Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskulären Krankheiten

Viele Patienten, die operiert werden müssen, haben kardiovaskuläre Krankheiten und erhalten deswegen Hemmer der Thrombozytenfunktion. Speziell Patienten, bei denen Gefäßoperationen geplant sind, und Diabetiker haben häufig eine Koronare Herzkrankheit (KHK; Prävalenz 30-50%; 1). Die meisten erhalten Azetylsalizylsäure (ASS) zur Sekundärprophylaxe, einige auch eine duale Hemmung der Thrombozytenfunktion mit ASS plus Clopidogrel (Iscover^®, Plavix^®), so z.B. die Mehrzahl der Patienten mit koronaren Stents. Es wird hier nur Clopidogrel genannt. Die Aussagen sind aber auf den zweiten zugelassenen ADP-Blocker Prasugrel (Efient^®) übertragbar. Etwa 5% der Stent-Patienten werden innerhalb eines Jahres nach der Implantation operiert (nicht am Herzen; 2). Bei ihnen stellt sich jeweils die Frage, ob die bestehende Hemmung der Thrombozytenfunktion ohne zu große kardiale Risiken pausiert werden kann, um das perioperative Blutungsrisiko zu minimieren.

Die Diskussion um dieses Thema offenbart Konflikte zwischen Chirurgen, Internisten und Neurologen wegen ihrer sehr unterschiedlichen Sichtweise auf die Problematik.

Operationen unter ASS erhöhen den Blutverlust um etwa 20-30% und unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion (ASS plus Clopidogrel) um 50% (3). Letzteres führt auch zu einem erhöhten Transfusionbedarf. Die meisten Chirurgen fürchten die intra- und postoperativen Blutungen und ihre Folgen und wünschen sich daher eine rechtzeitige ASS- bzw. Clopidogrel-Pause. Die Einbestellung zur Operation ist daher in aller Regel mit dem Hinweis verbunden, alle Gerinnungshemmer bzw. ASS und Clopidogrel abzusetzen.

Dieses automatisierte Vorgehen ist jedoch in bestimmten Konstellationen gefährlich und manchmal sogar fahrlässig. Einerseits, weil das Absetzen der Plättchenhemmer zu einer verstärkten Aktivierung der Thrombozyten im Sinne eines Rebounds führen kann (4), andererseits, weil Patienten schwerwiegende Komplikationen erleiden können, wenn ihr kardiovaskuläres Grundrisiko perioperativ unterschätzt wird.

Um zu entscheiden, ob bei kardiovaskulär kranken Patienten perioperativ die medikamentöse Hemmung der Thrombozytenfunktion pausiert werden darf, müssen drei Fragen beantwortet werden:

1.      Wie dringlich ist die geplante Operation?

2.      Wie wichtig ist die Hemmung der Thrombozytenfunktion für den Patienten?

3.      Wie groß ist das Blutungsrisiko bei der geplanten Operation?

Diese Fragen können in der Regel nicht von einer Disziplin allein beantwortet und entschieden werden. Die Kommunikation zwischen Chirurgen, Internisten, Neurologen und Anästhesisten ist unabdingbar.

Zu Frage 1 (Dringlichkeit): Bei geplanten, nicht-kardialen Operationen sind drei Dringlichkeitsstufen zu unterscheiden: Notfalleingriffe, dringliche Eingriffe und elektive Eingriffe (s. Abb. 1). Bei Notfalleingriffen (vitale Indikation) erübrigt sich die Frage nach dem Absetzen der Plättchenhemmung. In der Regel dauert es fünf Tage bis sich der Thrombozytenpool zur Hälfte mit funktionstüchtigen Plättchen erneuert hat. Da es keine Möglichkeit zur Antagonisierung gibt, muss bei diesen Patienten bei Blutungskomplikationen auf Thrombozytenkonzentrate zurückgegriffen werden.

Elektive Eingriffe sind bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko innerhalb bestimmter kritischer Zeitintervalle nach Stent-Implantation oder Myokardinfarkt (s.u.) unbedingt zu vermeiden. Sie müssen auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Nur bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko darf elektiv operiert und die Hemmung der Thrombozytenfunktion pausiert werden.

Bei dringlichen Eingriffen ist naturgemäß der Diskussionsbedarf am größten. Dabei handelt es sich meistens um unvorhergesehene Eingriffe, wie Resektion neu entdeckter Tumore, operative Versorgung von Frakturen, Polypektomien, größere Zahneingriffe u.ä. Diese Operationen sollten so spät wie möglich nach dem kardiovaskulären Ereignis (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Stent-Implantation) und zumindest unter ASS-Schutz erfolgen. Bei einzelnen Patienten kann sogar eine überbrückende Behandlung („Bridging”) mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Blockern (Tirofiban = Aggrastat^®, Eptifibatid = Integrilin^®) versucht werden. Solche Eingriffe sollten generell nur in der Nähe eines Katheterzentrums mit 24-h Bereitschaft vorgenommen werden.

Heparine sind kein Ersatz für Thrombozytenfunktionshemmer! Ein „Bridging” mit niedermolekularem Heparin nach dem Absetzen von ASS und/oder Clopidogrel ist zwar vielerorts üblich, jedoch als Ersatz wirkungslos und daher riskant (4, 5).

Zu Frage 2 (individuelle Wichtigkeit der Thrombozytenhemmung): Die zweite Frage ist nach dem jeweiligen individuellen kardiovaskulären Grundrisiko zu stellen, weil sich hieraus die Notwendigkeit zur Hemmung der Thrombozytenfunktion ableitet.

OP-Kandidaten mit niedrigem kardiovaskulärem Grundrisiko sind solche, die noch nie ein kardiales oder neurologisches Ereignis hatten (Primärprävention) oder die nach einem kardialen Ereignis längere Zeit (mindestens ein Jahr, besser noch länger) klinisch stabil waren. Bei dieser Konstellation können Thrombozytenfunktionshemmer mit vertretbarem Risiko pausiert werden. Eine Ausnahme sind Patienten mit einem Medikamenten-beschichteten Stent (Drug Eluting Stent = DES), da sich dieser auch noch nach Jahren thrombotisch verschließen kann. Diese Patienten sollten immer unter ASS-Schutz operiert werden.

OP-Kandidaten mit hohem kardiovaskulärem Grundrisiko sind solche, die innerhalb des zurückliegenden Jahres ein Akutes Koronarsyndrom (ACS) erlitten oder einen koronaren Stent erhalten haben. Dabei gilt: je näher das Ereignis zurückliegt, desto höher das Risiko. Wenn z.B. Patienten innerhalb der ersten vier Wochen nach Stent-Implantation operiert (nicht am Herzen) werden müssen, ist die kardiale Komplikationsrate (Myokardinfarkt, Re-PTCA, Stent-Thrombose, Tod) enorm hoch (30-50%), selbst wenn die OP unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion erfolgt (3). In dieser Zeit sind daher nur Notfalleingriffe mit vitaler Indikation zulässig. Das kardiale Risiko sinkt bei unbeschichteten Stents (Bare metal Stents = BMS) nach drei Monaten auf < 5%; bei DES bleibt es mindestens ein Jahr lang bei > 10%. In dieser Zeit dürfen dringliche Operationen nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden, aber nur unter fortlaufender Hemmung der Thrombozytenfunktion (mindestens ASS). Einzige Ausnahmen sind OP mit sehr hohem Blutungsrisiko (s.u.).

