{"id":2541,"date":"2014-10-18T12:43:11","date_gmt":"2014-10-18T12:43:11","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2541"},"modified":"2014-10-18T12:43:53","modified_gmt":"2014-10-18T12:43:53","slug":"diabetes-mellitus-typ-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/diabetes-mellitus-typ-2\/","title":{"rendered":"Diabetes mellitus Typ 2 . Epidemiologie und neue Therapiestrategien"},"content":{"rendered":"

AMB 2010, 44<\/strong>, 65<\/p>\n

Diabetes mellitus Typ 2 . Epidemiologie und neue Therapiestrategien<\/h2>\n

Die Zeitschrift Lancet widmete im Juni ein ganzes Heft dem Thema Diabetes mellitus Typ 2 (DM2), parallel zur 70. Tagung der American Diabetes Association vom 26.-29. Juni 2010 in Orlando, Florida. In einem einleitenden Editorial (1) wird bedauert, dass in der wissenschaftlichen Diskussion dieser und anderer aktueller Kongresse die Bedeutung und praktische Durchsetzbarkeit von \u00c4nderungen des Lebensstils nicht ausreichend thematisiert wurde. Auf die modernen Leitlinien des US-Landwirtschaftsministeriums wird hingewiesen, die mehr vegetarische Kost propagieren. Im Kontrast dazu stehe, dass am selben Tag in Br\u00fcssel die Forderung nach einem Verkehrsampel-System zur orientierenden Information der Verbraucher abgelehnt wurde, da es doch offensichtlich sei, dass \u00dcberern\u00e4hrung, Fehlern\u00e4hrung und Bewegungsarmut die Hauptursachen der DM2-Epidemie sind. Die zunehmende H\u00e4ufigkeit des DM2 mit allen seinen Folgeerkrankungen komme einer Bankrotterkl\u00e4rung \u00f6ffentlicher Gesundheitsdienste gleich. \u201eDie Medizin k\u00f6nnte die Schlacht um die Glukose-Kontrolle gewinnen, aber sie verliert gerade den Krieg gegen Diabetes\u201d. Dieser Satz des Editorials wird in gro\u00dfen Buchstaben auf der Titelseite des Lancet zitiert. Umso mehr verwundert es, dass die dann folgenden Artikel sich doch wieder ausschlie\u00dflich mit den Problemen der Glukose-Kontrolle befassen.<\/p>\n

Ein Beitrag der Emerging Risk Factor Collaboration Group (2) befasst sich mit der Beziehung zwischen Blutzucker und DM und kardiovaskul\u00e4ren Erkrankungen (KVE)<\/i>. Anders als in den Beziehungen zwischen Blutdruck und Blutlipiden einerseits und KVE andererseits, in denen es keinen breiten Sicherheitsbereich ohne Risikosteigerung gibt, sind durchschnittliche individuelle N\u00fcchtern-Blutzucker-Werte zwischen 3,9 und\u00a05,6\u00a0mmol\/l (70 und 101\u00a0mg\/dl) bei Nicht-Diabetikern nicht mit einem steigenden KVE-Risiko verbunden. Bei Werten zwischen 5,9 und 6,1\u00a0mmol\/l (106 und 110\u00a0mg\/dl) ist das Risiko im Vergleich mit letzterem Bereich bereits signifikant, aber vielleicht nicht relevant, erh\u00f6ht (Hazard ratio\u00a0=\u00a0HR:\u00a01,11; CI:\u00a01,04-1,18), st\u00e4rker noch bei Werten zwischen 6,1 und 7\u00a0mmol\/l (110 und 126\u00a0mg\/dl) N\u00fcchten-Blutzucker (HR:\u00a01,17; CI:\u00a01,08-1,26). Diese Berechnungen beruhen auf einer Metaanalyse von 8,49 Mio. Personenjahren aus 102 prospektiven Studien.<\/p>\n

