Fazit: Eine medizinische Zweitmeinung kann ein wichtiger Beitrag sein, eine gesundheitliche Entscheidung mit noch besserer Information zu treffen. Patienten, die eine Zweitmeinung einholen, sind mit diesem Vorgehen großteils zufrieden. Analysen der Ergebnisse von Zweitmeinungsprogrammen ergeben, dass die zweite Meinung bei mindestens einem Drittel der Fälle zu einer Veränderung der Behandlung führt, wobei die Diskrepanz zwischen Erst- und Zweitmeinung – abhängig von den Fachdisziplinen und den Fragestellungen – stark variiert. Ob ein strukturiertes Zweitmeinungsprogramm über die Zufriedenheit der Patienten hinaus auch die Behandlungs- und Versorgungsqualität verbessert, ist unklar. Diese Frage sollte in kontrollierten Studien weiter untersucht werden. Bitte Artikel abonnieren==> 

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Medizinische Zweitmeinung 2018, 52, 56DB01

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Bewertung von Nutzen und Risiken neuer technischer Verfahren: Bringschuld, keine Holschuld

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat kürzlich im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) acht neue Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten bewertet. Hierzu zählten die sog. „gezielte Lungendenervierung mittels Katheterablation“ bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung sowie die sog. „Sonografie-gesteuerte hochfokussierte Ultraschalltherapie“ bei sieben verschiedenen Indikationen (Endometriose, Uterusmyome, Pankreastumore, primäre und sekundäre Lebertumore sowie primäre und sekundäre Knochenmalignome).

Die wissenschaftliche Bewertung solch neuer Verfahren wurde 2015 in das deutsche Sozialgesetzbuch (SGB V) eingeführt. Das Bewertungsverfahren wird initiiert, wenn ein Leistungserbringer, z.B. ein Krankenhaus, erstmalig eine Anfrage auf zusätzliches Entgelt für ein neues Verfahren stellt, diese neue Methode als ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept eingestuft wird und maßgeblich auf dem Einsatz von „Medizinprodukten mit hoher Risikoklasse“ (Definition bei 1) beruht.. Die Entscheidung, ob eine neue Methode in den Leistungskatalog aufgenommen und somit auch bezahlt wird, fällt der G-BA. Grundlage hierfür ist das wissenschaftliche Gutachten des IQWiG. …Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Technische Verfahren, Behandlungsmethoden, IQWiG, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Behandlung, Medizinprodukte, Therapie, SYMPLICITY-HTN-3-Studie,

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Wie informieren Institutionen des öffentlichen Gesundheitswesens und Zulassungsbehörden über Arzneimittel? Ergebnisse einer Umfrage in acht europäischen Ländern 2017, 51, 24DB01

Dapagliflozin – ein Glukosurikum zur Behandlung des Diabetes mellitus 2013, 47, 52

Neuere Befunde zur Pharmakotherapie schwerer Depressionen 2010, 44, 33

Fördert das Insulinanalogon Glargin das Krebswachstum? 2009, 43, 57

Ein Vorbericht des IQWiG zur Hypertoniebehandlung: Vergleichende Nutzenbewertung verschiedener Antihypertensiva als Therapie der ersten Wahl 2007, 41, 27

Zur Wirksamkeit verschiedener Statine 2005, 39, 70b

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

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Kürzere Dauer der antibiotischen Therapie bei intraabdominellen Infektionen

Fazit: Bei intraabdominellen Infektionen ist nach Beseitigung des Infektionsherds eine viertägige antibiotische Therapie nach den Ergebnissen dieser Studie nicht weniger wirksam als eine achttägige. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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STOP-IT-Studie, Antibiotika, Appendizitis, Divertikulitis, Infektionen, Infektionen,

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Kürzere Dauer der antibiotischen Therapie bei intraabdominellen Infektionen 2015, 49, 60a

Antibiotische Therapie oder Operation bei akuter unkomplizierter Appendizitis? 2015, 49, 52b

Antibiotische Behandlung bei ambulant erworbener Pneumonie 2015, 49, 43a

Ursachen und Behandlung der akuten und chronischen Reisediarrhö 2015, 49, 33

Präventive Antibiotikatherapie ist beim akuten Schlaganfall nutzlos 2015, 49, 18

Pyogene Spondylitis – wie lange sollte antibiotisch behandelt werden? 2014, 48, 92

