Die tägliche Einnahme von n-3 PUFA (Gruppe 1) senkte das Risiko für das Erreichen der primären Endpunkte signifikant um 10 bis 15% im Vergleich mit Gruppe 4, in erster Linie durch Senkung der allgemeinen und der kardiovaskulären Letalität. Hingegen hatte Vitamin E (Gruppe 2) keinen signifikanten Effekt. Bei Kombination von n-3 PUFA mit Vitamin E war die protektive Wirkung im Hinblick auf das Erreichen der Endpunkte etwas, jedoch nicht signifikant, stärker als in Gruppe 1. In einem begleitenden Editorial von M. Brown aus Cambridge (Lancet 1999, 354, 441) werden die Ergebnisse dieser Studie mit denen vieler anderer, meist weniger umfangreicher und nicht so lang dauernder Studien verglichen. In einer in England durchgeführten Studie hatte Vitamin E einen deutlichen sekundär-präventiven Effekt bei Koronarer Herzerkrankung. Es könnte sein, daß in GISSI-P in die viele Patienten aus mediterranen Ländern eingeschlossen wurden, die positiven Effekte von n-3 PUFA und von Vitamin E eher unterschätzt wurden, weil die Nahrung in diesen Ländern ohnehin schon reicher an ungesättigten Fettsäuren und Vitamin E sein dürfte als in Nordeuropa. Insgesamt bestätigt sich die Hypothese, daß n-3 PUFA antiarteriosklerotisch wirken oder die Komplikationen der Arteriosklerose abschwächen. Vielleicht trifft dies auch für Vitamin E zu.

Fazit: Eine an mehrfach ungesättigten Fettsäuren reiche Diät dürfte sich günstig auf die durch Arteriosklerose bedingte kardiovaskuläre Morbidität und Letalität auswirken.

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Die „zivilisierte“ Kost besteht zu über 30% aus Fett mit einem hohen Anteil gesättigter Fettsäuren. Die essentiellen mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA) sind durch Aufklärungskampagnen in den vergangenen Jahren wieder mehr in unsere Ernährung integriert worden, wobei die Omega-3-Gruppe relativ zu gering vertreten ist. Der Omega-6/Omega-3-Fettsäure-Quotient liegt in unserer Ernährung im Mittel bei 15; unsere Vorfahren kamen auf einen Wert von 4. Die kanadische Bevölkerungsgruppe der lnuits ernähren sich bekanntlich sehr fettreich (Fischtrane), haben jedoch eine der niedrigsten Herzinfarktraten der Welt. Es wird vermutet, daß dies mit dem sehr hohen Anteil an Omega-3-Fettsäuren in ihrer Nahrung zusammenhängt (4 g/d). Das Verhältnis der aufgenommenen PUFA-Fraktionen spielt eine wesentliche Rolle im Eicosanoid-Stoffwechsel (Prostaglandine, -zykline, Thromboxane usw.) und somit auch bei der Regulation von Gefäßtonus, -wachstum und Gerinnungsprozessen. Über mögliche Wirkungen und Nebenwirkungen von Omega-6-Fettsäuren, Omega-3-Fettsäuren bzw. Fischöl-Konzentraten haben wir bereits vor 10 Jahren berichtet (s.a. AMB 1988, 22, 47; 1989, 23, 28; 54; 77).

Es gibt mittlerweile viele Untersuchungen, die belegen, daß der Verlauf einer Koronaren Herzerkrankung mit Diäten günstig beeinflußt werden kann. Die wohl bekannteste dieser Studien ist die Lyon-Studie, in der monozentrisch bei über 400 Patienten nach Herzinfarkt eine ausgewogene α-liponsäurereiche (= mediterrane) Kost gegen eine gängige westliche Ernährung getestet wurde.