Bei Patienten mit der Diagnose DM2 ist im Vergleich mit dem Blutzuckerbereich 3,9-5,6\u00a0mmol\/l (70-101\u00a0mg\/dl) die HR f\u00fcr Koronare Herzkrankheit mit 2,0, f\u00fcr isch\u00e4mischen Schlaganfall mit 2,27 und f\u00fcr h\u00e4morrhagischen Schlaganfall mit 1,56 hoch-signifikant erh\u00f6ht, \u00fcbrigens bei Frauen viel deutlicher als bei M\u00e4nnern. Wir verweisen auf unseren Artikel, in dem die Beziehungen zwischen dem HbA1c<\/sub>-Wert und der prospektiven Inzidenz von KVE mitgeteilt wurden (3).<\/p>\n

In einem Kommentar zu diesem Artikel von H.C. Gerstein aus Kanada (4) wird wohl zu Recht bezweifelt, dass es haupts\u00e4chlich die Dysglyk\u00e4mie selbst ist, die die Kreislauferkrankungen verursacht, ohne dass aber die Jahrtausendfrage nach der komplexen Pathogenese diabetischer Gef\u00e4\u00dfver\u00e4nderungen beantwortet werden kann.<\/p>\n

Die weiteren Artikel und Kommentare in diesem Lancet-Heft befassen sich wieder mit speziellen Methoden zur Senkung des Blutzuckers bei DM2, obwohl der auf der Titelseite des Heftes zitierte Satz diese Forschungsrichtung als unergiebig charakterisiert hat.<\/p>\n

Exenatid<\/i> (Byetta\u00ae<\/sup>) ist ein Peptid, das die durch Nahrungszufuhr ausgel\u00f6ste Sekretionssteigerung von Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) aus dem D\u00fcnndarm nachahmt und die Insulinsekretion auf h\u00e4matogenem Weg stimuliert (5). Die nicht retardierte Substanz muss zweimal am Tag s.c. injiziert werden. Eine unangenehme UAW bei vielen Patienten ist \u00dcbelkeit, die zus\u00e4tzlich zu einer durch die Substanz verursachten verz\u00f6gerten Magenentleerung zu einer erw\u00fcnschten Gewichtsabnahme beitr\u00e4gt. Es besteht Verdacht auf die Ausl\u00f6sung akuter Pankreatitiden durch Exenatid (6). In der neuen Studie DURATION-3 (7) wurde extrem retardiertes Exenatid, das in einer Dosierung von 2 mg nur einmal pro Woche s.c. injiziert wird, mit dem lang wirkenden Insulin-Analogon Glargin (individuelle titrierte Dosierung, einmal abends s.c.) bei DM2-Patienten verglichen, die unter Therapie mit Metformin oder Metformin plus einem Sulfonylharnstoff einen mittleren HbA1c<\/sub>-Wert von 8,3% hatten. In der Studie \u00fcber 26 Wochen fiel das K\u00f6rpergewicht unter Depot-Exenatid um ca. 2,5\u00a0kg, w\u00e4hrend es unter Glargin um ca. 1,5\u00a0kg anstieg. Der Abfall des HbA1c<\/sub> war nach Exenatid ca. 1,5%-Punkte, nach Glargin ca. 1,3%-Punkte. Hypoglyk\u00e4mien waren unter Exenatid angeblich deutlich seltener als unter Glargin. 13% vs. 1% der Patienten klagten \u00fcber \u00dcbelkeit und bei einem von 162 Exenatid-Patienten trat eine \u00f6demat\u00f6se Pankreatitis auf.<\/p>\n

Diese Studie wird von A. Misra und S. Joshi aus Indien (8) kritisch besprochen. Nach Ansicht der Kommentatoren kommt Depot-Exenatid in erster Linie f\u00fcr adip\u00f6se Diabetiker mit Hypoglyk\u00e4mie-Problemen unter Insulintherapie infrage mit v\u00f6llig offener Ergebnislage bei l\u00e4ngerer Behandlung.<\/p>\n

