Therapie der Hypertonie: Betablocker erhöhen bei älteren Patienten das Risiko für orthostatische Hypotension

Fazit: Es gibt überzeugende Hinweise darauf, dass Betablocker bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie vermehrt zu orthostatischer Hypotonie und Stürzen führen. RAAS-Hemmer, Kalziumantagonisten und Diuretika scheinen diesbezüglich weniger problematisch zu sein. Betablocker sollten bei älteren Menschen als Antihypertensivum nicht erste Wahl sein. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Etwa ein Drittel der Patienten mit COPD entwickelt in späten Stadien oder bei akuten Exazerbationen eine Rechtsherzinsuffizienz mit peripheren Ödemen. Meist handelt es sich um die Patienten vom „bronchitischen Typ”, die sog. „Blue Bloater”. Das Auftreten von Ödemen ist ein Alarmsignal für eine schlechte Prognose. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt weniger als 50% (1).

Es wird geschätzt, daß etwa 10% der Krankenhausaufnahmen wegen dekompensierter Herzinsuffizienz auf eine Rechtsherzinsuffizienz entfallen (2). Dabei sind beim Auftreten von Beinödemen bei COPD-Patienten einige wichtige Differenzialdiagnosen zu beachten, insbesondere Nierenerkrankungen, Leberfunktionsstörungen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW).

Pathophysiologie: Letztlich kann nur mit der Echokardiographie oder invasiv die Diagnose Rechtsherzinsuffizienz zuverlässig gestellt werden. Zukünftig wird möglicherweise auch die Bestimmung des spezifischen Ventrikelmarkers BNP (Brain natriuretic peptide) und des Vorhofmarkers ANP (Atrial natriuretic peptide) an Bedeutung gewinnen. Das BNP zeigt eine Herzinsuffizienz sehr früh an und scheint zumindest bei der primären pulmonalen Hypertonie (PPH) eine sehr gute diagnostische Aussagekraft für eine sekundäre Rechtsherzinsuffizienz zu haben. Darüber hinaus korrelieren die BNP-Serumspiegel invers mit der Prognose dieser Patienten (3). In der Praxis spielen sie noch keine Rolle. Das Kosten/Nutzen-Verhältnis ist ungünstig (Preis GOÄ je 43,75 EUR).

Die Pathogenese der Rechtsherzinsuffizienz und der Ödeme bei COPD ist umstritten. Die Vorstellung, daß es sich dabei allein um ein Rückwärtsversagen des rechten Ventrikels bei erhöhtem pulmonalarteriellem Druck handelt, ist zu mechanistisch. Nur bei einem Teil der Patienten mit COPD und Ödemen finden sich deutlich erhöhte enddiastolische Drücke im rechten Ventrikel oder in der Pulmonalarterie (PA; 4). In einer Arbeit mit 74 COPD-Patienten, davon die Hälfte mit peripheren Ödemen, betrug der mittlere PA-Druck in Ruhe 35 mmHg (Normalwert bis 22 mmHg; 5). Zum Vergleich: bei der PPH sind PA-Mitteldrücke über 50 mmHg und Drücke wie im arteriellen System keine Seltenheit.

Bei der Rechtsherzinsuffizienz handelt es sich, ebenso wie bei der Linksherzinsuffizienz, um ein komplexes Syndrom mit neurohumoraler Entgleisung. Durch die chronische Hypoxämie (und Hyperkapnie) kommt es neben dem vaskulären Remodeling im Lungengefäßsystem auch zu einer peripheren Vasodilatation, zum Abfall des Systemdrucks und zur Minderung des renalen Blutflusses. Diese Effekte auf den pulmonalen, renalen und systemisch-arteriellen Kreislauf werden bei Azidose noch deutlich verstärkt (6). Im Rahmen dieser Blutfluß- und Druckveränderungen aktiviert der Körper analog der Linksherzinsuffizienz das Renin-Angiotensin- sowie das sympathische und das Vasopressin-System mit dem teleologisch zu sehenden Ziel, durch Wasser- und Natriumretention den Blutdruck und die Nierenperfusion aufrechtzuhalten (7). Gegensinnig werden die natriuretisch und vasodilatierend wirkenden Hormone ANP und BNP stimuliert.

Von all diesen Veränderungen spüren Patienten (und Ärzte) lange Zeit nichts. Erst wenn Volumen- und Drucküberlastung zum Remodeling des rechten Ventrikels führt mit Hypertrophie, Fibrose sowie Gefügedilatation (Cor pulmonale) mit Erweiterung des Trikuspidalklappenrings und Trikuspidalinsuffizienz, werden die klinischen Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz sichtbar (Jugularvenenstauung, Jugularvenenpuls, hepatojugulärer Reflux, Beinödeme).

Die transienten Ödeme bei exazerbierter COPD werden von vielen Autoren heute allein durch die akuten renalen Effekte bei Hypoxämie und Hyperkapnie erklärt (8). Allein durch Gabe von Sauerstoff und Besserung der Hyperkapnie durch physikalische und antimikrobielle Maßnahmen können in vielen Fällen ohne zusätzliche Diuretikagaben die Ödeme erfolgreich behandelt werden.

Wie soll die Rechtsherzinsuffizienz bei COPD behandelt werden ? In erster Linie muß dafür gesorgt werden, daß die Ursache der COPD abgestellt wird. COPD-Patienten müssen mit dem Rauchen aufhören. Neben der Sauerstofftherapie (s.u.) ist dies die einzige Maßnahme, die nachweislich das Leben verlängern kann. Daneben sollte eine bronchiale Obstruktion nach den Stufenschemata der Fachgesellschaften medikamentös ausreichend behandelt werden (Übersicht bei 9).

Als zweite wichtige lebensverlängernde Maßnahme hat sich die Sauerstoff-Langzeittherapie bei Patienten mit schwerer chronischer Hypoxämie etabliert (10). Hypoxie und Hyperkapnie sind bei COPD die wesentlichen Determinanten der pulmonalen Hypertonie (2). Mit einer Sauerstofftherapie über mindestens 18 Stunden pro Tag läßt sich nicht nur der PA-Druck senken, sondern auch die Letalität dieser Patienten nahezu halbieren. Die Kriterien für die Indikation einer Sauerstoff-Langzeittherapie sind in Tab. 1. wiedergegeben. Hier wurde der Bedeutung der Rechtsherzinsuffizienz insofern Rechnung getragen, als auch bei noch nicht erreichtem pO₂-Grenzwert eine Sauerstofftherapie indiziert ist, wenn ein Cor pulmonale (mittels Echokardiographie) diagnostiziert worden ist.

