{"id":1793,"date":"2014-03-18T13:10:50","date_gmt":"2014-03-18T13:10:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=1793"},"modified":"2014-03-18T13:10:50","modified_gmt":"2014-03-18T13:10:50","slug":"diuretika-therapie-bei-akut-dekompensierter-herzinsuffizienz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/diuretika-therapie-bei-akut-dekompensierter-herzinsuffizienz\/","title":{"rendered":"Diuretika-Therapie bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz"},"content":{"rendered":"

AMB 2011,\u00a045<\/strong>, 38<\/p>\n

 <\/p>\n

Diuretika-Therapie bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz<\/h2>\n

 <\/p>\n

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sind eine gro\u00dfe klinische und \u00f6konomische Herausforderung. In den USA ist diese bedrohliche Situation der h\u00e4ufigste Grund f\u00fcr station\u00e4re Behandlung bei Patienten \u00fcber 65 Jahren. Die damit verbundene Morbidit\u00e4t und Letalit\u00e4t ist sehr hoch. Trotz verschiedener neuer Arzneimittel (Vasopressin- und Endothelin-Antagonisten, natriuretische Peptide, Kalziumsensitizer u.a.) ist die i.v. Gabe von Schleifendiuretika nach wie vor die entscheidende Akutma\u00dfnahme. Dennoch gibt es f\u00fcr dieses Vorgehen nur wenig Evidenz aus klinischen Studien. Insbesondere besteht Unklarheit \u00fcber die wirksamste Dosierung und die optimale Applikationsart (wiederholte Einzelgaben oder Dauerinfusion). Welche Strategie bringt nun den gr\u00f6\u00dften Nutzen und die wenigsten unerw\u00fcnschten Wirkungen, z.B. akutes Nierenversagen, Arrhythmien oder schwere Elektrolytentgleisungen?<\/p>\n

 <\/p>\n

Das Heart Failure Clinical Research Network des US-amerikanischen National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) hat die Aufgabe, solch wichtige Fragen des klinischen Alltags, an deren Beantwortung die Industrie wenig Interesse zeigt, mit \u00f6ffentlichen Geldern unterst\u00fctzt zu beantworten.<\/p>\n

 <\/p>\n

In der DOSE-Studie (1) wurden prospektiv, randomisiert und doppeltblind Schleifendiuretika in zwei verschiedenen Dosierungen und zwei Verabreichungsintervallen bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz untersucht. Insgesamt wurden 308 akut (<\u00a024 Stunden) kardial dekompensierte Patienten eingeschlossen. Wichtigstes Einschlusskriterium war eine bekannte Herzinsuffizienz und eine Vorbehandlung mit einem Schleifendiuretikum oral (80-240\u00a0mg\/d Furosemid oder 10-20\u00a0mg\/d Torasemid). Ausgeschlossen waren Patienten mit einem Kreatininwert >\u00a03\u00a0mg\/dl, einem systolischen Blutdruck unter 90\u00a0mm\u00a0Hg und solche, die einen Vasodilatator i.v. oder ein Inotropikum erhielten.<\/p>\n

 <\/p>\n

In einem \u201e2\u00a0x\u00a02-Studiendesign\u201d wurde jedem Patienten zweimal eine Behandlungsstrategie zugelost: hohe oder niedrige Furosemid-Dosis sowie Bolusgabe oder Dauerinfusion. Bei der i.v. Dosis orientierte man sich an der vorbestehenden oralen Dauermedikation (20 mg Torasemid oder 1 mg Bumetamid wurden dabei 40 mg Furosemid als \u00e4quivalent angenommen): in der Gruppe mit Niedrigdosis (n\u00a0=\u00a0157) wurde diese als Ausgangsdosis \u00fcbernommen und in der Gruppe mit Hochdosis (n\u00a0=\u00a0151) wurde mit der 2,5-fachen Menge begonnen. Die Bolusgaben erfolgten alle 12 Stunden (n\u00a0=\u00a0156), die Dauerinfusion mittels Perfusor (n\u00a0=\u00a0152). Um die Verblindung sicherzustellen, erhielten alle Patienten mit Dauerinfusion auch Bolusgaben mit Plazebo und umgekehrt.<\/p>\n

