Direkter Vergleich von Thrombolyse mit Akut-PTCA:<\/B> Nach den Verbesserungen in der Thrombolyse- und Kathetertechnik in den vergangenen 5 Jahren ist klar, da\u00df es keine Studie gibt, die das jeweils aktuell beste Behandlungsregime vergleicht. Prospektive randomisierte Studien zur Fragestellung Thrombolyse versus PTCA sind rar und \u00e4lteren Datums. 10 entsprechende Studien liegen einer viel zitierten Metaanalyse von Weaver et al. zugrunde (18). Sie umfa\u00dft insgesamt 2606 Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Mit Ausnahme der GUSTO-IIb-Substudie, deren Anteil nahezu die H\u00e4lfte der analysierten Patienten ausmacht, ist die Aussage der anderen 9 Einzelstudien durch geringe Patientenzahlen limitiert. In 6 der 10 Studien, darunter auch GUSTO IIb, fand sich kein Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Thrombolyse- und PTCA-Gruppe. Lediglich 4 Studien, darunter 2 der selben Autorengruppe (19, 20), ergaben nach prim\u00e4rer Angioplastie eine jeweils deutlich geringere Krankenhausletalit\u00e4t. In einer Studie beschr\u00e4nkte sich die Abnahme der Todef\u00e4lle nach prim\u00e4rer PTCA im Vergleich zur tPA-Thrombolyse auf Patienten im Alter \u00fcber 65 Jahre (21). Synoptisch wurde in der Metaanalyse von Weaver et al. bei den PTCA-Patienten mit 4,4% eine signifikant geringere Krankenhaussterblichkeit ermittelt als bei den Thrombolyse-Patienten mit 6,5%. Auch die kumulative H\u00e4ufigkeit von Tod und nicht t\u00f6dlichem Reinfarkt war in der Angioplastie-Gruppe (7,2%) geringer als in der Thrombolyse-Gruppe (11,9%).<\/p>\n
In allen 4 Einzelstudien, in denen sich die prim\u00e4re Angioplastie der Thrombolyse-Behandlung als \u00fcberlegen erwies, fallen die ungew\u00f6hnlich niedrige Krankenhaussterblichkeit und die geringe Zeit zwischen Beginn der Symptome und Beginn der Thrombolyse bzw. Angioplastie auf. Die Erkl\u00e4rung f\u00fcr den ungew\u00f6hnlich g\u00fcnstigen Verlauf liegt demnach nicht nur in der Qualifikation der beteiligten kardiologischen Hochleistungszentren und in einem effektiven organisatorischen Ablauf, sondern auch in einer hohen Selektion der Patienten und in einer m\u00f6glichen Verf\u00e4lschung durch das zwangsl\u00e4ufig offene Studiendesign. Bemerkenswert ist zudem, da\u00df 3 der 4 Pro-PTCA-Studien unizentrisch waren. Patienteneinschlu\u00df, Durchf\u00fchrung der prim\u00e4ren Angioplastie und Auswertung der Ergebnisse erfolgten jeweils durch dasselbe, ausschlie\u00dflich interventionell orientierte \u00c4rzteteam. Damit sind alle Bedingungen f\u00fcr eine m\u00f6gliche subjektive Verf\u00e4lschung gegeben.<\/p>\n
Eine unabdingbare Voraussetzung f\u00fcr verbindliche Aussagen einer vergleichenden Therapiestudie ist eine statistisch ausreichende Patientenzahl. Diese Voraussetzung wird bislang nur von der multizentrischen GUSTO-IIb-Studie erf\u00fcllt. Es fand sich innerhalb von 30 Tagen nach dem Myokardinfarkt nur ein nicht signifikanter Vorteil f\u00fcr die Akut-PTCA gegen\u00fcber der Thrombolyse-Therapie (Tab. 1). Lediglich der Unterschied im kombinierten Endpunkt Tod + Reinfarkt + Schlaganfall \u00fcberschritt die Signifikanzgrenze. Nach 6 Monaten war auch dieser Unterschied nicht mehr vorhanden.<\/p>\n