In der kritischen Phase einer COPD-Exazerbation ist insbesondere bei Hyperkapnie die nichtinvasive, druckunterstützte Beatmung (NPPV) mit einer Gesichtsmaske (11) sinnvoll, weil sich hierdurch Oxygenierung und CO₂-Elimination verbessern läßt. Eine raschere Rückbildung zugleich bestehender Ödeme durch die verbesserte Oxygenierung wäre plausibel, ist aber nicht belegt. Zudem tolerieren bei weitem nicht alle Patienten die NPPV.

Auch bei dauerhafter Heimbehandlung mit NPPV ist eine anhaltende Besserung der Blutgase und des funktionellen Status nachgewiesen (12), wobei keine Aussage über die Beeinflussung der Ödeme gemacht wurde. Wahrscheinlich ist die NPPV insbesondere bei den Blue Bloatern mit überlappendem Schlaf-Apnoe-Syndrom sinnvoll.

Ob Vasodilatanzien (z.B. Kalziumantagonisten, Endothelinantagonisten, Prostazykline, NO, Phosphodiesterase-Hemmer u.a.; Übersicht bei 13) über eine Drucksenkung im kleinen Kreislauf zu einer Besserung der Symptome, der Lebensqualität und der Prognose von COPD-Patienten und besonders derer mit Rechtsherzinsuffizienz führen, ist nicht sicher. Wie oben ausgeführt, ist der pulmonale Hypertonus nur ein Teilaspekt in der Pathogenese der Rechtsherzinsuffizienz. Hinzu kommt, daß Vasodilatanzien nur ausreichend gut bei PPH untersucht sind. Studien bei sekundärer pulmonaler Hypertonie infolge COPD sind klein an Zahl und von geringer Qualität und noch dazu widersprüchlich in ihren Ergebnissen (Übersicht bei 2). So führten z.B. Prostaglandininfusionen in einer Studie nicht zur erhofften Drucksenkung im kleinen Kreislauf, sondern zu kritischen Senkungen des Systemdrucks mit Verschlechterung der Nierenfunktion (14).

Im Einzelfall und bei deutlich erhöhten pulmonalen Druckwerten kann sich aber ein Versuch mit Vasodilatanzien lohnen. Insbesondere die Endothelinantagonisten (z.B. Bosentan = Tracleer^®) und die Phosphodiesterase-Hemmer (Sildenafil = Viagra^®) könnten interessante Substanzen sein (15). Es sollten aber keine unkontrollierten Anwendungen erfolgen, da ähnlich (oder noch häufiger) wie bei der PPH von einer geringen „Responderquote” auszugehen ist (25-30%), die Substanzen teuer sind und viele UAW auftreten können. Die Wirksamkeit einer Behandlung mit Vasodilatanzien muß deshalb durch eine invasive Medikamententestung mittels Rechtsherzkatheter und strengen Erfolgskriterien nachgewiesen werden.

Pathophysiologisch sinnvoll – um der neurohumoralen Aktivierung entgegenzuwirken – ist die Gabe von ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten schon frühzeitig im Verlauf einer Rechtsherzinsuffizienz. Leider gibt es aber, anders als bei Linksherzinsuffizienz oder arterieller Hypertonie, keine verläßliche Studie mit größeren Patientenzahlen, die den Nutzen von ACE-Hemmern bei COPD über einen längeren Zeitraum untersucht hat. Dabei konnte in kleineren Studien durchaus gezeigt werden, daß sich durch ACE-Hemmer die neurohumoralen und die hämodynamischen Parameter verbessern lassen und die Zahl der Krankenhausbehandlungen sinkt (16).

Digitalis hat keinen günstigen Einfluß auf den Verlauf einer Rechtsherzinsuffizienz. Nur bei gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern oder bei Linksherzinsuffizienz kann Digitalis sinnvoll sein (17). Es gibt sogar Warnungen, daß COPD-Patienten aufgrund von Elektrolytstörungen und/oder Polypharmakotherapie empfänglicher sind für eine Digitalisintoxikation.

Mit Hilfe von Diuretika können die Ödeme bei Rechtsherzinsuffizienz ausgeschwemmt werden; ihre Wirkung kann aber bei persistierender Hypoxämie und Hyperkapnie eingeschränkt sein. Diuretika können pathophysiologisch sogar nachteilig sein. So kann bei zu starker akuter Entwässerung die Vorlast des rechten Ventrikels so stark sinken, daß es zu einem kritischen Abfall des Herzzeitvolumens (und des systemischen Blutdrucks) mit konsekutiver Verschlechterung der Nierenfunktion und verminderter Perfusion auch anderer Organe kommt. Deshalb sollte die Wirkung von Diuretika klinisch gut kontrolliert und die Dosis gegebenenfalls rechtzeitig wieder vermindert werden. Auch die Wahl des Diuretikums kann von Bedeutung sein. So kann z.B. Furosemid eine metabolische Alkalose bewirken, die wiederum zu einer unerwünschten Hypoventilation mit Anstieg des PaCO₂ führen kann (18).

Azetazolamid (Diamox^®), ein Karboanhydrase-Hemmer, stimuliert durch Erzeugen einer metabolischen Azidose die Atmung und kann bei stabilen hyperkapnischen COPD-Patienten eingesetzt werden. Durch Hyperventilation steigt der PaO₂ an und der PaCO₂ sinkt (jeweils um ca. 10-15%; 19). Azetazolamid scheint zumindest als Kombinations-Diuretikum besonders wirksam zu sein für die Behandlung von Ödemen bei COPD-Patienten mit hohen Bikarbonat-Serumspiegeln.

Der Aderlaß wird heute als symptomatische Therapie bei COPD-Patienten mit Polyglobulie (Blue Bloater) ab einem Hämatokrit von 60% empfohlen (20). Da die Blutviskosität nach dem Hagen-Poiseuilleschen Gesetz den Blutdruck gleichsinnig beeinflußt, führt ein Aderlaß nachweislich zu einer leichten pulmonalen Drucksenkung, nicht aber zu einer Verbesserung der Blutgase. Daß sich ein Aderlaß über Volumenreduktion und Drucksenkung auch auf eine Rechtsherzinsuffizienz günstig auswirkt, ist nicht sehr wahrscheinlich.

Natriumrestriktion ist bei sekundärer Rechtsherzinsuffizienz zumindest theoretisch sinnvoll, um der Natrium- und Wasserretention diätetisch entgegenzuwirken und wird häufig empfohlen. Eine gute Evaluation dieser Maßnahme gibt es aber bislang nicht.

