{"id":1783,"date":"2014-03-18T12:48:42","date_gmt":"2014-03-18T12:48:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=1783"},"modified":"2014-03-18T12:48:42","modified_gmt":"2014-03-18T12:48:42","slug":"duale-plaettchenhemmung-ist-die-zeit-reif-fuer-ein-therapiemonitoring","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/duale-plaettchenhemmung-ist-die-zeit-reif-fuer-ein-therapiemonitoring\/","title":{"rendered":"Duale Pl\u00e4ttchenhemmung: ist die Zeit reif f\u00fcr ein Therapiemonitoring?"},"content":{"rendered":"

AMB 2011,\u00a045<\/strong>, 33<\/p>\n

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Duale Pl\u00e4ttchenhemmung: ist die Zeit reif f\u00fcr ein Therapiemonitoring?<\/h2>\n

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Zusammenfassung: Ergebnisse einer monozentrischen Studie (5) zeigen, dass nach Anlage eines koronaren Stents bei 41,7% der Patienten die Aggregation der Thrombozyten mit der Standardtherapie (100\u00a0mg\/d ASS plus 75\u00a0mg\/d Clopidogrel) unzureichend gehemmt ist. Jeder Dritte hat in einem Thrombozytenfunktionstest eine verminderte Clopidogrel- und jeder F\u00fcnfte eine verminderte ASS-\u201eResponse\u201d. Durch Steigerung der Tagesdosen von ASS bzw. Clopidogrel l\u00e4sst sich diese \u201eResistenz\u201d zum Teil \u00fcberwinden. Alternativ kommt ein Wechsel auf einen anderen\u00a0<\/b>Adenosindiphosphat (ADP)<\/b>-Rezeptor-Blocker in Betracht. Da mit der Dosissteigerung sehr wahrscheinlich auch das UAW-Risiko steigt, raten wir derzeit dazu, solange entsprechende Studien fehlen, Thrombozytenfunktionstests nur bei klinischem Therapieversagen (Stent-Thrombose, Reinfarkte, \u201eTarget lesion-Revaskularisation\u201d) oder hohem Risiko f\u00fcr eine Stent-Thrombose (mehrere benachbarte Drug eluting Stents, komplexe Interventionen) durchzuf\u00fchren und die pl\u00e4ttchenhemmende Therapie nach diesen Testergebnissen auszurichten (s. Abb.\u00a01).<\/b><\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

Einige Patienten, die nach Anlage koronarer Stents eine duale Pl\u00e4ttchenhemmung mit ASS plus einem ADP-Rezeptor-Blocker (Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin) erhalten, sind gegen eine oder sogar beide Wirkstoffklassen \u201eresistent\u201d. Resistent bedeutet, dass bei einem Thrombozytenfunktionstest unter laufender Therapie mehr als 50% der Thrombozyten noch funktionst\u00fcchtig sind und aggregieren (1). Diese Patienten werden auch als \u201eLow- oder \u201eNon-Responder\u201d bezeichnet.<\/p>\n

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Ein vermindertes In-vitro-Ansprechen auf die Pl\u00e4ttchenhemmung ist mit einer schlechteren Prognose von Patienten mit Stent oder nach akutem Koronarsyndrom assoziiert. Nach einer Metaanalyse der publizierten Studien zur \u201eAspirinresistenz\u201d errechnet sich eine Odds Ratio von 3,78 (95%-CI: 2,34-6,11) f\u00fcr eine schlechtere kardiovaskul\u00e4re Prognose (2). In einer Substudie der TRITON-TIMI 38-Studie (Vergleich von Clopidogrel plus ASS vs. Prasugrel plus ASS bei akutem Koronarsyndrom und Stent) wurden die Seren von 1744 Patienten auf ein genetisch bedingtes Minderansprechen auf Clopidogrel untersucht (3). Diese Analyse ergab, dass die Merkmaltr\u00e4ger (Clopidogrel-\u201eLow-Responder\u201d) ebenfalls signifikant schlechter abschnitten, sowohl hinsichtlich des kombinierten kardiovaskul\u00e4ren Endpunkts (12,1% vs. 8%) als auch des Risikos, eine Stent-Thrombose zu erleiden (2,6% vs. 0,8%). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob nicht jeder Patient, der eine duale Pl\u00e4ttchenhemmung erh\u00e4lt, nicht nur auf eine \u201eLow- oder No-Response\u201d auf ASS, sondern auch auf den ADP-Rezeptorblocker untersucht werden muss, um die Therapie nach Ma\u00df zu schneidern. Bislang war dies aus zwei Gr\u00fcnden nicht sinnvoll: zum einen, weil es keinen akzeptierten Goldstandard f\u00fcr Thrombozytenfunktionstests gibt und zum anderen, weil unklar ist, wie mit einem \u201eLow-Responder\u201d umzugehen ist.<\/p>\n