Infektionen in der Schwangerschaft 2014, 48, 89

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Analgetische Therapie bei akuter Nierenkolik: NSAID ohne Spasmolytika

Zusammenfassung: Ein aktuelles Cochrane-Review zeigt, dass bei einer Nierensteinkolik nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) analgetisch deutlich wirksamer sind als Plazebo oder Spasmolytika. NSAID (z.B. Diclofenac 100 mg rektal) sind etwa so stark wirksam wie Metamizol; jedoch ist Metamizol wegen des Risikos einer Agranulozytose nach unserer und nach Meinung der Autoren des Cochrane Reviews (4) nicht Mittel der ersten Wahl. Bei unzureichender schmerzlindernder Wirkung eines NSAID (oder Metamizol) kann ergänzend ein Opioid injiziert werden... Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Metamizol, Novaminsulfon, Analgetika, Diclofenac, Nichtsteroidale Antiphlogistika, NSAID, Opioide, Schmertherapie, Schmerzen, Nierenkolik, Nierensteinkolik, Nebenwirkungen, Spontanmeldungen, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Off-Label-Use,

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Hohe Dosen Ibuprofen erhöhen kardiovaskuläre Risiken 2015, 49, 40

Medikamentöse Behandlung bei aktivierter Gonarthrose: Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse 2015, 49, 19

Höhere Inzidenz von Vorhofflimmern unter NSAID? 2014, 48, 78a

Die Therapie der Perikarditis 2013, 47, 81

Kardiovaskuläre und gastrointestinale UAW nichtsteroidaler Antiphlogistika 2013, 47, 67

Nichtsteroidale Antiphlogistika: kardiovaskuläre Risiken beachten! 2013, 47, 46a

Nach einer ERCP Indometacin als Suppositorium, um Pankreatitiden vorzubeugen? 2012, 46, 69a

Kardiovaskuläre Risiken von NSAID, einschließlich Coxiben: Eine Netzwerk-Metaanalyse 2011, 45, 21

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Niedriger Blutdruck unter antihypertensiver Therapie fördert weiteren kognitiven Verlust bei dementen Senior(inn)en

Fazit: Bei betagten Hypertonikern mit kognitiver Beeinträchtigung sollte ein mittlerer systolischer Blutdruck von < 130 mmHg vermieden werden (vgl. 1). Auch andere ältere Patienten reagieren auf starke Blutdrucksenkung (mittlere systolische Blutdruckwerte von < 120-130 mmHg) oft mit Müdigkeit und Anriebsschwäche. … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Hypertonie, Antihypertensiva, Alter, Demenz,

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Niedriger Blutdruck unter antihypertensiver Therapie fördert weiteren kognitiven Verlust bei dementen Senior(inn)en 2015, 49, 39

Risikofaktor Polypharmazie: Vorsicht mit Antihypertensiva bei sehr alten und gebrechlichen Patienten 2015, 49, 20

ACCORD-BP- und ACCORD-Lipid-Studie: Intensiver heißt nicht immer erfolgreicher behandeln 2010, 44, 36

Arzneimittel können das Sturzrisiko bei älteren Menschen erhöhen 2010, 44, 10

Leserbrief 2009, 43, 24

Günstige Effekte der Blutzuckersenkung bei Diabetes mellitus Typ 2 stellen sich erst spät ein: die UKPDS-Folgestudien 2008, 42, 94

ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker sind als Antihypertensiva und Nephroprotektiva gleich wirksam 2008, 42, 35

Ein Vorbericht des IQWiG zur Hypertoniebehandlung: Vergleichende Nutzenbewertung verschiedener Antihypertensiva als Therapie der ersten Wahl 2007, 41, 27

Noch mehr Daten zur Behandlung der Hypertonie: Die INVEST-Studie 2004, 38, 05

Metaanalyse zur Reduktion kardialer und vaskulärer Risiken durch blutdrucksenkende Substanzen in großen prospektiven randomisierten Studien 2004, 38, 04

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*Tramadol, Nebenwirkung Hypoglykämie und Hyponatriämie *Hypoglykämie, Nebenwirkung von Tramadol *Hyponatriämie, Nebenwirkung von Tramadol *Inadäquate ADH-Sekretion, Nebenwirkung von Tramadol *SIAD, Nebenwirkung von Tramadol *Schwartz-Bartter-Syndrom, Nebenwirkung von Tramadol *Nebenwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *UAW, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie

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Die FB steigerten erheblich die Zufriedenheit der Patienten mit der ärztlichen Konsultation, weil die Maßnahmen präziser angesetzt werden konnten. Die Konsultationszeit verlängerte sich nicht durch die FB. Die Zahl der Untersuchungen, Verordnungen und Überweisungen nahm aber etwas zu. Depression wurde durch die FB-Vorbereitung nicht häufiger diagnostiziert.