Rehabilitationsmaßnahmen: Mit körperlichen Übungen, die insbesonders die Atemmuskulatur stärken (21), läßt sich zwar keine Lebensverlängerung bei COPD erzielen, jedoch kann die Belastbarkeit und die „Lebensqualität” gesteigert und die Zahl der Hospitalisierungen verringert werden (22).

Literatur

1. Medical Research Council Working Party: Lancet 1981, I, 681.
2. MacNee, W.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994, 150, 833 und 1158.
3. Nagaya, N., et al.: Circulation 2000, 102, 865.
4. Weitzenblum, E., et al.: Chest 1994, 105, 1377.
5. Naeije, R., in: Weir, E.K., et al. (Hrsg.): The diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Fukura publishing, New York 1992, S. 209.
6. deLeeuw, P.W., et al.: Eur. Respir. J. 2003, 22 Suppl 46, 33s.
7. Anand, I.S., et al.: Circulation 1992, 86, 12.
8. Sharkey, R.A., et al.: Chest 1999, 115, 1588.
9. AMB 2003, 37, 9 und 17.
10. Tarpy, S.P., und Celli, B.R.: N. Engl. J. Med. 1995, 333, 710.
11. Brochard, L., et al.: N. Engl. J. Med. 1995, 333, 817.
12. Criner, G.J., et al.: Chest 1999, 116, 667.
13. Strange, J.W., et al.: Clin. Sci. 2002, 102, 253.
14. Archer, S.L., et al.: Chest 1996, 109, 750.
15. AMB 2002, 36, 61 und 85.
16. Zielinski, J., et al.: Chest 1986, 90, 562.
17. Mathur, P.N., et al.: Ann. Intern. Med. 1981, 95, 283.
18. Brijker, F., et al.: Chest 2002, 121, 377.
19. Wagenaar, M., et al.: Chest 2003, 123, 1450.
20. Chetty, K.G., et al.: Chest 1990, 98, 1073.
21. Guidelines Am. Thoracic Soc.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999, 159, 1666.
22. Celli, B.R.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995, 152, 861.
23. Magnussen, H., et al.: Pneumologie 2001, 55, 454.

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R. Gilad et al. aus Israel (Brit. Med. J. 2002, 325,869) berichten über zwei Männer im Alter von 63 und 54 Jahren, bei denen 3 bzw. 4,5 Stunden nach erstmaliger Einnahme von 50 mg Sildenafil (Viagra; im zweiten Fall keine Dosisangabe) zum ersten Mal epileptische Anfälle (Grand mal) auftraten. Im ersten Fall nahm der Patient nach einiger Zeit trotz ärztlicher Warnungen erneut eine Dosis Viagra ein und hatte prompt einen zweiten Grand-mal-Anfall, was den ursächlichen Zusammenhang erhärtet. Beide Patienten nahmen keine mit Viagra bekanntermaßen interagierenden Medikamente ein.

Eine Rückfrage bei Pfizer, dem Hersteller von Sildenafil, ergab, daß während der klinischen Prüfungen von Sildenafil vier epileptische Anfälle als mögliche UAW gemeldet worden seien. Ein ursächlicher Zusdammenhang mit der Einnahme des Medikaments sei jedoch nicht gesichert worden. In der Roten Liste 2003 sind epileptische Anfälle nicht als Gegenanzeige für Sildenafil aufgeführt. Sicherheitshalber sollte man Männern mit Anfallsleiden dieses Medikament nicht verschreiben und alle Fälle mit Verdacht auf diese UAW melden.

Methotrexat (MTX) wird nicht nur zur zytostatischen Tumortherapie, sondern in niedrigen Dosen auch als ”Disease-modifying drug” bei Rheumatoider Arthritis und bei Psoriasis verordnet. In der Regel beginnt man mit 7,5 mg einmal pro Woche und steigert langsam in 2,5 mg-Schritten alle 4-6 Wochen auf maximal 25 mg einmal pro Woche unter häufiger Kontrolle von Blutbild, Differentialblutbild und Leberwerten. Später sollen diese Werte alle vier Wochen, Serum-Kreatinin und -Elektrolyte alle sechs Monate kontrolliert werden. Trotzdem kann es in seltenen Fällen zu Neutropenie und Anämie kommen. M. Sosin und S. Handa aus England berichten im Brit. Med. J. (2003, 326, 266) über drei Patienten mit Anämie und Neutropenie unter der Einnahme von 17,5 mg bzw. 5 mg MTX pro Woche. Im ersten Fall, eine 78jährige Frau, war die besondere Ursache der Myelodepression unklar. Im zweiten Fall hatte die 74jährige Frau eine Woche vor stationärer Aufnahme wegen eines Harnwegsinfekts Trimethoprim eingenommen, eines der vielen Medikamente, die in Kombination mit MTX zur Myelodepression führen können; eine Tabelle solcher Medikamente ist in dieser Mitteilung aufgeführt. In einem dritten Fall hatte ein 67jähriger Patient mit Rheumatoider Arthritis eine nicht genau bekannte Dosis MTX offenbar täglich statt einmal pro Woche eingenommen, was zur Anämie und ausgeprägten Neutropenie führte. Die drei Patienten/innen wurden mit Folinsäure i.v. und mit Antibiotika behandelt. Im Fall 3 mußte auch G-CSF eingesetzt werden. Die ersten beiden Patienten überlebten, der dritte starb an einer Pneumonie, allerdings zu einer Zeit, als nach Anwendung von G-CSF eine erhebliche Granulozytose bestand. In der Arbeit werden die Empfehlungen zur Therapieüberwachung bei niedrig dosierter MTX-Therapie und die Therapiemaßnahmen bei eingetretener Myelosuppression in übersichtlichen kleinen Tabellen zusammengefaßt.

Fazit: 1. Sildenafil (Viagra) kann, vermutlich selten, epileptische Anfälle auslösen. 2. Auch eine niedrig dosierte MTX-Therapie muß durch regelmäßige Blutbildkontrollen abgesichert werden. Bestimmte Medikamente, die in Kombination mit MTX zur Myelosuppression führen können, müssen vermieden werden.

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Antwort: >> Sildenafil ist keine harmlose Substanz. Neben Übelkeit, Kopfschmerzen, Farbensehen und anderen z.T. schwerwiegenden Störungen des Sehens kann es auch zu bedrohlichen Komplikationen im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems kommen. Mehr als 1000 Todesfälle sind bekannt geworden im Zusammenhang mit der Einnahme von Sildenafil, wohl ausschließlich bei Männern, die wegen Hypertonie oder Angina pectoris gleichzeitig mit Nitraten behandelt waren.

