{"id":1678,"date":"2014-03-12T16:22:45","date_gmt":"2014-03-12T16:22:45","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=1678"},"modified":"2014-03-14T07:13:27","modified_gmt":"2014-03-14T07:13:27","slug":"schmerztherapie-mit-opioiden","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/schmerztherapie-mit-opioiden\/","title":{"rendered":"Schmerztherapie mit Opioiden"},"content":{"rendered":"

AMB 2011,\u00a045<\/strong>, 65<\/p>\n

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Schmerztherapie mit Opioiden<\/h2>\n

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Zusammenfassung: Zur Behandlung starker akuter und chronischer Schmerzen sind Opioide ein unverzichtbarer Bestandteil. Opioide unterscheiden sich in ihrer analgetischen Potenz, Pharmakokinetik und in ihren Applikationsformen. Bei eingeschr\u00e4nkter Nieren- und\/oder Leberfunktion sollten solche Opioide gew\u00e4hlt werden, die weitgehend unabh\u00e4ngig von der Nieren- oder Leberfunktion abgebaut werden oder keine aktiven Metabolite haben, da es sonst zu erheblichen UAW und \u00dcberdosierungen kommen kann. Die Einstellung auf Opioide bei starken chronischen Schmerzen erfolgt prinzipiell auf ein retardiertes orales Pr\u00e4parat. Ausnahmen sind Patienten mit z.B. Schluckst\u00f6rungen und St\u00f6rungen der gastrointestinalen Resorption. Die Opioid-Therapie bei Patienten mit Tumorschmerzen unterscheidet sich deutlich von der Therapie bei nicht-tumorbedingten Schmerzen. Diese sollte sich an der aktuellen S3-Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen) orientieren. Schnellwirkende Opioide sollten dabei wegen des hohen Suchtpotenzials nur in Ausnahmef\u00e4llen bei akuten, nicht mit Analgetika der Stufe I nach WHO beherrschbaren Schmerzzust\u00e4nden, nur zur Dosisfindung und nur wenige Tage lang eingesetzt werden. Schnellwirkende Opioide haben einen hohen Stellenwert bei der Behandlung von Patienten mit Durchbruchschmerzen bei malignen Tumorerkrankungen.<\/b>\u00a0Die Verordnungen neuerer stark wirkender Opioid-Pr\u00e4parate haben in den letzten Jahren stark zugenommen. Dieser Zuwachs basiert nicht auf Ergebnissen kontrollierter klinischer Studien mit dem Nachweis einer \u00dcberlegenheit gegen\u00fcber Morphin, sondern in erster Linie auf dem intensiven Marketing der pharmazeutischen Unternehmen.<\/b><\/p>\n

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Zur Behandlung von akuten und chronischen tumorbedingten und nicht-tumorbedingten Schmerzen stehen zahlreiche Opioide zur Verf\u00fcgung. Fast alle gibt es inzwischen in retardierter und nicht-retardierter Form sowie in verschiedenen Applikationsformen: oral, bukkal, rektal, transdermal, i.v. und seit 2010 auch nasal. Einige Opioide k\u00f6nnen dar\u00fcber hinaus auch r\u00fcckenmarksnah (epidural oder intrathekal) verabreicht werden. Da sich die Opioide in ihrer Pharmakokinetik unterscheiden, muss bei Patienten mit eingeschr\u00e4nkter Nieren- oder Leberfunktion gegebenenfalls die Dosis reduziert werden oder es m\u00fcssen Opioide ohne stark wirksame aktive Metaboliten verordnet werden. Je nach analgetischer Potenz werden schwach oder mittelstark wirkende Opioide (= Stufe-II-Opioide im WHO-Stufenschema) von stark wirkenden Opioiden (Stufe-III-Opioide im WHO-Stufenschema) unterschieden (s.\u00a0Tab.\u00a01).<\/p>\n

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Einordnung der Opioide in die Schmerztherapie:<\/b>\u00a0Das WHO-Stufenschema wurde vor mehr als 25 Jahren zur Therapie tumorbedingter Schmerzen ver\u00f6ffentlicht. Es gibt eine gute \u00dcbersicht \u00fcber die verschiedenen Analgetika (s.\u00a0Tab.\u00a01). Invasive Techniken werden h\u00e4ufig als Stufe IV angef\u00fcgt, sollen aber hier nicht n\u00e4her besprochen werden (1,\u00a09).<\/p>\n

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Stufe-II-Opioide<\/b>:<\/b>\u00a0Tramadol, Tilidin:<\/i>\u00a0Die schwach bzw. mittelstark wirkenden Opioide Tramadol und Tilidin stehen seit vielen Jahren zur Behandlung chronischer Schmerzen zur Verf\u00fcgung (2), wobei Tilidin h\u00e4ufiger zur Behandlung nicht-tumorbedingter Schmerzen eingesetzt wird und kontrollierte Studien zum Einsatz von Tilidin (in Kombination mit Naloxon) bei Tumorschmerzen nicht vorliegen (32). Bei beiden Opioid-Analgetika ist die Tagesh\u00f6chstdosis zu beachten, oberhalb der keine st\u00e4rkere analgetische Wirkung mehr zu erwarten ist. Sie werden \u00fcblicherweise oral eingenommen und sind als retardierte und nicht-retardierte Pr\u00e4parate erh\u00e4ltlich. Die maximale Tagesdosis von Tramadol betr\u00e4gt 400\u00a0mg. Bei eingeschr\u00e4nkter Nierenfunktion kumulieren aktive Abbauprodukte, die eine Dosisreduktion erforderlich machen. Tramadol hemmt \u00fcber einen zus\u00e4tzlichen Mechanismus die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin und kann mit selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern interagieren, die h\u00e4ufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. Eine Kombination muss vermieden werden (13). Bei etwa 10% der wei\u00dfen Bev\u00f6lkerung liegt ein Polymorphismus von CYP2D6 (verantwortlich f\u00fcr die Bildung der aktiven Metaboliten) vor, so dass bei diesen Patienten die analgetische Wirksamkeit reduziert ist (34).<\/p>\n