\u00dcber zu den Mahlzeiten inhalierbares Insulin<\/i> (besonders f\u00fcr Diabetiker mit Problemen bei oder Angst vor Injektionen) haben wir fr\u00fcher berichtet (9). Wegen geringer Verkaufsraten bei sehr eingeschr\u00e4nkter Indikation und umst\u00e4ndlicher Anwendungstechnik hat Pfizer das Pr\u00e4parat Exubera\u00ae<\/sup> im Oktober 2007 wieder vom Markt genommen (6). In einer neuen, von der Firma MannKind, USA, gesponserten Multicenter-Studie wurde bei insgesamt 678 DM2-Patienten mit schlecht \u201eeingestelltem\u201d Blutzucker und HbA1c<\/sub> (letzteres im Mittel 8,7%), die zuvor mit Insulin und oralen Antidiabetika behandelt worden waren, eine neue Formulierung von inhalierbarem humanem Insulin (Technosphere inhaled insulin = T-I) getestet (10). Im Gegensatz zu Exubera\u00ae<\/sup>, von dem ein erheblicher Prozentsatz nach \u00dcbertritt aus den Lungenalveolen in die Kapillaren im Lungengewebe verbleibt, wird die neue Formulierung angeblich bis auf <\u00a01% ins Blut aufgenommen. Darum muss das T-I im Vergleich mit s.c. verabreichtem Insulin auch weniger hoch dosiert werden als Exubera\u00ae<\/sup>. Das inhalierte T-I flutet wesentlich schneller an als s.c. injiziertes nicht-retardiertes Humaninsulin und eignet sich nur f\u00fcr die Bolus-Therapie zu den Mahlzeiten. Die Studienpatienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: T-I zusammen mit dem Insulin-Analogon Glargin zur Nacht (A) oder T-I zusammen mit zweimal t\u00e4glich Insulin Biaspart (70% retardiertes und 30% nicht-retardiertes Insulin-Analogon Aspart in einer Ampulle = B). In dieser 52-Wochen-Studie war die Senkung des HbA1c<\/sub> in beiden Gruppen fast gleich. Patienten der Gruppe A nahmen weniger an Gewicht zu und hatten weniger Hypoglyk\u00e4mien als die der Gruppe B. Erstaunlicherweise klagten 33% der A-Patienten, aber nur 6% der B-Patienten \u00fcber Husten. Fast ein Drittel der Studienteilnehmer in beiden Gruppen brach die Studie ab. F\u00fcr eine Langzeittherapie mit inhaliertem Insulin wird ein karzinogenes Risiko gesehen, da Insulin \u00fcber eine Stimulierung des IGF1-Rezeptors Tumore der Lunge und Bronchien initiieren oder stimulieren k\u00f6nnte. In dieser relativ kurzen Studie waren Neoplasmen sehr selten.<\/p>\n

Auch diese Studie wird im Lancet kritisch kommentiert. C.J. Bailey und A.H. Barnett aus Birmingham (11) haben Sicherheitsbedenken f\u00fcr die Langzeitanwendung bei den relativ wenigen f\u00fcr diese Therapie infrage kommenden Patienten und empfehlen f\u00fcr die n\u00e4chsten Studien: Proceed with caution!<\/p>\n

