{"id":2584,"date":"2014-11-10T21:20:06","date_gmt":"2014-11-10T21:20:06","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2584"},"modified":"2014-11-10T21:21:21","modified_gmt":"2014-11-10T21:21:21","slug":"hemmung-der-thrombozytenfunktion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/hemmung-der-thrombozytenfunktion\/","title":{"rendered":"Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskul\u00e4ren Krankheiten"},"content":{"rendered":"

AMB 2010, 44<\/strong>, 17<\/p>\n

Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskul\u00e4ren Krankheiten<\/h2>\n

Viele Patienten, die operiert werden m\u00fcssen, haben kardiovaskul\u00e4re Krankheiten und erhalten deswegen Hemmer der Thrombozytenfunktion. Speziell Patienten, bei denen Gef\u00e4\u00dfoperationen geplant sind, und Diabetiker haben h\u00e4ufig eine Koronare Herzkrankheit (KHK; Pr\u00e4valenz 30-50%; 1). Die meisten erhalten Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS) zur Sekund\u00e4rprophylaxe, einige auch eine duale Hemmung der Thrombozytenfunktion mit ASS plus Clopidogrel (Iscover\u00ae<\/sup>, Plavix\u00ae<\/sup>), so z.B. die Mehrzahl der Patienten mit koronaren Stents. Es wird hier nur Clopidogrel genannt. Die Aussagen sind aber auf den zweiten zugelassenen ADP-Blocker Prasugrel (Efient\u00ae<\/sup>) \u00fcbertragbar. Etwa 5% der Stent-Patienten werden innerhalb eines Jahres nach der Implantation operiert (nicht am Herzen; 2). Bei ihnen stellt sich jeweils die Frage, ob die bestehende Hemmung der Thrombozytenfunktion ohne zu gro\u00dfe kardiale Risiken pausiert werden kann, um das perioperative Blutungsrisiko zu minimieren.<\/p>\n

Die Diskussion um dieses Thema offenbart Konflikte zwischen Chirurgen, Internisten und Neurologen wegen ihrer sehr unterschiedlichen Sichtweise auf die Problematik.<\/p>\n

Operationen unter ASS erh\u00f6hen den Blutverlust um etwa 20-30% und unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion (ASS plus Clopidogrel) um 50% (3). Letzteres f\u00fchrt auch zu einem erh\u00f6hten Transfusionbedarf. Die meisten Chirurgen f\u00fcrchten die intra- und postoperativen Blutungen und ihre Folgen und w\u00fcnschen sich daher eine rechtzeitige ASS- bzw. Clopidogrel-Pause. Die Einbestellung zur Operation ist daher in aller Regel mit dem Hinweis verbunden, alle Gerinnungshemmer bzw. ASS und Clopidogrel abzusetzen.<\/p>\n

Dieses automatisierte Vorgehen ist jedoch in bestimmten Konstellationen gef\u00e4hrlich und manchmal sogar fahrl\u00e4ssig. Einerseits, weil das Absetzen der Pl\u00e4ttchenhemmer zu einer verst\u00e4rkten Aktivierung der Thrombozyten im Sinne eines Rebounds f\u00fchren kann (4), andererseits, weil Patienten schwerwiegende Komplikationen erleiden k\u00f6nnen, wenn ihr kardiovaskul\u00e4res Grundrisiko perioperativ untersch\u00e4tzt wird.<\/p>\n

Um zu entscheiden, ob bei kardiovaskul\u00e4r kranken Patienten perioperativ die medikament\u00f6se Hemmung der Thrombozytenfunktion pausiert werden darf, m\u00fcssen drei Fragen beantwortet werden:<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Wie dringlich ist die geplante Operation?<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Wie wichtig ist die Hemmung der Thrombozytenfunktion f\u00fcr den Patienten?<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Wie gro\u00df ist das Blutungsrisiko bei der geplanten Operation?<\/p>\n

Diese Fragen k\u00f6nnen in der Regel nicht von einer Disziplin allein beantwortet und entschieden werden. Die Kommunikation zwischen Chirurgen, Internisten, Neurologen und An\u00e4sthesisten ist unabdingbar.<\/p>\n