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Zu den Thrombozytenfunktionstests ist zu bemerken, dass viele angeboten und verwendet werden, jedoch die Rate der \u201eLow-Responder\u201d je nach verwendetem Test stark variiert (vgl. 4). So fand man bei denselben Seren, die mit sechs verschiedenen Tests untersucht wurden, eine \u201eAspirinresistenz\u201d zwischen 6% und 60% (5). Die Validit\u00e4t der Tests ist also sehr in Frage zu stellen. Wie w\u00e4re nun mit den \u201eLow-Respondern\u201d zu verfahren, st\u00fcnde ein guter Test zur Verf\u00fcgung?<\/p>\n

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Eine prospektive monozentrische Interventions-Studie aus Bochum k\u00f6nnte den Weg weisen (6). In dieser als BOCLA-Plan bezeichneten Studie wurde ein fixer Algorithmus bei pathologischen Testergebnissen gepr\u00fcft. 504 Patienten (mittleres Alter 64,3 Jahre, 30,5% Frauen) erhielten nach koronarer Stent-Implantation, wie allgemein \u00fcblich, eine Loading-Dosis (500\u00a0mg ASS, 600\u00a0mg Clopidogrel) und danach eine Dauertherapie mit t\u00e4glich 100\u00a0mg ASS und 75\u00a0mg Clopidogrel. Nach 48, sp\u00e4testens aber 72 Stunden, erfolgte eine Thrombozytenfunktionsdiagnostik mit der sog. Whole Blood Aggregometry, die nach Angaben der Autoren billig ist und nur zehn Minuten dauert. Hierbei wurden die Thrombozyten der Patienten mit ADP f\u00fcr die \u201eClopidogrel-Response\u201d und mit Arachidons\u00e4ure f\u00fcr die \u201eASS-Response\u201d stimuliert.<\/p>\n

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Bei 19,4% der Patienten wurde ein vermindertes Ansprechen auf 100\u00a0mg ASS gefunden und bei 30,8% auf 75\u00a0mg Clopidogrel. 8,5% der Patienten sprachen auf beide Pl\u00e4ttchenhemmer schlecht an (\u201edoppelte Low-Response\u201d). Risikofaktoren f\u00fcr eine \u201eLow-Response\u201d waren unter anderem ein akutes Koronarsyndrom (OR:\u00a01,94; CI:\u00a01,08-3,48; p\u00a0=\u00a00,03), Diabetes mellitus (OR:\u00a01,78; CI:\u00a01,08-2,94; p\u00a0=\u00a00,03), eine erh\u00f6hte Konzentration des CRP und erh\u00f6hte Thrombozytenwerte (p\u00a0=\u00a00,02).<\/p>\n

