zu diesem Zweck wurden in Pittsburgh (USA) und Umgebung 6350 gesunde Neugeborene in die Studie eingeschlossen und monatlich bis zum Ende des dritten Lebensjahrs otoskopisch und mittels Tympanometrie untersucht. Bei Auftreten einer akuten Otitis media oder eines Serotympanons wurde routinemäßig antibiotisch behandelt. Alle Kinder, bei denen ein Mittelohrerguß auftrat, wurden vierwöchentlich audiometrisch evaluiert. Eine leichte bis mittelgradige Schwerhörigkeit hatten 50% der Kinder mit einseitigem und 75% der Kinder mit beidseitigem Erguß. 429 Kinder, bei denen der Erguß unilateral > 135 Tage lang oder bilateral > 90 Tage lang persistierte, wurden randomisiert. Das mittlere Lebensalter lag bei 15 Monaten. Beide Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich ihrer sozialen oder klinischen Ausgangswerte. Eine Parazentese mit Einlage eines Paukenröhrchens wurde bei den 216 Kindern der Gruppe 1 zum frühstmöglichen Zeitpunkt angestrebt. In der Gruppe 2 verhielt man sich dagegen abwartend; bei beidseitigen Ergüssen wurde nach 6 Monaten und bei einseitiger Effusion nach 9 Monaten eine operative Versorgung der 213 Kinder geplant. Ein hoher Prozentsatz der Kinder konnte bis zum Ende des dritten Lebensjahrs nachbeobachtet und psychologisch getestet werden (Gruppe 1: 95%, Gruppe 2: 92%). In Gruppe 1 verzögerte sich die Insertion des Paukenröhrchens bei 37 Kindern um mehr als 60 Tage wegen Schwierigkeiten mit dem OP-Einverständnis oder weil sich der Erguß zunächst signifikant besserte und zu einem späteren Zeitpunkt wieder auftrat. 37 Kinder (18%) erhielten keine Paukendrainage. In der Gruppe 2 wurden 9 Kinder vorzeitig auf Wunsch der Eltern oder aufgrund einer akuten Otitis operiert. Bei 130 Kindern (66%) konnte im Verlauf auf eine operative Versorgung verzichtet werden. Obwohl in der Gruppe 2 Mittelohrergüsse länger und häufiger nachweisbar waren, ließen sich keine signifikanten Unterschiede in der sprachlichen, kognitiven oder psychosozialen Entwicklung am Ende des dritten Lebensjahres zwischen den beiden Behandlungsgruppen nachweisen. Die Autoren weisen abschließend darauf hin, daß die Studienergebnisse nur für sonst gesunde Kleinkinder mit einer leichten bis mittelgradigen Schwerhörigkeit durch einen Erguß der oben angegeben Zeitdauer gelten.

In der selben Ausgabe des N. Engl. J. Med. erschien eine Studie, die sich mit der Frage beschäftigt, ob die routinemäßige Erweiterung der Parazentese und Paukendrainage durch eine adjuvante Adenotomie (= AT) und Tonsillektomie (= TE) Vorteile im Hinblick auf die Rezidivhäufigkeit von Mittelohrentzündungen bringt (2). Es wurden dafür retrospektiv die Daten von allen 37316 Kindern ausgewertet, die in den Jahren 1995-1997 in Ontario (Kanada) erstmalig mit einer Paukendrainage operativ versorgt worden waren. Es wurden zwei Datenpools gebildet; einerseits die Kinder, die nur eine Paukendrainage erhielten (n = 26714) und andererseits diejenigen, die sich adjuvant einer AT (11%) und zusätzlich einer TE (16%) unterzogen hatten (zusammen n = 10602). Die Ausgangswerte beider Gruppen waren uneinheitlich; so differierten Geschlecht, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Erfahrung des Operationsteams signifikant. Außerdem waren die Kinder der ersten Gruppe im Mittel jünger. Über die Häufigkeit und Ausprägung von nasopharyngealen Raumforderungen in den Gruppen lagen keine Angaben vor; somit sind die Ergebnisse nur eingeschränkt aussagefähig. Die aufgetretenen Komplikation wurden nicht genauer spezifiziert und lagen in der Gruppe mit alleiniger Insertion der Paukenröhrchen bei 0,2%, mit adjuvanter AT erhöhte sich die Komplikationsrate auf 0,5%, und bei zusätzlicher TE erreichte sie 2,6%. Bei 5277 Kindern (14%) erfolgte die Reinsertion eines Paukenröhrchens im Verlauf der nächsten zwei Jahre; 5811 Patienten (16%) wurden im gleichen Zeitraum wieder wegen einer Otitis aufgenommen. Wurde initial zusätzlich zur Paukendrainage eine AT durchgeführt, so sank das Relative Risiko (RR) für eine Reinsertion wie für eine Wiederaufnahme auf 0,5 (signifikant). Eine anfänglich maximale, operative Therapie durch eine adjuvante AT plus TE führte zu einer Verminderung des RR auf 0,4. Als Erklärung für die verminderte Rezidivrate liegt die Verbesserung der nasopharyngealen Verhältnisse zwar auf der Hand. Ursächlich für eine geringere Einweisungsrate könnte aber auch die Tatsache sein, daß die weiterbehandelnden Ärzte diejenigen Kinder, die bereits eine AT und TE hatten, bei Otitisrezidiven nicht erneut für eine mögliche operative Sanierung eingewiesen haben.

