{"id":1773,"date":"2014-03-17T13:53:06","date_gmt":"2014-03-17T13:53:06","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=1773"},"modified":"2014-03-17T13:53:06","modified_gmt":"2014-03-17T13:53:06","slug":"ehec-therapieversuche-beim-toxin-assoziierten-haemolytisch-uraemischen-syndrom","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/ehec-therapieversuche-beim-toxin-assoziierten-haemolytisch-uraemischen-syndrom\/","title":{"rendered":"EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischen Syndrom"},"content":{"rendered":"

AMB 2011,\u00a045<\/strong>, 43<\/p>\n

 <\/p>\n

EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischen Syndrom<\/h2>\n

 <\/p>\n

Wir erleben gerade die gr\u00f6\u00dfte Epidemie mit enteroh\u00e4morrhagischen E. coli (EHEC)<\/i>, die jemals in Deutschland aufgetreten ist. Es handelt sich um einen Keim mit dem ungew\u00f6hnlichen Serotyp O104:H4, einen Extended-spectrum-beta-lactamase (ESBL)-Bildner, der m\u00f6glicherweise aus einem unkontrollierten Antibiotikaeinsatz, z.B. in der Nutztierhaltung, resultiert. Er bildet das Shiga-like Toxin 2, das f\u00fcr die h\u00e4morrhagische Kolitis und die thrombotische Mikroangiopathie mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom (HUS) und neurologischen Krankheitszeichen verantwortlich ist. Schon lange war diese katastrophale Epidemie bef\u00fcrchtet, ja sogar erwartet worden. Jetzt wurden allein in der Medizinischen Hochschule Hannover bis Ende Mai 2011 \u00fcber 40 Erwachsene und zus\u00e4tzlich neun Kinder wegen eines HUS mit Plasmapheresen behandelt (1). Derzeit ist von dieser Epidemie vor allem Norddeutschland betroffen. Erkrankungen sind aber in fast allen Bundesl\u00e4ndern und auch in Nachbarl\u00e4ndern (z.B. D\u00e4nemark, Schweden und England) aufgetreten. Die meisten dieser Patienten hatten sich vor Erkrankungsbeginn in Norddeutschland aufgehalten. Seit Anfang Mai sind dem Robert Koch-Institut 2447 Patienten mit EHEC-Infektion gemeldet worden (87%\u00a0\u2265\u00a020 Jahre alt; 59% weiblich); 13 sind daran gestorben. Au\u00dferdem wurden insgesamt 781 Patienten mit HUS \u00fcbermittelt, darunter 22 Todesf\u00e4lle (2).<\/p>\n

 <\/p>\n

In einer Studie, die 1994 in England durchgef\u00fchrt wurde, fanden sich EHEC bei 8% nicht krank wirkender Rinder. Die \u00dcbertragung auf den Menschen erfolgt unter anderem durch f\u00e4kal verunreinigtes Gem\u00fcse (G\u00fclle als D\u00fcnger), Fleisch, Milchprodukte, Trink- oder Badewasser (3).<\/p>\n

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Das typische HUS wurde erstmals 1955 von Gasser bei f\u00fcnf Kindern beschrieben (4), die alle an den Folgen des akuten Nierenversagens gestorben sind. Es tritt in der Regel 3-4 Tage nach dem Sistieren der (blutigen) Diarrh\u00f6 auf. Neben Kindern sind vor allem Frauen betroffen (5). Klinisch manifestiert sich das HUS durch eine ausgepr\u00e4gte Thrombozytopenie, h\u00e4molytische An\u00e4mie, akutes Nierenversagen und zentral-neurologische Symptome, wobei Nierenversagen und ernste neurologische Symptome bei Erwachsenen h\u00e4ufiger auftreten (5). Eine ausgepr\u00e4gte Verminderung (Aktivit\u00e4t <\u00a010%) von ADAMTS 13 (A<\/b>\u00a0D<\/b>isintegrin\u00a0A<\/b>nd\u00a0M<\/b>etalloprotease with\u00a0T<\/b>hromboS<\/b>pondin-1-like domains\u00a013<\/b>) findet sich beim typischen HUS im Gegensatz zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura selten (6). Antibiotika werden nicht empfohlen, da sie die Elimination des Erregers nicht verk\u00fcrzen. Durch Antibiotika kann die Aussch\u00fcttung des Shiga-like Toxins sogar vermehrt werden, was die Wahrscheinlichkeit eines HUS m\u00f6glicherweise erh\u00f6ht (7).<\/p>\n