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Im Falle einer \u201eLow-Response\u201d wurde nach einem festen Plan reagiert: Clopidogrel wurde erneut mit 600\u00a0mg \u201egeloadet\u201d und dann die Erhaltungsdosis auf 150\u00a0mg\/d verdoppelt. Bestand bei Kontrollmessungen weiterhin eine Low Response, wurde auf einen anderen ADP-Rezeptorblocker gewechselt: entweder auf Ticlopidin (Loading 500\u00a0mg, Dauertherapie 250\u00a0mg\/d) oder – nach der Zulassung \u2013 auf Prasugrel (Loading 60\u00a0mg, 10 oder 20\u00a0mg\/d Erhaltungsdosis). Bestand weiterhin eine unzureichende \u201eResponse\u201d, wurde die Diagnose \u201eNon-Responder\u201d gestellt. Bei diesen sollte pragmatisch mit 150\u00a0mg\/d Clopidogrel weiterbehandelt werden. Alle Patienten, die erh\u00f6hte Dosen eines ADP-Rezeptorblockers erhielten, durften wegen der bef\u00fcrchteten h\u00f6heren Blutungsgefahr die duale Pl\u00e4ttchenhemmung nur vier Wochen (Bare metal Stent) bzw. sechs Monate (Drug eluting Stent) einnehmen.<\/p>\n

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Alle \u201eASS-Low-Responder\u201d wurden erneut mit 500\u00a0mg ASS geloadet und erhielten dann 300\u00a0mg\/d ASS und bei weiterbestehendem ungen\u00fcgendem Ansprechen 500\u00a0mg\/d. Bestand danach weiterhin keine ausreichende Hemmung, wurde die Diagnose \u201eASS Non-Responder\u201d gestellt.<\/p>\n

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Ergebnisse:<\/b>\u00a0Ein vermindertes Ansprechen auf ASS konnte bei allen Patienten durch eine Steigerung der Dosis \u00fcberwunden werden, d.h. es wurden also per Definition keine \u201eASS-Non-Responder\u201d gefunden. Eine Clopidogrel-Resistenz konnte dagegen bei 9,5% aller Patienten durch die Verdopplung der Dosis nicht \u00fcberwunden werden. Durch eine Umstellung von Clopidogrel auf Ticlopidin gelang es jedoch, nochmals bei 3,9% der Patienten die Thrombozyten ausreichend zu hemmen, so dass nur bei 5,6% der Patienten die Diagnose \u201eNon-Responder\u201d gestellt wurde. Als nach seiner Zulassung Prasugrel anstelle von Ticlopidin verordnet wurde, konnten die Thrombozyten aller Patienten, die auf Clopidogrel nicht ansprachen, ad\u00e4quat gehemmt werden. In dieser Kohorte gab es keine \u201eNon-Responder\u201d mehr auf eine ADP-Rezeptor-Blockade.<\/p>\n

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Kritisch sei angemerkt, dass den Arzneimittelinteraktionen in dieser Studie zu wenig Beachtung geschenkt wurde. So hatten immerhin 40% der \u201eClopidogrel Low-Responder\u201d einen Protonenpumpenhemmer als Dauermedikation, der die Aktivierung des Clopidogrels behindert haben k\u00f6nnte. Man h\u00e4tte vor einer Dosissteigerung zun\u00e4chst die problematische Komedikation absetzen m\u00fcssen. Warum sollte man nun nicht gleich alle Patienten mit h\u00f6herer Dosis ASS und Prasugrel behandeln und auf die Testung verzichten? Erstens, weil nicht jeder Patient so hohe Dosen ben\u00f6tigt und zweitens, weil das Blutungsrisiko mit h\u00f6herer Dosis steigt. Eine ma\u00dfgeschneiderte Therapie aus Sicherheits- und \u00f6konomischen \u00dcberlegungen heraus erscheint uns als der richtige Weg. Ob aus der von den Autoren vorgeschlagenen Strategie \u201etest and treat\u201d bei der dualen Pl\u00e4ttchenhemmung am Ende auch ein klinischer Nutzen f\u00fcr die Patienten resultiert, m\u00fcssen laufende randomisierte, prospektive Studien zeigen (7). Solange sollte aus unserer Sicht nur bei Bedarf getestet werden, etwa bei klinischem Therapieversagen oder hohem Risiko f\u00fcr eine Stentthrombose (s. Abb.\u00a01).<\/p>\n