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Die maximale Tagesdosis von Tilidin betr\u00e4gt 600\u00a0mg. Es wird in der Leber zum aktiven Metaboliten Nortilidin umgewandelt. Bei Patienten mit stark eingeschr\u00e4nkter Leberfunktion ist zu bedenken, dass Tilidin in geringerem Ma\u00dfe in Nortilidin umgewandelt wird und somit m\u00f6glicherweise nicht ausreichend wirkt. Bei eingeschr\u00e4nkter Nierenfunktion ist keine Reduktion der Dosierung erforderlich, denn es kumulieren keine aktiven Metabolite. Retardiertem Tilidin ist industriell Naloxon zugegeben, was den Missbrauch als Droge minimieren soll. Nicht-retardierte Tramadol- und Tilidin-Tropfen haben ein hohes Suchtpotenzial, da die Anflutung im ZNS sehr schnell ist. Beide Schmerzmittel unterliegen in Deutschland nicht der Bet\u00e4ubungsmittelverordnung (BtMVV) und k\u00f6nnen auf normalen Rezepten verordnet werden. Damit ist Diebstahl und F\u00e4lschen der Rezepte leichter. In der Vergangenheit gab es Initiativen, auch schwach wirkende Opioide der BtMVV zu unterstellen. Das hohe Suchtpotenzial erfordert eine besonders sorgf\u00e4ltige Indikation f\u00fcr Tilidin- und Tramadol-Tropfen. Dieses Problem sollte stets offen mit den Patienten besprochen sowie die Verordnungsmenge exakt dokumentiert und kontrolliert werden. Eine Indikation f\u00fcr nicht-retardierte Stufe-II-Opioide ergibt sich nur zu Beginn der Therapie im Rahmen der Dosisfindung und sollte nach wenigen Tagen beendet werden. Eine Ausnahme davon ist die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung. Stufe-II-Opioide nach WHO\u00a0 werden mit Stufe-I-Analgetika (z.B. Paracetamol, nicht-steroidale Antirheumatika\/NSAID, Metamizol) kombiniert, wenn Schmerzen durch Nicht-Opioid-Analgetika nicht beherrscht werden.<\/p>\n

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Stufe-III-Opioide:<\/b>\u00a0Morphin:<\/i>\u00a0Morphin ist das \u00e4lteste und preisg\u00fcnstigste Opioid. Es gilt weiterhin als Goldstandard (32,\u00a035,\u00a036). Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) oder systematischen \u00dcbersichtsarbeiten, die eine \u00dcberlegenheit neuerer, zunehmend h\u00e4ufig verordneter \u00b5-Opioid-Rezeptoragonisten (z.B. Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Methadon) gegen\u00fcber Morphin hinsichtlich Wirksamkeit oder Vertr\u00e4glichkeit belegen, existieren nicht (36). Der biologisch aktive Metabolit Morphin-6-Glucuronid wird renal eliminiert und kumuliert bei eingeschr\u00e4nkter Nierenfunktion. Auch bei eingeschr\u00e4nkter Leberfunktion muss die Dosis angepasst bzw. rechtzeitig auf ein anderes stark wirkendes Opioid gewechselt werden. Morphin liegt in nahezu allen Applikationsformen vor (Tropfen, Z\u00e4pfchen, retardierte und nicht-retardierte Tabletten, Trinkampullen, Brausetabletten, Ampullen zur i.v. Injektion in verschiedenen St\u00e4rken) und hat seit langem einen hohen Stellenwert bei der Behandlung akuter und chronischer Schmerzen (3-6). Alle \u00c4quivalenzdosen anderer Opioide sind auf das Referenzopioid Morphin berechnet (s.\u00a0Tab.\u00a02).<\/p>\n

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Hydromorphon (Palladon\u00ae<\/sup>):<\/i>\u00a0Aktive Metabolite entstehen in geringerer Menge als bei Morphin. Deshalb wird dieser \u00b5-Opioid-Rezeptoragonist bei starker Einschr\u00e4nkung der Nierenfunktion bevorzugt. Einen Vorteil hat der Wirkstoff auch aufgrund seiner wenigen Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, die Folge geringer Bindung an Plasmaeiwei\u00dfe ist (3-6,\u00a035).<\/p>\n