Eine zweite Untersuchung (2) wurde offenbar in den gleichen fünf Praxen an 847 Patienten durchgeführt. Hier wurde vor der Konsultation gefragt, ob Untersuchung, Verordnung oder Überweisung erwartet wurde und nach der Konsultation, ob sie insgesamt hilfreich gewesen sei. Es ist nicht klar, ob in dieser Studie die Ärzte die ausgefüllten FB vor der Konsultation lasen. Die Ärzte dokumentierten, was sie getan hatten, ob sie glaubten, daß die Maßnahmen medizinisch indiziert gewesen seien und wie sehr der Patient die Maßnahmen gewünscht habe.

„Medizinische Notwendigkeit” hatte nach multivariater, statistischer Analyse den größten Einfluß auf das, was in der Praxis geschah. Immerhin dachten die Ärzte, daß 15% der körperlichen Untersuchungen, 19% der Verschreibungen und 22% der Überweisungen und sogar 46% der technischen Untersuchungen unnötig gewesen seien. Verantwortlich dafür waren weniger die Wünsche der Patienten, als das, was die Ärzte dafür hielten. Die von den Ärzten empfundene Erwartungshaltung der Patienten war größer als die tatsächliche Erwartung der Patienten.

Fazit: Mit Faltblättern und Fragebögen kann man das Praxisgeschehen – quantitativ erfaßbar – effektiver gestalten und zur Zufriedenheit der Patienten beitragen. Die Erwartungshaltung der Patienten nimmt Einfluß auf das Praxisgeschehen, wird aber, nach den Ergebnissen dieser Studie, von den Ärzten überschätzt. Die besprochenen Studien quantifizieren den Einfluß, den Patienten auf Grund ihrer Vorinformationen auf den Verlauf der ärztlichen Behandlung nehmen können und unterstreichen damit die Bedeutung der unabhängigen Patienteninformation.

Literatur

1. Little, P., et al.: Brit. Med. J. 2004, 328, 441.
2. Little, P., et al.: Brit. Med. J. 2004, 328, 444.

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Die Entscheidung, auf welcher Stufe eine Therapie durchgeführt werden soll, ist nicht rein ärztlich zu treffen. Es geht nämlich nicht allein um das medizinisch Sinnvolle oder Machbare, sondern es muß ganz wesentlich auch der Wille oder der mutmaßliche Wille des Patienten mitberücksichtigt werden. In die Entscheidung muß z.B. eingehen, wieviel dem Betroffenen eine Woche, ein Monat, ein Jahr oder mehrere Jahre Lebensverlängerung wert sind und wie er für sich „Lebensqualität“ definiert, speziell bei vielleicht schon sehr begrenzten Lebensmöglichkeiten in höherem Alter oder bei chronischen Erkrankungen. Gespräche, Rückkopplungen sind während des gesamten Entscheidungsprozesses nötig, bis schließlich das geschehen kann, was der Arzt zu verantworten hat.

Häufig müssen – auch bei bereits laufender Behandlung – Entscheidungen darüber getroffen werden, wie diese Therapie der jeweiligen Situation angepaßt werden kann. Es lohnt sich, die Struktur solcher Entscheidungen zu durchleuchten. Dabei stellen sich wichtige Fragen: Wie wird entschieden? Welche Komponenten gehen in die Entscheidung ein? Wer entscheidet? Wie wird dokumentiert? (4-11,17)

In der Abb. 1 werden Diagnose, Prognose und therapeutische Möglichkeiten als Basis beschrieben, auf der sich der Rat des Arztes gründet. Wichtigster Bestandteil des Konzeptes ist jedoch der Wille des Patienten und natürlich die Verfügbarkeit der Mittel. Die zentrale Bedeutung des Abstimmens mit allen Betroffenen, des Zuhörens und Beratens wird allgemein zu wenig beachtet und in seiner ethischen Bedeutung unterschätzt.