Ein klarer Nachteil der Thrombolyse-Behandlung ist das potentiell erh\u00f6hte Blutungsrisiko. Es erfordert eine sorgf\u00e4ltige Identifizierung von Kontraindikationen, die in 10-15% zu erwarten sind. Bei Ber\u00fccksichtigung solcher Kontraindikationen treten schwerwiegende Blutungen selten auf. So lag die Inzidenz intrazerebraler Blutungen in der GUSTO-I-Studie bei \u00fcber 41000 Patienten bei nur 0,6% (22).<\/p>\n
Eine weitere M\u00f6glichkeit, PTCA und Thrombolyse zu vergleichen, bieten Register. Diese sind trotz vieler zu bedenkender Einschr\u00e4nkungen in mancher Hinsicht doch lebensn\u00e4her als die Daten der vergleichenden Studien mit meist sehr ausgew\u00e4hlten Patienten und \u00c4rzten. So existiert in den USA das MITI- (Myocardial Infarction Triage and Intervention; 23) und das NRMI-Register (National Registry of Myocardial Infarction; 24), in Deutschland ein Register der ALKK (Arbeitsgemeinschaft leitender Krankenhaus-Kardiologen; 25). In den amerikanischen Registern war die Krankenhaussterblichkeit bei den Patienten mit prim\u00e4rer PTCA und denen mit prim\u00e4rer Thrombolyse-Therapie identisch (Tab. 3). In MITI ergab sich auch in den folgenden Jahren nach dem Infarkt kein \u00dcberlebensvorteil durch die PTCA. Es fiel jedoch auf, da\u00df bei den Thrombolyse-Patienten in der Folge weniger Koronarangiographien (19% vs. 28% nach 3 Jahren) und Ballondilatationen (6,6% vs. 9%) durchgef\u00fchrt wurden. Auch in Frankreich zeigte eine prospektive Registrierung von Infarktpatienten keinen signifikanten Unterschied zwischen PTCA und Thrombolyse-Therapie hinsichtlich der Ein-Jahres-\u00dcberlebensrate (85,5% vs. 89,5%; 26). Nur die in Deutschland durchgef\u00fchrte prospektive Studie ergab nach prim\u00e4rer PTCA mit 4,3% eine deutlich niedrigere Krankenhaussterblichkeit als nach Thrombolyse-Therapie mit 10,3%. Einige gravierende methodische M\u00e4ngel machen jedoch die Aussage dieser Studie hinf\u00e4llig (25).<\/p>\n
Eine Situation, bei der sich die PTCA der Thrombolyse-Behandlung als \u00fcberlegen gezeigt hat, ist der kardiogene Schock. Bei 7-10% der Patienten f\u00fchrt der akute Myokardinfarkt zum kardiogenen Schock mit der extrem hohen Sterblichkeit von 70-80%. In der SHOCK-Studie (27) an 302 Patienten konnte durch PTCA und Not-ACVB die Sterblichkeit auf 47% gesenkt werden. Ein bemerkenswerter Befund dieser Studie war auch, da\u00df die Sterblichkeit nur bei Patienten unter 75 Jahren gesenkt werden konnte; oberhalb von 75 Jahren f\u00fchrte die Fr\u00fch-Intervention sogar zu einer h\u00f6heren Sterblichkeit (75%).<\/p>\n
Mangelnde Verordnung von Betarezeptoren-Blockern:<\/B> Der konsequente Einsatz von ASS und Beta-Blockern verbessert die Prognose beim akutem Myokardinfarkt. Amerikas 60 „beste Krankenh\u00e4user“ hatten im Vergleich zu 766 apparativ und personell vergleichbar ausgestatten H\u00e4usern 1994\/95 eine geringere 30-Tage-Sterblichkeit (14,7% vs. 17,6%). Mit Hilfe einer risikoadjustierenden Multivarianzanalyse lie\u00df sich errechnen, da\u00df dieser Unterschied neben demographischen Unterschieden in erster Linie auf dem Mehrgebrauch von Beta-Blockern (63% vs. 47%) und ASS (91% vs. 82%) beruht, nicht aber auf dem Einsatz von prim\u00e4rer Angioplastie (9,8% vs. 8,6%) oder Thrombolyse (12,6% vs. 16,5%; 28). Vergleichbare Erhebungen zur Infarkttherapie in Deutschland (4) zeigen, da\u00df in der Akutphase bei 90% der Patienten ASS und bei 54% Beta-Blocker verabreicht werden. Es kann also auch in Deutschland, zumindest was die Verordnung von Beta-Blockern angeht, noch eine Verbesserung der Prognose erreicht werden.<\/p>\n