Fazit: Kleinkinder mit chronischem Mittelohrerguß und leichter bis mittlelschwerer Schwerhörigkeit profitieren nicht von einer schnellen operativen Versorgung im Hinblick auf mögliche sprachliche oder psychosoziale Entwicklungsstörungen. Durch abwartendes Verhalten kann auf viele Operationen verzichtet werden. Adjuvante Adenotomien und Tonsillektomien sind mit einer höheren Komplikationsrate behaftet, können aber die Zahl von Rezidiven vermindern. In praxi sollte aber eine Erweiterung der chirurgischen Sanierung, wie bisher üblich, vom Alter des Patienten und von den Verhältnissen im nasopharyngealen Raum abhängig gemacht werden.

Literatur

1. Paradise, J.L., et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 344, 1179.
2. Coyte, P.C., et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 344, 1188.

The post Chronische Otitis media bei Kleinkindern – wann und wie operativ sanieren? appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Bei ca. 80% der Patienten mit Aszites liegt eine Leberzirrhose vor. Für die Therapieentscheidung ist eine eindeutige Diagnose der Aszites-Ursache notwendig, da. z.B. Aszites maligner bzw. infektiöser Genese kaum auf eine Therapie mit Diuretika anspricht. Es wird daher empfohlen, bei jedem Patienten mit neu aufgetretenem Aszites eine diagnostische Parazentese durchzuführen und die Zellzahl und die Albuminkonzentration zu bestimmen (s.a. AMB 1990, 24, 62). Eine Granulozytenzahl > 250/mm₃ ist verdächtig auf einen Aszites infektiöser Ursache bzw. auf eine spontane bakterielle Peritonitis. Bei diesem Verdacht sollten Aszites und Blut in Blutkulturflaschen kultiviert werden. Anhand eines hohen (= 1,1 g/dl) Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (Albuminkonzentration im Aszites minus Albuminkonzentration im Serum) können Patienten, bei denen der Aszites auf einer portalen Hypertension beruht, leicht erkannt werden. Ein Wert < 1,1 g/dl ist dagegen typisch für ein Exsudat (2). Therapie des hepatischen Aszites: Die Grundprinzipien der nicht-medikamentösen Therapie sind strikte Alkoholkarenz bei Patienten mit alkoholtoxischer Leberzirrhose und Kochsalzrestriktion auf 2-3 g/d. Eine Flüssigkeitsrestriktion wird nicht generell, sondern erst bei Serumnatriumwerten < 120 mmol/l empfohlen. Bettruhe, wie sie in einigen Lehrbüchern noch angeraten wird, ist nicht indiziert. Zur Diurese bzw. Natriurese wird eine Kombination aus 100 mg Spironolacton und 40 mg Furosemid/d empfohlen. Früher wurde die alleinige Behandlung mit Spironolacton bevorzugt; die darunter häufigen Hyperkaliämien und die lange Halbwertszeit von Spironolacton haben aber dazu geführt, daß diese Monotherapie nur noch bei minimalen Aszitesmengen eingesetzt wird. Ein klinischer Effekt ist mit Spironolacton allein erst nach zwei Wochen zu erwarten (3). In einer randomisierten Studie war eine Monotherapie mit Spironolacton einer Monotherapie mit Furosemid überlegen (4). Die Dosis der beiden Diuretika kann parallel erhöht werden, bis auf Maximaldosen von 400 mg/d Spironolacton und 160 mg/d Furosemid. Bei einer solchen hoch-dosierten Therapie müssen die Elektrolyte häufig kontrolliert werden. Das Gewicht sollte bei Patienten mit Beinödemen nicht mehr als 1000-1500 g/d und bei Patienten ohne Beinödeme nicht mehr als 500-1000 g/d abnehmen. Das Ansprechen auf die diuretische Behandlung kann auch durch die Natriumausscheidung im 24-h-Sammelurin überprüft werden. Typischerweise liegt die Natriumausscheidung bei unbehandelten Patienten mit hepatischem Aszites bei < 10 mmol/d. Sie sollte unter diuretischer Therapie auf > 78 mmol/d ansteigen. Der klinische Wert anderer Schleifendiuretika (Torasemid, Xipamid) in der Behandlung von Aszites muß noch belegt werden. Bei abnehmendem Aszites sollte die Diuretikadosis reduziert werden. Grundsätzlich ist bei allen Patienten mit Aszites und Zirrhose die Indikation einer Lebertransplantation zu überdenken.