Die am meisten gefürchtete Komplikation einer ASS/Clopidogrel-Pause ist die Stent-Thrombose. Diese ist mit einer Letalität von 20-45% und sehr hoher Morbidität (Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien) verbunden (1, 2). Risikofaktoren für eine Stent-Thrombose sind komplexe Koronarinterventionen und komplexe anatomische Gefäßverhältnisse, hohes Alter, Diabetes, Niereninsuffizienz, niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), Blutdruckabfall bei der Operation und – weitaus am bedeutsamsten – das frühzeitige Beenden der Thrombozytenhemmung (90-fache Erhöhung des Risikos; 6). Daher gilt: hat ein Patient weniger als drei Monate zuvor einen BMS oder weniger als 12 Monate zuvor einen DES erhalten, sollte er, wenn irgendwie vertretbar, nicht operiert werden. Dies gilt auch für Patienten, die weniger als sechs Wochen zuvor einen Myokardinfarkt, eine koronare Intervention (PCI) ohne Stent oder einen Schlaganfall hatten.

Die Konsequenzen einer Blutung im Operationsgebiet sind klinisch als weniger bedeutsam einzustufen als eine Stent-Thrombose oder ein Reinfarkt. Jenseits der genannten Zeiten (also > sechs Wochen nach Myokardinfarkt, > drei Monate nach BMS oder > zwölf Monate nach DES) sollte die Operation unbedingt unter ASS-Schutz erfolgen.

Nach perioperativer ASS- und/oder Clopidogrel-Pause ist diese Therapie zum frühest möglichen Zeitpunkt wieder aufzunehmen (je nach Wundverhältnissen). Wahrscheinlich ist es sogar vorteilhaft, mit einer „loading dose” zu beginnen.

Zu Frage 3 (Blutungsrisiko): Dieses hängt von verschiedenen Faktoren ab, nicht nur von der Begleitmedikation (Thrombozytenfunktionshemmer, SSRI, Gingko-Präparate u.a.). Operationsfeld, Operationstaktik und -geschick, Übersichtlichkeit und Komprimierbarkeit im Blutungsbereich sind ebenso bedeutsame Faktoren. Daher sollten bei Risikopatienten (s.o.) nur erfahrene Operateure und schonende Techniken eingesetzt werden. Auf konsequente Blutstillung ist zu achten. Thrombozytenkonzentrate und Gerinnungsfaktoren können bei starken Blutungen indiziert sein.

Es gibt keine Übereinkunft darüber, welche Operationen als besonders blutungsriskant anzusehen sind und welche weniger. In vielen Publikationen wird folgende Einteilung vorgenommen:

Ein geringes Blutungsrisiko bzw. gut komprimierbare Blutungen mit sehr seltenem Transfusionsbedarf haben kleinere orthopädische, HNO-, dermatologische, plastische, Gefäß- und allgemeinchirurgische Operationen sowie Endoskopien mit Biopsie, OP der vorderen Augenkammer (Katarakt) und zahnchirurgische Eingriffe. Diese Eingriffe können recht sicher unter Thrombozytenfunktionshemmern erfolgen.

Ein mittleres Blutungsrisko (gelegentlicher bis regelmäßiger Transfusionsbedarf; in aller Regel stillbare Blutungen) findet sich bei Eingriffen in der Viszeralchirurgie (Schilddrüse, Leber, Pankreas), der Herzchirurgie, der großen orthopädischen Chirurgie, bei HNO- und rekonstruktiven Eingriffen, der endoskopischen Urologie und bei endoskopischer Polypektomie. Bei diesen Operationen ist eine duale Plättchenhemmung sehr riskant und sollten deshalb verschoben werden bis sie nicht mehr erforderlich ist.

Ein sehr hohes Blutungsrisiko findet sich bei Eingriffen der intrakraniellen Neurochirurgie, der Spinalkanal-Chirurgie und bei Operationen an den Sinnesorganen, besonders der hinteren Augenkammer (Glaukom). Diese Eingriffe sollten wegen der hohen Gefahr bleibender Schäden durch eine Blutung generell ohne Plättchenhemmer durchgeführt werden. Solche „ungeschützten” Eingriffe sollten jedoch nur an Zentren mit 24-Stunden-Katheterbereitschaft vorgenommen werden, um bei einem postoperativen akuten Koronarsyndrom sofort intervenieren zu können.

Ein Entscheidungsalgorithmus für Patienten mit hohem und mittlerem kardiovaskulärem Risiko wird in Abb. 1 vorgeschlagen.

Literatur

1. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Circulation 2007, 116, e418. Erratum: Circulation 2008, 117, e154 und 2008,118, e143.
2. Vicenzi, M.N., et al.: Br. J. Anaesth. 2006, 96, 686.
3. van Kuijk, J.P., et al.: Am. J. Cardiol. 2009, 104, 1229.
4. Möllmann, H., et al.: Clin. Res. Cardiol. 2009, 98, 8.
5. Chou, S., et al.: Rev. Cardiovasc. Med. 2009, 10, 209.
6. Iakovou, I., et al.: JAMA 2005, 293, 2126.

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Acetylsalicylsäure, Angina pectoris, Arzneimittel, Azetylsalizylsäure, Blutungsrisiko, Bridging, Clopidogrel, Eptifibatid, GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten, GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blocker, Heparin, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Medikamente, Myokardinfarkt, Operationen, Operationen, Prasugrel, Stents, Thrombozytenaggregationshemmer, Tirofiban,

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Koronarstents: Revolution durch Resorption?

Die Idee resorbierbarer Koronarstents beschäftigt seit Jahren die Hersteller medizintechnischer Produkte. Tatsächlich wirkt dieses Konzept auf den ersten Blick revolutionär:

·        Der Stent verschwindet, nachdem er seine Aufgabe – die Verhinderung der Restenose in den ersten Monaten – erfüllt hat und hinterlässt ein Gefäß ohne Fremdkörper, ohne inflammatorische Residuen und mit normaler Vasomotorik.

·        Es gibt keine Interferenz mit nicht-invasiven bildgebenden Verfahren (CT, MRI).

·        Es gibt keine Interferenz im Falle einer später erforderlichen Bypass-OP, auch nach mehrfacher koronarer Intervention.

·        Da es nach der Resorption des Stents theoretisch kein Risiko einer Stent-Thrombose gibt, ist eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT), wie nach Implantation antiproliferativ beschichteter Stents (Drug eluting stents = DES), nicht erforderlich.