Aber auch Apomorphin ist kein unbedenkliches Medikament. Es wird in der Leitlinie ”Behandlung der erektilen Dysfunktion” (ED) der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften gleichrangig mit Sildenafil genannt (www.awmf-leitlinien.de). Es ist in Europa zu Behandlung der ED zugelassen, nicht aber in den USA. Dort hatte eine Bürgerinitiative (Public Citizen. Protecting Health, Safety and Democracy) seinerzeit in einem geharnischten Brief gegen die Zulassung erfolgreich protestiert (www.citizen.org/publications). In diesem Brief wurde nach Analyse der zur Zulassung eingereichten Studien festgestellt, daß die UAW mit steigenden Dosierungen (2-6 mg) unzumutbar zunahmen (Übelkeit 20%, Schwindel 14%, Benommenheit 11%, Erbrechen 4%, Hypotension 6% und Ohnmacht 2%.) Darüberhinaus kam eine Reihe schwerwiegender Zwischenfälle vor, z.B. Synkopen (1,4% der Probanden), auch mit Schädel-Hirn-Verletzungen. Es handelte sich dabei um insgesamt gesunde Probanden, die keine anderen Medikamente einnahmen, wenig rauchten und keinen Alkohol tranken, also nicht der Klientel entsprachen, bei der das Medikament später angewendet werden sollte. Die niedrigste zugelassene Dosierung (2 mg) war fast unwirksam. Bei dieser Dosis gab es natürlich auch wenig UAW.

Ein direkter Vergleich der UAW-Häufigkeit von Apomorphin und Sildenafil liegt nicht vor. Die Tatsache, daß Sildenafil in den USA zugelassen ist, Apomorphin aber nicht, läßt vermuten, daß Apomorphin nicht ungefährlicher ist als Sildenafil. Sicher müssen die UAW jetzt sehr sorgfältig registriert und gemeldet werden. Dies gilt ganz besonders auch für den neu auf den Markt gekommenen zweiten Phosphodiesterase-Hemmer gegen erektile Dysfunktion, Tadalafil (Cialis). Er soll deutlich länger als Sildenafil wirken, nämlich 24 h lang, wodurch möglicherweise auch die Zeit verlängert wird für das potentielle Auftreten von UAW und Wechselwirkungen. <<

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H.A. Ghofrani et al. aus Gießen veröffentlichten jetzt im Lancet (3) die Ergebnisse einer Pilotstudie, in der die Wirkung von 50 mg oralem Sildenafil als Einzeldosis mit dem einer Dauerinfusion von Epoprostenol in einer ohne wesentliche Nebenwirkung tolerierten Dosis bei 16 Patient(inn)en mit Lungenfibrose und schwerer pulmonaler Hypertonie (> 35 mm Hg) und einem pulmonal-kapillären Verschlußdruck < 15 mm Hg verglichen wurde. Sildenafil ist ein Typ-V-Phosphodiesterase-Inhibitor, der für erektile Impotenz unter dem Namen Viagra im Handel ist, Epoprostenol ist ein Prostaglandin. Initial wurden bei den während der gesamten Zeit horizontal gelagerten Patienten der hämodynamische Effekt von inhaliertem NO bei zusätzlicher Sauerstoffatmung mittels Swan-Ganz-Katheter und der Gasaustauch gemessen. Nach Rückkehr der Werte auf den Ausgangszustand wurden die Effekte der beiden Medikamente miteinander und retrospektiv mit dem der NO-Inhalation verglichen.

Der pulmonale Widerstands-Index wurde durch NO um im Mittel 21,9%, durch Epoprostenol um 36,9% und durch Sildenafil um 32,5% gesenkt. Der Quotient aus pulmonalem und peripher-arteriellem Widerstand fiel aber nur unter NO und Sildenafil ab, d.h. Epoprostenol senkte den Blutdruck unerwünscht stark. Während Epoprostenol die Perfusion schlecht ventilierter Lungenabschnitte deutlich steigerte, trat dieser unerwünschte Effekt bei NO und Sildenafil nicht auf. Sildenafil steigerte zudem den peripher-arteriellen Sauerstoff-Partialdruck.

Somit ist Sildenafil ein Kandidat für die orale Therapie von Patienten mit Lungenfibrose und pulmonaler Hypertonie. Hier sei daran erinnert, daß Theophyllin, ein seit langem angewandtes Therapeutikum bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie, ebenfalls ein Phosphodiesterase-Hemmer ist, allerdings ein unspezifischer mit vielen UAW. In einem Editorial von R.A. Dweik aus Cleveland/Ohio, USA, im gleichen Heft des Lancet werden die Befunde als bemerkenswert und ermutigend gewürdigt (4). Außerdem werden die Pathophysiologie der pulmonalen Hypertonie und die Rolle von NO in der Lunge gut verständlich besprochen, so daß auch die Methodik des Artikels von Ghofrani et al. dem Nicht-Pulmologen besser verständlich wird.

Fazit: Sildenafil hat offenbar einen günstigen Effekt auf die Lungenhämodynamik bei Lungenfibrose und pulmonaler Hypertonie. Von unerwünschten Erektionen als Nebenwirkung ist in der Arbeit nicht die Rede. Dies war auch nicht zu erwarten, da Erektionen nach Sildenafil nur bei aktuellem sexuellen Interesse auftreten.

Literatur

1. AMB 2002, 36, 73.
2. AMB 2002, 36, 61.
3. Ghofrani, H.A., et al.: Lancet 2002, 360, 895.
4. Dweik, R.A.: Lancet 2002, 360, 886.

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Man kann sich ausmalen, was wir (auch als Ärzte) noch alles erleben werden, wenn die leider sehr konkreten Initiativen für die Freigabe der Laienwerbung für rezeptpflichtige Arzneimittel (s.a. AMB 2002, 36, 39) Erfolg haben sollten. Der Begriff ”armer Schlucker” wird eine neue Bedeutung erhalten. Pelé, die ”Schwarze Perle”, hat sich unseres Erachtens auf eine Verkaufskette auffädeln lassen.

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In einer Übersicht über 39 Studien, in die insgesamt 62480 Krankenhauspatienten eingingen, gibt Lazarou in 15,1% Nebenwirkungen an, 6,7% ernste und 0,3% tödliche. Daraus wird errechnet, daß in den USA jährlich 106000 Menschen an Arzneimittelnebenwirkungen im Krankenhaus sterben (1). Nach einer Beobachtung in Frankreich wurden 10,9% der Patienten einer gemischt chirurgisch-internistischen Intensivstation wegen Arzneimittelnebenwirkungen aufgenommen (Herzrhythmusstörungen bei Hypo- oder Hyperkaliämie, akutes Nierenversagen, Dehydration, Blutungen, Herzinsuffizienz usw.; 2). Arzneimittel sind also nicht nur Heilmittel, sondern auch ein wichtiger krankmachender Faktor.