Nun sind die 4-Jahres-Ergebnisse dieser Kohortenstudie veröffentlicht (de Lorgeril, M., et al.: Circulation 1999, 99, 779). Dabei wird, wie schon bei Veröffentlichung der früheren Daten (de Lorgeril, M., et al.: Lancet 1994, 343, 1454), ein erheblicher Vorteil für die mediterrane Gruppe (n = 219) deutlich. Der primäre Endpunkt (Tod und Reinfarkt) wurde signifikant seltener erreicht als in der Gruppe mit der westlichen Diät (8% vs. 20%); auch der sekundäre kombinierte Endpunkt (Myokardinfarkt, Tod, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Schlaganfall u.a.) trat unter mediterraner Kost wesentlich seltener auf (15% vs. 30%). Dies entspricht etwa einer Halbierung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse, ein Effekt, der bisher mit keiner pharmakologischen Substanz erreicht wurde.

Die Zusammensetzung der Ernährung in beiden Gruppen am Studienende ist in Tab. 1 wiedergegeben. Der relativ deutlichste Unterschied bestand nicht im Fettanteil, der Gesamtkalorienzahl oder dem Anteil an PUFA, sondern in der aufgenommenen Cholesterinmenge, dem Omega-3-Fettsäure-Anteil und vor allem beim Quotienten Omega-6/ Omega-3-Fettsäuren.

Bemerkenswert ist, daß der Body-Mass-Index (26,3 vs. 26,9), der systolische und diastolische Blutdruck, der Gesamtcholesterinspiegel (6,1 vs. 6,2 mmol/l) sowie das Verhältnis von LDL/HDL-Cholesterin durch die mediterrane Diät unbeeinflußt blieb. Diese Werte unterschieden sich in beiden Gruppen am Studienende nicht.

In der westlich ernährten Gruppe wurde am Ende der Studie häufiger ein fettsenkendes Pharmakon eingenommen (34% vs. 26,5%); ansonsten unterschied sich die Medikation nicht wesentlich. Aktive Raucher und Patienten mit diabetischer Stoffwechsellage waren am Ende gleich häufig in beiden Gruppen vertreten, so daß sich sowohl in der univariaten wie auch in der multivariaten Risikoanalyse nur die mediterrane Ernährung, das Ausgangs-HDL-Cholesterin und die Einnahme von Azetylsalizylsäure als unabhängige Faktoren für das Nicht-Erreichen eines kombinierten Endpunktes nach 4 Jahren errechnen ließ.

Diese Studie ist aus mehreren Gründen bedeutsam. Zum einen wurde nur durch eine Umstellung der Ernährung ein Effekt erzielt, der bisher durch kein Arzneimittel erreicht werden konnte. Dies verdeutlicht die Rolle der Lebensführung und damit auch die Eigenverantwortlichkeit für Herz- und Gefäßkrankheiten. Jeder Herzinfarktpatient kann durch die Umstellung von Ernährung und Lebensstil seine Prognose deutlich verbessern. Ein weiterer wesentlicher Aspekt dieser Studie ist, daß das Paradigma vom hohen Cholesterin als Motor der Atherosklerose relativiert wird. Die Pathophysiologie der Fette ist offenbar viel komplexer als gemeinhin angenommen wird, denn die Risikoreduktion durch die mediterrane Diät war nicht auf eine Senkung des Gesamtcholesterins oder des Körpergewichts zurückzuführen. Des weiteren ist bemerkenswert, daß die empfohlene mediterrane Kost über die gesamten 4 Jahre durchgehalten wurde, ein Beleg dafür, daß diese Ernährung schmackhaft ist und das Wohlbefinden steigert.

Fazit: Eine mediterrane Kost hat nach bereits 4 Jahren eine gute koronarprotektive Wirkung bei Patienten nach Myokardinfarkt.

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In JAMA wurden nun kürzlich die Ergebnisse der 5jährigen Nachbeobachtung des „Lifestyle Heart Trial“ publiziert (2). Die Daten von 20 der ursprünglich 28 Patienten der Experimental-Gruppe und 15 von 20 Patienten der Kontroll-Gruppe konnten komplett, einschließlich Kontrollangiographie nach 1 und 5 Jahren, erhoben werden. Bei diesen 35 Patienten fanden sich initial 224 koronarangiographische Läsionen. Nach Abzug von 24 Gefäßverschlüssen und 14 nicht beurteilbaren Stenosen (durch technische Mängel oder erfolgte Koronarintervention) verblieben 186 Gefäß-abschnitte zur vergleichenden Beurteilung. Die Ausgangsdaten beider Gruppen waren im wesentlichen gleich verteilt. Der Body-Mass-lndex war in der Experimentalgruppe mit 28,4 kg/m² gegenüber 25,4 kglm² in der Kontroll-Gruppe erhöht. Bei Studienbeginn betrug das Durchschnittsalter der Patienten 59 Jahre. Bei den meisten Patienten bestand eine koronare Dreigefäßerkrankung.

