{"id":1579,"date":"2003-06-01T12:06:00","date_gmt":"2003-06-01T10:06:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/leserbrief-prostaglandin-e1-als-adjuvante-therapie-nach-bypass-chirurgie-und-an-der-dialyse"},"modified":"2003-06-01T12:06:00","modified_gmt":"2003-06-01T10:06:00","slug":"leserbrief-prostaglandin-e1-als-adjuvante-therapie-nach-bypass-chirurgie-und-an-der-dialyse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-prostaglandin-e1-als-adjuvante-therapie-nach-bypass-chirurgie-und-an-der-dialyse\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Prostaglandin E1 als adjuvante Therapie nach Bypass-Chirurgie und an der Dialyse?"},"content":{"rendered":"

Fragen<\/b> von Dr. P.B. aus Coburg: >> Sind die Behandlung von Patienten mit PAVK im Stadium III\/IV mit i.v. PGE1 sowie die adjuvante Therapie nach Bypass-Chirurgie evidenzbasiert? Wie sind die Dosierungsempfehlungen f\u00fcr die Gabe w\u00e4hrend der Dialyse und die Empfehlung zur Verl\u00e4ngerung der Behandlungsdauer zu beurteilen? W\u00e4hrend der Dialyse ergibt sich das Problem, da\u00df dialyseassoziierten Hypotonien durch PGE1 verst\u00e4rkt werden k\u00f6nnen, und nach Abschlu\u00df der Dialyse m\u00f6chte kein Patient noch l\u00e4nger warten. <<<\/p>\n

Antwort:<\/b> >> Die i.v. Gabe der Prostanoide Prostaglandin E1 (PGE1 = Alprostadil = Prostavasin u.a.) und Iloprost (PGI2 = Ilomedin) wurden in 10 randomisierten, teils offenen, teils verblindeten plazebokontrollierten Studien an Patienten mit PAVK Stadium III und IV untersucht. Eine lesenswerte \u00dcbersicht und Bewertung hat die T<\/b>ransA<\/b>tlantic Inter-S<\/b>ociety C<\/b>onsensus (TASC) Working Group ver\u00f6ffentlicht (1). Schmerzen, Analgetikaverbrauch und Gr\u00f6\u00dfe isch\u00e4mischer Ulzera wurden in der Mehrzahl der Studien positiv beeinflu\u00dft. Die H\u00e4ufigkeit von Major-Amputationen wurde in vier Arbeiten untersucht (drei PGI2, eine PGE1): In den Behandlungsgruppen war die Amputationsrate signifikant niedriger gegen\u00fcber Plazebo (23% vs. 39%; p < 0,05). Der Effekt auf Tod und Major-Amputation war 6 Monate nach Prostanoidgabe jedoch nicht mehr signifikant unterschiedlich. Die Studien sind hinsichtlich Dosierung, Behandlungsdauer (2-4 Wochen), Nachbeobachtungszeit (2 Wochen bis 6 Monate) und Auswahl der Endpunkte heterogen. Die Sicherheit der Verblindung wurde kritisiert. Die Empfehlungen der TASC Working Group sind vorsichtig positiv: Prostanoide k\u00f6nnen im Stadium III und IV eingesetzt werden (\u201dmay be treated\u201d), wenn Revaskularisationsma\u00dfnahmen nicht m\u00f6glich sind oder erfolglos waren und die Extremit\u00e4t vital bedroht ist, eine unmittelbare Amputationsindikation jedoch nicht besteht. \u00c4hnlich lautende Empfehlungen wurden von der Arzneimittelkommission der deutschen \u00c4rzteschaft sowie der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Angiologie formuliert (2, 3).<\/p>\n