Häufig sind es unerwünschte Arzneimittelwechselwirkungen, die zur klinisch relevanten Komplikation führen, z.B. Antikoagulanzien plus nichtsteroidale Antirheumatika, Diuretika plus Digitalis. Bei unerwünschten Wechselwirkungen werden Wirkungen und/oder Nebenwirkungen einer Substanz quantitativ oder qualitativ verändert, indem eine zweite Substanz die Resorption, Verteilung, Eiweißbindung, Stoffwechsel oder Ausscheidung beeinflußt oder aber in Synergismus bzw. Antagonismus am Rezeptor oder Regelkreis eingreift. Es ist unmöglich, hier auf alle klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen systematisch einzugehen. Einige Beispiele sollen aber dazu dienen, auf ein Problem aufmerksam zu machen, das in der Praxis der Pharmakotherapie häufig unzureichend beachtet wird.

Azetylsalizylsäure plus ACE-Hemmer: Die wichtigste unerwünschte Wechselwirkung der ACE-Hemmer ist (die Verstärkung der) Hyperkaliämie bei gleichzeitiger Gabe von kaliumsparenden Diuretika (3). Auch bei Kombination von ACE-Hemmern mit nichtsteroidalen Antirheumatika und mit Co-trimoxazol ist die gefahr der Hyperkaliämie erhöht. Nichtsteroidale Antirheumatika können auch die Wirkung der ACE-Hemmer verringern. ACE-Hemmer hemmen nicht nur die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II, sondern auch den Abbau von Bradykinin. Dies ist für ihre antihypertensive Wirkung mitverantwortlich, denn Bradykinin steigert die Konzentration vasodilatierender Prostaglandine. ASS und andere nichtsteroidale Antirheumatika hemmen die Synthese der Prostaglandine und damit auch die Wirkung der ACE-Hemmer. In einer Untersuchung von Hall (4) waren die Wirkungen von 10 mg Enalapril nach Gabe von 350 mg ASS nicht mehr nachweisbar. In einer Untersuchung von Spaulding (5) wurde nach einer Kombinationstherapie von Enalapril plus Ticlopidin der systemische Gefäßwiderstand signifikant gesenkt. In der Kombination Enalapril plus ASS war die Senkung nicht signifikant. Andere Untersucher kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen (6, 7, 8). Heumann (9) konnte nachweisen, daß auch mit der heute zur Hemmung der Thrombozytenaggregation üblichen Dosis von 100 mg ASS die ACE-Hemmer-Wirkung eingeschränkt wird: bei 25 Patienten mit Herzinsuffizienz und/oder Hypertonie sank unter der Therapie mit Fosinopril der mittlere arterielle Druck von 96 auf 90 mmHg. Nach Zugabe von ASS stieg der Mitteldruck um 2 mmHg, d.h. ein Drittel der Wirkung wurde aufgehoben. Zwar war die Wirkungsabschwächung in einer anderen Patientengruppe weniger deutlich, bei der zuerst ASS und dann der ACE-Hemmer gegeben wurde. Insgesamt ist dies aber zusammen mit den übrigen Hinweisen in der Literatur eine Bestätigung dafür, daß ASS und ACE-Hemmer keine idealen Kombinationspartner sind.

Digoxin plus Johanniskraut-Präparate: Die häufigsten Interaktionen, die zu einer stärkeren Digitaliswirkung führen können, sind die mit Ciclosporin, Chinidin, Erythromycin und Amiodaron sowie das erhöhte Arrhythmierisiko bei Hypokaliämie durch Diuretika. Substanzen, welche die Wirkung der Herzglykoside abschwächen können, sind Colestyramin, Neomycin, Rifampicin und andere (3). Daß auch Phytopharmaka – in der Öffentlichkeit häufig für frei von Nebenwirkungen und Interaktionen gehalten – unerwünschte Wechselwirkungen mit Arzneimitteln haben können, zeigt eine sehr sorgfältige Studie einer Arbeitsgruppe der Charité in Berlin: die gleichzeitige Gabe eines Johanniskraut-Präparats plus Digoxin senkte signifikant die maximalen und minimalen Digoxin-Plasmakonzentrationen (am 1. und am 10. Tag der Komedikation gemessen; 10). „Naturprodukte“ sind also keineswegs harmlos, wie manche glauben oder glauben machen wollen. Sie müssen bei der Differentialdiagnose von Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen durchaus mitbedacht werden. Dies gilt z.B. auch für Grapefruitsaft, der die Bioverfügbarkeit von Terfenadin, Triazolam und Ciclosporin erhöhen kann (Tab. 3; Übersicht bei 17).

Interaktionen mit Sildenafil: Dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sind 17 bedrohliche Zwischenfälle nach Gebrauch von Sildenafil (Viagra) bekannt geworden. Fast immer wurden zusätzlich noch andere Medikamente eingenommen. Sildenafil wird über Enzyme des Zytochrom-P450-Systems (CYP450) abgebaut. Bei Einnahme von Medikamenten, die ebenfalls diesen Abbauweg haben, erhöht sich dessen Plasmakonzentration. Darüber hinaus kommt es bei gleichzeitiger Einnahme dieses Phosphodiesterase-Hemmstoffs mit Nitraten oft zur deutlichen Blutdrucksenkung, die bei herzkranken Patienten bedrohlich werden kann (19). Daher ist das BfArM jetzt aufgefordert worden, ein Überprüfungsverfahren einzuleiten (11). Das Institut verfolgt in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe mit der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft seit langem die Häufigkeit von Meldungen über Nebenwirkungen.