·        Von visionären Befürwortern resorbierbarer Stents wird bereits diskutiert, ob durch eine prophylaktische Implantation in instabile Plaques oder in nur geringgradig stenosierte Gefäßabschnitte „kranke” Gefäße wieder „gesund” gemacht und neben den herkömmlichen Antiproliferativa auch andere Arzneimittel (Clopidogrel, Statine) lokal appliziert werden können.

Im Januar 2011 erhielt der erste bioabsorbierbare Koronarstent (Absorb^®, Fa. Abbott) die europäische CE-Zertifizierung. Der Stent besteht aus einem Milchsäure-Polymer (Poly-L-Lactic-Acid = PLLA), das nach Implantation vollständig resorbiert werden kann, und ist mit Everolimus beschichtet. Zunächst soll der Stent allerdings nur in ausgewählten Größen und in ausgewählten europäischen Zentren eingesetzt werden. Der „full commercial launch” in Europa wurde erst für 2012 angekündigt (1). Bei Betrachtung der Zulassungsdaten wird klar, dass der Hersteller gute Gründe für eine zurückhaltende Markteinführung hat.

Über die behördlichen Zulassungen kardiovaskulärer Implantate, die anderen Gesetzen folgen als die von Arzneimitteln, haben wir im vergangenen Jahr berichtet (2). Einheitliche Kriterien, wie sie bei Arzneimittelstudien selbstverständlich sein sollten (z.B. Randomisierung, Verblindung, statistisch adäquate Patientenzahlen und Nachbeobachtungszeiten, klinische Endpunkte etc.) können bei der Qualitätsbeurteilung von Implantaten wegen der invasiven und meist irreversiblen Applikation naturgemäß nicht ohne weiteres verwirklicht werden. Die FDA hat damals angekündigt, Kriterien zu formulieren, an denen Qualität und Zulässigkeit von Implantat-Zulassungsstudien gemessen werden sollen (klare Vordefinition von Endpunkten für Sicherheit und Effektivität, deren Evaluationszeitpunkt sowie der Gewichtung der einzelnen Komponenten bei kombinierten Endpunkten, exakte Darlegung der Patientenzahlen einschließlich der Bilanz der eingeschlossenen und analysierten Patienten).

Die wissenschaftliche Evidenz, auf deren Basis nun der erste bioabsorbierbare Stent (BAS) zugelassen wurde, fällt gemessen an diesen Kriterien mehr als dürftig aus. Die Zulassung erfolgt aufgrund der Ergebnisse der beiden ABSORB-Studien. Es handelt sich dabei um zwei nicht-randomisierte, nicht-kontrollierte Längsschnittstudien mit sehr kleinen Patientenzahlen. Zunächst wurden in einer ersten Phase 30 Patienten mit einfachen Koronarstenosen (kurzstreckige Stenosen, Stenosegrad um 60%) eingeschlossen. Primäre Endpunkte waren kardiale UAW (MACE = Major adverse cardiac events, also ein kombinierter Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisation) und Stent-Thrombosen nach 30 Tagen, nach 6, 9, 12 und 24 Monaten sowie in geplanten regelmäßigen Nachbeobachtungszeiträumen bis zu 5 Jahren. Die Zwei-Jahres-Daten (3) zeigten eine MACE-Rate von 3,4% (ein Patient mit Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt) und keine Spätkomplikationen wie etwa Stent-Thrombosen. Zusätzlich erhobene invasive und nicht-invasive Daten (Angiographie, intravaskulärer Ultraschall, optische Kohärenztomografie) ergaben, dass nach zwei Jahren rund ein Drittel des Stents in der Gefäßwand resorbiert ist, bei allerdings relativ hohem „Late lumen loss” (Re-Stenose-Grad 27%). In einer zweiten Phase wurden 101 Patienten eingeschlossen, denen ein BAS „der zweiten Generation” mit etwas veränderter Geometrie implantiert wurde. Bildgebende und klinische Daten der ersten 45 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten wurden kürzlich publiziert (4) und zeigten eine MACE-Rate um 5,0% (2 Patienten) ohne Stent-Thrombosen sowie bessere luminale Resultate (Re-Stenose-Grad 5,4%) als beim Vorgängermodell. Für 2011 ist eine erste randomisierte multizentrische Studie an geplanten 500 europäischen Patienten angekündigt, die den BAS gegen einen konventionellen Drug eluting stent (DES) mit einem permanenten Kobalt-Chrom-Gerüst desselben Herstellers vergleichen soll. Außerdem soll eine globale Studie folgen, die auch US-amerikanische Zentren einschließt.

Die Fallserien können allenfalls als basale „Machbarkeitsstudien” ohne klinische Relevanz bezeichnet werden. In erster Linie handelt es sich um Resultate bildgebender Untersuchungen, die das Verhalten des BAS hinsichtlich Resorption und Re-Stenose belegen sollen. Studiendesign, Patientenzahlen und Nachbeobachtungszeiten erlauben keine klinischen Vergleiche mit konventionellen Stents. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass die Ergebnisse in zum Teil hochrangigen Journals der Öffentlichkeit präsentiert werden. Der Suchbegriff „bioabsorbable stent ABSORB” in Pubmed ergibt zurzeit zehn Treffer derselben Arbeitsgruppe aus den vergangenen drei Jahren, davon zwei Publikationen in Lancet, eine in Circulation und drei im JACC. Wie es auf Grundlage dieser Evidenz zu einer Marktzulassung eines völlig neuartigen Implantatsystems kommen kann, ist für uns nicht nachvollziehbar, besonders in Anbetracht der bereits bekannten Einschränkungen dieser Technik:

·        Die vollständige Resorption des BAS benötigt Jahre. In dieser Zeit sind aber auch reine Metallstents (BMS) und in der Regel auch DES schon gut endothelialisiert und haben nur noch geringe Komplikationsraten. Kürzere Resorptionszeiten bedeuten einen früheren Verlust der mechanischen Stabilität und höhere Restenose-Raten. So war es bei einem resorbierbaren Stent auf Magnesiumbasis (Fa. Biotronik) in der PROGRESS-AMS-Studie (5). Ob die erforderliche Dauer einer DAPT durch einen BAS verkürzt werden kann, erscheint in Anbetracht dessen sehr fraglich.

·        Moderne Kobalt-Chrom-Stents bieten mittlerweile sehr gute Kompromisse aus hoher Flexibilität und hoher Radialkraft bei geringen elastischen Rückstellkräften („Recoil”). Der aus wesentlich dickeren Stent-Streben bestehende resorbierbare Stent erreicht derzeit nicht die mechanischen Eigenschaften eines modernen Kobalt-Chrom-Stents. Aus diesen Gründen erscheint es derzeit sehr unwahrscheinlich, dass BAS in der jetzigen Art jemals bei kalzifizierten Stenosen, Bifurkationen oder kleinlumigen Gefäßen angewendet werden können.

