{"id":2465,"date":"2014-10-18T13:14:34","date_gmt":"2014-10-18T13:14:34","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2465"},"modified":"2014-10-18T13:14:34","modified_gmt":"2014-10-18T13:14:34","slug":"akut-pci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/akut-pci\/","title":{"rendered":"Akut-PCI oder Thrombolyse beim Myokardinfarkt im h\u00f6heren Lebensalter?"},"content":{"rendered":"

AMB 2011, 45<\/strong>, 11<\/p>\n

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Akut-PCI oder Thrombolyse beim Myokardinfarkt im h\u00f6heren Lebensalter?<\/h2>\n<\/div>\n

Wie schwierig es ist, Evidenz f\u00fcr eine etablierte Therapie nachzuweisen, zeigt der nach wie vor unklare Stellenwert der prim\u00e4ren Koronarangioplastie (prim\u00e4re PCI) gegen\u00fcber der Fibrinolysetherapie beim akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) des \u00e4lteren Menschen.<\/p>\n

Generell sollte nach den aktuellen Leitlinien der Europ\u00e4ischen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie bei einem STEMI innerhalb der ersten 12 Stunden eine Reperfusion angestrebt werden (Klasse Ia-Indikation). Die Wahl der Reperfusionsstrategie richtet sich dabei in erster Linie nach der Erreichbarkeit eines Herzkatheterplatzes. Eine Akut-PCI ist zu bevorzugen, wenn ein erfahrenes Team innerhalb von maximal zwei Stunden eine Ballonaufdehnung garantieren kann. Ist dies nicht der Fall, soll \u2013 falls keine Kontraindikationen bestehen – prim\u00e4r thrombolysiert werden (1).<\/p>\n

Diese Empfehlungen gehen leider nicht auf alte und multimorbide Patienten ein. Bei diesen Patienten ist die Therapieentscheidung oft schwierig. In den wichtigsten europ\u00e4ischen Herzinfarktregistern ist rund ein Drittel aller Herzinfarktpatienten \u00fcber 75 Jahre alt mit steigender Tendenz (2). Der Nutzen der koronaren Fibrinolyse im h\u00f6heren Alter ist umstritten, insbesondere, weil das Blutungsrisiko erh\u00f6ht ist. Andererseits sind aber auch die Risiken einer PCI bei alten Patienten deutlich h\u00f6her als bei j\u00fcngeren. In den vergangenen Jahren hat sich jedoch der Eindruck verfestigt, dass die Akut-PCI bei alten Menschen effektiver und komplikations\u00e4rmer ist als die Fibrinolyse. Dieser Eindruck wurde durch Registerdaten und sehr kleine Studien erweckt und gest\u00fctzt. Doch stimmt dieser Eindruck?<\/p>\n

Gerade einmal drei randomisierte Studien wurden in den vergangenen 15 Jahren zu dieser Frage durchgef\u00fchrt (3-5). Eine sehr kleine niederl\u00e4ndische Studie mit 87 Patienten sprach f\u00fcr die Akut-PCI (3). Eine gr\u00f6\u00dfere Studie (Senior PAMI, USA 2000-2005) mit 481 Patienten wurde zwar registriert (4), jedoch wegen Rekrutierungsproblemen vorzeitig abgebrochen. Ihre Ergebnisse wurden nur auf Kongressen vorgestellt und nie als Originalarbeit publiziert. Senior PAMI konnte \u2013 soweit aus Abstracts im Internet zu entnehmen – keine \u00dcberlegenheit der PCI gegen\u00fcber der Thrombolyse bei Infarktpatienten >\u00a070 Jahren nachweisen. 2005 wurde eine dritte randomisierte Studie initiiert. Diese, \u00fcberwiegend durch \u00f6ffentliche Gelder finanzierte spanische Multizenterstudie mit dem Akronym TRIANA schloss zwischen M\u00e4rz 2005 und Dezember 2009 an 23 Zentren insgesamt 266 Patienten \u2265\u00a075 Jahren mit einem weniger als sechs Stunden alten STEMI ein (5). Die Patienten waren im Mittel 81 Jahre alt (75-94 Jahre). 132 Patienten wurden zur prim\u00e4ren PCI und 134 zur Thrombolyse mit Tenecteplase (Metalyse\u00ae<\/sup>) randomisiert. Die Risiken und Infarktcharakteristika waren in den beiden Gruppen sehr \u00e4hnlich. Die klinischen Ergebnisse sind in Tab.\u00a01 dargestellt. Es zeigte sich nach 30 Tagen zwar in allen Endpunkten ein gewisser Vorteil f\u00fcr die prim\u00e4re PCI, statistisch waren diese Unterschiede jedoch nicht signifikant. Das blieb auch so nach einem Jahr; hier waren die Unterschiede zwischen den Gruppen sogar noch geringer.<\/p>\n