Wechselwirkungen mit Statinen: Die klinisch wichtigste Interaktion der Statine ist die mit Phenprocoumon (Marcumar). Es kann zu einer Verlängerung der Prothrombinzeit kommen (3). Eine bekannte Nebenwirkung ist außerdem die Rhabdomyolyse bzw. das Myositis-Syndrom. Es tritt abhängig von der Konzentration der Statine im Blut auf; diese ist wiederum abhängig von der oral verabreichten Dosis, der Resorptionsquote und dem Metabolismus beim ersten Darm- und Leberdurchgang. Änderungen der Pharmakokinetik haben also Einfluß auf die Wirkkonzentration. Eine Übersicht bringt Tab. 2. Der Abbau der Statine geschieht durch CYP450 (12, 13, 14). Es handelt sich um Oxygenasen, die in einer ersten Phase des Arzneimittelabbaus funktionelle Gruppen (z.B. OH-Gruppen) in das Molekül einbringen. Dadurch wird dieses polarisiert und für die Konjugation mit Säuren und für den weiteren Abbau vorbereitet. Beim Menschen sind 17 CYP450-Isoenzyme bekannt; die wichtigsten sind in Tab. 3 aufgeführt zusammen mit den Substraten, die sie verstoffwechseln und mit den Stoffen, durch die sie in ihrer Aktivität gehemmt oder induziert werden können (16). Ob eine Substanz Substrat oder Hemmstoff ist, hängt u.a. von ihrer Affinität zum Enzym ab. Je höher die Affinität, desto größer ist die Belegung des Enzymsystems und desto geringer ist die Restaktivität, die zur Metabolisierung anderer Substanzen zur Verfügung steht. In dieser Situation werden sie initial in geringerem Maße metabolisiert und finden sich infolge dieser Interaktion in höherer Konzentration im Blut. Die Abbauleistung hängt aber nicht nur von der Affinität des Substrats zum Enzym ab, sondern auch von der Geschwindigkeit des Umsatzes am Enzym, von der Konzentration der Substrate am Enzym und schließlich auch von der Durchblutung der Leber. Es existiert also ein kompliziertes System von Abhängigkeiten, das die Vorhersage einer Medikamentenkonzentration im Blut besonders dann schwierig macht, wenn gleichzeitig eingenommene Stoffe über dasselbe Zytochrom-System abgebaut werden. Je höher der von den CYP450 bei Darm- und Leberpassage verstoffwechselte Anteil, je niedriger also die Bioverfügbarkeit der Originalsubstanz, desto wahrscheinlicher ist der Einfluß von anderen Zytochrom-Substraten oder -Hemmstoffen. So wurden speziell unter Lovastatin (Mevinacor) und Simvastatin (Denan, Zocor) Rhabdomyolysen beobachtet bei gleichzeitiger Einnahme von Erythromycin oder Gemfibrozil (Gevilon). Mibefradil, ein Kalziumantagonist, wurde vom Markt genommen wegen Interaktionen von Simvastatin und Lovastatin mit den CYP450-Isoenzymen 3A4 und 2D6 (s.a. 20).

Sicher sind die unerwünschten Wechselwirkungen, die in die Produktinformation eingehen, nur die Spitze vom Eisberg. Es ist also wichtig, nicht nur die Nebenwirkungen, sondern auch die Abbauwege von Medikamenten zu kennen, speziell wenn bedrohliche Nebenwirkungen, wie Rhabdomyolyse oder Verlängerung der QT-Zeit, durch Interaktionen mit anderen Arzneimitteln möglich oder häufiger sind.

Verlängerung der QT-Zeit als Arzneimittelwechselwirkung: Viele Medikamente führen zu einer Verlängerung der QT-Zeit (15; 18; Übersicht s. Tab. 4), was von ungeübten EKG-Befundern leicht übersehen wird. Dies ist jedoch sehr gefährlich, denn es kann zu einer charakteristischen, polymorphen, ventrikulären Tachykardie kommen, die nicht selten in Kammerflimmern übergeht: Torsade des Pointes (s.a. 18). Diese Rhythmusstörung wurde z.B. auch als Nebenwirkung von Mibefradil erkannt und war mitverantwortlich dafür, daß diese Substanz vom Markt genommen wurde. Die in Tab. 4 aufgeführten Medikamente werden überwiegend über die Isoenzyme 2D6 und 3A4 von CYP450 abgebaut. Sie dürfen also nicht miteinander kombiniert oder mit anderen Medikamenten gemeinsam gegeben werden, die ebenfalls über diese Zytochrome abgebaut werden. Es drohen plötzliche Todesfälle, die dann möglicherweise nicht einmal als Arzneimittelnebenwirkungen erkannt werden. Die Dunkelziffer ist hier sicher groß. Wenn z.B. ein Patient mit einer gastrointestinalen Infektion gleichzeitig mit einem Makrolid und Cisaprid behandelt wird und plötzlich stirbt, könnte eine Herzrhythmusstörung auf dem Boden einer QT-Zeit-Verlängerung dahinterstecken, die wiederum auf eine Arzneimittelwechselwirkung zurückzuführen ist.

Literatur

1. Lazarou, J., et al.: JAMA 1998, 279, 1200.
2. Darchy, B., et al.: Arch. Intern. Med.1999 159, 71.
3. Müller-Oerlinghausen, B., Lasek, R., Düppenbecker, H., Munter, K.-H.: Handbuch der unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Urban & Fischer, München 1999.
4. Hall, D., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 20, 1549.
5. Spaudling, C., et al.: Circulation 1998, 98, 757.
6. Baur, L.H., et al.: Br. Heart J. 1995, 73, 227.
7. Bhagat, K., et al.: Circulation 1995, 92, 2113.
8. Evans, M.A., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 1995, 25, 1445.
9. Heumann, E.: Die Interaktion von niedrigdosierter Acetylsalicylsäure und ACE-Hemmern. Promotion Freie Universität Berlin 1999.
10. Johne, A., et al.: Clin. Pharmacol. Ther. 1999, 66, 338.
11. Focus vom 17.1.2000. S. 15.
12. Fuhr, U.: Med. Klinik 1999, 94, 120.
13. Pauli-Magnus, L., und Eichelbaum, M.: Arzneimitteltherapie 1998, 11, 343.
14. Bertz, R.J., und Grannemann, G.R.: Clin. Pharmacokinet. 1997, 32, 210.
15. Tan, H.L., et al.: Ann. Intern. Med. 1995, 122, 701.
16. Arzneiverordnungen. Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Deutscher Ärzte Verlag. Köln 2000. 19. Aufl., S. 851.
17. AMB 1997, 31, 89.
18. AMB 1992, 26, 6; 1993, 27, 62; 1995, 29,32; 1997, 31, 32a und 55b.
19. AMB 1998, 32, 44.
20. AMB 1998, 32, 56a.