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Oxycodon mit Zusatz von Naloxon (Targin<\/i>\u00ae<\/sup>):<\/i>\u00a0Auf Nachteile dieses oralen 2:1-Kombinationspr\u00e4parats mit dem \u00b5-Opioid-Rezeptoragonisten Oxycodon und dem kompetitiven Opioid-Antagonisten Naloxon (Unterschiede in der Maximaldosis und Pharmakokinetik, begrenzte Datenlage aus ausschlie\u00dflich vom Hersteller gesponserten klinischen Studien) sowie die stark zunehmende Verordnung sind wir bereits ausf\u00fchrlich eingegangen (30, s.a. 33). Naloxon bindet an die submuk\u00f6sen \u03bc-Rezeptoren der Darmwand und soll dadurch die Opioid-induzierte Darmtr\u00e4gheit vermindern. Dennoch ben\u00f6tigen etwa die H\u00e4lfte der Patienten auch unter Targin\u00ae<\/sup>\u00a0Laxanzien. Die maximal zugelassene Dosis betr\u00e4gt aktuell 80\u00a0mg Targin\u00ae<\/sup>\/d. F\u00fcr h\u00f6here Dosen gibt es keine Daten zur Vertr\u00e4glichkeit und zur dabei m\u00f6glichen zentralen Naloxon-Wirkung, d.h. Abschw\u00e4chung der Analgesie. UAW im Sinne des Opioidentzugs sind jedoch beschrieben. Trotz des hohen Preises wird Targin\u00ae<\/sup>\u00a0in der Chirurgie viel verordnet, wenn z.B. nach abdominalchirurgischen Eingriffen eine zus\u00e4tzliche Obstipation durch Schmerzmittel vermindert werden soll. Es liegen jedoch keine vom Hersteller unabh\u00e4ngige klinische Studien vor, die der wichtigen Frage nachgehen, ob durch die konsequente Verordnung stark wirkender Opioide kombiniert mit Laxantien das gleiche Ergebnis (Vermeidung der Obstipation) kosteng\u00fcnstiger als mit Targin\u00ae<\/sup>\u00a0erreicht wird.<\/p>\n

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Oxycodon ohne Zusatz von Naloxon<\/i>\u00a0(Oxygesic\u00ae<\/sup>, mehrere Generika) ist in Form nicht-retardierter und retardierter Pr\u00e4parate auf dem Markt. Allen diesen Pr\u00e4paraten ist gemeinsam, dass sie einen Anteil von etwa einem Drittel Wirkstoff haben, der schnell anflutet, dass die Wirkung nach ca. 10-20 Minuten eintritt und dass somit im eigentlichen Sinne kein retardiertes Pr\u00e4parat vorliegt (11). Die Folge davon ist, dass es eine erhebliche Zahl von Patienten mit chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen gibt, die eine Abh\u00e4ngigkeit von diesen Pr\u00e4paraten entwickelt haben. Beim Wechsel auf ein anderes Opioid bzw. bei einer Dosisreduktion von Oxycodon bekommen sie st\u00e4rkere Entzugserscheinungen als bei einem Wechsel von einem anderen Opioid bzw. bei Dosisreduktion eines Opioids ohne schnell anflutende Komponente. Entscheidet man sich f\u00fcr Oxycodon, ist diese Besonderheit zu beachten und unbedingt mit dem Patienten zu besprechen. Kontrollierte Studien zu diesem praktisch sehr wichtigen Problem sind unseres Wissens bisher nicht ver\u00f6ffentlicht worden.<\/p>\n

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Oxycodon hat eine Wirkung am \u03bc-Opiat-Rezeptor, wie alle anderen Opioide auch, und zus\u00e4tzlich eine Wirkung am \u03ba-Opiat-Rezeptor. Die klinische Bedeutung (z.B. bessere analgetische Wirksamkeit bzw. Vertr\u00e4glichkeit) dieses theoretischen Vorteils gegen\u00fcber den anderen Opioiden ist jedoch bisher ebenso wenig wie die angeblich bessere Wirkung von Oxycodon bei neuropathischen Schmerzen durch aussagekr\u00e4ftige klinische Studien belegt worden (36). Inzwischen gibt es Ver\u00f6ffentlichungen, die zeigen, dass neuropathische Schmerzen generell auch mit anderen Opioiden behandelt werden k\u00f6nnen und Oxycodon nicht der Vorzug zu geben ist (6-8,\u00a012). F\u00fcr die Dosisreduktion von Oxycodon bei Leber- oder Niereninsuffizienz gelten die gleichen Regeln wie f\u00fcr Morphin.<\/p>\n