In Deutschland ist derzeit nur PGE1 f\u00fcr die Behandlung der PAVK III\/IV zugelassen; Iloprost besitzt lediglich die Zulassung f\u00fcr die Thrombangitis obliterans. F\u00fcr die adjuvante i.v. PGE1-Therapie nach rekonstruktiver Chirurgie (Desobliteration, Venen- oder PTFE-Bypass) ist die Datenlage sehr begrenzt. Intraartereriell nach Revaskularisation applizierte Prostanoide k\u00f6nnen den peripheren Widerstand senken und den Blutfu\u00df steigern (4, 5). In einer japanischen Arbeit (6) wurden Patienten mit PAVK und Thrombangitis obliterans (n = 56) 4-10 Tage lang mit i.v. PGE1 nach arterieller Rekonstruktion (Bypass, TEA) behandelt. Als Kontroll-Gruppe diente ein historisches Kollektiv. W\u00e4hrend sich bei den PAVK-Patienten einen Monat nach Operation kein signifikanter Unterschied in der Offenheitsrate ergab (95% vs. 82%), konnte 7 Monate nach Therapie ein signifikanter Unterschied zugunsten der PGE1-Gruppe festgestellt werden (85% vs. 65%; p < 0,05). Zweifel sind angebracht, da aus allen Studien an PAVK-III\/IV-Patienten ohne Operation deutlich wird, da\u00df die Unterschiede zugunsten der Behandlungsgruppe mit zeitlichem Abstand zur Therapie rasch abnehmen. In einer randomisierten, plazebokontrollierten Studie an 83 Patienten mit PAVK III\/IV nach Profundaplastik erzielte eine dreiw\u00f6chige i.v. PGE1-Gabe eine signifikant h\u00e4ufigere R\u00fcckf\u00fchrung in ein Fontaine-Stadium IIb (62% vs. 37%, p = 0,05; 7). Im Langzeitverlauf nach 5 Jahren mu\u00dften in der Kontroll-Gruppe 16, in der PGE1-Gruppe lediglich 8 Major-Amputationen durchgef\u00fchrt werden. Dieser deutliche Unterschied d\u00fcrfte weniger auf die Studienmedikation als auf die in beiden Gruppen differente Ansprechrate auf ein anschlie\u00dfend durchgef\u00fchrtes Gef\u00e4\u00df- und Verhaltenstraining (Kontrollen: 15 Responder, Therapie: 26) zur\u00fcckzuf\u00fchren sein. Weitere randomisierte, plazebokontrollierte Arbeiten, insbesondere nach Venen- und PTFE-Byp\u00e4ssen, gibt es bisher nicht.<\/p>\n

Die TASC Working Group spricht in ihrem Res\u00fcmee explizit keine Behandlungsempfehlung aus und empfiehlt weitere Studien. Die Indikationsstellung bleibt derzeit eine Einzelfall-Entscheidung des behandelnden Arztes.<\/p>\n

Die i.v. Applikation von PGE1 w\u00e4hrend der Dialyse f\u00fchrt zu vergleichbaren PGE1- und PGE0-Spiegeln wie bei gesunden Probanden. Es erfolgt keine relevante Elimination durch die Dialyse (8). Zur Frage, ob sich die Studienergebnisse an PAVK-Patienten auf die Hochrisiko-Gruppe der terminal niereninsuffizienten Patienten hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungsspektrum \u00fcbertragen lassen, existieren keine kontrollierten Studien (9). Ob die Gabe von 60-80 \u00b5g PGE1 dreimal w\u00f6chentlich \u00fcber 6-8 Wochen an der Dialyse appliziert (Vorteil: Kein zus\u00e4tzlicher Gef\u00e4\u00dfzugang erforderlich) genauso wirksam ist wie die 3-4 w\u00f6chige t\u00e4gliche Gabe, ist derzeit mangels Daten nicht zu beantworten. Da sich jedoch gezeigt hat, da\u00df eine Verl\u00e4ngerung der Behandlungszeit von 2 auf 4 Wochen die Erfolgsrate steigern kann, erscheint es zumindest plausibel – wenn auch nicht evidenzbasiert \u2013 im Einzelfall so vorzugehen. <<<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Dormandy, J.A., und Rutherford, R.B. (TASC Working Group = T<\/b>ransA<\/b>tlantic Inter-S<\/b>ociety C<\/b>onsensus): J. Vasc. Surg. 2000, 31<\/b> Suppl. 1, S1<\/a>.<\/li>\n
  2. Arzneimittelkommission der deutschen \u00c4rzteschaft (Hrsg.): Empfehlungen zur Therapie der chronischen PAVK. Deutscher \u00c4rzte-Verlag 1997.<\/li>\n
  3. DGA-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der AVK. Vasa 2001, 30<\/b> Suppl. 57, 6.<\/li>\n
  4. Loosemore, T.M., et al.: Int. Angiol. 1994, 13<\/b>, 133<\/a>.<\/li>\n
  5. Heise, M., et al.: Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001, 22<\/b>, 219<\/a>.<\/li>\n
  6. Tanabe, T., et al.: Int. Angiol. 1984, 3<\/b>, 63.<\/li>\n
  7. Gru\u00df, J.D.: Vasa 1997, 26<\/b>, 117<\/a>.<\/li>\n
  8. Cawello, W., et al.: Vasa 1999, 54<\/b> Suppl., 17.<\/li>\n
  9. Isshiki, K., et al.: Kidney Int. 1996, Suppl., 536.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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