·        Bei den herkömmlichen Stents ist die Bedeutung einer optimalen Anpassung an die Gefäßwand zur Reduktion des Thromboserisikos bekannt. Wie sich die zurzeit deutlich sperrigeren BAS diesbezüglich verhalten, ist unbekannt.

Fazit: Die Markteinführung des ersten resorbierbaren Koronarstents auf Milchsäurebasis beruht auf einer nicht-randomisierten Längsschnittstudie mit sehr kleiner Patientenzahl und ohne Vergleichsgruppe. Die wesentlichen klinischen Daten werden Postmarketing-Studien überlassen. Von einer Anwendung außerhalb dieser klinischen Studien raten wir ab. Nach derzeitigem Kenntnis- und Entwicklungsstand sehen wir potenzielle künftige Indikationen dieser Stents allenfalls bei einer Minderheit der KHK-Patienten mit nicht-kalzifizierten, einfach zugänglichen Stenosen in gering angulierten Gefäßabschnitten.

Literatur

1. http://www.abbott.com/PressRelease/2011Jan10.htm 
2. AMB 2010, 44,09.
3. Serruys, P.W.,et al.: Lancet 2009, 373, 897.
4. Serruys, P.W.,et al.: Circulation 2010, 122, 2301.
5. Waksman, R.,et al. (PROGRESS-AMS = Clinical Performance Angiographic Results of CoronaryStenting with Absorbable Metal Stents): JACCCardiovasc. Interv. 2009, 2, 312.

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, PCI, Perkutane Koronarintervention, Perkutane transluminale koronare Angioplastie, PROGRESS-AMS-Studie, PTCA, Stents,

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Neues zu Dauer und Intensität der dualen Plättchenhemmung nach Implantation koronarer Stents

Fazit: Die ARCTIC-Studien zeigen: Nach Implantation eines koronaren Stents und erforderlicher dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion (DAT) bringt eine nach dem Ergebnis eines Thrombozytenfunktionstests (VerifyNow) „maßgeschneiderte“ Dosierung im Vergleich mit der Standarddosierung (z.B. 75 mg/d Clopidogrel plus 100 mg/d ASS) keine Vorteile. …

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Acetylsalicylsäure, Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, ARCTIC-Studie, Arteriosklerose, Aspirin-Resistenz, Azetylsalizylsäure, Clopidogrel, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, PCI, Perkutane Koronarintervention, Perkutane transluminale koronare Angioplastie, Prasugrel, PTCA, Stents, Thrombozytenaggregationshemmer,

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Der Myokardinfarkt, auch Herzinfarkt, umgangssprachlich Herzschlag, Herzanfall oder Herzattacke, ist ein akutes und lebensbedrohliches Ereignis infolge einer Erkrankung des Herzens. Eine in der Humanmedizin gebräuchliche Abkürzung ist AMI (acute myocardial infarction). Es handelt sich um ein Absterben (Infarkt) von Teilen des Herzmuskels (Myokard) auf Grund einer Durchblutungsstörung (Ischämie), die in der Regel länger als 20 Minuten besteht, in den meisten Fällen durch Blutgerinnsel in einer arteriosklerotisch veränderten Engstelle eines Herzkranzgefäßes. Quelle Wikipedia

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Alle Artikel zum Schlagwort: Myokardinfarkt,

Diese Artikel können als Kennenlernartikel kostenlos angefordert werden: 

Neues zu Dauer und Intensität der dualen Plättchenhemmung nach Implantation koronarer Stents 2014, 48, 61b

Perioperative Prophylaxe ischämischer Komplikationen mit Clonidin und ASS bei nicht-kardialen Operationen 2014, 48, 45

Effekt von Metformin auf die Myokardfunktion nach Herzinfarkt bei Nicht-Diabetikern 2014, 48, 32

Reduziert die Influenza-Impfung das Risiko für Herzinfarkt? 2014, 48, 06

Diabetiker mit Koronarer Herzkrankheit: aortokoronare Bypass-Operation, perkutane Koronarintervention oder „nur“ Arzneimittel? 2014, 48, 04

Neue US-amerikanische Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Krankheiten: Indikation für Statine stark ausgeweitet 2014, 48, 01

Wirken Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor stärker bei Rauchern? 2013,47, 83

Diagnostik und Arzneimitteltherapie unter dem „Gender“-Aspekt 2013, 47, 78

Perkutane koronare Intervention bei akutem Koronarsyndrom (NSTEMI): Vorbehandlung mit Prasugrel ja oder nein? 2013, 47, 76

Perioperative Betablockade bei erhöhtem kardialen Risiko ist möglicherweise gefährlich 2013, 47, 75

Dabigatran zur Antikoagulation bei mechanischen Herzklappen ungeeignet 2013, 47, 74

Diabetes mellitus Typ 2: Langzeitstudie zu Lifestyle-Änderungen nach fast zehn Jahren mit mäßig positivem Ergebnis abgebrochen 2013, 47, 61

Zweifache oder dreifache Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern und akutem Herzinfarkt oder Anlage eines koronaren Stents? 2013, 47, 60

Kardiovaskuläre Ereignisse nach Therapie mit Clarithromycin oder Azithromycin 2013, 47, 49

Gerinnungshemmung nach Anlage eines koronaren Stents bei bestehender oraler Antikoagulation: ASS danach überflüssig? 2013, 47, 36

Leserbrief: Stellenwert von Bivalirudin beim akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) 2013, 47, 31

Sekundäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit Azetylsalizylsäure: Eine Lücke klafft zwischen Leitlinie und Praxis 2013, 47, 13b

Dabigatran kontraindiziert bei mechanischem Herzklappen-Ersatz 2013, 47, 13a

Senken Statine kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz? 2013, 47, 05

Metformin oder Sulfonylharnstoffe? Kardiovaskuläre Endpunkte bei Typ-2-Diabetikern 2012, 46, 95a

Betarezeptoren-Blocker bei Koronarer Herzkrankheit 2012, 46, 91

Prasugrel ist kein neuer Goldstandard beim Akuten Koronarsyndrom 2012,46, 81

Leserbrief: Zusatznutzen von Ticagrelor (Brilique®) 2012, 46, 79b

Kardiovaskuläre Ereignisse nach Prophylaxe mit langkettigen Omega-3-Fettsäuren – neue Metaanalyse 2012, 46, 78b

Statine für alle über 50 Jahre? 2012, 46, 65

Ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und venöse Thromboembolie unter hormonalen Kontrazeptiva 2012, 46, 57

Ab hier sind alle Artikel frei zugänglich: 

Zum Blutungsrisiko unter Azetylsalizylsäure 2012, 46, 52b

Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems in der Hochdrucktherapie 2012, 46, 52a

Vorapaxar, ein weiterer Thrombozytenaggregationshemmer 2012, 46, 35

Ausscheidung von Natrium und Kalium im Urin und kardiovaskuläre Ereignisse 2012, 46, 23