 <\/p>\n

Anekdotische Fallberichte deuten auf eine zum Teil positive Wirkung der Plasmapherese beim HUS hin (6,\u00a08). Randomisierte kontrollierte Studien mit gesicherten Daten gibt es aber nicht. Man orientiert sich an den zum Teil positiven Effekten der Plasmapherese bei Patienten mit atypischem HUS und thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP; 5,\u00a06). Es ist aber nicht klar, ob diese Ergebnisse auf das EHEC-induzierte HUS \u00fcbertragbar sind.<\/p>\n

 <\/p>\n

Am 25.5.2011 wurde im N. Engl. J. Med. in der Rubrik \u201eCorrespondence\u201d, \u00fcber einen Therapieerfolg mit Eculizumab (Soliris\u00ae<\/sup>) bei drei Kindern mit HUS berichtet, das von Shiga-like Toxin bildenden EHEC ausgel\u00f6st war (9). An dieser Mitteilung waren auch deutsche Wissenschaftler aus Heidelberg beteiligt. Eculizumab ist ein monoklonaler Antik\u00f6rper gegen das Komplementprotein C5, der zur Behandlung der sehr seltenen paroxysmalen n\u00e4chtlichen, komplement-abh\u00e4ngigen H\u00e4moglobinurie (PNH) zugelassen ist (9,\u00a010). Da auch das vom Shiga-like Toxin vermittelte HUS mit einer Komplementaktivierung verbunden ist, war bei diesen drei Kindern der Therapieversuch mit Eculizumab unternommen worden. Zuvor waren bei allen durch mehrt\u00e4gige Plasmapherese weder die zentralnerv\u00f6sen Symptome, noch die Thrombozytopenie, die H\u00e4molyse oder die Niereninsuffizienz gebessert worden. Zwei bzw. vier Antik\u00f6rper-Infusionen normalisierten rasch diese Krankheitssymptome. Es bleibt jedoch unklar, ob die Besserung der Symptome den Spontanverlauf widerspiegelt oder auf die Wirksamkeit von Eculizumab bzw. anderer Therapiema\u00dfnahmen (z.B. immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden, Infusion gro\u00dfer Mengen Albumin bei der Plasmapherese) zur\u00fcckzuf\u00fchren ist.<\/p>\n

 <\/p>\n

Eculizumab ist ein Antik\u00f6rper, der gegen den Komplementfaktor C5 gerichtet ist und die Bildung der aktiven Komponenten C5a und C5b vermindert. Da hierdurch die Bildung des \u201eMembran Attack Komplexes\u201d verhindert wird, ist als unerw\u00fcnschte Wirkung unter der Therapie auch die Abwehr gegen bekapselte Mikroorganismen eingeschr\u00e4nkt. Insbesondere besteht eine Gef\u00e4hrdung durch Neisseria meningitidis. Daher wird die Infusion von Eculizumab nur empfohlen, wenn die Patienten gegen Meningokokken geimpft sind. Insgesamt ist vermehrt mit oberen Atemwegs- und Harnwegsinfektionen zu rechnen. In der Akutsituation sollten die Patienten deshalb eine 14-t\u00e4gige Prophylaxe mit Azithromycin erhalten, ein Antibiotikum, das gegen den aktuellen EHEC nicht wirksam ist.<\/p>\n

 <\/p>\n

In mehreren nephrologischen Zentren wurde nun Eculizumab bei Erwachsenen und Kindern mit schweren Verl\u00e4ufen eines HUS nach Infektion mit EHEC eingesetzt. Bei einigen Patienten wurde eine Besserung beobachtet. Definitive Aussagen zur Wirksamkeit und Sicherheit von Eculizumab sowie Empfehlungen sind aber derzeit nicht m\u00f6glich. Entscheidende Fragen zum Einsatz von Eculizumab beim HUS sind noch offen und k\u00f6nnen nur in einer randomisierten kontrollierten Studie beantwortet werden. Hierzu geh\u00f6ren: Wann soll die Behandlung begonnen werden, sofort oder erst nach erfolglosen Plasmapheresen? Mit welcher Dosis, wie lange oder wie oft soll behandelt werden? Der unkontrollierte Einsatz von Eculizumab au\u00dferhalb von Studien und Registern sollte nicht erfolgen. Die Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Nephrologie hat ein Register zur Erfassung EHEC-bedingter HUS-Patienten geschaffen (11). Die eingeschlossenen Patienten werden systematisch nach vorgegebenen Kriterien behandelt und die Ergebnisse multifaktoriell analysiert. Parallel hierzu werden vom Paul-Ehrlich-Institut alle nach Gabe von Eculizumab bei Patienten mit EHEC-assoziiertem HUS auftretenden unerw\u00fcnschten Wirkungen in einem Register erfasst (12). Der Evidenzgrad der Ergebnisse dieses Therapieversuchs mit Eculizumab beim HUS ist nat\u00fcrlich niedrig. Die Firma Alexion stellt Soliris\u00ae<\/sup>\u00a0(Preis ca. 18.000 \u20ac) f\u00fcr das EHEC-induzierte HUS kostenfrei zur Verf\u00fcgung, nat\u00fcrlich auch, um eventuell positive Ergebnisse mit dem Antik\u00f6rper bei einer Ausweitung der Indikation zu verwenden.<\/p>\n