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Fentanyl (Durogesic\u00ae<\/sup>, Generika):<\/i>\u00a0Fentanyl ist ein \u00b5-Opioid-Rezeptoragonist mit hoher Lipidl\u00f6slichkeit, der in retardierter Form zur transdermalen Applikation (Membranpflaster) vorliegt. F\u00fcr Patienten, die Opioid-Analgetika nicht oral einnehmen k\u00f6nnen, z.B. bei Schluckst\u00f6rungen infolge HNO-Tumoren oder bei gest\u00f6rter gastrointestinaler Resorption, und bei Patienten mit chronischen (tumorbedingten) Schmerzen, die stabile Opioid-Dosen ben\u00f6tigen, sind Fentanyl-Pflaster eine geeignete Alternative (32,\u00a037). Fentanyl-Pflaster werden zunehmend, z.T. sogar in h\u00f6herer Dosierung, Patienten verordnet, die zuvor nicht mit Stufe-III-Opioiden behandelt wurden (38). Dies erh\u00f6ht das Risiko f\u00fcr schwerwiegende UAW. Die Pflaster m\u00fcssen alle zwei (sehr selten) bis drei Tage erneuert und dabei jeweils eine neue Hautstelle gew\u00e4hlt werden. Es ist jedoch zu beachten, dass die Wirkspiegel nur dann zuverl\u00e4ssig erreicht werden, wenn die Pflaster korrekt kleben. An Stellen starker Schwei\u00dfsekretion d\u00fcrfen sie nicht platziert werden. Auch nimmt die Resorption bei erh\u00f6hter K\u00f6rpertemperatur zu, was zu \u00dcberdosierungen f\u00fchren kann. Dagegen ist bei schlechter peripherer Durchblutung die Resorption vermindert. Die Schmerzen k\u00f6nnen dann zunehmen, z.B. bei der Palliativbetreuung in der Sterbephase. Hier ist eine orale, s.c. oder i.v. Applikation zuverl\u00e4ssiger. Wird das Pflaster aufgeklebt, dauert es 8-12 Stunden bis der Wirkspiegel erreicht ist. Akute Schmerzen k\u00f6nnen also nicht transdermal mit Fentanyl behandelt werden. Ebenso lange besteht die Wirkung weiter, wenn das Pflaster entfernt wird. Eine \u00dcberdosierung erfordert daher eine \u00dcberwachung von 8-12 Stunden. Dosis\u00e4nderungen wirken sich erst mit entsprechender Verz\u00f6gerung aus. Es erfordert Erfahrung, in dieser Situation nicht-retardierte Pr\u00e4parate zus\u00e4tzlich einzusetzen. Bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsst\u00f6rungen sollte sorgf\u00e4ltig auf Anzeichen einer Fentanyl-Toxizit\u00e4t geachtet und gegebenenfalls die Dosis reduziert werden.<\/p>\n

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Zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei tumorbedingten Schmerzen sind verschiedene nicht-retardierte Pr\u00e4parate von Fentanyl auf dem Markt. Ihre Zulassung besteht nur daf\u00fcr! Sie fluten schnell an, \u00e4hnlich wie bei i.v. Applikation und sind in der Mundh\u00f6hle als Sublingual-, Lutsch- oder Bukkaltablette oder nasal als Spray anzuwenden. Diese Applikationsform hat ein noch h\u00f6heres Sucht- und damit auch Missbrauchpotenzial als nicht-retardierte Tabletten. Die Verantwortung, an diese Zusammenh\u00e4nge zu denken und sich an die vorgeschriebene Zulassung zu halten, liegt beim verordnenden Arzt.<\/p>\n

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Die durchschnittlichen Kosten f\u00fcr eine Dosis schnellwirksamen Fentanyls sind hoch und liegen bei 8-12\u00a0\u20ac f\u00fcr eine Einmaldosis von 200-400\u00a0\u03bcg. Die bukkale (mehrere Stunden lang saurer Geschmack bei versehentlicher Ber\u00fchrung mit der Zunge) oder nasale Anwendung als Spray erfordert einen kooperativen Patienten mit guter Adh\u00e4renz. Bei nasaler Applikation sollte ein Spray verwendet werden, bei dem die entnommene Dosis ebenso eindeutig zu erkennen ist wie die noch vorhandenen Dosen. Es k\u00f6nnen sonst Unklarheiten \u00fcber die verabreichte Menge auftreten, und es ist schwierig, auftretende UAW eindeutig zuzuordnen. Die sublinguale Anwendung ist etwas einfacher und geschmacksneutral (3-5,\u00a010).<\/p>\n

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Buprenorphin (Temgesic\u00ae<\/sup>, Transtec\u00ae<\/sup>\u00a0u.a.):<\/i>\u00a0Buprenorphin ist ein Agonist am \u03bc-Rezeptor und hat antagonistische Wirkungen am \u03ba-Rezeptor. Buprenorphin gibt es in transdermaler retardierter Form als Pflaster. Je nach Pr\u00e4parat muss alle 3,5 oder alle 7 Tage gewechselt werden. Prinzipiell gelten dieselben Grunds\u00e4tze zur transdermalen Therapie wie bei Fentanyl. Ein nicht-retardiertes Pr\u00e4parat ist Temgesic\u00ae<\/sup>\u00a00,2\u00a0mg oder 0,4\u00a0mg sublingual. Die Wirkdauer ist mit ca. sechs Stunden deutlich l\u00e4nger als bei anderen nicht-retardierten Opioiden. F\u00fcr hohe Dosen ist ein so genannter Ceiling-Effekt beschrieben, d.h., eine weitere Dosissteigerung von Buprenorphin ist nicht st\u00e4rker analgetisch wirksam, wie es sonst bei allen anderen Stufe-III-Opioiden der Fall ist (4-6). Buprenorphin erfordert keine Dosisanpassung bei eingeschr\u00e4nkter Nierenfunktion.<\/p>\n