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Zunächst sollte bei einem Mann mit ED ein Testosteronmangel und/oder eine Hyperprolaktinämie ausgeschlossen werden. Bei dieser endokrinologischen Störung sind fast immer Libido und Erektionsvermögen gleichzeitig gestört. Die Therapie besteht in der Hormonsubstitution (i.m. Injektionen von Testosteron-Estern oder perkutane Testosteron-Applikation). Bei Männern mit normalem Serum-Testosteron ist die ED in der Regel multifaktoriell verursacht. Soziale, psychische, neurologische und vaskuläre Faktoren (arterielle Verschlußkrankheit) und eventuell vorangegangene operative Eingriffe im Urogenitalbereich sind zu berücksichtigen. Starkes Rauchen und bestimmte Antihypertensiva (z.B. Betarezeptoren-Blocker und andere Sympathikolytika) können eine ED verstärken. Bevor man einem Patienten, für den die ED tatsächlich ein subjektives Problem ist, eine Therapie empfiehlt, sollte eine gründliche Anamnese erhoben und eine vollständige körperliche Untersuchung durchgeführt werden.

Eine relativ unangenehme, weil kaum diskret durchführbare Behandlung ist die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT). Hierbei wird ein Vasodilatator (meist Prostaglandin E1 = Alprostadil) in den Schwellkörper des Penis injiziert (1, 2). Die Dosis muß individuell ermittelt werden. Bei zu hoher Dosis kann es zu Schwindel und Blutdruckabfall und lang anhaltendem Priapismus kommen.

Eine nebenwirkungsarme Variante dieser Therapie, die auch einfacher zu handhaben ist, ist die transurethrale Instillation von Alprostadil (Medicated Urethral System for Erection = MUSE; 3), wobei das Prostaglandin-Derivat in die Schwellkörper diffundiert und ähnliche Wirkungen ausübt wie das direkt injizierte. Diese Therapie ist jedoch nur bei etwa 30 bis 40% der Männer mit ED wirksam, während die lnjektionstherapie in etwa 90% wirksam sein soll. Die Kombination von Alprostadil mit dem Alpharezeptor-Antagonisten Prazosin soll die Wirksamkeit der transurethralen Therapie erhöhen.

Auch Yohimbin, ein Alpha-2-Rezeptor-Antagonist, ist bei manchen Patienten, besonders bei solchen mit psychogener ED, wirksam (4). Als Dosierung werden 3mal 5 bis 3mal 10 mg/d empfohlen. Bei manchen Patienten scheint auch die Einnahme einiger Tabletten vor dem gewünschten Geschlechtsverkehr wirksam zu sein.

Über den Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer Sildenafil haben wir kürzlich berichtet (AMB 1998, 32, 44). Die Wirkung von Sildenafil ist in einem Bereich zwischen 25 und 100 mg dosisabhängig. In einer plazebokontrollierten Studie von Goldstein et al. (5) war Plazebo bei 25% und 25, 50 bzw. 100 mg Sildenafil bei 56%, 77% und 84% der Patienten wirksam. Der Erfolg der Anwendung von Sildenafil hängt auch von der die ED verursachenden Störung ab. Sie ist relativ gering bei Patienten mit Diabetes mellitus und Zustand nach Prostata-Operationen (57% bzw. 43%) und relativ hoch bei Patienten mit psychogenen bzw. organisch bedingten Erektionsstörungen und Rückenmarkverletzungen (84% bzw. 80% bzw. 83%). Stets sollte die kleinste wirksame Dosis von Sildenafil eingesetzt werden. Wie schon mehrfach berichtet, ist die Anwendung von Sildenafil bei Patienten, die eine Nitrat-Therapie erhalten, absolut kontraindiziert. Auch darf bei Patienten, die während eines Geschlechtsverkehrs nach Sildenafil-Einnahme Angina pectoris bekommen, auf keinen Fall ein Nitratpräparat gegeben werden (6). Mehrfach ist über Todesfälle während des Geschlechtsverkehrs nach Anwendung von Sildenafil berichtet worden. Es ist jedoch unklar, wie oft die Gabe von Sildenafil Hauptursache der Todesfälle war und wie oft bei älteren Männern auch ohne Sildenafil durch die Anstrengung des Geschlechtsverkehrs Todesfälle verursacht werden.

Sildenafil ist ein nicht sehr spezifischer Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitor. Einige Pharmafirmen versuchen durch die Herstellung spezifischerer Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren Kreislaufkomplikationen nach Anwendung dieser Substanz zu verringern oder auszuschließen. Aussagefähige Studien mit Nachfolgepräparaten liegen allerdings noch nicht vor.

Fazit: Die erektile Dysfunktion ist eine, insbesondere bei älteren Männern, häufige Störung, die einer genauen diagnostischen Analyse bedarf. Ebenso differenziert sollte die Indikation zur Anwendung verschiedener Behandlungsprinzipien gestellt werden.

Literatur

1. Linet, O.I., et al.: N. Engl. J. Med. 1996, 334, 873.
2. Lipshultz, L.I.: N. Engl. J. Med. 1996, 334, 913.
3. Padma-Nathan, H., et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 336, 1.
4. Yohimbine for male sexual dysfunction. Med. Lett. Drugs Ther. 1994, 36, 115.
5. Goldstein, I., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 338, 1397.
6. Leserbriefe: N. Engl. J. Med. 1999, 341, 700.

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Der generische Name von Viagra ist Sildenafil. Sildenafil ist ein Hemmer der Phosphodiesterase Typ 5, einem lsoenzym, das spezifisch den Abbau von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) hemmt. Bei sexueller Erregung wird im Corpus cavernosum penis als Folge neuraler Stimuli Stickstoffmonoxid (NO) freigesetzt, das wiederum die Bildung von cGMP stimuliert. cGMP verursacht eine Relaxation der glatten Muskulatur des Corpus cavernosum, wodurch es zu vermehrtem Einstrom von Blut und damit zur Erektion kommt. Einer erektilen Dysfunktion (ED) können organische Ursachen zugrunde liegen, wie z.B. diabetische Neuropathie oder hochgradige Arteriosklerose der zuführenden Arterien, aber auch psychogene. Bei Testosteronmangel (primärer oder sekundärer Hypogonadismus) ist die erektile Dysfunktion meistens mit Libidomangel verbunden.

Nachdem schon Monate zuvor die Laien- und Boulevardpresse Viagra bekannt gemacht hatten („Potenzpille“), berichteten nunmehr im N. Engl. J. Med (1998, 338, 1397) I. Goldstein et al. für die Sildenafil Study Group über die Ergebnisse zweier umfangreicher, plazebokontrollierter Studien zur Wirkung von Sildenafil bzw. Plazebo bei insgesamt 861 Männern zwischen 20 und 87 Jahren. Die Ursachen der ED wurden nur teilweise abgeklärt (z.B. Duplex-Sonographie des Penis, endokrine Tests usw.). Bei 60 bis 70% der Männer wurde eine organische Ursache festgestellt, während bei 10 bis 20% von einer psychogenen ED und bei 13 bis 31% von einer gemischten organisch-psychogenen Dysfunktion gesprochen wurde. Wichtig ist, daß sich diese Männer hinsichtlich Libido offenbar nicht von der Durchschnittspopulation mit gleicher Altersverteilung unterschieden. Dies macht es auch unwahrscheinlich, daß viele Patienten mit endokrinen Störungen (niedriges Testosteron) eingeschlossen wurden.