Auch noch nach 5 Jahren zeigte sich eine sehr gute Compliance mit den Behandlungsprogrammen. Patienten in der Experimental-Gruppe senkten ihren Fettenergieanteil von 30% auf durchschnittlich 8,5% und erhöhten ihre wöchentliche Dauer an Bewegungstraining von 2,2 Stunden auf 3,5 Stunden und die tägliche Zeit an Entspannungsübungen von 6 Minuten auf erstaunliche 48 Minuten. Die Patienten der Kontrollgruppe zeigten eine ähnlich gute Compliance mit den herkömmlichen Richtlinien der American Heart Association und senkten ihren Fettenergieanteil von 30% auf 25% und führten 2,9 Stunden wöchentlich Bewegungstraining, aber nur 8 Minuten täglich Entspannungsübungen durch.

Die Koronarangiographie nach 5 Jahren zeigte gegenüber dem Ausgangsbefund in der „Lifestyle“-Gruppe eine mittlere Reduktion der Stenosen um 3% und in der Kontroll-Gruppe eine mittlere Zunahme der Stenosen um 12%. Hierbei korrelierte in der „Lifestyle“-Gruppe die Abnahme der Stenosen signifikant mit der Compliance. Das Patienten-Drittel mit der besten Compliance hatten einen mittleren Rückgang der Stenosen von 6,8%, die beiden anderen Drittel hingegen nur von 3,0 bzw. 0,4%. Die Daten zu kardialen Ereignissen (Tod, PTCA, Koronar-Bypass, Myokardinfarkt, Krankenhausbehandlung) konnten bei der gesamten Studienpopulation erhoben werden. Es kam zu 45 Ereignissen bei 20 Patienten (2,3/Patient) in der Kontroll-Gruppe, hingegen nur zu 25 Ereignissen bei 28 Patienten in der Expenmental-Gruppe (0,9/Patient).

In beiden Gruppen kam es zu einer Blutdrucksenkung von im Mittel 9/5 mmHg. Das Gesamtcholesterin fiel in der Experimental-Gruppe von initial 225 mg/dl auf 162 mg/dl, das LDL-Cholesterin von 143 mg/dl auf 87 mg/dl. In der Kontroll-Gruppe blieben Gesamtcholesterin mit 245 mg/dl und LDL mit 165 mg/dl, trotz häufiger Verordnung eines Lipidsenkers, weitgehend unverändert. Patienten der Experimental-Gruppe nahmen durchschnittlich 10 kg Gewicht ab, die der Kontroll-Gruppe hingegen 2 kg zu. Nach Ansicht der Autoren zeigen die vorliegenden Ergebnisse des „Lifestyle Heart Trial“, trotz der kleinen Studienpopulation, daß intensive Lebensstilmodifikationen erhebliche klinische und prognostische Wirkungen bei Koronarpatienten bewirken können. Der Abfall des Gesamtcholesterins um mehr als 60 mg/dl der Interventions-Gruppe belegt zudem, daß bei konventionellen Studien die diätetischen Möglichkeiten gegenüber den medikamentösen Optionen nicht vollständig genutzt werden. Zu bedenken ist allerdings, daß das von D. Ornish entwickelte Programm erhebliche Anforderungen an die Patienten stellt. Ob in breiteren Bevölkerungsschichten eine ebensogute Compliance erreichbar ist, ist fraglich. Ebenso bleibt ungeklärt, welchen Anteil die einzelnen Elemente des Programms am Gesamterfolg haben.