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Tapentadol (Palexia\u00ae<\/sup>):<\/i>\u00a0Tapentadol ist seit 1.10.2010 als retardiertes Pr\u00e4parat auf dem Markt. Es hat strukturell \u00c4hnlichkeiten mit Tramadol und Oxycodon. Der Wirkmechanismus ist anders als bei anderen stark wirkenden Opioiden und vereint, wie Tramadol, in einem Molek\u00fcl die Wirkung am \u03bc-Rezeptor als Agonist und eine Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmung, d.h. eine analgetische Wirkung, wie sie auch von einigen Antidepressiva bekannt ist. Die Zulassung besteht f\u00fcr \u201estarke chronische Schmerzen bei Erwachsenen, die eine Behandlung mit Opioiden notwendig machen\u201d. Die bisher vorliegenden, vom Hersteller unterst\u00fctzten und vom Design her identischen drei doppeltblinden, plazebokontrollierten RCT bei Patienten mit nicht-tumorbedingten Schmerzen (Osteoarthritis der Kniegelenke bzw. R\u00fcckenschmerzen) ergaben, dass Tapentadol besser vertr\u00e4glich war als vergleichsweise hoch dosiertes Oxycodon hinsichtlich \u00dcbelkeit, Erbrechen, Obstipation und Juckreiz (39). Schwindel, Benommenheit, Kopfschmerzen, \u00dcbelkeit und Verstopfung z\u00e4hlen jedoch laut Fachinformation auch bei Tapentadol zu den h\u00e4ufigen UAW (40). Mit dem im Wirkungsmechanismus \u00e4hnlichen Tramadol wurde Tapentadol in klinischen Studien bisher nicht verglichen und RCT zur Wirksamkeit von Tapentadol bei tumorbedingten Schmerzen liegen nicht vor. Eine zuverl\u00e4ssige Einordnung von Tapentadol in das WHO-Stufenschema ist deshalb nicht m\u00f6glich. Insgesamt lassen die Ergebnisse der vorliegenden klinischen Studien nicht erkennen, dass das sehr teure Tapentadol (s.\u00a0Tab.\u00a03) einen \u00fcberzeugenden therapeutischen Fortschritt darstellt (14,\u00a015,\u00a039). Das Scottish Medicines Consortium hat in einer aktuellen Bewertung Tapentadol deshalb in Schottland nur zum eingeschr\u00e4nkten Gebrauch f\u00fcr die Behandlung schwerer chronischer Schmerzen zugelassen (39). Die Einschr\u00e4nkung besagt, dass nur solche Patienten mit Tapentadol behandelt werden d\u00fcrfen, bei denen retardiertes Morphin keine ausreichende Schmerzkontrolle erreichte oder nicht vertragen wurde. Bei Patienten mit m\u00e4\u00dfig eingeschr\u00e4nkter Leberfunktion ist die Dosis von Tapentadol zu reduzieren und bei stark eingeschr\u00e4nkter Leber- oder Nierenfunktion sollte dieses neue Analgetikum nicht angewendet werden. Interaktionen von Tapentadol mit serotoninergen Stoffen, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahme- und Monoaminooxidase-Hemmern m\u00fcssen beachtet werden.<\/p>\n

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Methadon:<\/i>\u00a0Levomethadon (L-Polamidon\u00ae<\/sup>) ist wegen der langsamen Elimination ein schlecht steuerbares Opioid-Analgetikum. Die Wirkung tritt rasch ein und betr\u00e4gt 6-12 Stunden. Es kann oral in fl\u00fcssiger Form, i.v., s.c. oder i.m. angewendet werden. In der Palliativmedizin wird es gelegentlich eingesetzt bei therapieresistenten Schmerzen, bei denen andere Opioide nicht ausreichend wirken. Es ist von der WHO als Alternative zu Morphin empfohlen. Bei Patienten im Methadon-Substitutionsprogramm erfolgt die Behandlung akuter Schmerzen \u00fcber eine Dosisanpassung des Opioids. Die Therapie mit Methadon ist speziell erfahrenen \u00c4rzten vorbehalten und erfordert zu Beginn ein engmaschiges Monitoring des Patienten (6,\u00a018,\u00a019).<\/p>\n

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Einige Grundregeln der Tumorschmerz-Therapie mit Opioiden:<\/b>\u00a0In den letzten Jahren ist der Umgang mit Opioiden und die Indikation zur Verordnung kritisch betrachtet worden. Zunehmend finden sich in schmerztherapeutischen Einrichtungen Patienten mit nicht-tumorbedingten langj\u00e4hrigen Schmerzen, die trotz hoch dosierter Opioide keine ausreichende analgetische Wirkung erleben, jedoch durch die UAW der Opioide stark eingeschr\u00e4nkt sind: Tagesm\u00fcdigkeit, Konzentrationsst\u00f6rungen, Obstipation, Entwicklung von Abh\u00e4ngigkeit (20,\u00a021). Andererseits kommen Patienten in schmerztherapeutische Ambulanzen mit st\u00e4rksten Schmerzen bei metastasierten Tumoren und begrenzter Lebenserwartung, die entweder gar nicht oder v\u00f6llig unzureichend mit Opioiden versorgt sind. H\u00e4ufig werden auch die wichtigsten UAW, \u00dcbelkeit und Obstipation, nicht ad\u00e4quat behandelt, d.h. es wurden keine Antiemetika oder Laxanzien fest verordnet. Deshalb sind die Indikationen und Regeln der Therapie tumorbedingter Schmerzen von denen nicht-tumorbedingter Schmerzen getrennt zu betrachten (vgl. 23,\u00a032).<\/p>\n