Therapierefraktärer Aszites: Therapierefraktärer Aszites ist definiert als fehlendes Ansprechen auf Kochsalzreduktion und maximale diuretische Therapie. Ein Versagen der diuretischen Therapie kann sich zum einen als fehlende Gewichtsabnahme bei inadäquater Natriumausscheidung im Urin (< 78 mmol/d) und zum anderen im Auftreten von Diuretika-induzierten klinischen Komplikationen manifestieren. Therapierefraktär ist der Aszites bei < 10% der Patienten mit Leberzirrhose. Als therapeutische Möglichkeiten ergeben sich bei diesen Patienten: regelmäßige Parazentesen, peritoneovenöse Shuntoperation, Lebertransplantation oder transjuguläre intrahepatische porto-systemische Stent-Implantation (TIPS; s.a. AMB 1994, 28, 61 und 1997, 31, 81).

Parazentesen sollten abhängig vom klinischen Befund (ungefähr jede zweite Woche) durchgeführt werden. Die i.v. Albuminsubstitution nach Parazentese ist teuer und wird nicht generell empfohlen, weil Morbidität und Letalität nicht gesenkt werden. Bei Parazentesen von > 5 Litern Aszites kann eine Albumin-Substitution oder auch die Infusion eines kolloidalen Plasmaersatzmittels, die wesentlich billiger ist, erwogen werden.

Die Prognose von Patienten mit therapierefraktärem Aszites ist schlecht: 50% der Patienten sterben innerhalb eines halben Jahres. Daher sollte bei diesen Patienten frühzeitig die Möglichkeit einer Lebertransplantation erwogen werden (5).

Peritoneovenöse Shunts, wie der Le-Veen- oder Denver-Shunt, können zwar die Dauer der Krankenhausaufenthalte, die Zahl stationärer Aufnahmen und die notwendige Diuretikadosis verringern, bringen aber keinen Überlebensvorteil. Darüber hinaus haben sie eine hohe Komplikationsrate. Daher sollten peritoneovenöse Shuntoperationen nur bei Patienten durchgeführt werden, die nicht für eine Lebertransplantation oder wiederholte Parazentesen (z.B. bei multiplen abdominellen Narben) in Frage kommen. Die Bedeutung des TIPS (6) zur Behandlung des therapierefraktären Aszites muß erst noch weiter evaluiert werden; derzeit wird er noch nicht generell empfohlen.

Spontane bakterielle Peritonitis: Die Diagnose einer spontanen bakteriellen Peritonitis ist wahrscheinlich, wenn die Zahl neutrophiler Granulozyten im Aszites > 250/mm₃ beträgt und wenn es keine Hinweise auf eine chirurgisch zu behandelnde intraabdominelle Ursache der Infektion gibt. Nach Kultivierung von Aszites und Blut in Blutkulturflaschen sollte eine empirische i.v. Antibiotikatherapie mit einem Cefalosporin der zweiten oder dritten Generation begonnen werden. Diese Cefalosporine decken ungefähr 95% der verschiedenen zu erwartenden Erreger ab, insbesondere die drei häufigsten: E. coli, Klebsiella pneumoniae und Pneumokokken. In der Regel reicht eine fünftägige Antibiotikatherapie aus (7). Eine erneute Parazentese zur Kontrolle ist nicht notwendig. Patienten mit einer Granulozytenzahl < 250/mm₃ im Aszites sollten bei Fieber, Bauchschmerzen und Erbrechen ebenfalls antibiotisch bereits vor Erhalt des mikrobiologischen Ergebnisses behandelt werden.

Bei stationären Patienten mit einer niedrigen Eiweißkonzentration im Aszites (< 1 g/dl), Ösophagusvarizenblutung oder bereits durchgemachter spontaner bakterieller Peritonitis kann eine kurzzeitige orale Therapie mit einem Gyrasehemmer erwogen werden, da bei ihnen das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis erhöht ist. Zur Sekundärprophylaxe wird bei ambulanten Patienten eine Therapie mit Co-trimoxazol empfohlen. Fazit: Hepatischer Aszites läßt sich bei 90% der Patienten mit Kochsalzreduktion und Diuretika erfolgreich behandeln. Diuretika der Wahl sind Spironolacton und Furosemid. An die Möglichkeit einer spontanen bakteriellen Peritonitis ist zu denken. Bei therapierefraktärem Aszites sollte zur Planung des weiteren Vorgehens mit einer gastroenterologischen Abteilung zusammengearbeitet werden.

Literatur

1. Runyon, B.A.: Hepatology 1998, 27, 264.
2. Jalan, R., und Haynes, P.C.: Lancet 1997, 350, 1309.
3. Fogel, M.R., et al.: J. Clin. Gastroenterol. 1981, 3, 73.
4. Perez-Ayuoso, R.M., et al.: Gastroenteroloy 1983, 84, 961.
5. Runyon, B.A., et al.: N. Engl. J. Med. 1994, 330, 337.
6. Rössle, M.: J. Hepatol. 1996, 25, 224.
7. Runyon, B.A., et al.: Gastroenterology 1991, 100, 1737.

The post Konsensus zur Therapie des hepatischen Aszites appeared first on Der Arzneimittelbrief.