 <\/p>\n

Wir werden hoffentlich bald mehr \u00fcber den therapeutischen Stellenwert von Eculizumab beim HUS wissen. Eine wichtige Erkenntnis ist aber jetzt schon gewonnen: Die Ursache der Epidemie ist die rasche Ausbreitung eines resistenten Stammes von E. coli. M\u00f6glicherweise h\u00e4ngt dies auch mit dem verantwortungslosen \u00fcberm\u00e4\u00dfigen Gebrauch von Antibiotika in der Humanmedizin und in der Nutztierhaltung zusammen, dass dieser \u201eGAU\u201d in der Lebensmittelproduktion ausgel\u00f6st worden ist. Diese epidemische Katastrophe ist eine gute Gelegenheit, die gro\u00dfen Risiken des nicht evidenzbasierten Einsatzes von Antibiotika bei Menschen und Nutztieren ins Bewusstsein zu rufen und eine Wende herbeizuf\u00fchren.<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Pers\u00f6nliche Mitteilung.<\/li>\n
  2. http:\/\/www.rki.de\/cln_151\/nn_205760\/DE\/Home\/Info-HUS.html(Zugriff 14.6.2011).\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  3. Chapman, P.A., et al.: Med. Microbiol. 1994,\u00a040<\/b>,424.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  4. Gasser, C., et al.: Schweiz. Med. Wochenschr.1955,\u00a085<\/b>, 905.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  5. George, J.N.: N. Engl. J. Med. 2006,\u00a0354<\/b>, 1927.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  6. George, J.N.:Blood 2010,\u00a0116<\/b>, 4060.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  7. Wong, C.S., et al.: N. Engl. J. Med. 2000,\u00a0342<\/b>, 1930.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  8. Dundas, S., et al.: Lancet 1999,\u00a0354<\/b>, 1327.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  9. Lapeyraque, A-L., et al.:\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  10. AMB 2009,\u00a043<\/strong>, 01.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  11. www.ehec-register.de\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  12. Cichutek, K.,pers\u00f6nliche Mitteilung.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Akutes Nierenversagen,<\/a>\u00a0Diarrh\u00f6,<\/a>Durchfall,<\/a>\u00a0E. coli,<\/a>\u00a0Eculizumab,<\/a>\u00a0EHEC,<\/a>Enteroh\u00e4morrhagische E. coli,
    \n<\/a>    Enterokolitis,<\/a>\u00a0H\u00e4molyse,<\/a>\u00a0H\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom,<\/a>\u00a0HUS,<\/a>\u00a0Kolitis,<\/a>Niereninsuffizienz,<\/a>
    \n    Nierenversagen,<\/a>\u00a0Plasmapherese,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. \u00a0Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"GPSP_Banner_AMB_01_2013\"<\/a>\u00a0\"2_Studi_Banner_AMB_NEU\"<\/a>\u00a0\"DER<\/a>\u00a0\"Sie<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    *Akutes Nierenversagen, h\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Diarrh\u00f6, Epidemie 2011 durch enteroh\u00e4morrhagische E. coli mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom *Durchfall, Epidemie 2011 durch enteroh\u00e4morrhagische E. coli mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom *E. coli, enteroh\u00e4morrhagische, Epidemie 2011 mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom *Eculizumab, Therapie des h\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndroms, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 *EHEC, Epidemie 2011 mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom *Enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom *Enterokolitis, Epidemie 2011 durch enteroh\u00e4morrhagische E. coli mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom *H\u00e4molyse, h\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 *H\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 *HUS, h\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Kolitis, Epidemie 2011 durch enteroh\u00e4morrhagische E. coli mit h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischem Syndrom *Niereninsuffizienz, h\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Nierenversagen, h\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Plasmapherese, h\u00e4molytisch-ur\u00e4misches Syndrom, enteroh\u00e4morrhagische E. coli, Epidemie 2011<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    AMB 2011,\u00a045, 43   EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten h\u00e4molytisch-ur\u00e4mischen Syndrom   Wir erleben gerade die gr\u00f6\u00dfte Epidemie mit enteroh\u00e4morrhagischen E. coli (EHEC), die jemals in Deutschland aufgetreten ist. Es handelt sich um einen Keim mit dem ungew\u00f6hnlichen Serotyp O104:H4, einen Extended-spectrum-beta-lactamase (ESBL)-Bildner, der m\u00f6glicherweise aus einem unkontrollierten Antibiotikaeinsatz, z.B. in der Nutztierhaltung, resultiert. 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