{"id":2477,"date":"2014-10-18T12:50:26","date_gmt":"2014-10-18T12:50:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2477"},"modified":"2014-10-18T12:50:26","modified_gmt":"2014-10-18T12:50:26","slug":"kardiovaskulaere-risiken-von-nsaid-einschliesslich-coxiben-eine-netzwerk-metaanalyse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/kardiovaskulaere-risiken-von-nsaid-einschliesslich-coxiben-eine-netzwerk-metaanalyse\/","title":{"rendered":"Kardiovaskul\u00e4re Risiken von NSAID, einschlie\u00dflich Coxiben: Eine Netzwerk-Metaanalyse"},"content":{"rendered":"

AMB 2011, 45<\/strong>, 21<\/p>\n

Kardiovaskul\u00e4re Risiken von NSAID, einschlie\u00dflich Coxiben: Eine Netzwerk-Metaanalyse<\/h2>\n

Wir haben wiederholt \u00fcber Risiken bei Einnahme von Coxiben und konventionellen NSAID berichtet (1-5). Den meisten unserer Leser wird noch die Marktr\u00fccknahme von Rofecoxib im Jahr 2004 wegen vermehrter Herzinfarkte im Vergleich mit Plazebo in Erinnerung sein. 2007 ist auch Lumiracoxib bald nach seiner Zulassung wegen erh\u00f6hter Lebertoxizit\u00e4t vom Markt genommen worden (4). Es h\u00e4tte gar nicht zugelassen werden d\u00fcrfen.<\/p>\n

Im BMJ ver\u00f6ffentlichten jetzt S. Trelle et al. aus Bern (5) eine umfangreiche Vergleichsstudie zu kardiovaskul\u00e4ren Risiken, die mit l\u00e4ngerfristiger Einnahme von Coxiben und konventionellen NSAID assoziiert sind. Sie nennen ihre methodisch komplizierte Studie eine Netzwerk-Metaanalyse. Insgesamt wurden nach Sichtung aller publizierten, zum Teil auch von Hersteller-Firmen angeforderter unver\u00f6ffentlichter Studien, 31 ausgewertet, die mindestens 100 Patienten-Benutzer-Jahre und ein definiertes Minimum kardiovaskul\u00e4rer Ereignisse aufweisen mussten. Insgesamt wurden 116.429 Patienten mit 115.000 Patientenjahren analysiert, d.h. die durchschnittliche Studiendauer betrug knapp ein Jahr.<\/p>\n

Bei sieben Substanzen reichte die Datenlage aus: Celecoxib, Diclofenac, Etoricoxib, Ibuprofen, Lumiracoxib, Naproxen und Rofecoxib. Nur f\u00fcr vier dieser Substanzen lagen Vergleichsstudien mit Plazebo mit ausreichender statistischer \u201ePower\u201d vor (Celecoxib, Lumiracoxib, Naproxen und Rofecoxib). Die anderen Substanzen waren aber alle mit einer oder mehreren der zuletzt genannten Arzneimittel verglichen worden, so dass aus diesem raffinierten Netzwerk mit einer gewissen Vorsicht plausible R\u00fcckschl\u00fcsse auf ein \u201eAbschneiden\u201d im Vergleich mit Plazebo gezogen werden k\u00f6nnen. Obwohl gastrointestinale UAW ein wichtiges Thema bei Anwendung dieser Substanzklassen sind, beschr\u00e4nkte sich die Netzwerk-Metaanalyse auf den Vergleich der Risiken f\u00fcr die kardiovaskul\u00e4ren Ereignisse: Myokardinfarkt, Schlaganfall, Tod durch kardiovaskul\u00e4re (KV) Ursache, Tod jeder Ursache und \u201eZusammengefasste Ereignisrate\u201d, letztere nach der APTC-Methodik (8).<\/p>\n

Insgesamt war die Anwendung von Naproxen<\/i> mit der geringsten KV-Ereignisrate assoziiert. (s.\u00a0Tab.\u00a01). Das nicht mehr auf dem Mark befindliche Rofecoxib<\/i> war mit einem signifikant erh\u00f6hten Risiko f\u00fcr Herzinfarkt, Tod jeder Ursache und zusammengefasster Ereignisse assoziiert. Lumiracoxib<\/i> war signifikant mit vermehrt Schlaganf\u00e4llen und zusammengefassten Ereignisraten und nicht signifikant, aber hoch suspekt, mit vermehrten Schlaganf\u00e4llen, Tod jeder und Tod durch KV-Ursache assoziiert. Diese Substanzen brauchen uns prospektiv keine Sorgen mehr zu machen. Sie sind nicht mehr auf dem Markt.<\/p>\n

Das sehr viel verordnete konventionelle NSAID Diclofenac<\/i> war jedoch auch mit einem signifikant erh\u00f6hten Schlaganfall-Risiko assoziiert, ebenso mit einem signifikant erh\u00f6htem Risiko f\u00fcr KV-Tod und Tod jeder Ursache. Ibuprofen<\/i> kommt etwas besser weg, obwohl es ebenfalls mit signifikant vermehrt Schlaganf\u00e4llen und einer signifikant erh\u00f6hten Inzidenz zusammengefasster Ereignisse nicht gut abschneidet. Das immer noch viel beworbene Celecoxib<\/i> verfehlt bei KV- Tod und Tod jeder Ursache und zusammengefasster Ereignisrate knapp das Signifikanzniveau. Etoricoxib<\/i> ist mit einer signifikant erh\u00f6hten KV-Letalit\u00e4t und mit nicht-signifikant erh\u00f6hten Risiken f\u00fcr Schlaganfall und f\u00fcr Tod jeder Ursache assoziiert.<\/p>\n

