{"id":1929,"date":"1999-11-01T12:05:00","date_gmt":"1999-11-01T11:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1999\/mycophenolat-mofetil-oder-azathioprin-zur-behandlung-des-chronisch-aktiven-m-crohn"},"modified":"1999-11-01T12:05:00","modified_gmt":"1999-11-01T11:05:00","slug":"mycophenolat-mofetil-oder-azathioprin-zur-behandlung-des-chronisch-aktiven-m-crohn","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/mycophenolat-mofetil-oder-azathioprin-zur-behandlung-des-chronisch-aktiven-m-crohn\/","title":{"rendered":"Mycophenolat Mofetil oder Azathioprin zur Behandlung des chronisch-aktiven M. Crohn?"},"content":{"rendered":"

Das Immunsuppressivum Azathioprin bzw. sein Metabolit 6-Mercaptopurin haben einen festen Platz in der Therapie der chronisch entz\u00fcndlichen Darmerkrankungen. So sind z.B. beim M. Crohn bei Steroidabh\u00e4ngigkeit oder bei h\u00e4ufig rezidivierenden Sch\u00fcben klare Indikationen f\u00fcr Azathioprin gegeben. Die Behandlung mit Azathioprin (in Kombination mit Steroiden) ist in der Akutsituation in 36 bis 76% erfolgreich und induziert h\u00e4ufig langanhaltende Remissionen. Eine Metaanalyse zeigt jedoch, da\u00df bei 8,9% der mit Azathioprin behandelten Patienten Nebenwirkungen auftreten, die zum Therapieabbruch zwingen (1). Eine weitere Limitation dieser Substanz ist die relativ lange Zeit zwischen Beginn der Therapie und Einsetzen der positiven Wirkungen (im Mittel ca. 3-6 Monate).<\/p>\n

Mycophenolat Mofetil (MMF) ist der Morpholinoethylester der Mycophenols\u00e4ure (MPA), welche die pharmakodynamisch eigentlich wirksame Substanz ist. MPA wirkt als nicht-kompetitiver, reversibler Hemmstoff der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase. Die Hemmung dieses Enzyms in Lymphozyten f\u00fchrt zu einer intrazellul\u00e4ren Verminderung der Guanosine, die f\u00fcr die Proliferation der Zellen essentiell sind. Aufgrund der Datenlage aus den klinischen Studien bei Organtransplantierten kann eine st\u00e4rkere immunsuppressive Wirkung von MMF im Vergleich zu Azathioprin angenommen werden (2, 3). Vor diesem Hintergrund wurde von Neurath et al. die remissionsinduzierende und -erhaltende Wirkung der Kombinationstherapien Azathioprin\/Prednisolon versus MMF\/Prednisolon bei Patienten mit chronisch aktivem M. Crohn verglichen (4). In diese Studie konnten 70 Patienten (je 35 Patienten in beiden Armen) randomisiert werden. Alle Patienten hatten \u00fcber mindestens ein Jahr eine chronische Krankheitsaktivit\u00e4t sowie drei oder mehr akute Krankheitssch\u00fcbe in den letzten drei Jahren. Bei allen Patienten wurde zum Studienbeginn ein Krankheitsaktivit\u00e4tsindex (CDAI) gr\u00f6\u00dfer als 150 Punkte dokumentiert. In Abh\u00e4ngigkeit von der Krankheitsaktivit\u00e4t wurden die Patienten in zwei Subgruppen randomisiert: Patienten mit einem CDAI > 300 Punkte (n = 35) und Patienten mit einem CDAI zwischen 150 und 300 Punkten (n = 35). Die Behandlung erfolgte mit 2,5 mg\/kg KG Azathioprin plus 50 mg Prednisolon\/d bzw. 15 mg\/kg KG MMF plus 50 Prednisolon\/d. Die Glukokortikoid-Dosis wurde w\u00f6chentlich nach folgendem Schema reduziert: 40 mg, 30 mg, 25 mg, 20 mg, 15 mg, 10 mg\/d und anschlie\u00dfend 5 mg\/d als Erhaltungsdosis insgesamt sechs Monate lang. Bei Zunahme der Krankheitsaktivit\u00e4t wurde die Prednisolondosis wieder auf 40 mg erh\u00f6ht und anschlie\u00dfend reduziert.<\/p>\n

Es zeigte sich in beiden Gruppen – wohl als Folge des Prednisolons – ein rascher Abfall des Krankheitsaktivit\u00e4tsindexes um 75 bis 100 Punkte w\u00e4hrend des ersten Monats (bei 74% der Patienten in der Azathioprin-Gruppe und bei 85% der Patienten in der MMF-Gruppe). In der Subgruppe der Patienten mit einem CDAI zwischen 150 und 300 Punkten fand sich w\u00e4hrend der gesamten Studiendauer (sechs Monate) kein Unterschied zwischen der Azathioprin- und der MMF-Gruppe.<\/p>\n

Im Gegensatz dazu sprachen die Patienten mit hochaktivem M. Crohn (CDAI > 300 Punkte) auf MMF rascher an als auf Azathioprin (s. Tab. 1). Nach sechs Monaten bestand zwischen diesen beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied. Die Therapie wurde insgesamt gut vertragen. Relevante Nebenwirkungen traten bei sieben Patienten in der Azathioprin-Gruppe (\u00dcbelkeit: n = 4; transiente Cholestase: n = 2; An\u00e4mie: n = 1) sowie bei zwei Patienten in der MMF-Gruppe (Exanthem, Erbrechen) auf. Aus dieser Studie k\u00f6nnen folgende Schl\u00fcsse gezogen werden, die f\u00fcr die klinische Praxis wichtig sind:<\/p>\n

1. Bei Patienten mit moderater Krankheitsaktivit\u00e4t ergibt sich aus der zus\u00e4tzlichen Gabe von Immunsuppressiva kein therapeutischer Gewinn, wenn eine Akuttherapie mit Glukokortikoiden durchgef\u00fchrt wird.<\/p>\n

2. Azathioprin wirkt erst nach relativ langer Latenz; die Wirkung von MMF setzt deutlich fr\u00fcher ein.<\/p>\n

3. Ob die positiven Wirkungen von MMF auch langfristig anhalten, kann durch diese Studie nicht beantwortet werden. Gerade der langfristige Remissionserhalt durch Azathioprin ist von gro\u00dfer klinischer Bedeutung.<\/p>\n

4. Die Studie beantwortet nicht die Frage, ob Patienten, die auf Azathioprin nicht ansprechen, von MMF profitieren.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Mycophenolat Mofetil ist zur Zeit ein Reservemedikament beim hochakuten, chronischen M. Crohn.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Present, D.H., et al.: Ann. Intern. Med. 1989, 111<\/b>, 641<\/a>.<\/li>\n
  2. Sollinger, H.W.: Transplantation 1995, 60<\/b>, 225<\/a>.<\/li>\n
  3. The Tricontinental Mycophenolat Mofetil Transplantation Study Group: Transplantation 1996, 61<\/b>, 1029<\/a>.<\/li>\n
  4. Neurath, M.F., et al.: Gut 1999, 44<\/b>, 625<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n

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