Die letzte hier zu besprechende Studie betrifft Dapagliflozin<\/i>, einen Hemmer des Natrium (Sodium)-Glukose-Transporters 2 (SGLT2)<\/i>, der bei Gesunden die komplette R\u00fcckresorption von Glukose aus dem Prim\u00e4rharn im proximalen Nierentubulus bewirkt. Das entspricht ca. 180\u00a0g Glukose am Tag. C.J. Bailey et al. (12) behandelten in einer ersten Phase-III-Studie nach Randomisierung vier Gruppen von insgesamt 534 Patienten mit DM2, die mit einer Metformin-Monotherapie (1500\u00a0mg\/d Metformin oder mehr) noch HbA1c<\/sub>-Mittelwerte von 7,92% bis 8,17% hatten, in 80 Diabetes-Praxen entweder mit Plazebo oder mit 2,5\u00a0mg\/d, 5\u00a0mg\/d oder 10\u00a0mg\/d Dapagliflozin in Einzeldosen. Das Ergebnis war eine erhebliche Zunahme der Glukosurie, eine osmotische Diurese mit leichtem Anstieg des H\u00e4matokritwerts und ein gradueller dosisabh\u00e4ngiger Abfall von HbA1c<\/sub> und K\u00f6rpergewicht in den Verum-Gruppen. Nach 24 Wochen (Endpunkt der Studie) waren die \u00c4nderungen der HbA1c<\/sub>-Werte unter Plazebo bzw. steigender Dosis des Verums wie folgt: -0,33%-Punkte bzw. -0,99%-, -1,19%-, -1,30%-Punkte. Das mittlere K\u00f6rpergewicht \u00e4nderte sich um: -0,9\u00a0kg bzw. -2,2\u00a0kg, -3,0\u00a0kg, -2,9\u00a0kg. Ein unerwarteter Nebeneffekt war eine Abnahme der Serum-Harns\u00e4ure um ca. 10-15% in den Verum-Gruppen. Harnwegsinfektionen waren in den Verum-Gruppen nicht h\u00e4ufiger als unter Plazebo, jedoch genitale Infektionen mit 8-13% vs. 5%. Die Studie wurde gemeinsam von Bristol-Myers Squibb und AstraZeneca gesponsert.<\/p>\n

Auch diese Studie wird durch einen Kommentar gew\u00fcrdigt. M. Hanefeld und T. Forst aus Dresden (13) halten Dapagliflozin f\u00fcr einen in der \u201eAdd-on\u201d-Therapie zu Metformin geeigneten Kandidaten und empfehlen die weitere klinische Entwicklung unter sorgsamer Beachtung von UAW, die in Kurzzeitstudien nicht ausreichend beurteilt werden k\u00f6nnen.<\/p>\n

Die drei vorgestellten Therapiestudien zur Kontrolle der Glyk\u00e4mie bei DM2 repr\u00e4sentieren kleine innovative Schritte in der Behandlung des DM2. Die H\u00f6he des n\u00fcchternen und postprandialen Blutzuckers bei Diabetikern und der Integralwert HbA1c<\/sub> sind mitbestimmend f\u00fcr die mikrovaskul\u00e4ren Komplikationen bei DM2 und DM1. Wieweit sich eine gute Kontrolle der Glyk\u00e4mie auf eine Reduktion makrovaskul\u00e4rer Ereignisse auswirkt, ist weniger klar. Die Ergebnisse der ultralangen UKPDS-Folgestudien (14) ermutigen, die Ergebnisse der ACCORD-Studie (15) bremsen die Bem\u00fchungen, den Blutzucker gemeinsam mit Blutdruck und Blutlipiden bei DM2-Patienten m\u00f6glichst dicht an die oberen Normgrenzen heranzuf\u00fchren. Das am Anfang dieses Artikels angesprochene epidemiologische Problem der durch komplexe kulturelle und nichtkulturelle Ver\u00e4nderungen verursachten DM2-Epidemie ist mit Arzneimitteln allein nicht in den Griff zu bekommen, liegt aber nicht au\u00dferhalb der \u00e4rztlichen Zust\u00e4ndigkeit.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Editorial: Lancet 2010, 375<\/b>, 2193. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. The Emerging Risk Factors Collaboration: Lancet 2010, 375<\/b>, 2215. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. AMB 2010, 44<\/b>, 43. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. Gerstein, H.C.: Lancet 2010, 375<\/b>, 2195. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. AMB 2007, 41<\/b>, 50. \"Link<\/a><\/li>\n
  6. AMB 2007, 41<\/b>, 88. \"Link<\/a><\/li>\n
  7. Diamant, M., et al. (DURATION-3 = D<\/b>iabetes therapy U<\/b>tilization: R<\/b>esearching changes in A<\/b>1C, weight and other factors T<\/b>hrough I<\/b>ntervention with exenatide ON<\/b>ce weekly-3): Lancet 2010, 375<\/b>, 2234. \"Link<\/a> S.a. AMB 2009, 43<\/b>, 06. \"Link<\/a><\/li>\n
  8. Misra, A., und Joshi, S.: Lancet 2010, 375<\/b>, 2198. \"Link<\/a><\/li>\n
  9. AMB 2006, 40<\/b>, 18. \"Link<\/a><\/li>\n
  10. Rosenstock, J., et al.: Lancet 2010, 375<\/b>, 2244. \"Link<\/a><\/li>\n
  11. Bailey, C.J., und Barnett, A.H.: Lancet 2010, 375<\/b>, 2199. \"Link<\/a><\/li>\n
  12. Bailey, C.J., et al.: Lancet 2010, 375<\/b>, 2223. \"Link<\/a><\/li>\n
  13. Hanefeld, M., und Forst, T.: Lancet 2010, 375<\/b>, 2196. \"Link<\/a><\/li>\n
  14. AMB 2008, 42<\/b>, 94. \"Link<\/a><\/li>\n
  15. AMB 2010, 44, 29a. \"Link<\/a> und AMB 2010, 44<\/b>, 66. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Apoplektischer Insult,<\/a> Dapagliflozin,<\/a> Diabetes mellitus Typ 2,<\/a> Diabetes mellitus Typ 2,<\/a> Diabetes mellitus,<\/a> Diabetes mellitus,<\/a> DURATION-3-Studie,<\/a> Exenatid,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> Hirninfarkt,<\/a> Hypertonie,<\/a> Insulin,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> Schlaganfall,<\/a> Technosphere inhaled insulin,<\/a> T-I,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Alle Artikel zum Schlagwort: Insulin<\/strong><\/p>\n