Zu Frage 1 (Dringlichkeit):<\/b> Bei geplanten, nicht-kardialen Operationen sind drei Dringlichkeitsstufen zu unterscheiden: Notfalleingriffe<\/i>, dringliche Eingriffe<\/i> und elektive Eingriffe<\/i> (s. Abb. 1). Bei Notfalleingriffen<\/i> (vitale Indikation) er\u00fcbrigt sich die Frage nach dem Absetzen der Pl\u00e4ttchenhemmung. In der Regel dauert es f\u00fcnf Tage bis sich der Thrombozytenpool zur H\u00e4lfte mit funktionst\u00fcchtigen Pl\u00e4ttchen erneuert hat. Da es keine M\u00f6glichkeit zur Antagonisierung gibt, muss bei diesen Patienten bei Blutungskomplikationen auf Thrombozytenkonzentrate zur\u00fcckgegriffen werden.<\/p>\n

Elektive Eingriffe<\/i> sind bei Patienten mit hohem kardiovaskul\u00e4rem Risiko innerhalb bestimmter kritischer Zeitintervalle nach Stent-Implantation oder Myokardinfarkt (s.u.) unbedingt zu vermeiden. Sie m\u00fcssen auf einen sp\u00e4teren Zeitpunkt verschoben werden. Nur bei niedrigem kardiovaskul\u00e4rem Risiko darf elektiv operiert und die Hemmung der Thrombozytenfunktion pausiert werden.<\/p>\n

Bei dringlichen Eingriffen<\/i> ist naturgem\u00e4\u00df der Diskussionsbedarf am gr\u00f6\u00dften. Dabei handelt es sich meistens um unvorhergesehene Eingriffe, wie Resektion neu entdeckter Tumore, operative Versorgung von Frakturen, Polypektomien, gr\u00f6\u00dfere Zahneingriffe u.\u00e4. Diese Operationen sollten so sp\u00e4t wie m\u00f6glich nach dem kardiovaskul\u00e4ren Ereignis (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Stent-Implantation) und zumindest unter ASS-Schutz erfolgen. Bei einzelnen Patienten kann sogar eine \u00fcberbr\u00fcckende Behandlung (\u201eBridging\u201d) mit reversiblen GP-IIb\/IIIa-Blockern (Tirofiban = Aggrastat\u00ae<\/sup>, Eptifibatid = Integrilin\u00ae<\/sup>) versucht werden. Solche Eingriffe sollten generell nur in der N\u00e4he eines Katheterzentrums mit 24-h Bereitschaft vorgenommen werden.<\/p>\n

Heparine sind kein Ersatz f\u00fcr Thrombozytenfunktionshemmer! Ein \u201eBridging\u201d mit niedermolekularem Heparin nach dem Absetzen von ASS und\/oder Clopidogrel ist zwar vielerorts \u00fcblich, jedoch als Ersatz wirkungslos und daher riskant (4, 5).<\/p>\n

Zu Frage 2 (individuelle Wichtigkeit der Thrombozytenhemmung):<\/b> Die zweite Frage ist nach dem jeweiligen individuellen kardiovaskul\u00e4ren Grundrisiko zu stellen, weil sich hieraus die Notwendigkeit zur Hemmung der Thrombozytenfunktion ableitet.<\/p>\n

OP-Kandidaten mit niedrigem kardiovaskul\u00e4rem Grundrisiko<\/i> sind solche, die noch nie ein kardiales oder neurologisches Ereignis hatten (Prim\u00e4rpr\u00e4vention) oder die nach einem kardialen Ereignis l\u00e4ngere Zeit (mindestens ein Jahr, besser noch l\u00e4nger) klinisch stabil waren. Bei dieser Konstellation k\u00f6nnen Thrombozytenfunktionshemmer mit vertretbarem Risiko pausiert werden. Eine Ausnahme sind Patienten mit einem Medikamenten-beschichteten Stent (Drug Eluting Stent = DES), da sich dieser auch noch nach Jahren thrombotisch verschlie\u00dfen kann. Diese Patienten sollten immer unter ASS-Schutz operiert werden.<\/p>\n