Fortschritte bei der Sekund\u00e4rprophylaxe: <\/B>Eine konsequente Sekund\u00e4rprophylaxe ist die beste M\u00f6glichkeit, erneute kardiovaskul\u00e4re Ereignisse zu minimieren. Bis auf wenige Patientengruppen ist eine Verbesserung der Prognose durch PTCA oder ACVB-Operation nicht zu erwarten; es handelt sich nur um eine Verbesserung der „Lebensqualit\u00e4t“, quasi um „palliative Kardiologie“ (29). Dagegen haben mehrere Studien z.T. eindrucksvoll nachgewiesen, welch g\u00fcnstige Effekte durch eine Umstellung der Ern\u00e4hrung (fettarme, mediterrane Kost) und des Lebensstils (Gewichtsreduktion, Beendigung des Rauchens, k\u00f6rperliche Aktivit\u00e4t, psychosoziale Interventionen) und durch Medikamente (Lipidsenker, ACE-Hemmer) zu erzielen sind (vgl. AMB 1999, 33<\/B>, 73<\/a> und 74<\/a>). Trotzdem wird Infarktpatienten ein solches Programm viel zu selten angeboten, sei es aus Mangel an Wissen, aus Mangel an Interesse, aus Mangel an M\u00f6glichkeiten oder auch fehlender Honorierung. Wenn \u00c4rzten und Versicherungstr\u00e4gern die Gesundheit ihrer Patienten wirklich am Herzen liegt, dann m\u00fc\u00dften sie viel mehr diese Bereiche statt die Gro\u00dfger\u00e4te-Kardiologie f\u00f6rdern. Denn nicht durch die stetige Weiterentwicklung der Herzkatheter-Technologie, sondern durch den personalaufwendigen Kampf gegen Rauchen, Hyperlipid\u00e4mie, Hypertonie, \u00dcbergewicht, k\u00f6rperliche Tr\u00e4gheit u.a. werden Inzidenz und Folgen der Koronaren Herzkrankheit zu senken sein.<\/p>\n Schlu\u00dffolgerungen, Kritik, Vorschl\u00e4ge:<\/B> Unter Ber\u00fccksichtigung aller Argumente darf die Frage nach der idealen Behandlung beim akuten Myokardinfarkt nicht auf den Streit PTCA oder Thrombolyse reduziert werden. Vielmehr geht es darum, ein integrierendes Versorgungssystem bereitzustellen. Dieses sollte unter den jeweils gegebenen Bedingungen eine schnellst m\u00f6gliche Reperfusion der verschlossenen Koronararterie erm\u00f6glichen, die wesentlichen Akutkomplikationen beim Myokardinfarkt auffangen und eine Sekund\u00e4rprophylaxe bereitstellen.<\/p>\n Die Behauptung, die Akut-PTCA sei der Goldstandard der Infarktbehandlung, kann mit den vorliegenden Daten nicht belegt werden. Bis auf wenige Ausnahmen bringt die prim\u00e4re PTCA im Vergleich zur Thrombolysetherapie keinen Nutzen hinsichtlich der Sterblichkeit, Reinfarktrate, Entwicklung einer postinfarziellen Herzinsuffizienz und Kosten. Daher sind auch regionale Planungen zur Einrichtung gro\u00dfer Interventionszentren teure und fahrl\u00e4ssige Experimente. Das Vorgehen vieler kardiologischer Zentren, nahezu jeden Patienten mit akutem Infarkt mit PTCA zu behandeln, ist bei den wenigen gesicherten Indikationen nicht zu verstehen. Die Kritik betrifft auch die Kostentr\u00e4ger, die offenbar ohne ausreichende Sachkenntnis den enormen finanziellen Aufwand des 24-Stunden-Bereitschaftsdienstes, der f\u00fcr die st\u00e4ndige Verf\u00fcgbarkeit der Akutinterventionen erforderlich ist, bislang widerstandslos hinnehmen. Sie m\u00fc\u00dften anerkennen und honorieren, da\u00df sich eine Verbesserung der Prognose beim Herzinfarkt nicht auf mechanische Katheterinterventionen beschr\u00e4nkt, sondern ganz entscheidend von pr\u00e4ventiven Ma\u00dfnahmen und medikament\u00f6sen Entwicklungen abh\u00e4ngt.