In diesem Zusammenhang sind die ebenfalls kürzlich im JAMA publizierten Ergebnisse einer Studie von A.L. Dunn und Mitarbeitern aus dem Cooper Institute in Dallas von Bedeutung (3). In einer randomisierten prospektiven Studie wurden die Wirkungen zweier verschiedener Programme zur körperlichen Bewegung bei 237 bisher inaktiven Probanden zwischen 35 und 60 Jahren untersucht. Patienten in der konventionellen strukturierten Übungsgruppe wurden zu 3- bis 5mal wöchentlichen Sport- und Fitness-Aktivitäten unter Anleitung eingeladen. Der Besuch eines physiotherapeutisch geleiteten wohnortnahen Fitness-Zentrums war kostenfrei und galt der Zielsetzung einer individualisierten Auswahl an unterschiedlichen Sportarten. Patienten in der „Lifestyle“-Gruppe erhielten hingegen einige Gruppensitzungen, in denen Motivations- und Verhaltensstrategien zur Förderung der körperlichen Aktivität thematisiert wurden. Ziel war die Implementierung moderater körperlicher Bewegung in alltägliche Beschäftigungen (z.B. Arbeitswege, Einkaufen), nicht jedoch gezielt die zusätzliche Ausübung spezieller Sportarten. Am Ende der 2jährigen Studienphase waren beide Gruppen signifikant aktiver, die „Lifestyle“-Gruppe durch häufige moderate Belastung, die strukturierte Übungsgruppe hingegen durch intensive Belastungsgrade. In beiden Gruppen fand sich ein signifikanter Abfall des Blutdrucks (3/5 mmHg), eine signifikante Abnahme des Körperfett-Anteils und ein signifikanter Anstieg des O₂-Verbrauchs und der Belastungsfähigkeit in der Fahrrad-Spiroergometrie. Im Studienverlauf zeigte sich in der „Lifestyle“-Gruppe eine stabilere Compliance bezüglich der empfohlenen körperlichen Aktivität. In einem begleitenden Editorial vom M. Pratt (4) wird auf die praktischen Konsequenzen dieser Arbeit hingewiesen. Frühere Studien hatten bereits gezeigt, daß schon eine geringe Intensivierung bei sonst geringer körperlicher Bewegung einen großen präventiven Nutzen bewirkt, wohingegen maximale sportliche Aktivität teilweise mit negativen Folgen, wie einer erhöhten Verletzungsgefahr, behaftet ist. Die vorliegende Arbeit zeigt nun, daß auch die Art und Weise einer präventiv wirksamen körperlichen Aktivität sehr breit gefaßt werden kann und nicht in jedem Fall ein zusätzlicher Zeitbedarf für den Patienten resultiert. Dies dürfte der Motivation zur körperlichen Aktivität und dem Ziel langfristiger Verhaltensänderungen bei Patienten sehr förderlich sein.

Ähnlich günstige Resultate wurden kürzlich auch aus der großen Nurses Health Study mitgeteilt (72488 Krankenschwestern; 5). Rasches Gehen, aber auch andere körperliche Aktivitäten (Jogging, Golf, Tennis, Squash, Radfahren, Schwimmen, Aerobic u.a.) führten – positiv korreliert mit der Intensität eines errechneten „Metabolic Equivalent Score“ – zu deutlich weniger Auswirkungen einer KHK (nichttödliche Myokardinfarkte, Todesfälle durch KHK).

Fazit: Durch intensive Veränderungen des Lebensstils (Ernährung, Bewegung) können langfristig vaskuläre Risikofaktoren vermindert und konsekutiv eine Regression von Koronarstenosen bewirkt werden. Von wesentlicher Bedeutung für den klinischen Erfolg ist die Compliance und die Motivation. Zu zeigen ist, ob auch weniger intensive und damit praktikablere Programme zu ähnlich positiven Ergebnissen führen können.

Literatur

1. Ornish, D., et al.: Lancet 1990, 336, 129.
2. Ornish, D., et al.: JAMA 1998, 280, 2001.
3. Dunn, A.L., et al.: JAMA 1999, 281, 327.
4. Pratt, M.: JAMA 1999, 281, 375.
5. Manson, J.E., et al.: N. Engl. J. Med. 1999, 341, 650.

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