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Die Behandlung tumorbedingter Schmerzen erfolgt prinzipiell mit retardierten Pr\u00e4paraten. Zus\u00e4tzlich ben\u00f6tigen diese Patienten ein schnell wirkendes Opioid zur Behandlung der unerwartet und in hoher Intensit\u00e4t auftretenden Durchbruchschmerzen. In idealer Weise, jedoch nicht zwingend, sollte es derselbe Wirkstoff sein. Wichtig hierbei ist, das richtige Verh\u00e4ltnis von Tagesdosis des retardierten Pr\u00e4parats zur Dosis des schnell wirkenden Pr\u00e4parats zu beachten, da dieses sonst nicht ausreichend analgetisch wirkt. Prinzipiell gilt, dass die Dosis der Bedarfsmedikation 1\/6 bis 1\/10 der Tagesdosis betragen sollte. Erh\u00e4lt z.B. ein Patient dreimal 60\u00a0mg\/d Morphin (=\u00a0180\u00a0mg\/d), muss die Bedarfsmedikation im Bereich von 20-30\u00a0mg Morphin liegen. Ist die Bedarfsmedikation ein anderer Wirkstoff, sind die \u00c4quivalenzdosen exakt zu beachten (z.B. 20\u00a0mg Morphin entsprechen 4\u00a0mg Hydromorphon oder 200\u00a0\u03bcg Fentanyl; s.a.\u00a0Tab.\u00a02). Zeigt die Bedarfsmedikation nach ungef\u00e4hr drei bis maximal 30 Minuten (unterschiedlich je nach Pr\u00e4parat) keine analgetische Wirkung, kann die Dosis wiederholt werden. Als Orientierung f\u00fcr den Patienten sollte die H\u00e4ufigkeit der Bedarfsmedikation fest benannt werden, z.B. \u201ealle 1-2 Stunden m\u00f6glich\u201d. Ohne eine solche Angabe bestehen beim Patienten erhebliche Unsicherheiten.<\/p>\n

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Der Beginn einer Opioidtherapie erfordert,\u00a0so genannte Adjuvanzien<\/i>\u00a0(z.B. Laxanzien, Antiemetika) zur Behandlung der UAW fest anzusetzen. Die haupts\u00e4chlichen UAW der Opioide sind \u00dcbelkeit zu Beginn der Therapie und Obstipation, die m\u00f6glicherweise die gesamte Zeit der Behandlung anh\u00e4lt. Entsprechend werden Antiemetika und Laxanzien fest verordnet und der Patient dar\u00fcber aufgekl\u00e4rt (9,\u00a010,\u00a012,\u00a014,\u00a022,\u00a030). Insbesondere bei Beginn einer Opioidtherapie, bei Einnahme schnell wirkender Pr\u00e4parate, bei Dosiserh\u00f6hung und bei Kombination mit anderen sedierenden Medikamenten kann im Einzelfall das Reaktionsverm\u00f6gen soweit beeintr\u00e4chtigt sein, dass die F\u00e4higkeit zur aktiven Teilnahme am Stra\u00dfenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen eingeschr\u00e4nkt ist. Dar\u00fcber muss der Patient aufgekl\u00e4rt werden, und diese Aufkl\u00e4rung ist schriftlich zu dokumentieren (31). Unter einer stabilen Einstellung mit retardierten Opioiden scheint die Fahrt\u00fcchtigkeit jedoch nicht wesentlich beeintr\u00e4chtigt zu sein (35).<\/p>\n

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Treten unter einer Opioidtherapie trotz Gabe von Adjuvanzien starke, anhaltende UAW auf oder ist die Analgesie trotz ad\u00e4quater Gabe von Koanalgetika und angemessener Dosissteigerung nicht ausreichend, kann ein Wechsel des Opioids (Opioid-Rotation) sinnvoll sein (35,\u00a041). Von Experten wurden k\u00fcrzlich Empfehlungen f\u00fcr die Opioid-Rotation ausgesprochen, gleichzeitig aber betont, dass die aus klinischen Studien vorliegende Evidenz f\u00fcr einen Wechsel der Opioide sehr gering ist und ein Konsens f\u00fcr ein \u201ebest practice\u201d Vorgehen derzeit nicht existiert (41).<\/p>\n

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Opioide zur Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen:<\/b>\u00a0Wie bereits erw\u00e4hnt, gibt es zahlreiche Patienten, die bei nicht-tumorbedingten Schmerzen langj\u00e4hrig mit Opioiden behandelt werden, ohne dass sich eine Reduktion der Schmerzen und\/oder eine verbesserte Lebensqualit\u00e4t durch Ver\u00e4nderung der Schmerzsymptomatik nachweisen l\u00e4sst. International wird zunehmend h\u00e4ufiger \u00fcber behandlungsbed\u00fcrftige Suchterkrankungen diskutiert, die durch legal verordnete Opioide ohne erkennbare analgetische Wirkung entstanden sind (20,\u00a021,\u00a026). Im Jahr 2009 wurde die S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS) ver\u00f6ffentlicht (23). Sie wurde von 29 Schmerzexperten aus verschiedenen Fachgesellschaften im Auftrag und mit finanzieller Unterst\u00fctzung der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS) zwischen 2006 und 2009 erarbeitet. Seither ist sie hart kritisiert, aber auch verteidigt worden (24-28). Sicher ist, dass bei nicht durch Tumore bedingten Schmerzen in Deutschland viel zu h\u00e4ufig Opioide verordnet werden.<\/p>\n