In einer ersten Dosis-Wirkungs-Studie nahmen 316 Männer 24 Wochen lang 25 bzw. 50 bzw. 100 mg Sildenafil jeweils etwa eine Stunde (aber nicht mehr als einmal täglich) vor dem gewünschten Geschlechtsverkehr ein; 216 Männer nahmen Plazebo. Sie konnten die Zahl der Tabletten je nach Wirkung von Woche zu Woche bis auf 4 steigern (d.h. maximal 100 mg Sildenafil oder 4 Tabletten Plazebo). Am Ende der 24 Wochen nahmen 2% der Verum-Gruppe 25 mg, 23% 50 mg und 74% 100 mg Sildenafil ein. In der Plazebo-Gruppe nahmen 95% der Männer die Höchstdosis (4 Tabletten) ein. Der Grad der ED wurde über einen von internationalen Gesellschaften akkreditierten Fragebogen ermittelt. Die wichtigsten Fragen waren die nach der Vollständigkeit der Erektion, der Fähigkeit, den Geschlechtsverkehr zu beginnen und ihn mit Befriedigung zu beenden. Es ergab sich, daß sich diese erfragten Qualitäten in der Verum-Gruppe deutlich dosisabhängig verbesserten, während Plazebo keine oder minimale Wirkung hatte. In einer zweiten 12 Wochen dauernden Studie nahmen 163 Männer Sildenafil bzw. 166 Männer Plazebo. Die Sildenafil-Dosis war auf 50 mg festgesetzt. Sie durfte bei Bedarf verdoppelt oder bei zu starker Wirkung auf 25 mg reduziert werden. Die Ergebnisse in dieser Studie waren ebenfalls sehr deutlich. Im Punkte-Score, der die ED betraf, besserten sich diese Qualität um 100% und ebenfalls die „Zufriedenheit“ mit dem Sexualakt.

Als Nebenwirkungen traten – als Ausdruck der nicht nur auf den Penis beschränkten Wirkung des Vasodilatators cGMP – bei jeweils über 5% der Patienten Kopfschmerzen, Hautrötung, Rhinorrhö, Verdauungs- und Sehstörungen (veränderte Farbwahrnehmung) auf. Einige Patienten schieden deshalb aus der Studie aus. Gravierende Nebenwirkungen, insbesondere lang anhaltender Priapismus, wurden nicht beobachtet. Letzteres ist damit zu erklären, daß Sildenafil nur dann zur Erektion führt, wenn sie durch sexuelle Stimulation ausgelöst wird. Sildenafil ist also kein Aphrodisiakum. In einem begleitenden Editorial von R.D. Utiger; einem Mitherausgeber des N. Engl. J. Med. (1998, 338, 1458) wird Sildenafil als wahrscheinlicher therapeutischer Fortschritt gewürdigt. Es wird jedoch davor gewarnt, die Diagnostik der Ursachen der ED zu vernachlässigen. Ein möglicher Mißbrauch könnte auch die Einnahme dieses Medikaments durch Männer sein, die gar keine ED haben, sondern eine Hyperfunktion anstreben.

Ob die passageren Sehstörungen wirklich harmlos sind, wird sich herausstellen. Sie beruhen wahrscheinlich darauf, daß Sildenafil auch in geringem Maße die Phosphodiesterase Typ 6 hemmt, die in der Retina vorkommt. In einigen Zeitungen wurde bereits geunkt: „Manche Männer werden möglicherweise den Erfolg von Viagra selbst gar nicht sehen können“ oder „Liebe macht blind“. Problematisch ist auch die Einnahme von Sildenafil bei Patienten, die Nitro-Präparate einnehmen, da ihre Wirkung verstärkt bzw. verlängert werden kann und Blutdruckabfall möglich ist. In naher Zukunft werden nach dem „Me-too-Prinzip“ der Pharmahersteller sicher weitere Substanzen auf den Markt kommen, vielleicht mit längerer Wirkung und geringeren Nebenwirkungen und natürlich auch für Frauen.

Andere wichtige Fragen sind zu beantworten. Ist die ED nur eine unangenehme Beeinträchtigung des „Lifestyle“ oder eine behandlungsbedürftige Krankheit? Ist sie eine Krankheit, werden die Krankenkassen dann auch für die immensen Kosten dieser Behandlung aufkommen müssen? Schätzt man nämlich die Zahl der Männer mit ED in Deutschland auf nur 3 Millionen (andere schätzen bis zu 8 Millionen) und geht man von einem Bedarf von 3 Tabletten/Woche aus, so entstehen bei dem jetzigen Pillenpreis von ca. 20 DM jährliche Kosten von über 9 Milliarden DM. Es ist klar, daß sich die Solidargemeinschaft einen solch umfassenden Krankheitsbegriff nicht leisten kann.

Egal, wie man nun den individuellen Nutzen oder auch die gesellschaftlichen Auswirkungen der „Potenzpille“ beurteilt – mit diesem wirksamen Mittel gegen ED ergibt sich möglicherweise die überraschende Chance, bedrohte Tierarten zu schützen. Der besonders in Asien praktizierte Unsinn, Flossen, Galle, Hörner und Hoden selten gewordener Tiere zur Steigerung der Potenz zu verzehren, könnte vielleicht ein Ende haben. Für Haie, Bären und Nashörner ist Sildenafil sicher eine gute Nachricht.

Fazit: Sildenafil ist ein stark wirksamer Hemmer der cGMP-spezifischen Phosphodiesterase Typ 5, der bei erektiler Dysfunktion organischer und psychogener Ursache wirksam ist. Die Verfügbarkeit dieses Medikaments sollte jedoch nicht dazu führen, daß die Diagnostik der Ursache einer erektilen Dysfunktion vernachlässigt wird. Das volle Spektrum der Nebenwirkungen, speziell bei Langzeitgebrauch, kann noch nicht abgeschätzt werden. Zur Zeit ist das Medikament in Deutschland auf Rezept durch internationale Apotheken zu einem sehr hohen Preis erhältlich (ca. 20 DM/Tablette).

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