Antithrombotische Dreifachtherapie bei kardiovaskulären Risikopatienten 2012, 46, 17

Wann und wie sollte ein hoch betagter Patient antihypertensiv behandelt werden? 2012, 46, 13

Aliskiren: Vorsicht bei Kombination mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern! 2012, 46, 12

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Bewertung neuer Arzneimittel 2012, 46, 07a

Nochmal: Monitoring der Thrombozytenhemmung nach akutem Koronarsyndrom? 2011, 45, 84

Raucherentwöhnung mit Vareniclin (Champix®). Kardiovaskuläre UAW? 2011, 45, 70a

Tägliche Zeit vor dem Fernseher und Risiken für Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen und Letalität 2011, 45, 64a

Therapie mit Erythropoietin ist beim Myokardinfarkt nutzlos und gefährlich 2011, 45, 62a

Gehen wir in der Medizin zu leichtfertig mit der Strahlenbelastung um? 2011, 45, 54b

Duale Plättchenhemmung: ist die Zeit reif für ein Therapiemonitoring? 2011, 45, 33

Die Höhe des Blutdrucks ist bereits bei 18-jährigen Männern ein Prädiktor der kardiovaskulären Letalität 2011, 45, 28

Koronarstents: Revolution durch Resorption? 2011, 45, 27

Ist eine intensive Senkung des LDL-Cholesterins vorteilhaft? 2011, 45, 25

Kardiovaskuläre Risiken von NSAID, einschließlich Coxiben: Eine Netzwerk-Metaanalyse 2011, 45, 21

Akut-PCI oder Thrombolyse beim Myokardinfarkt im höheren Lebensalter? 2011, 45, 11

Neue Arzneimittel 2009 2011, 45, 01

Hamburger mit Käse und Statin? 2010, 44, 86

Statine in der kardiovaskulären Primärprävention – kein Nutzen bei niedrigem Risiko 2010, 44, 84

Endlich: Rosiglitazon wird vom Markt genommen 2010, 44, 78a

Unterschiede von Arzneimittelwirkungen und -therapie bei Frauen und Männern in der Kardiologie 2010, 44, 73

Abnorme Blutlipide bei jungen Erwachsenen sind hoch-signifikante Prädiktoren für Koronarkalk 20 Jahre später 2010, 44, 70b

Diabetes mellitus Typ 2. Epidemiologie und neue Therapiestrategien 2010,44, 65

Leserbrief 2010, 44, 64

HbA_1c-Wert: Einschränkungen der Verwendbarkeit zur Diagnose und zur Beurteilung der Therapie des Diabetes mellitus 2010, 44, 61b

Allopurinol hoch dosiert zur prophylaktischen Behandlung der Angina pectoris? 2010, 44, 61a

Effekte von Fibraten auf kardiovaskuläre Ereignisse. Neue Metaanalyse plazebokontrollierter Studien zu Wirksamkeit und UAW 2010, 44, 60

Erhöhen orale Kalzium-Supplemente das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse? Eine Metaanalyse zur Osteoporosetherapie 2010, 44, 59

Zunehmende Bedeutung des HbA_1c-Werts zur Diagnose von neuem Diabetes mellitus 2010, 44, 43

ACCORD-BP- und ACCORD-Lipid-Studie: Intensiver heißt nicht immer erfolgreicher behandeln 2010, 44, 36

Ticagrelor – ein neuer Hemmer der Thrombozytenaggregation 2010, 44, 19

Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskulären Krankheiten 2010, 44, 17

Sind erhöhte Serumkonzentrationen von CRP oder Lipoprotein (a) kardiovaskuläre Risikofaktoren? 2010, 44, 14
Interaktionen von Protonenpumpen-Hemmern und Clopidogrel – was tun? 2009, 43, 73

Die Prävention der Koronaren Herzkrankheit: Eine Hand voll Pillen ist nicht genug 2009, 43, 46

Konventionelle oder medikamentenbeschichtete Stents bei Interventionen in aortokoronaren Venen-Bypässen? Die SOS-Studie 2009, 43, 42

Ungereimtheiten bei der Zulassung von Prasugrel? 2009, 43, 31a

Lebensqualität nach verzögerter Eröffnung einer verschlossenen koronaren Infarktarterie 2009, 43, 27b

Fortgeschrittene koronare Herzkrankheit: Katheter-Intervention oder Bypass-Operation? Die SYNTAX-Studie 2009, 43, 27a

Protonenpumpen-Hemmer (Omeprazol, Rabeprazol) plus Clopidogrel nach Akutem Koronarsyndrom – eine prognostisch ungünstige Kombination 2009,43, 26

Pharmakogenetische Effekte am Beispiel Clopidogrel 2009, 43, 25

Drei große Präventionsstudien zeigen keine protektiven Effekte von Vitaminen bzw. Ginkgo-Extrakten 2009, 43, 14

Rosuvastatin: neues Wundermittel auch für Gesunde mit normalem Cholesterin? Die JUPITER-Studie 2009, 43, 04

Mediterrane Diät und Diabetes-Prävention 2008, 42, 90b

Zwei weitere Langzeit-Studien mit Telmisartan bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen 2008, 42, 88

Clopidogrel nach elektiver Implantation medikamentenbeschichteter Koronarstents. Aktuelle Guidelines, aber keine prospektive Studie 2008, 42, 63

ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker oder beide kombiniert bei Gefäßkrankheiten und Herzinsuffizienz? Die ONTARGET-Studie 2008, 42, 62

Blutzuckersenkung bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. ACCORD- und ADVANCE-Studie 2008, 42, 59

Osteoporose: Kalzium-Supplemente erhöhen möglicherweise gering das kardiovaskuläre Risiko bei älteren postmenopausalen Frauen 2008, 42, 45a

HIV-Therapie: Risiko für Myokardinfarkt unter bestimmten Substanzen erhöht? 2008, 42, 37b

Intensive Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetikern ungünstig? Die ACCORD-Studie 2008, 42, 27

Neue Antikoagulanzien 2008, 42, 09

Prasugrel versus Clopidogrel beim Akuten Koronarsyndrom: die TRITON-TIMI-38-Studie 2008, 42, 05

Isoliert systolische Hypertonie bei älteren Menschen sollte behandelt wer 2007, 41, 75

Erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und kardiovaskulären Tod bei Diabetikern, die Rosiglitazon anwenden 2007, 41, 45a

Neue Untersuchungen zur „Stammzell-Therapie” beim akuten Myokardinfarkt 2006, 40, 84

Zur Behandlung des akuten Myokardinfarkts bei älteren Patienten und bei Diabetikern: Ergebnisse aus dem Berliner Herzinfarktregister 2006, 40, 83

Zur Behandlung des akuten Myokardinfarkts bei älteren Patienten und bei Diabetikern: Ergebnisse aus dem Berliner Herzinfarktregister 2006, 40, 83

TYPHOON- und PASSION-Studie: Keine überzeugenden Vorteile Sirolimus- bzw. Paclitaxel-beschichteter Stents bei akutem Myokardinfarkt 2006, 40, 76