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Die Leitlinie beinhaltet folgende Kernaussagen zur langfristigen Opioidtherapie von nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen: Opioidhaltige und andere Analgetika bewirken bei der Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen nach einer Einstellungsphase bis zu zehn Wochen ohne Unterschied eine nur geringe Linderung der Schmerzen. Die Umstellung auf ein Opioid sollte erst nach Abkl\u00e4rung psychiatrischer Komorbidit\u00e4ten, Ausschluss von Kontraindikationen und Versagen aller anderen medikament\u00f6sen und nicht-medikament\u00f6sen Therapiema\u00dfnahmen erfolgen. Die Vor- und Nachteile einer Opioidtherapie sind nach umfassender Anamnese, gr\u00fcndlicher Untersuchung und ausf\u00fchrlicher individueller Aufkl\u00e4rung des Patienten mit ihm zu besprechen. Die orale Applikation eines retardierten Pr\u00e4parats nach einem festen Zeitschema ist zu bevorzugen. Bereits nach sechs Wochen sollte die Wirksamkeit der Opioide hinsichtlich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung \u00fcberpr\u00fcft werden. Der Versuch einer Dosisreduktion und\/oder einer Opioidpause sollte nach 3-6 Monaten erfolgen. \u00dcber drei Monate hinausgehende Daueranwendungen opioidhaltiger Analgetika haben nachweislich keine Schmerzlinderung erbracht.<\/p>\n

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Orientierender Verordnungs- und Kostenvergleich:<\/b>\u00a0Tab.\u00a03 vergleicht neben der Zahl der \u00e4rztlichen Verordnungen im Jahr 2009 auch orientierend die Kosten einiger Stufe-III-Opioide. Dabei m\u00fcssen die Dosierungen definiert sein, deren Kosten verglichen werden und au\u00dferdem, wo die Preise bezahlt werden (Herstellerabgabe; Apothekenverkauf; Krankenhaus; gesetzliche Krankenversicherung = GKV). DER ARZNEIMITTELBRIEF legt, wie der Arzneiverordnungs-Report, die national und international abgestimmte, m\u00f6glichst \u00e4quipotente, mittlere Tagesdosierung f\u00fcr Erwachsene zu Grunde (DDD\u00a0=\u00a0Defined Daily Dose). Sie wird unter Ber\u00fccksichtigung der Herstellerangaben, der nationalen Verbrauchsdaten und unter wesentlicher Beteiligung der WHO festgelegt und j\u00e4hrlich im Arzneimittelindex vom wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen mitgeteilt. Es handelt sich dabei also nicht etwa um Behandlungsempfehlungen, sondern um medizinische und \u00f6konomische Ma\u00df- und Vergleichseinheiten (16). Die Preise in Tab.\u00a03 sind den Tabellarien der GKV Arzneimittelausgaben entnommen, wie sie regelm\u00e4\u00dfig im Arzneiverordnungs-Report ver\u00f6ffentlicht werden. Sie wurden mit Hilfe des wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen f\u00fcr Juni 2011 aktualisiert.<\/p>\n

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Die Zahlen in Tab.\u00a03 verdeutlichen, dass der Verordnungsanteil an Morphin, der vor 12 Jahren noch \u00fcber 60% der Verordnungen f\u00fcr stark wirkende Opioide ausmachte, heute eine untergeordnete Rolle spielt und nur noch etwa 15% betr\u00e4gt (17). Insbesondere die Verordnungen von Fentanyl, aber auch von Oxycodon, Hydromorphon und Buprenorphin, sind deutlich angestiegen und im Jahre 2009 entfielen mehr als die H\u00e4lfte der verordneten Tagesdosen auf die transdermal angewendeten Wirkstoffe. In einer k\u00fcrzlich ver\u00f6ffentlichten Auswertung wurden die\u00a0 Verordnungen von Fentanyl-Pflastern in den Jahren 2004-2006 anhand einer pharmakoepidemiologischen Datenbank mit Ergebnissen von vier Krankenkassen und insgesamt 14 Millionen Versicherten innerhalb der GKV analysiert. Die Ergebnisse dieser Auswertung (38) belegen eindrucksvoll das Ausma\u00df der \u00dcber- bzw. Fehlversorgung mit Fentanyl-Pflastern in Deutschland (z.B. Einsatz bei zuvor nicht mit Opioiden behandelten Patienten und bei akuten Schmerzen) und verdeutlichen, dass Empfehlungen f\u00fcr den rationalen Einsatz von transdermalem Fentanyl (37) ebenso wie Warnhinweise in den Fachinformationen nicht ausreichend beachtet werden. Auch der anhaltend starke Anstieg der Verordnungen von Oxycodon bzw. Oxycodon mit Zusatz von Naloxon (Targin\u00ae<\/sup><\/i>) basiert nicht auf Ergebnissen kontrollierter klinischer Studien mit Nachweis einer \u00dcberlegenheit dieser neueren, stark wirkenden Opioide gegen\u00fcber Morphin, sondern in erster Linie auf den intensiven Marketingaktivit\u00e4ten der pharmazeutischen Unternehmen. Das Kombinationspr\u00e4parat Targin\u00ae<\/sup><\/i>\u00a0zeigte auch in 2010 einen massiven Verordnungszuwachs und macht inzwischen mehr als ein Drittel der Oxycodonverordnungen aus (42).<\/p>\n

