{"id":2681,"date":"2014-12-30T15:23:58","date_gmt":"2014-12-30T15:23:58","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2681"},"modified":"2014-12-27T10:24:16","modified_gmt":"2014-12-27T10:24:16","slug":"antithrombotische-dreifachtherapie-bei-kardiovaskulaeren-risikopatienten","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/antithrombotische-dreifachtherapie-bei-kardiovaskulaeren-risikopatienten\/","title":{"rendered":"Antithrombotische Dreifachtherapie bei kardiovaskul\u00e4ren Risikopatienten"},"content":{"rendered":"

AMB 2012, 46<\/strong>, 17<\/p>\n

Antithrombotische Dreifachtherapie bei kardiovaskul\u00e4ren Risikopatienten<\/h2>\n

Zusammenfassung:<\/b> Eine antithrombotische Dreifachtherapie, bestehend aus einem oralen Antikoagulans (z.B. Phenprocoumon, Warfarin) plus dualer Hemmung der Thrombozytenaggregation, sollte wegen des hohen Blutungsrisikos m\u00f6glichst vermieden werden. Patienten mit chronischem Vorhofflimmern und Indikation zur oralen Antikoagulation sollten daher bei einem akuten Myokardinfarkt oder bei akutem Koronarsyndrom (ACS) nur im Ausnahmefall einen beschichteten Koronar-Stent (Drug eluting stent = DES) erhalten, weil damit unbedingt die Indikation zu einer Dreifachtherapie gegeben w\u00e4re und zwar nur dann, wenn kein erh\u00f6htes Blutungsrisiko besteht. Das Blutungsrisiko kann mit verschiedenen Scores abgesch\u00e4tzt werden. Derzeit wird \u00fcberwiegend der HAS-BLED-Score angewendet (vgl. Abb.\u00a02). Bei einem HAS-BLED-Score >\u00a02 sind DES kontraindiziert. Nach ACS bei Vorhofflimmern sollte die Dauer der Dreifachtherapie m\u00f6glichst kurz sein und dabei das individuelle Blutungsrisiko einkalkuliert werden. Die INR sollte bei einer Dreifachtherapie nicht >\u00a02,5 liegen und engmaschig kontrolliert werden. Ungekl\u00e4rt sind <\/b>Indikation zur Dreifachtherapie und allgemeines Vorgehen bei Patienten nach mechanischem Klappenersatz oder mit Thromboembolie in der Anamnese, bei denen die INR >\u00a03 liegen sollte.<\/b><\/p>\n

Nach einem Myokardinfarkt (STEMI, NSTEMI) oder einer Stent-Implantation besteht in den ersten Monaten eine gro\u00dfe Rezidivgefahr. Daher wird nach Infarkten eine 12-monatige und nach Implantation eines DES eine 6-12-monatige duale Hemmung der Thrombozytenaggregation empfohlen (1-3).<\/p>\n

Problematisch, weil mit gr\u00f6\u00dferem Blutungsrisiko behaftet, wird die Situation, wenn Patienten zus\u00e4tzlich eine orale Antikoagulation (OAK; Phenprocoumon oder Warfarin) ben\u00f6tigen, z.B. wegen Vorhofflimmerns. Diese Situation ist immerhin bei 6-8% der Patienten nach ACS zu erwarten (1) und wird wegen des steigenden Alters der Bev\u00f6lkerung noch h\u00e4ufiger werden.<\/p>\n