Zusätzliche Gabe von Abciximab beim Akuten Koronarsyndrom mit koronarer Intervention nach Vorbehandlung mit Clopidogrel? 2006, 40, 61

Hormonersatz-Therapie („HRT”) nach dem Sturm 2006, 40, 57

Positive und negative Wirkungen von Omega-3-Fettsäuren 2006, 40, 54

Metaanalyse zum Vergleich der Effektivität lipidsenkender Therapieformen bei Typ-2-Diabetikern und Nicht-Diabetikern 2006, 40, 53a

Ist erhöhtes Homozystein ein Risikofaktor? 2006, 40, 34

Antibiotika zur Behandlung der Koronaren Herzkrankheit wirkungslos – oder sogar schädlich? 2006, 40, 28a

Konzept der „Facilitated PCI” bei akutem Myokardinfarkt gescheitert 2006,40, 27

Therapie mit Stammzellen beim akuten Myokardinfarkt ohne überzeugenden Effekt 2006, 40, 21a

Das Risiko von Aprotinin in der Herzchirurgie 2006, 40, 20

Zerebrovaskuläre Erkrankungen sind ebenso häufig wie kardiovaskuläre. Ergebnisse der OXVASC-Studie 2006, 40, 11

Behandlung des Myokardinfarkts bei alten Menschen 2006, 40, 09

Sartane und Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen 2005, 39, 93a

Betablocker als eines der Mittel der ersten Wahl bei essentieller Hypertonie erneut in Frage gestellt 2005, 39, 92

Betarezeptoren-Blocker und Clopidogrel beim akuten Myokardinfarkt – COMMIT, eine Megastudie aus China 2005, 39, 91

Betarezeptoren-Blocker und Clopidogrel beim akuten Myokardinfarkt – COMMIT, eine Megastudie aus China 2005, 39, 91

Infektionen erhöhen das Risiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall, Impfungen dagegen nicht 2005, 39, 84a

Neue Daten zum Letalitätsrisiko von KHK-Patienten in Abhängigkeit von der Zahl und Art protektiver Medikamente 2005, 39, 62b

Primärprävention von Myokardinfarkt und Schlaganfall mit niedrig dosierter Azetylsalizylsäure: Andere Ergebnisse bei Frauen als bei Männern 2005, 39, 36

Leserbrief: Werbung für Sortis^® in der Tagespresse 2005, 39, 24

Leserbrief: Nitroglycerin-Spray beim akuten Koronarsyndrom? 2005, 39, 08b

Pfizer verunsichert Patienten durch ganzseitige Sortis^®-Werbung in der Tagespresse 2004, 38, 94b

Späte Thrombosen in medikamentenbeschichteten koronaren Stents 2004,38, 85a

PTCA nach Thrombolyse beim akuten Myokardinfarkt: sofort oder später bei Bedarf? Die GRACIA-1-Studie 2004, 38, 84

Kombinierte Therapie kardiovaskulärer Risiken 2004, 38, 68a

WHI-Studie jetzt auch im Östrogen-ohne-Gestagen-Arm beendet 2004, 38, 37

Nitroglycerin-Sensibilität von Brustschmerzen differenzialdiagnostisch nicht verwertbar 2004, 38, 13

Ximelagatran und Azetylsalizylsäure zur Sekundärprophylaxe nach akutem Myokardinfarkt: Die ESTEEM-Studie 2003, 37, 76a

Leserbrief: Bewertung von Studien zur Modifikation des Lebensstils mit Hilfe der Number Needed to Treat 2003, 37, 63

Leserbrief: Gehalt von Omega-3-Fettsäuren in der Nahrung 2003, 37, 47b

Lipidsenker bei Hypertonikern: Die ASCOT-LLA-Studie 2003, 37, 43

Leserbrief: PTCA oder Thrombolyse beim akuten Myokardinfarkt 2003, 37, 39b

Pravastatin-Wirksamkeit in der ALLHAT-LLT-Studie nicht nachweisbar 2003,37, 22b

Nochmal: PTCA oder Thrombolyse beim akuten Myokardinfarkt 2003, 37, 20

Leserbrief: Bewertung der PROSPER-Studie 2003, 37, 15b

Nochmals: Östrogene nach der Menopause und kardiovaskuläre Protektion 2003, 37, 13b

Leserbrief: Koronarprotektive Wirkungen von Omega-3-Fettsäuren 2003, 37, 08b

Pravastatin reduziert kardiovaskuläre Ereignisse auch bei alten Menschen mit erhöhtem Risiko. Die PROSPER-Studie 2002, 36, 91

Risikoreduktion durch Simvastatin bei Arteriosklerose. Die MRC/BHF Heart Protection Study 2002, 36, 69a

WHI-Studie zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse mit Östrogenen/(Gestagenen) bei postmenopausalen Frauen nach 5,2 Jahren wegen ungünstigen Risikoprofils abgebrochen 2002, 36, 68

Wichtige neue Daten der HERS-II-Studie 2002, 36, 67

Zum Wert randomisierter Studien und Register in der Kardiologie 2002, 36, 57

Die Kombination von Azetylsalizylsäure und Antikoagulanzien nach Myokardinfarkt ist ohne zusätzlichen Nutzen. Die CHAMP-Studie 2002, 36, 29a

Leserbrief: Phenprocumon oder Azetylsalizylsäure oder beides? 2001, 35, 96

Dofetilid bei Vorhofflimmern bzw. -flattern 2001, 35, 84

Behandlungsstrategie bei instabiler Angina pectoris. Die TACTICS-Studie 2001, 35, 81

Frischzellen für das Herz? 2001, 35, 79b

Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker 2001, 35, 73

Prävention des Plötzlichen Herztods. Medikamentöse und nicht-medikamentöse antiarrhythmische Therapie 2001, 35, 57

Sind die Grenzen der medikamentösen Reperfusionstherapie beim akuten Myokardinfarkt erreicht? Die GUSTO-V-Studie 2001, 35, 53b

Effekt einer sofortigen lipidsenkenden Therapie nach akutem Koronarsyndrom auf die 6-Monats-Letalität 2001, 35, 37b

Psychosoziale Einflüsse auf Entstehung und Prognose der Koronaren Herzkrankheit 2001, 35, 33

Wie lange nach akutem Herzinfarkt ist PTCA oder Thrombolyse noch sinnvoll? 2001, 35, 16a

Thrombolytische Therapie bei Herzinfarkt: Bolus-Injektion versus Infusion 2000, 34, 75b

Auch niedrig dosierte Betarezeptoren-Blocker reduzieren Letalität und Morbidität nach Herzinfarkt 2000, 34, 75a

Neues in der Behandlung des akuten Myokardinfarkts? Der Streit um Akut-PTCA oder Thrombolyse 2000, 34, 57

 

Ramipril zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse: die HOPE-Studie 2000, 34, 14