OP-Kandidaten mit hohem kardiovaskul\u00e4rem Grundrisiko<\/i> sind solche, die innerhalb des zur\u00fcckliegenden Jahres ein Akutes Koronarsyndrom (ACS) erlitten oder einen koronaren Stent erhalten haben. Dabei gilt: je n\u00e4her das Ereignis zur\u00fcckliegt, desto h\u00f6her das Risiko. Wenn z.B. Patienten innerhalb der ersten vier Wochen nach Stent-Implantation operiert (nicht am Herzen) werden m\u00fcssen, ist die kardiale Komplikationsrate (Myokardinfarkt, Re-PTCA, Stent-Thrombose, Tod) enorm hoch (30-50%), selbst wenn die OP unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion erfolgt (3). In dieser Zeit sind daher nur Notfalleingriffe mit vitaler Indikation zul\u00e4ssig. Das kardiale Risiko sinkt bei unbeschichteten Stents (Bare metal Stents = BMS) nach drei Monaten auf <\u00a05%; bei DES bleibt es mindestens ein Jahr lang bei >\u00a010%. In dieser Zeit d\u00fcrfen dringliche Operationen nach strenger Indikationsstellung durchgef\u00fchrt werden, aber nur unter fortlaufender Hemmung der Thrombozytenfunktion (mindestens ASS). Einzige Ausnahmen sind OP mit sehr hohem Blutungsrisiko (s.u.).<\/p>\n

Die am meisten gef\u00fcrchtete Komplikation einer ASS\/Clopidogrel-Pause ist die Stent-Thrombose. Diese ist mit einer Letalit\u00e4t von 20-45% und sehr hoher Morbidit\u00e4t (Herzinsuffizienz, ventrikul\u00e4re Arrhythmien) verbunden (1, 2). Risikofaktoren f\u00fcr eine Stent-Thrombose sind komplexe Koronarinterventionen und komplexe anatomische Gef\u00e4\u00dfverh\u00e4ltnisse, hohes Alter, Diabetes, Niereninsuffizienz, niedrige linksventrikul\u00e4re Ejektionsfraktion (LVEF), Blutdruckabfall bei der Operation und \u2013 weitaus am bedeutsamsten – das fr\u00fchzeitige Beenden der Thrombozytenhemmung (90-fache Erh\u00f6hung des Risikos; 6). Daher gilt: hat ein Patient weniger als drei Monate zuvor einen BMS oder weniger als 12 Monate zuvor einen DES erhalten, sollte er, wenn irgendwie vertretbar, nicht operiert werden. Dies gilt auch f\u00fcr Patienten, die weniger als sechs Wochen zuvor einen Myokardinfarkt, eine koronare Intervention (PCI) ohne Stent oder einen Schlaganfall hatten.<\/p>\n

Die Konsequenzen einer Blutung im Operationsgebiet sind klinisch als weniger bedeutsam einzustufen als eine Stent-Thrombose oder ein Reinfarkt. Jenseits der genannten Zeiten (also >\u00a0sechs Wochen nach Myokardinfarkt, >\u00a0drei Monate nach BMS oder >\u00a0zw\u00f6lf Monate nach DES) sollte die Operation unbedingt unter ASS-Schutz erfolgen.<\/p>\n

Nach perioperativer ASS- und\/oder Clopidogrel-Pause ist diese Therapie zum fr\u00fchest m\u00f6glichen Zeitpunkt wieder aufzunehmen (je nach Wundverh\u00e4ltnissen). Wahrscheinlich ist es sogar vorteilhaft, mit einer \u201eloading dose\u201d zu beginnen.<\/p>\n

Zu Frage 3 (Blutungsrisiko):<\/b> Dieses h\u00e4ngt von verschiedenen Faktoren ab, nicht nur von der Begleitmedikation (Thrombozytenfunktionshemmer, SSRI, Gingko-Pr\u00e4parate u.a.). Operationsfeld, Operationstaktik und -geschick, \u00dcbersichtlichkeit und Komprimierbarkeit im Blutungsbereich sind ebenso bedeutsame Faktoren. Daher sollten bei Risikopatienten (s.o.) nur erfahrene Operateure und schonende Techniken eingesetzt werden. Auf konsequente Blutstillung ist zu achten. Thrombozytenkonzentrate und Gerinnungsfaktoren k\u00f6nnen bei starken Blutungen indiziert sein.<\/p>\n