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Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Smith, S.C., et al.: Circulation2006,\u00a0113<\/b>, 156.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  2. Snoep, J.D, et al.: Arch.Intern. Med. 2007, 167, 1593.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  3. Mega, J.L., et al. (TRITON-TIMI 38 =\u00a0TR<\/b>ial to assess\u00a0I<\/b>mprovementin\u00a0T<\/b>herapeuticO<\/b>utcomes by optimizing platelet InhibitioN<\/b>with prasugrel 38 –\u00a0T<\/b>hrombolysis\u00a0I<\/b>nM<\/b>yocardial\u00a0I<\/b>nfarction38): N. Engl. J. Med. 2009,\u00a0360<\/b>, 354.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  4. AMB 2002,\u00a036<\/b>, 62a\u00a0\"Link<\/a>\u00a0und AMB2006,\u00a040<\/b>, 16.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  5. Lordkipanidz\u00e9, M., et al.: Eur.Heart J. 2007,\u00a028<\/b>, 1702.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  6. Neubauer, H., et al. (BOCLA-Plan =\u00a0BO<\/b>chum\u00a0CL<\/b>opidogreland\u00a0A<\/b>spirin Plan): BMS Med. 2011,\u00a09<\/b>, 3.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  7. GRAVITAS =\u00a0G<\/b>auging\u00a0R<\/b>esponsiveness with\u00a0A<\/b>V<\/b>erifynow assay-I<\/b>mpact onT<\/b>hrombosis\u00a0A<\/b>nd\u00a0S<\/b>afety.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n
  8. Mani, H., et al.:H\u00e4mostaseologie 2010,\u00a030<\/b>, 217.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Acetylsalicyls\u00e4ure,<\/a>\u00a0Akutes Koronarsyndrom,<\/a>\u00a0Angina pectoris,<\/a>\u00a0Aspirin-Resistenz,<\/a>
    \n    Azetylsalizyls\u00e4ure,<\/a>\u00a0BOCLA-Plan,<\/a>\u00a0Clopidogrel,<\/a>\u00a0GRAVITAS-Studie,<\/a>\u00a0Herzinfarkt,<\/a>\u00a0Koronare Herzkrankheit,<\/a>\u00a0Myokardinfarkt,<\/a>Prasugrel,<\/a>\u00a0Stent,<\/a>Thrombozytenaggregationshemmer,<\/a>\u00a0Ticlopidin,<\/a>
    \n    TRITON-TIMI 38-Studie,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. \u00a0Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"GPSP_Banner_AMB_01_2013\"<\/a>\u00a0\"2_Studi_Banner_AMB_NEU\"<\/a>\u00a0\"DER<\/a>\u00a0\"Sie<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    *Acetylsalicyls\u00e4ure, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Akutes Koronarsyndrom, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Angina pectoris, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Aspirin-Resistenz, ASS- und Clopidogrel-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Azetylsalizyls\u00e4ure, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *BOCLA-Plan, Alternative bei Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Clopidogrel, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *GRAVITAS-Studie, Alternative bei Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Herzinfarkt, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Koronare Herzkrankheit, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Myokardinfarkt, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Prasugrel, Alternative bei Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Stent, Alternative bei Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Thrombozytenaggregationshemmer, Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *Ticlopidin, Alternative bei Clopidogrel- und ASS-Resistenz nach Stent-Anlage, Thrombozyten-Laborteste, therapeutisches Vorgehen, Therapie-Monitoring *TRITON-TIMI 38-Studie, genetisch bedingte Clopidogrel-Resistenz nach Stent-Anlage<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    AMB 2011,\u00a045, 33   Duale Pl\u00e4ttchenhemmung: ist die Zeit reif f\u00fcr ein Therapiemonitoring?   Zusammenfassung: Ergebnisse einer monozentrischen Studie (5) zeigen, dass nach Anlage eines koronaren Stents bei 41,7% der Patienten die Aggregation der Thrombozyten mit der Standardtherapie (100\u00a0mg\/d ASS plus 75\u00a0mg\/d Clopidogrel) unzureichend gehemmt ist. 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