Wirklich bemerkenswert an TRIANA ist jedoch, dass sie, wie schon Senior PAMI, wegen mangelnder Patientenrekrutierung vorzeitig abgebrochen werden musste. Zur \u00dcberpr\u00fcfung der Grundthese (\u00dcberlegenheit der prim\u00e4ren PCI gegen\u00fcber Fibrinolyse mit Tenecteplase) w\u00e4ren 570 Patienten notwendig gewesen. Somit kann auch TRIANA diese Frage nicht beantworten.<\/p>\n

Leider berichten die Autoren nicht, warum es in nur 13 von 23 Zentren gelungen ist, mehr als f\u00fcnf Patienten von \u2265\u00a075 Jahren in fast vier Jahren f\u00fcr die Studie zu rekrutieren. Ist es so schwierig, alte Patienten f\u00fcr Studien zu gewinnen? Statt dessen folgern die Autoren aus ihren Daten, dass \u201ees so scheint, als sei die prim\u00e4re PCI die beste Reperfusionstherapie beim STEMI auch bei den \u00e4ltesten Patienten\u201d. Einen Beweis liefert diese Studie allerdings nicht.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Klinische Studien mit alten und multimorbiden Patienten sind eine gro\u00dfe Herausforderung. Am Beispiel der optimalen Reperfusionstherapie beim akuten Myokardinfarkt im h\u00f6heren Lebensalter sieht man, wie gering die Evidenz f\u00fcr eine im klinischen Alltag etablierte Therapie wie die Akut-PCI ist, auch nach nahezu zwei Jahrzehnten klinischer Forschung. Die Akut-PCI ist die Therapie der Wahl f\u00fcr betagte Patienten, auch ohne hinreichende Evidenz. Somit ist sie formal nur eine Klasse-IV-Empfehlung (Expertenkonsens). Anscheinend ist es nicht m\u00f6glich, eine ausreichend statistisch \u201egepowerte\u201d Studie mit dieser wichtigen Patientengruppe durchzuf\u00fchren. Bis dahin sollte das Lebensalter aber auch keine Kontraindikation f\u00fcr eine indizierte Thrombolyse sein.<\/p>\n

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Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Van de Werf, F., et al.:Eur. Heart J. 2008, 29<\/b>,2909. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. AMB 2006, 40<\/b>, 09. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. de Boer, M.J., et al.: J.Am. Coll. Cardiol. 2002, 39<\/b>,1723. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. http:\/\/www.clinicaltrial.gov\"Link<\/a><\/li>\n
  5. Bueno, H., et al. (TRIANA= TR<\/b>atamiento del I<\/b>nfarto A<\/b>gudo de miocardio eN<\/b> A<\/b>ncianos):Eur. Heart J. 2011, 32<\/b>, 51. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Herzinfarkt,<\/a> Lysetherapie,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> PCI,<\/a> Perkutane Koronarintervention,<\/a> Perkutane transluminale koronare Angioplastie,<\/a> PTCA,<\/a> PTCA,<\/a> Tenecteplase,<\/a> Thrombolysetherapie,<\/a> TRIANA-Studie,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Aktuelle\u00a0 Artikel zum Schlagwort: Myokardinfarkt<\/strong><\/p>\n

    Posaconazol ist Benznidazol bei chronischer Chagas-Krankheit deutlich unterlegen<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 72DB01<\/a><\/p>\n

    Neues zu Dauer und Intensit\u00e4t der dualen Pl\u00e4ttchenhemmung nach Implantation koronarer Stents<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 61b<\/a><\/p>\n

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    Reduziert die Influenza-Impfung das Risiko f\u00fcr Herzinfarkt?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 06<\/a><\/p>\n

    Diabetiker mit Koronarer Herzkrankheit: aortokoronare Bypass-Operation, perkutane Koronarintervention oder \u201enur\u201c Arzneimittel?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 04<\/a><\/p>\n

    Neue US-amerikanische Leitlinien zur Pr\u00e4vention kardiovaskul\u00e4rer Krankheiten: Indikation f\u00fcr Statine stark ausgeweitet<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 01<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

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