Primäre und sekundäre Prävention der Koronaren Herzkrankheit: Was können wir uns leisten? 1999, 33, 79c

Ungesättigte Fettsäuren als Nahrungsergänzung zur Sekundärprävention nach Myokardinfarkt 1999, 33, 75a

Koronarprotektiver Effekt einer „mediterranen“ Ernährung. Die Lyon-Diet-Heart-Studie 1999, 33, 74

Modifikationen des Lebensstils bei Koronarer Herzkrankheit 1999, 33, 73

Hormonale Kontrazeptiva und Myokardinfarkt: Kein signifikant erhöhtes Risiko in neuer epidemiologischer Studie 1999, 33, 53b

Neuere Thrombozytenfunktionshemmer – „Superaspirine“ 1999, 33, 33

Leserbrief: Koronare Herzerkrankung und postmenopausale Östrogen-Gestagen-Substitution. Die HERS-Studie 1999, 33, 32b

Vergessene Therapie des akuten Myokardinfarkts wiederentdeckt? 1999, 33, 28c

Fördert Alkohol die Gesundheit? 1999, 33, 17

Östrogen/Gestagen in einer randomisierten Studie zur postmenopausalen Sekundärprophylaxe der koronaren Herzkrankheit unwirksam 1998, 32, 93

Hirudine 1998, 32, 25

Behandlung von Hypertonikern mit Diabetes mellitus Typ 2. Myokardinfarkte häufiger unter Nisoldipin als unter Enalapril 1998, 32, 20

Diabetische Retinopathie – keine Kontraindikation für Thrombolysetherapie beim akuten Myokardinfarkt 1998, 32, 14b

Leserbrief: Nochmals: Sulfonylharnstoffe in der Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 1997, 31, 96

Behandlung der Koronaren Herzerkrankung mit Antibiotika? 1997, 31, 75b

Leserbrief: Sulfonylharnstoffe in der Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Offener Brief an das BfArM 1997, 31, 72b

Effekt der Hormon-Ersatztherapie in der Menopause auf die endogene Fibrinolyse 1997, 31, 63a

Prophylaktische antiarrhythmische Behandlung mit Amiodaron – die EMIAT- und die CAMIAT-Studie 1997, 31, 45

Toxische Nebenwirkungen von Amiodaron an der Lunge 1997, 31, 39a

Sekundäre Prophylaxe nach akutem Myokardinfarkt 1997, 31, 20

Vergleich zwischen Thrombolyse und akuter Koronarangioplastie beim Myokardinfarkt 1997, 31, 13b

Clopidogrel versus Azetylsalizylsäure in der Sekundärprophylaxe ischämischer Ereignisse 1997, 31, 13a

Synopse 1997, 31, 12

Erhöhtes Schlaganfallrisiko durch orale Kontrazeptiva mit höherem Östrogengehalt 1997, 31, 11

Postmenopausale Östrogen-Medikation und venöse Thromboembolien, Myokardinfarkte und Schlaganfälle 1997, 31, 10

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert.  Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

*Antikonzeptiva, orale, Risikoerhöhung für Thromboembolien, Myokardinfarkt, Schlaganfälle *Apoplektischer Insult, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Beinvenenthrombose, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Estrogene, postmenopausale Medikation, Risiken für Thromboembolien, Myokardinfarkte, Schlaganfälle *Estrogene/Gestagene, Risikoerhöhung für Thromboembolien, Myokardinfarkt, Schlaganfälle *Herzinfarkt, Risikominderung unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Hirnblutung, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Hirninfarkt, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Kontrazeption, orale Kontrazeptiva, Risikoerhöhung für Thromboembolien, Myokardinfarkt, Schlaganfälle *Kontrazeptiva, orale, Risikoerhöhung für Thromboembolien, Myokardinfarkte, Schlaganfälle *Lungenembolie, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Myokardinfarkt, Risikominderung unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Osteoporose, Risikominderung von Frakturen durch postmenopausale Östrogensubstitution  *Östrogene, postmenopausale Medikation, Risiken für Thromboembolien, Myokardinfarkte, Schlaganfälle *Östrogene/Gestagene, Risikoerhöhung für Thromboembolien, Myokardinfarkte, Schlaganfälle *Schlaganfall, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Subarachnoidalblutung, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Thromboembolie, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Thrombose, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Venenthrombose, Risiko unter postmenopausaler Östrogensubstitution  *Verhütung, orale Kontrazeptiva, Risikoerhöhung für Thromboembolien, Myokardinfarkte, Schlaganfälle

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Koronarstents: Revolution durch Resorption?

Die Idee resorbierbarer Koronarstents beschäftigt seit Jahren die Hersteller medizintechnischer Produkte. Tatsächlich wirkt dieses Konzept auf den ersten Blick revolutionär:

·        Der Stent verschwindet, nachdem er seine Aufgabe – die Verhinderung der Restenose in den ersten Monaten – erfüllt hat und hinterlässt ein Gefäß ohne Fremdkörper, ohne inflammatorische Residuen und mit normaler Vasomotorik.

·        Es gibt keine Interferenz mit nicht-invasiven bildgebenden Verfahren (CT, MRI).

·        Es gibt keine Interferenz im Falle einer später erforderlichen Bypass-OP, auch nach mehrfacher koronarer Intervention.

·        Da es nach der Resorption des Stents theoretisch kein Risiko einer Stent-Thrombose gibt, ist eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT), wie nach Implantation antiproliferativ beschichteter Stents (Drug eluting stents = DES), nicht erforderlich.

·        Von visionären Befürwortern resorbierbarer Stents wird bereits diskutiert, ob durch eine prophylaktische Implantation in instabile Plaques oder in nur geringgradig stenosierte Gefäßabschnitte „kranke” Gefäße wieder „gesund” gemacht und neben den herkömmlichen Antiproliferativa auch andere Arzneimittel (Clopidogrel, Statine) lokal appliziert werden können.

Im Januar 2011 erhielt der erste bioabsorbierbare Koronarstent (Absorb^®, Fa. Abbott) die europäische CE-Zertifizierung. Der Stent besteht aus einem Milchsäure-Polymer (Poly-L-Lactic-Acid = PLLA), das nach Implantation vollständig resorbiert werden kann, und ist mit Everolimus beschichtet. Zunächst soll der Stent allerdings nur in ausgewählten Größen und in ausgewählten europäischen Zentren eingesetzt werden. Der „full commercial launch” in Europa wurde erst für 2012 angekündigt (1). Bei Betrachtung der Zulassungsdaten wird klar, dass der Hersteller gute Gründe für eine zurückhaltende Markteinführung hat.