Eine angenommene Situation als Beispiel f\u00fcr die komplizierten \u00dcberlegungen zur Indikation der OAK: Eine 76j\u00e4hrige Patientin mit chronischem Vorhofflimmern und mehreren Begleiterkrankungen mit einem Serum-Kreatinin von 2\u00a0mg\/dl hat einen CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-VASc<\/strong>–<\/strong>Score (4,\u00a05; s.\u00a0Abb.\u00a01) von 5; das entspricht einem sehr hohen j\u00e4hrlichen Schlaganfallrisiko von 6,7% (6). Nach den aktuellen Leitlinien zum Vorgehen bei Vorhofflimmern sollte die Patientin deshalb oral antikoaguliert werden (6). Wenn sie nun wegen eines interkurrenten ACS zus\u00e4tzlich ein Jahr lang eine duale Pl\u00e4ttchenhemmung erhalten muss, ist das Dilemma perfekt, weil nicht abzusch\u00e4tzen ist, ob angesichts des sehr hohen Blutungsrisikos die Nutzen-Risiko-Relation einer solchen antithrombotischen Dreifachtherapie g\u00fcnstig ist. Der HAS-BLED-Score (8) hilft dabei, dieses Risiko abzusch\u00e4tzen (s.\u00a0Abb.\u00a02). Ein Wert >\u00a02 gilt als Hochrisiko-Situation (6). Wenn die geschilderte Patientin unter OAK schwankende INR-Werte hat, muss sie als Risikopatientin f\u00fcr eine nicht-t\u00f6dliche Blutung gelten (HAS-BLED-Score 3). Somit st\u00fcnde dem m\u00f6glichen Nutzen der Dreifachtherapie als Schlaganfall- und ACS-Prophylaxe ein deutlich erh\u00f6htes Blutungsrisiko gegen\u00fcber.<\/p>\n

Nach einem gro\u00dfen d\u00e4nischen Register, das >\u00a0118.000 Patienten mit Vorhofflimmern einschloss, besteht unter antithrombotischer Dreifachtherapie ein 4-5fach h\u00f6heres Risiko f\u00fcr nicht-t\u00f6dliche Blutungen verglichen mit OAK allein (7;\u00a0s.\u00a0Tab.\u00a01). Das Blutungsrisiko der geschilderten Patientin liegt demnach bei >\u00a015%\/Jahr. Wahrscheinlich ist es aber noch h\u00f6her, weil die in das Register eingeschlossenen Patienten zuvor von ihren \u00c4rzten ausgew\u00e4hlt worden waren und nur bei als relativ gering eingesch\u00e4tztem Blutungsrisiko eine Dreifachtherapie erhalten hatten.<\/p>\n

Die Europ\u00e4ische Kardiologengesellschaft (ESC) empfiehlt daher bei Patienten mit Vorhofflimmern und Indikation zur OAK bei ACS eine antithrombotische Dreifachtherapie f\u00fcr maximal sechs Monate und auch nur dann, wenn kein erh\u00f6htes Blutungsrisiko besteht (HAS-BLED-Score \u2264\u00a03). Die INR sollte bei einer Dreifachtherapie m\u00f6glichst genau zwischen 2 und 2,5 eingestellt und engmaschig \u00fcberwacht werden. Weitere Arzneimittel, die in die Blutgerinnung eingreifen (SSRI = selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, NSAID = nichtsteroidale Antiphlogistika, Ginkgo biloba), sollten unbedingt vermieden werden. F\u00fcr die Zeit einer Dreifachtherapie sollte auch individuell eine Ulkus-Prophylaxe mit einem Protonenpumpenhemmer bedacht werden, denn der Gastrointestinaltrakt ist die h\u00e4ufigste Blutungsquelle (1).<\/p>\n

Bei einem HAS-BLED-Score \u2265\u00a03 soll die Zeit der Dreifachtherapie auf nur vier Wochen begrenzt werden (s.\u00a0Tab.\u00a02). Aus dieser Empfehlung folgt, dass die Implantation eines DES bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko und Vorhofflimmern als kontraindiziert anzusehen ist. Bei ACS mit Implantation eines BMS und hohem Blutungsrisiko wird nach der Dreifachtherapie eine Doppelbehandlung mit OAK plus 75\u00a0mg\/d Clopidogrel (alternativ niedrig dosiert ASS) bis zum Ende des 12. Monats empfohlen (s. Tab.\u00a02). Die Kombination mit ASS ist nach den Daten des d\u00e4nischen Registers m\u00f6glicherweise sicherer (s.\u00a0Tab.\u00a01). Nach 12 Monaten soll dann mit OAK alleine (INR 2-3) weiterbehandelt werden. Das ist ausreichend, denn OAK sind auch in der Sekund\u00e4rprophylaxe der KHK wirksam (9).<\/p>\n

Zu diesen Empfehlungen der ESC ist allerdings zu sagen, dass sie auf eher schwacher Evidenz beruht, denn sie haben \u00fcberwiegend nur den Empfehlungsgrad 2b (Nutzen ist nicht gut belegt) und nur einen Level of Evidence C (Expertenkonsens; 2).<\/p>\n