 <\/p>\n

Die Therapie wurde 72 Stunden lang durchgef\u00fchrt. Nach 48 Stunden hatten die behandelnden \u00c4rzte die Option, die Furosemid-Dosis dem Therapieerfolg anzupassen (Erh\u00f6hung um 50%, Beibehalten der Dosis oder Absetzen der i.v.-Gaben und unverblindete Weiterbehandlung oral). Nach 72 Stunden wurden alle Patienten je nach klinischer Erfordernis offen weiterbehandelt.<\/p>\n

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Als prim\u00e4rer\u00a0Effektivit\u00e4tsendpunkt<\/i>\u00a0wurde das Patientenbefinden gew\u00e4hlt. Das beurteilten die Patienten auf einer visuellen Analogskala (VAS) mit 100 Einheiten mehrfach und kontinuierlich selbst. Die Ver\u00e4nderungen auf dieser Skala w\u00e4hrend der 72 Stunden wurden als area under the curve (AUC) gemessen. Als prim\u00e4rer\u00a0Sicherheitsendpunkt<\/i>\u00a0war ein Kreatininanstieg in den ersten 72 Stunden vordefiniert. Sekund\u00e4re Endpunkte waren u.a. Ver\u00e4nderungen im K\u00f6rpergewicht und dem Biomarker N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) sowie Dauer des Krankenhausaufenthalts, Tod sowie Wiederaufnahmen innerhalb von 60 Tagen.<\/p>\n

 <\/p>\n

Die zum Beweis der Nullhypothesen notwendige Fallzahl (Unterschied um 600 Punkte in der AUC der VAS bzw. um 0,2 mg\/dl beim Kreatininwert) wurde bei einer statistischen Power von 88% mit 300 Patienten berechnet. Insgesamt wurden in 22 Monaten 308 Patienten an 26 Zentren eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug 66 Jahre, 74% waren M\u00e4nner, 52% Diabetiker. 74% der Studienteilnehmer waren im Jahr zuvor mindestens einmal wegen kardialer Dekompensation station\u00e4r behandelt worden. Die durchschnittliche orale Furosemid-Dosis vor der Dekompensation war hoch und betrug ca. 130\u00a0mg\/d. Unerkl\u00e4rlicherweise waren nur 65% mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker vorbehandelt, 82% nahmen einem Betablocker ein. 92% hatten bei Aufnahme Orthopnoe, der mittlere Kreatininwert betrug 1,5 mg\/dl, die mittlere LVEF 35% und das NT-proBNP 7439 pg\/ml.<\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

Ergebnisse:<\/b>\u00a0Die verblindete Gabe der Studienmedikation erfolgte im Durchschnitt 65,3 Stunden lang. Nach 72 Stunden hatten die Patienten durchschnittlich mehr als vier Liter Fl\u00fcssigkeit ausgeschwemmt und ca. sieben kg Gewicht verloren. Die mediane Krankenhausverweildauer betrug f\u00fcnf Tage ohne Unterschiede zwischen den Behandlungsstrategien.<\/p>\n

 <\/p>\n

Bolus vs. Infusion:<\/i>\u00a0Bei Patienten, die Furosemid als Bolus erhielten, war nach 48 Stunden signifikant h\u00e4ufiger eine Dosissteigerung erforderlich als bei Patienten mit Dauerinfusion (21% vs. 11%; p\u00a0=\u00a00,01). Die mediane kumulative Gesamtdosis nach 72 Stunden betrug in der Bolusgruppe entsprechend 592 mg vs. 480 mg (p\u00a0=\u00a00,06). Der Anteil der Patienten, die nach 48 Stunden auf orale Diuretika umgestellt werden konnten, war jedoch bei beiden Applikationsarten gleich (22% vs. 26%; p\u00a0=\u00a00,44). Bez\u00fcglich der beiden prim\u00e4ren Endpunkte fanden sich keine Unterschiede zwischen den Applikationsarten: VAS-Score (AUC 4236 vs. 4373; p\u00a0=\u00a00,47) und Kreatininanstieg (+0,05 vs. +0,07 mg\/dl; p\u00a0=\u00a00,45).<\/p>\n