Über die behördlichen Zulassungen kardiovaskulärer Implantate, die anderen Gesetzen folgen als die von Arzneimitteln, haben wir im vergangenen Jahr berichtet (2). Einheitliche Kriterien, wie sie bei Arzneimittelstudien selbstverständlich sein sollten (z.B. Randomisierung, Verblindung, statistisch adäquate Patientenzahlen und Nachbeobachtungszeiten, klinische Endpunkte etc.) können bei der Qualitätsbeurteilung von Implantaten wegen der invasiven und meist irreversiblen Applikation naturgemäß nicht ohne weiteres verwirklicht werden. Die FDA hat damals angekündigt, Kriterien zu formulieren, an denen Qualität und Zulässigkeit von Implantat-Zulassungsstudien gemessen werden sollen (klare Vordefinition von Endpunkten für Sicherheit und Effektivität, deren Evaluationszeitpunkt sowie der Gewichtung der einzelnen Komponenten bei kombinierten Endpunkten, exakte Darlegung der Patientenzahlen einschließlich der Bilanz der eingeschlossenen und analysierten Patienten).

Die wissenschaftliche Evidenz, auf deren Basis nun der erste bioabsorbierbare Stent (BAS) zugelassen wurde, fällt gemessen an diesen Kriterien mehr als dürftig aus. Die Zulassung erfolgt aufgrund der Ergebnisse der beiden ABSORB-Studien. Es handelt sich dabei um zwei nicht-randomisierte, nicht-kontrollierte Längsschnittstudien mit sehr kleinen Patientenzahlen. Zunächst wurden in einer ersten Phase 30 Patienten mit einfachen Koronarstenosen (kurzstreckige Stenosen, Stenosegrad um 60%) eingeschlossen. Primäre Endpunkte waren kardiale UAW (MACE = Major adverse cardiac events, also ein kombinierter Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisation) und Stent-Thrombosen nach 30 Tagen, nach 6, 9, 12 und 24 Monaten sowie in geplanten regelmäßigen Nachbeobachtungszeiträumen bis zu 5 Jahren. Die Zwei-Jahres-Daten (3) zeigten eine MACE-Rate von 3,4% (ein Patient mit Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt) und keine Spätkomplikationen wie etwa Stent-Thrombosen. Zusätzlich erhobene invasive und nicht-invasive Daten (Angiographie, intravaskulärer Ultraschall, optische Kohärenztomografie) ergaben, dass nach zwei Jahren rund ein Drittel des Stents in der Gefäßwand resorbiert ist, bei allerdings relativ hohem „Late lumen loss” (Re-Stenose-Grad 27%). In einer zweiten Phase wurden 101 Patienten eingeschlossen, denen ein BAS „der zweiten Generation” mit etwas veränderter Geometrie implantiert wurde. Bildgebende und klinische Daten der ersten 45 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten wurden kürzlich publiziert (4) und zeigten eine MACE-Rate um 5,0% (2 Patienten) ohne Stent-Thrombosen sowie bessere luminale Resultate (Re-Stenose-Grad 5,4%) als beim Vorgängermodell. Für 2011 ist eine erste randomisierte multizentrische Studie an geplanten 500 europäischen Patienten angekündigt, die den BAS gegen einen konventionellen Drug eluting stent (DES) mit einem permanenten Kobalt-Chrom-Gerüst desselben Herstellers vergleichen soll. Außerdem soll eine globale Studie folgen, die auch US-amerikanische Zentren einschließt.

Die Fallserien können allenfalls als basale „Machbarkeitsstudien” ohne klinische Relevanz bezeichnet werden. In erster Linie handelt es sich um Resultate bildgebender Untersuchungen, die das Verhalten des BAS hinsichtlich Resorption und Re-Stenose belegen sollen. Studiendesign, Patientenzahlen und Nachbeobachtungszeiten erlauben keine klinischen Vergleiche mit konventionellen Stents. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass die Ergebnisse in zum Teil hochrangigen Journals der Öffentlichkeit präsentiert werden. Der Suchbegriff „bioabsorbable stent ABSORB” in Pubmed ergibt zurzeit zehn Treffer derselben Arbeitsgruppe aus den vergangenen drei Jahren, davon zwei Publikationen in Lancet, eine in Circulation und drei im JACC. Wie es auf Grundlage dieser Evidenz zu einer Marktzulassung eines völlig neuartigen Implantatsystems kommen kann, ist für uns nicht nachvollziehbar, besonders in Anbetracht der bereits bekannten Einschränkungen dieser Technik:

·        Die vollständige Resorption des BAS benötigt Jahre. In dieser Zeit sind aber auch reine Metallstents (BMS) und in der Regel auch DES schon gut endothelialisiert und haben nur noch geringe Komplikationsraten. Kürzere Resorptionszeiten bedeuten einen früheren Verlust der mechanischen Stabilität und höhere Restenose-Raten. So war es bei einem resorbierbaren Stent auf Magnesiumbasis (Fa. Biotronik) in der PROGRESS-AMS-Studie (5). Ob die erforderliche Dauer einer DAPT durch einen BAS verkürzt werden kann, erscheint in Anbetracht dessen sehr fraglich.

·        Moderne Kobalt-Chrom-Stents bieten mittlerweile sehr gute Kompromisse aus hoher Flexibilität und hoher Radialkraft bei geringen elastischen Rückstellkräften („Recoil”). Der aus wesentlich dickeren Stent-Streben bestehende resorbierbare Stent erreicht derzeit nicht die mechanischen Eigenschaften eines modernen Kobalt-Chrom-Stents. Aus diesen Gründen erscheint es derzeit sehr unwahrscheinlich, dass BAS in der jetzigen Art jemals bei kalzifizierten Stenosen, Bifurkationen oder kleinlumigen Gefäßen angewendet werden können.

·        Bei den herkömmlichen Stents ist die Bedeutung einer optimalen Anpassung an die Gefäßwand zur Reduktion des Thromboserisikos bekannt. Wie sich die zurzeit deutlich sperrigeren BAS diesbezüglich verhalten, ist unbekannt.

Fazit: Die Markteinführung des ersten resorbierbaren Koronarstents auf Milchsäurebasis beruht auf einer nicht-randomisierten Längsschnittstudie mit sehr kleiner Patientenzahl und ohne Vergleichsgruppe. Die wesentlichen klinischen Daten werden Postmarketing-Studien überlassen. Von einer Anwendung außerhalb dieser klinischen Studien raten wir ab. Nach derzeitigem Kenntnis- und Entwicklungsstand sehen wir potenzielle künftige Indikationen dieser Stents allenfalls bei einer Minderheit der KHK-Patienten mit nicht-kalzifizierten, einfach zugänglichen Stenosen in gering angulierten Gefäßabschnitten.

Literatur

1. http://www.abbott.com/PressRelease/2011Jan10.htm 
2. AMB 2010, 44,09. 
3. Serruys, P.W.,et al.: Lancet 2009, 373, 897. 
4. Serruys, P.W.,et al.: Circulation 2010, 122, 2301. 
5. Waksman, R.,et al. (PROGRESS-AMS = Clinical Performance Angiographic Results of CoronaryStenting with Absorbable Metal Stents): JACCCardiovasc. Interv. 2009, 2, 312. 

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