Zunächst zu den rein medizinischen Komponenten der Entscheidung: Natürlich ist eine präzise Diagnostik die Basis der Therapie. Aber Diagnostik und Therapie sind nicht direkt mit einer logischen Kausalkette verbunden, sondern beide werden von der Prognose beeinflußt. Zum Beispiel muß im Endstadium einer Krebserkrankung nicht jede Metastase diagnostiziert werden, weil dies oft keine aktive therapeutische Konsequenz hat. In der Frühphase andererseits ist der Nachweis einer isolierten Metastase für das therapeutische Vorgehen durchaus wesentlich. Bei einem sehr alten Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz steht eine Herztransplantation nicht zur Diskussion. Ein Schwerkranker braucht oft den vollen Einsatz der Apparate, ein Sterbender hingegen den Mantel der Fürsorge (Palliativmedizin; Palhum = Mantel). Die Prognose beeinflußt also in sehr vielfältiger Weise Diagnostik und Therapie.

Prognostische Einschätzung gehört also zu den zentralen ärztlichen Aufgaben. Prognosen interessieren die Patienten oft mehr als Diagnosen. Wir beherrschen die Prognostik zu unvollkommen. Wenn wir sie beherrschten, könnten vielen Patienten leidvolle Tage erspart werden. In vielen Teilgebieten der Medizin sind auf der Basis sicherer Prognostik in speziellen Situationen Grenzen festgelegt. Die Grenzen der lntensivmedizin sind z.B. erreicht bei Patienten mit therapierefraktären metastasierenden Tumorleiden, terminalen Infektionen bei AIDS, bei vielen stationär pflegebedürftigen, dementen Patienten, bei intrazerebralen Blutungen mit Ventrikeleinbruch im höheren Lebensalter; bei anhaltender Verschlechterung trotz aller intensiver Bemühungen, bei länger als fünf Tage anhaltender Bewußtlosigkeit nach Reanimation älterer Patienten.

Übrigens ist die Prognostik so alt wie die moderne Medizin. Hippokrates hat vor fast 2500 Jahren ein Buch geschrieben: Prognosticon. Darin sagt er: „Es ist das Beste, wenn ein Arzt sich in der Prognose übt. Die Therapie wird er am richtigsten vornehmen, wenn er aus dem gegenwärtigen Stand der Krankheit deren künftigen Verlauf vorhersagt.“ Damit wurde Hippokrates der Begründer der modernen Medizin. Bis dahin wurde die Prognose aus dem Weg des Rauches von Feuern, aus den Eingeweiden von Tieren, aus Wind und Wetter abgeleitet (12).

In einem Urteil des Bundesgerichtshofes vom 13. September 1994 wird die Zustimmung zum Therapieabbruch davon abhängig gemacht, „wie aussichtslos die ärztliche Prognose und wie nahe der Kranke dem Tode ist. Je weniger die Wiederherstellung eines nach den allgemeinen Wertvorstellungen menschenwürdigen Lebens zu erwarten ist und je kürzer der Tod bevorsteht, um so eher wird ein Behandlungsabbruch vertretbar erscheinen.“ So weisen uns die Juristen noch einmal darauf hin, wie bedeutsam die prognostische Einschätzung für die therapeutische Entscheidung ist.

Bei der Entscheidung, welchen Rat er zu einer angemessenen Therapie geben soll, muß der Arzt in Deutschland heute (noch) nicht ans Geld denken. Keine Intensivtherapie wird abgebrochen, weil kein Geld mehr da ist. Kein Medikament, keine Transplantation muß aus Kostengründen verweigert werden. Aber wird das auch so bleiben können, wenn die Ressourcen noch knapper werden oder wenn die Fallkostenpauschalen die schweren postoperativen Komplikationen, die Intensivtherapie, die Beatmung und die Dialyse mitfinanzieren müssen? Was darf ein zusätzliches Lebensjahr kosten? Noch ist der Preis offiziell kein Argument bei gesicherter Indikation für eine Therapie, aber der Arzt muß sich unbedingt der materiellen Konsequenzen seines Tuns bewußt sein. Das lernt er allerdings nicht während des Studiums, sondern im Krankenhaus und in der Praxis, wo er an ein Budget gebunden ist. Nur das, was wirklich nötig ist, kann verordnet werden. Darüber aber kann der Arzt nicht allein entscheiden.