 <\/p>\n

Hochdosis vs. Niedrigdosis:<\/i>\u00a0Die mediane Furosemid-Gesamtdosis nach 72 Stunden betrug in der Hochdosis-Gruppe 773\u00a0mg und in der Niedrigdosis-Gruppe 358\u00a0mg (p\u00a0<\u00a00,001). Patienten, die mit hohen Dosen behandelt wurden, konnten nach 48 Stunden h\u00e4ufiger auf orale Diuretika umgestellt werden als Patienten mit niedrigen Dosen (31% vs. 17%; p\u00a0<\u00a00,001), und bei Patienten in der Niedrigdosis-Gruppe musste nach 48 Stunden h\u00e4ufiger die Dosis erh\u00f6ht werden (24% vs. 9%; p\u00a0=\u00a00,003). Bei beiden prim\u00e4ren Endpunkten fanden sich jedoch ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen hoher und niedriger Dosis: VAS-Score 4430 vs. 4171 (p\u00a0=\u00a00,06) und Kreatininanstieg +0,08\u00a0mg\/dl vs. +0,04\u00a0mg\/dl (p\u00a0=\u00a00,21).<\/p>\n

 <\/p>\n

Bei den sekund\u00e4ren Endpunkten fand sich ein gr\u00f6\u00dferer Gewichtsverlust in der Hochdosisgruppe (-8,7\u00a0kg vs. -6,1\u00a0kg; p\u00a0=\u00a00,01), allerdings auch h\u00e4ufiger ein Kreatininanstieg um > 0,3\u00a0mg\/dl (23% vs. 14%; p\u00a0=\u00a00,04). Alle \u00fcbrigen Endpunkte waren statistisch nicht unterschiedlich. 42% der Patienten hatten im Verlauf von 60 Tagen ein unerw\u00fcnschtes klinisches Ereignis (Rehospitalisierung, Notfallkonsultation, Tod) ohne Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen.<\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

Fazit:<\/b>\u00a0Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz k\u00f6nnen mit Furosemid i.v. effektiv behandelt werden. Dabei sind wiederholte Einzelgaben alle 12 Stunden hinsichtlich der Besserung der Symptome genauso wirksam und sicher wie eine Dauerinfusion. F\u00fcr eine Dauerinfusion spricht, dass eine geringere Gesamtdosis ben\u00f6tigt wird. Hohe Tagesdosen (>\u00a0250\u00a0mg) bewirken zwar einen rascheren Fl\u00fcssigkeitsverlust, haben jedoch hinsichtlich der Symptome und der Krankenhausverweildauer keine Vorteile gegen\u00fcber einer niedrigeren Tagesdosis, sind aber mit einem h\u00f6heren Risiko f\u00fcr eine Verschlechterung der Nierenfunktion verbunden.<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Felker, G.M., et al. (DOSE =\u00a0D<\/b>iuretic\u00a0O<\/b>ptimizationS<\/b>trategies\u00a0E<\/b>valuation): N. Engl. J. Med. 2011,\u00a0364<\/b>, 797.\u00a0\"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Diuretika,<\/a>\u00a0DOSE-Studie,<\/a>\u00a0Furosemid,<\/a>\u00a0Herzinsuffizienz,<\/a>\u00a0Schleifendiuretika,<\/a>\u00a0Torasemid,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong>\u00a0erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. \u00a0Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"GPSP_Banner_AMB_01_2013\"<\/a>\u00a0\"2_Studi_Banner_AMB_NEU\"<\/a>\u00a0\"DER<\/a>\u00a0\"Sie<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    *Diuretika, Therapie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz, DOSE-Studie *DOSE-Studie, Therapie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz mit Diuretika *Furosemid, Therapie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz mit Diuretika, DOSE-Studie *Herzinsuffizienz, akut dekompensierte, Therapie mit Diuretika, DOSE-Studie *Schleifendiuretika, Therapie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz, DOSE-Studie *Torasemid, Therapie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz mit Diuretika, DOSE-Studie<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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