<\/p>\n Zu einem effizienten Versorgungssystem geh\u00f6rt auch die rasche Alarmierung des Notarztes. Die Bev\u00f6lkerung mu\u00df also \u00fcber Infarktsymptome und den schnellsten Alarmierungsweg informiert werden. Die Not\u00e4rzte m\u00fcssen die Entscheidung \u00fcber die schnellst m\u00f6gliche Reperfusionsstrategie vor Ort treffen k\u00f6nnen. In den meisten F\u00e4llen wird die Thrombolyse-Therapie vor Ort, d.h. vor Erreichen des Krankenhauses, die erste Wahl bleiben, weil der Transport in die n\u00e4chste Klinik meist l\u00e4nger als 30 Minuten dauert und die dortige „Door-to-needle-“ oder „Door-to-balloon“-Zeit f\u00fcr den Notarzt schwer abzusch\u00e4tzen ist. Wenn die Entscheidung f\u00fcr eine akute PTCA f\u00e4llt, sollte sichergestellt sein, da\u00df diese ohne Verz\u00f6gerung, d.h. innerhalb von etwa 60 Minuten nach Ankunft in der Klinik durchgef\u00fchrt wird. Jede Verz\u00f6gerung mindert die Chancen des Patienten. Bei Kontraindikationen f\u00fcr eine Thrombolyse, bei besonders gef\u00e4hrlichen Infarkten (Vorderwandinfarkt mit kardiogenem Schock) oder bei Versagen der Thrombolyse-Therapie bei gro\u00dfen Infarkten (ST-Strecken-Monitoring) sollte eine Akut-PTCA mit Stent-Einlage und Gabe eines GP-IIb\/IIIa-Blockers erfolgen. Das bedeutet, da\u00df solche Ausnahme-Patienten entweder prim\u00e4r in ein Haus mit 24-Stunden-Katheterdienst gefahren werden m\u00fcssen oder sekund\u00e4r dorthin zu verlegen sind. <\/B>1. Sch\u00fcren, K.-P.: Berliner \u00c4rzte 2000, 37<\/B>, 13. Die Reperfusions-Therapie beim akuten Myokardinfarkt ist nach wie vor ein umstrittenes Thema. Wir hatten uns bereits 1995 ausf\u00fchrlich damit besch\u00e4ftigt (AMB 1995, 29, 57 und 65). K\u00fcrzlich ver\u00f6ffentlichte die offizielle Zeitschrift der \u00c4rztekammer Berlin einen lesenswerten Diskussionsbeitrag von K.-P. Sch\u00fcren (1). Die Argumente f\u00fcr und gegen verschiedene Behandlungsverfahren und die neuen Entwicklungen werden hier mit […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[1315,1344,1343,1345,1346,1347,5133,5134,1348,1349,78,1350,1351,2656,2896,2895,1352,1353,1354,74,1355,1356,527,528,87,88,1334,1357,1358,1359,1360,1361,324,1362,1363,1364,106,1338,1365,1366],"class_list":["post-1360","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-abciximab","tag-admiral-studie","tag-alteplase","tag-assent-i-studie","tag-compass-studie","tag-escobar-studie","tag-gp-iib-iiia-rezeptor-antagonisten","tag-gp-iib-iiia-rezeptor-blocker","tag-gusto-iib-studie","tag-gusto-iii-studie","tag-herzinfarkt","tag-hirudin","tag-intime-studie","tag-koronar-stent","tag-koronarangiografie","tag-koronarangiographie","tag-lanoteplase","tag-lysetherapie","tag-miti-studie","tag-myokardinfarkt","tag-npa","tag-nrmi-2-register","tag-pci","tag-perkutane-koronarintervention","tag-perkutane-transluminale-koronare-angioplastie","tag-ptca","tag-rapport-studie","tag-reteplase","tag-rpa","tag-saruplase","tag-shock-studie","tag-speed-studie","tag-stent","tag-stent-pami-studie","tag-streptokinase","tag-thrombolysetherapie","tag-thrombozytenaggregationshemmer","tag-timi-14-studie","tag-tnk-tpa","tag-tpa"],"yoast_head":"\n