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Literatur<\/b><\/p>\n

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  21. Cicero, T.J., et al.:Pain 2008,\u00a0139<\/b>, 127.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  22. van den Beuken-vanEverdingen, M.H., et al.: Ann. Oncol.2007, 18, 1437.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  23. Reinecke, H., und Sorgatz, H. (S3-Leitlinie LONTS =\u00a0L<\/b>angzeitanwendungvonO<\/b>pioiden bei\u00a0N<\/b>icht\u00a0T<\/b>umorbedingten\u00a0S<\/b>chmerzen):Schmerz 2009,\u00a023<\/b>, 440. \u00a0\"Link<\/a>http:\/\/www.awmf.org \u2026\u00a0\"Link<\/a>\u00a0\u00a0(Zugriff9.9.2011)<\/li>\n
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  41. Fine, P.G., und Portenoy, R.K.: J. PainSymptom Manage. 2009,\u00a038<\/b>, 418.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  42. Schwabe, U., und Paffrath, D. (Hrsg.):Arzneiverordnungs-Report 2011, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, im Druck.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Antiemetika,<\/a>\u00a0Buprenorphin,<\/a>\u00a0DDD,<\/a>Durchbruchschmerzen,<\/a>\u00a0Fahrt\u00fcchtigkeit,<\/a>\u00a0Fentanyl,<\/a>\u00a0Hydromorphon,<\/a>
    \n    Laxanzien,<\/a>Methadon,<\/a>\u00a0Morphin,<\/a>\u00a0Naloxon,<\/a>\u00a0Neuropathische Schmerzen,<\/a>\u00a0Obstipation,<\/a>Opiate,<\/a>\u00a0Opiate,<\/a>
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    \n    Sucht,<\/a>\u00a0Tapentadol,<\/a>\u00a0Tilidin,<\/a>\u00a0Tramadol,<\/a>\u00a0Tumorschmerzen,<\/a>\u00a0Verstopfung,<\/a>\u00a0WHO,<\/a>\u00a0WIdO,<\/a>Wissenschaftliches Institut der AOK,<\/a><\/p>\n

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    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. \u00a0Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

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    *Antiemetika, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Buprenorphin, Schmerztherapie mit Opioiden *DDD, Defined daily dose, Schmerztherapie mit Opioiden, Verordnungs- und Kostenvergleich *Durchbruchschmerzen, Schmerztherapie mit Opioiden *Fahrt\u00fcchtigkeit, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Fentanyl, Schmerztherapie mit Opioiden *Hydromorphon, Schmerztherapie mit Opioiden *Laxanzien, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Methadon, Schmerztherapie mit Opioiden *Morphin, Schmerztherapie mit Opioiden *Naloxon, Schmerztherapie mit Opioiden *Neuropathische Schmerzen, Schmerztherapie mit Opioiden *Obstipation, Schmerztherapie mit Opioiden *Opiate, Schmerztherapie *Opiate, Schmerztherapie, Verordnungs- und Kostenvergleich *Opioide, Schmerztherapie *Opioide, Schmerztherapie, Verordnungs- und Kostenvergleich *Opioid-Rotation, Schmerztherapie mit Opioiden *Oxycodon, Schmerztherapie mit Opioiden *Schmerzen, Therapie mit Opioiden *Schmerzen, WHO-Stufenschema *Schmerzmittel, Therapie mit Opioiden *Schmerztherapie, mit Opioiden *Sucht, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Tapentadol, Schmerztherapie mit Opioiden *Tilidin, Schmerztherapie mit Opioiden *Tramadol, Schmerztherapie mit Opioiden *Tumorschmerzen, Therapie mit Opioiden *Verstopfung, Schmerztherapie mit Opioiden *WHO, Stufenschema Schmerztherapie *WIdO, Wissenschaftliches Institut der AOK, Verordnungs- und Kostenvergleich von Opioiden *Wissenschaftliches Institut der AOK, Verordnungs- und Kostenvergleich von Opioiden<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    AMB 2011,\u00a045, 65   Schmerztherapie mit Opioiden   Zusammenfassung: Zur Behandlung starker akuter und chronischer Schmerzen sind Opioide ein unverzichtbarer Bestandteil. Opioide unterscheiden sich in ihrer analgetischen Potenz, Pharmakokinetik und in ihren Applikationsformen. Bei eingeschr\u00e4nkter Nieren- und\/oder Leberfunktion sollten solche Opioide gew\u00e4hlt werden, die weitgehend unabh\u00e4ngig von der Nieren- oder Leberfunktion abgebaut werden oder keine […]<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[199,824],"tags":[497,825,826,827,828,408,829,830,413,831,832,833,753,834,836,835,837,213,766,767,838,769,839,425,840,776,841,842,843],"class_list":["post-1678","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-jahr-2011-band-45","category-monat-9","tag-antiemetika","tag-buprenorphin","tag-ddd","tag-durchbruchschmerzen","tag-fahrtuechtigkeit","tag-fentanyl","tag-hydromorphon","tag-laxanzien","tag-methadon","tag-morphin","tag-naloxon","tag-neuropathische-schmerzen","tag-obstipation","tag-opiate","tag-opioid-rotation","tag-opioide","tag-oxycodon","tag-schmerzen","tag-schmerzmittel","tag-schmerztherapie","tag-sucht","tag-tapentadol","tag-tilidin","tag-tramadol","tag-tumorschmerzen","tag-verstopfung","tag-who","tag-wido","tag-wissenschaftliches-institut-der-aok"],"yoast_head":"\nSchmerztherapie mit Opioiden<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/schmerztherapie-mit-opioiden\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"de_DE\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Schmerztherapie mit Opioiden\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"AMB 2011,\u00a045, 65   Schmerztherapie mit Opioiden   Zusammenfassung: Zur Behandlung starker akuter und chronischer Schmerzen sind Opioide ein unverzichtbarer Bestandteil. 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