Die Ergebnisse sind Studie f\u00fcr Studie gut dokumentiert. Die Autoren deklarieren, keine Honorare von Herstellern bekommen zu haben. Sie beklagen, von der Firma Merck (USA) keine unver\u00f6ffentlichten Sicherheits-Daten zu Rofecoxib und dem noch auf dem Markt befindlichen Etoricoxib erhalten zu haben. Die Arbeit\u00a0 wurde von der Schweizer National Science Foundation finanziert.<\/p>\n

Obwohl diese Netzwerk-Analyse ohne das Vorliegen direkter Vergleiche aller Substanzen mit Plazebo gewisse Schw\u00e4chen hat, die die Autoren selbst erw\u00e4hnen, betrachten wir sie als ein wichtiges Warnsignal gegen die unkritische oder zu gro\u00dfz\u00fcgige Verordnung von Coxiben, aber auch von Diclofenac und Ibuprofen, bei \u00e4lteren Menschen mit erkennbarem kardiovaskul\u00e4ren Risiko.<\/p>\n

\u00c4ltere Menschen mit Arthrosen und anderen schmerzhaften Skelett- und Muskelbeschwerden, die mit diesen Arzneimitteln behandelt werden, haben oft auch ein erh\u00f6htes KV-Risiko, so dass die Dauertherapie generell problematisch ist. Im Zweifelsfall sollte immer zun\u00e4chst eine Physiotherapie versucht werden. Die Dosierung der besprochenen Substanzen muss individualisiert werden. In Studien sind Coxibe mehrfach mit viel zu hohen Dosen Diclofenac (150 mg\/d) verglichen worden (6;\u00a0vgl. 3), was m\u00f6glicherweise zum schlechten Abschneiden dieses stark wirksamen NSAID beigetragen hat.<\/p>\n

Die Arbeit von Trelle et al. (5) wird im gleichen Heft des BMJ von W.A. Ray aus Nashville, USA kommentiert (7). Als Alternativen zu NSAID und Coxiben erw\u00e4hnt er Paracetamol und bei ausgew\u00e4hlten Patienten niedrig dosiert Opiate. Ersteres ist aber bei Arthrosen wenig wirksam und letztere sind mit anderen Problemen behaftet. Die sehr unterschiedlichen Preise der Substanzgruppen sind bei diesen differenzialtherapeutischen \u00dcberlegungen nicht in Erw\u00e4gung gezogen worden.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Nicht nur die vom Markt genommenen Coxibe Rofecoxib und Lumiracoxib sind mit einem erh\u00f6hten kardiovaskul\u00e4ren (Lumiracoxib auch mit einem hepatotoxischen) Risiko assoziiert. Auch die konventionellen NSAID Diclofenac und Ibuprofen teilen dieses Risiko. Naproxen scheint das geringste kardiovaskul\u00e4re Risiko zu haben. Generell sollten Coxibe und NSAID nur bei richtiger Indikation, in individueller Dosierung und, wenn m\u00f6glich, nur bei Bedarf eingenommen werden.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. AMB 2005, 39<\/b>,38b. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. AMB 2006, 40<\/b>,15. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. AMB 2007, 41<\/b>,06. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. AMB 2007, 41<\/b>,95a. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. Trelle, S.,et al.: BMJ 2011, 342<\/b>, c7086. \"Link<\/a><\/li>\n
  6. Cannon,C.P., et al. (MEDAL = M<\/b>ultinational E<\/b>toricoxib and D<\/b>iclofenacA<\/b>rthritis L<\/b>ong-term programme): Lancet 2006, 368<\/b>, 1771. \"Link<\/a><\/li>\n
  7. Ray, W.A.:BMJ 2011, 342<\/b>, c6618. \"Link<\/a><\/li>\n
  8. AntiplateletTrialists\u2019 Collaboration: BMJ 1994, 308<\/b>, 81. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Akutes Koronarsyndrom,<\/a> Angina pectoris,<\/a> Apoplektischer Insult,<\/a> Celecoxib,<\/a> COX-2-Hemmer,<\/a> Coxibe,<\/a> Diclofenac,<\/a> Etoricoxib,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> Hirninfarkt,<\/a> Ibuprofen,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Lumiracoxib,<\/a> MEDAL-Programm,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> Naproxen,<\/a> Nichtsteroidale Antiphlogistika,<\/a> NSAID,<\/a> Rofecoxib,<\/a> Schlaganfall,<\/a> Zyklooxygenase-2-Hemmer,<\/a><\/p>\n

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    Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Schlaganfall<\/strong><\/p>\n

    Prophylaxe von Schlaganf\u00e4llen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart\/Stroke Associations<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 69<\/a><\/p>\n

    Perioperative Prophylaxe isch\u00e4mischer Komplikationen mit Clonidin und ASS bei nicht-kardialen Operationen<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 45<\/a><\/p>\n

    Neue orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten? Eine aktuelle Metaanalyse<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 41<\/a><\/p>\n

    Neues zur Therapie bei Vorhofflimmern<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 35<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

     <\/p>\n

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