Literatur<\/p>\n
2. WHO MONICA Project: Tunstall, H., et al.: Lancet 2000, 355<\/B>, 688<\/a>.
3. Bundesgesundheitsbericht: http:\/\/www.gbe-bund.de<\/a>
4. Wagner, S., et al.: Z. Kardiol. 1999, 88<\/B>, 857.
5. Fr\u00fchjahrstagung der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie 2000, Mannheim.
6. GUSTO IIb Angioplasty Substudy: N. Engl. J. Med. 1997, 336<\/B>, 1621<\/a>.
7. Suryapranata, H., et al. (ESCOBAR): Circulation 1998, 97<\/B>, 2502<\/a>.
8. Grines, C.L., et al. (Stent PAMI): N. Engl. J. Med. 1999, 341<\/B>, 1949<\/a>.
9. Brener, S.J., et al. (RAPPORT): Circulation 1998, 98<\/B>, 734<\/a>.
10. Montalscot, G., et al. (ADMIRAL): Circulation 1999, 100<\/B> Suppl I, I-87.
11. Metz, B.K., et al. (GUSTO IIb): J. Am. Coll. Cardiol. 1998, 31<\/B>, 1493<\/a>.
12. GUSTO III Investigators: N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 1118<\/a>.
13. Tebbe, U., et al. (COMPASS): J. Am. Coll. Cardiol. 1998, 31<\/B>, 487<\/a>.
14. Neuhaus, K.L. (InTIME): American Congress of Cardiology, 48th<\/sub> Session, New Orleans 1999.
15. Van den Werf, F., et al. (ASSENT I): Am. Heart J. 1999, 137<\/B>, 786<\/a>.
16. Ohman, E.M., et al. (SPEED): Circulation 1998, 98<\/B> Suppl I, 504.
17. Antmann, E.M., et al. (TIMI 14): Circulation 1999, 99<\/B>, 2720<\/a>.
18. Weaver, W.D., et al.: JAMA 1997, 278<\/B>, 2093<\/a>.
19. Zijlstra, F., et al.: N. Engl. J. Med. 1993, 328<\/B>, 680<\/a>.
20. Zijlstra, F., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 29<\/B>, 908<\/a>.
21. Grines, C.L., et al.: N. Engl. J. Med. 1993, 328<\/B>, 673<\/a>.
22. GUSTO I Investigators: N. Engl. J. Med. 1993, 329<\/B>, 673<\/a>.
23. Every, N.R., et al. (MITI): N. Engl. J. Med. 1996, 335<\/B>, 1253<\/a>.
24. Canto, J.G., et al. (NRMI-2): N. Engl. J. Med. 2000, 342<\/B>, 1573<\/a>.
25. Zahn, R., et al.: Am. J. Cardiol. 1997, 79<\/B>, 264.<\/a>
26. Danchin, N., et al.: Circulation 1999, 99<\/B>, 2639<\/a>.
27. Hochmann, J., et al. (SHOCK): N. Engl. J. Med. 1999, 341<\/B>, 625<\/a>.
28. Chen, J., et al.: N. Engl. J. Med. 1999, 340<\/B>, 286<\/a>.
29. Esselstyn, C.B.: Am. J. Cardiol. 1999, 84<\/B>, 339<\/a>.<\/p>\n![\"Abbildung](\"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/wp-content\/uploads\/2000\/08\/Abbildung-2000-57-3.gif\")
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"