    Diabetes mellitus Typ 2. Epidemiologie und neue Therapiestrategien<\/a>\u00a02010, 44<\/b>, 65<\/a><\/p>\n

    Metformin versus Insulin zur Behandlung des Gestationsdiabetes<\/a>\u00a02008, 42<\/b>, 61<\/a><\/p>\n

    Therapie der schweren Sepsis: Intensivierte Insulin-Therapie und HES-L\u00f6sungen vermehren die Komplikationen<\/a>\u00a02008, 42<\/b>, 55<\/a><\/p>\n

    Neue Antidiabetika: UAW-Warnung f\u00fcr Byetta\u00ae, Marktr\u00fccknahme von Exubera\u00ae<\/a>\u00a02007, 41<\/b>, 88<\/a><\/p>\n

    Leserbrief: Nochmals: Richtlinien zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2<\/a>\u00a02002, 36<\/b>, 95<\/a><\/p>\n

    Diabetes mellitus Typ 2: Unterschiedliche Richtlinien zur Behandlung<\/a>\u00a02002, 36<\/b>, 73<\/a><\/p>\n

    Humaninsulin inhaliert versus injiziert beim Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2<\/a>\u00a02001, 35<\/b>, 22b<\/a><\/p>\n

    Vergleich von Glibenclamid mit Insulin beim Gestationsdiabetes<\/a>\u00a02000, 34<\/b>, 85<\/a><\/p>\n

    Fortschreiten von Retinopathie\/Nephropathie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes und konventioneller versus intensivierter Insulintherapie<\/a>\u00a02000, 34<\/b>, 30b<\/a><\/p>\n

    Intensivierte versus konventionelle Insulintherapie bei Diabetes mellitus in der Schwangerschaft<\/a>\u00a02000, 34<\/b>, 30a<\/a><\/p>\n

    Wie viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 k\u00f6nnen mit Di\u00e4t allein oder mit medikament\u00f6ser Monotherapie gut eingestellt werden? Die UKPDS 49<\/a>\u00a01999, 33<\/b>, 54b<\/a><\/p>\n

    Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Neue wichtige Ergebnisse der UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)<\/a>\u00a01998, 32<\/b>, 81<\/a><\/p>\n

    Therapie des Diabetes mellitus mit dem Insulin-Analogon LisPro<\/a>\u00a01997, 31<\/b>, 09<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

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