Wie aber bringt sich der Betroffene, der Patient, in die Entscheidung ein? Kann er sich überhaupt einbringen? Will er sich überhaupt einbringen? In einer Umfrage haben sich Dialysepatienten ganz überwiegend dafür entschieden, in einem lebensbedrohenden Notfall ihre Ärzte über das weitere Vorgehen bestimmen zu lassen, ihre Ärzte, die sie seit Jahren kennen, zu denen sie Vertrauen haben, auf deren Fürsorge sie sich auch im Notfall verlassen können (1). Für die Mehrzahl der Patienten gibt es diese Sicherheit nicht. Sie werden im Krankenhaus von verschiedenen, ihnen meist nicht bekannten Ärzten und Krankenschwestern behandelt, die zudem noch ständig wechseln, weil sie im Schichtdienst arbeiten, oder sie müssen einen Bereitschaftsarzt holen, der sie ebenfalls nicht kennt.

Häufig können die Betroffenen ihre Meinung und Wünsche nicht mehr sagen. Die Helfer sind im Notfall dann auf Informationen von Angehörigen und Pflegekräften angewiesen. In einer solchen Situation kann es eine große Hilfe sein, wenn Informationen darüber vorliegen, was zuvor alle Beteiligten über die Planung des weiteren Vorgehens beschlossen haben (5-9). Wären solche Dokumente weiter verbreitet und würden sie häufiger genutzt, könnte viel Sinnloses verhindert werden. In der Vorphase vieler Notfälle müssen viel häufiger Gespräche über die Maßnahmen geführt werden, die ergriffen werden sollen. Wenn wir uns im Vorfeld mehr um die Meinung Schwerkranker (und ihrer Angehörigen) kümmerten und sie auch dokumentierten, müßten viele Therapien im Notfall nicht guten Willens begonnen und später abgebrochen werden. Eine vom Patienten nicht gewollte lntensivtherapie ist ein ungerechtfertigter und unwürdiger Eingriff in seine Lebens- und Krankengeschichte.

Bei willensunfähigen Patienten wird ihr mutmaßlicher Wunsch durch Befragung von Angehörigen erforscht. Hat der Patient eine verbindliche Vorsorgevollmacht erteilt, die sich auf seine ärztliche Behandlung erstreckt und auf seinem Selbstbestimmungsrecht gründet, so tritt der Bevollmächtigte bei Entscheidungen zu Beginn und bei Ende der Intensivtherapie an die Stelle des Patienten. Ein „Patiententestament“ bzw. eine „Patientenverfügung“, die nicht im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der augenblicklichen Erkrankung erstellt wurden, können für den Arzt zwar eine wichtige Entscheidungshilfe sein, sind aber nicht rechtsverbindlich (14, 15). Häufig sind Patienten beim Abfassen solcher Verfügungen auch nicht so eingehend informiert, daß sie über eine sehr komplexe medizinische Situation im vorhinein entscheiden können. Zudem ist auch zu berücksichtigen, daß ein Patient in der Zwischenzeit seinen Willen geändert haben könnte.

Wenn ein Betreuer gerichtlich eingesetzt worden ist, sind besondere Bedingungen zu beachten. Er darf einem Behandlungsabbruch nur mit einer speziellen Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes zustimmen. Der Arzt sollte sich die Genehmigung vorlegen lassen. Hat der Arzt begründete Zweifel daran, daß der Betreuer dem Wohl des Patienten entsprechend handelt, sollte er sich an das Vormundschaftsgericht wenden und unter Darlegung der Gründe die Bestellung eines anderen Betreuers anregen. Die Berliner Ärztekammer hat Thesen zum Therapieabbruch erarbeitet (16), in denen es heißt: „Dem Beschluß zum Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen, für den der behandelnde Arzt die Verantwortung trägt, soll – von Notsituationen abgesehen – eine gemeinsame Beratung derjenigen Mitarbeiter vorausgehen, die den Patienten und seine Situation am besten kennen. Hierzu gehören Ärzte, Pflegekräfte und u.U. ein beratender Psychiater.“

Pflegekräfte sind – was den Erfolg der lntensivtherapie angeht – immer pessimistisch. Das hängt damit zusammen, daß eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 10% zwar jeden Einsatz lohnt, dafür aber in der Praxis neun von zehn Patienten erfolglos versorgt werden müssen. Pflegekräfte kennen die Lebensumstände, die „Lebensqualität“ und damit den mutmaßlichen Wunsch des Patienten oft besser als Ärzte, weil sie mit Patienten und Angehörigen engeren Kontakt haben. Eine Entscheidung ist ohne die Pflegekräfte schwer durchzusetzen. Pflegekräfte sind als kritische, unabhängige, erfahrene und emotional intensiv anteilnehmende Berufsgruppe zu Recht mit in die Entscheidungen einzubinden.