Es gibt keine \u00dcbereinkunft dar\u00fcber, welche Operationen als besonders blutungsriskant anzusehen sind und welche weniger. In vielen Publikationen wird folgende Einteilung vorgenommen:<\/p>\n

Ein geringes Blutungsrisiko<\/i> bzw. gut komprimierbare Blutungen mit sehr seltenem Transfusionsbedarf haben kleinere orthop\u00e4dische, HNO-, dermatologische, plastische, Gef\u00e4\u00df- und allgemeinchirurgische Operationen sowie Endoskopien mit Biopsie, OP der vorderen Augenkammer (Katarakt) und zahnchirurgische Eingriffe. Diese Eingriffe k\u00f6nnen recht sicher unter Thrombozytenfunktionshemmern erfolgen.<\/p>\n

Ein mittleres Blutungsrisko<\/i> (gelegentlicher bis regelm\u00e4\u00dfiger Transfusionsbedarf; in aller Regel stillbare Blutungen) findet sich bei Eingriffen in der Viszeralchirurgie (Schilddr\u00fcse, Leber, Pankreas), der Herzchirurgie, der gro\u00dfen orthop\u00e4dischen Chirurgie, bei HNO- und rekonstruktiven Eingriffen, der endoskopischen Urologie und bei endoskopischer Polypektomie. Bei diesen Operationen ist eine duale Pl\u00e4ttchenhemmung sehr riskant und sollten deshalb verschoben werden bis sie nicht mehr erforderlich ist.<\/p>\n

Ein sehr hohes Blutungsrisiko<\/i> findet sich bei Eingriffen der intrakraniellen Neurochirurgie, der Spinalkanal-Chirurgie und bei Operationen an den Sinnesorganen, besonders der hinteren Augenkammer (Glaukom). Diese Eingriffe sollten wegen der hohen Gefahr bleibender Sch\u00e4den durch eine Blutung generell ohne Pl\u00e4ttchenhemmer durchgef\u00fchrt werden. Solche \u201eungesch\u00fctzten\u201d Eingriffe sollten jedoch nur an Zentren mit 24-Stunden-Katheterbereitschaft vorgenommen werden, um bei einem postoperativen akuten Koronarsyndrom sofort intervenieren zu k\u00f6nnen.<\/p>\n

Ein Entscheidungsalgorithmus f\u00fcr Patienten mit hohem und mittlerem kardiovaskul\u00e4rem Risiko wird in Abb. 1 vorgeschlagen.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. ACC\/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Circulation 2007, 116<\/b>, e418. \"Link<\/a> Erratum: Circulation 2008, 117<\/b>, e154 und 2008,118<\/b>, e143.<\/li>\n
  2. Vicenzi, M.N., et al.: Br. J. Anaesth. 2006, 96<\/b>, 686. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. van Kuijk, J.P., et al.: Am. J. Cardiol. 2009, 104<\/b>, 1229. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. M\u00f6llmann, H., et al.: Clin. Res. Cardiol. 2009, 98<\/b>, 8. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. Chou, S., et al.: Rev. Cardiovasc. Med. 2009, 10<\/b>, 209. \"Link<\/a><\/li>\n
  6. Iakovou, I., et al.: JAMA 2005, 293<\/b>, 2126. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    \"\"<\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Acetylsalicyls\u00e4ure,<\/a> Angina pectoris,<\/a> Arzneimittel,<\/a> Azetylsalizyls\u00e4ure,<\/a> Blutungsrisiko,<\/a> Bridging,<\/a> Clopidogrel,<\/a> Eptifibatid,<\/a> GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Antagonisten,<\/a> GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Blocker,<\/a> Heparin,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Medikamente,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> Operationen,<\/a> Operationen,<\/a> Prasugrel,<\/a> Stents,<\/a> Thrombozytenaggregationshemmer,<\/a> Tirofiban,<\/a><\/p>\n

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    Clopidogrel kombiniert mit ASS bei transitorischer isch\u00e4mischer Attacke (TIA) oder leichtem Schlaganfall<\/a>\u00a02013, 47<\/b>, 57<\/a><\/p>\n

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    Gerinnungshemmung nach Anlage eines koronaren Stents bei bestehender oraler Antikoagulation: ASS danach \u00fcberfl\u00fcssig?<\/a>\u00a02013, 47<\/b>, 36<\/a><\/p>\n

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    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

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