Aber gibt es nicht auch Bedenken gegen diese Gespräche, da sie möglicherweise Angst auslösen? Nach Erfahrungen im Berliner Humboldt-Krankenhaus sind solche Bedenken ungerechtfertigt (13). Die Patienten und ihre Angehörigen waren vielmehr dankbar, über das Problem sprechen zu können, das sie – unausgesprochen – bereits bewegte. Auch das Pflegepersonal empfand das Gespräch eher erleichternd. Vorbehalte gegen solche Gespräche fanden sich insbesondere bei Ärzten, die sich überfordert fühlten.

Wurde ein Gespräch über Indikation und Begrenzung einer Therapie, speziell einer Intensivtherapie, geführt und wurde eine Entscheidung dafür oder dagegen getroffen, muß dies dokumentiert werden. Ein solches Dokument ist eingeführt worden (13). Darin heißt es: Ich habe mich mit Herrn Dr. XY über die Risiken meiner Erkrankung und ihre Komplikationen eingehend beraten und wünsche im Falle einer bedrohlichen Komplikation
? keine Intensivtherapie
? lntensivtherapie
? keine Wiederbelebung
? Wiederbelebung.
Dieses Dokument wird von Arzt, Pflegekraft, Angehörigen und dem Patienten unterschrieben (Formulare können bei der Redaktion des AMB angefordert werden). Damit liegt eine Willensäußerung des Patienten vor, die situationsgerechter und verbindlicher ist als eine Patientenverfügung, die in großer zeitlicher und persönlicher Distanz zu den aktuellen Ereignissen abgefaßt worden ist. Ein solches Dokument wirkt also der Sprachlosigkeit und einer Tabuisierung entgegen. Pflegepersonal und Familie müssen einbezogen werden, letztlich entscheidend ist aber der Wille des Patienten. Im Notfall ist dann das medizinische Vorgehen nicht beliebig, zufällig und routinemäßig, sondern so, wie es zuvor verantwortlich beschlossen worden ist. Das Dokument kann auch das Einverständnis aller Beteiligten darüber festhalten, daß die Intensivtherapie abgebrochen wird, weil sie nicht mehr hilfreich sein kann. Das Formular wird nicht nur auf Intensivstationen, sondern auch auf anderen Krankenstationen und in Pflegeheimen verwendet.

Literatur

1. Eibach, U., und Schaefer, K.: Zeitschrift für medizinische Ethik 1997, 43, 261.
2. DeRidder, M., und Dißmann, W.: Der Spiegel 1998, Nr. 18, 202.
3. Bundesärztekammer: Deutsches Ärzteblatt 1997, 94, 1342.
4. Brody, H., et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 336, 652.
5. Bok, S.: N. Engl. J.Med. 1976, 295, 367.
6. Miles, S.H., et al.: Ann. Int. Med. 1982, 96, 660.
7. Raffin, T.A.: JAMA 1995, 273, 738.
8. Tsevat, J., et al.: Ann. Int. Med. 1995, 122, 514.
9. Walker, R.M., et al.: Arch. Int. Med. 1995, 155, 171.
10. Opderbecke, H.W., und Weissauer, W.: Arzt und Krankenhaus 1997, 2, 34.
11. Harder, M.: Arztrecht 1991, 1, 11.
12. Hippokrates: Ausgewählte Schriften. Artemis Verlag, 2. Aufl.,1984.
13. Bach, U.: Dissertation. Freie Universität Berlin 1998.
14. Wassermann, R.: Z. ärztl. Fortbild. 1993, 87, 13.
15. Uhlenbrock, W.: Berliner Medizinethische Schriften. Humanitas Verlag. Dortmund 1996.
16. Berliner Ärzte 1996, Nr. 9, 16.
17. Gazelle, G.: N. Engl. J. Med. 1998, 338, 467

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