Diese schwierige Situation wird neuerdings noch komplizierter, weil neben ASS und Clopidogrel inzwischen noch zwei weitere ADP-Rezeptor-Blocker zur Verf\u00fcgung stehen (Prasugrel = Efient\u00ae<\/sup>, vgl. 10; Ticagrelor = Brilique\u00ae<\/sup>, vgl. 11) und es neben den klassischen Vitamin-K-Antagonisten mindestens eine weitere Alternative gibt f\u00fcr die orale Antikoagulation (Dabigatran = Pradaxa\u00ae<\/sup>, vgl. 12). Vermutlich folgen bald zwei weitere Wirkstoffe (Apixaban = Eliquis\u00ae<\/sup>, Rivaroxaban = Xarelto\u00ae<\/sup>, vgl. 13). Somit bestehen rechnerisch bald mindestens 12 M\u00f6glichkeiten einer Dreifachtherapie.<\/p>\n

Die neuen oralen Antikoagulanzien weisen nach derzeitigem Wissen keinen Ausweg aus dem Sicherheits-Dilemma der Dreifachtherapie. In drei Phase-II-Studien wurde jeweils die Nutzen-Risiko-Relation einer Kombination von ASS plus Clopidogrel mit einem der neuen Arzneimittel verglichen. Die ATLAS ACS-TIMI 46-Studie untersuchte Rivaroxaban (14), die APPRAISE-Studie Apixaban (15) und die RE-DEEM-Studie Dabigatran (16) in Dreifach-Kombination. Die Intention dieser Studien war es, die Prognose nach einem ACS durch eine Dreifachtherapie weiter zu verbessern. Keine dieser Studien konnte eine signifikante Reduktion von Zweiterereignissen an ACS nachweisen. Allerdings waren hierf\u00fcr auch nicht ausreichend viele Patienten rekrutiert worden. Prim\u00e4re Endpunkte waren jeweils die Blutungskomplikationen nach 180 Tagen. Bei allen drei Wirkstoffen stiegen Blutungskomplikationen dosisabh\u00e4ngig bis zu >\u00a020% innerhalb eines halben Jahres an. Die APPRAISE-Studie wurde deshalb sogar abgebrochen. Dies ist bemerkenswert, weil Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder einer Indikation zur OAK von der Studienteilnahme jeweils ausgeschlossen wurden. \u00c4ltere Patienten mit akutem Koronarsyndrom, Vorhofflimmern und nicht stabiler Nierenfunktion werden von den neuen Antikoagulanzien m\u00f6glicherweise keinen Vorteil haben, denn die antikoagulatorische Wirkung wird nicht gemessen, bei eingeschr\u00e4nkter Nierenfunktion kumulieren sie und Antidote gibt es bisher nicht.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Hamm, C.W., et al.: \"Link<\/a><\/li>\n
  2. STEMI Guidelines derESC: Eur. Heart J. 2008, 29<\/b>, 2909. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. ESC Guidelines onmyocardial revascularisation: Eur. Heart J. 2010, 31<\/b>, 2501. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. Lip, G.Y.H., et al.:Chest 2010, 137<\/b>, 263. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. Olesen, J.B., et al.: BMJ2011, 342<\/b>, d124. \"Link<\/a><\/li>\n
  6. ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation: Eur. Heart J. 2010, 31<\/b>, 2369. \"Link<\/a><\/li>\n
  7. Hansen, M.L., et al.:Arch. Intern. Med. 2010, 170<\/b>, 1433. \"Link<\/a><\/li>\n
  8. Pisters, R., et al.:Chest 2010, 138<\/b>, 1093. \"Link<\/a><\/li>\n
  9. Hurlen, M., et al. (WARIS II = W<\/b>arfarin, A<\/b>spirin,R<\/b>eI<\/b>nfarction S<\/b>tudy II): N. Engl. J. Med. 2002, 347<\/b>,969. \"Link<\/a><\/li>\n
  10. AMB 2009, 43<\/b>,31a \"Link<\/a> ; AMB 2011, 45<\/b>, 01 \"Link<\/a> ; AMB 2011,45<\/b>, 84. \"Link<\/a><\/li>\n
  11. AMB 2010, 44<\/b>,19 \"Link<\/a> ; AMB 2011, 45<\/b>, 84. \"Link<\/a><\/li>\n
  12. AMB 2010, 44<\/b>,06b \"Link<\/a> ; AMB 2011, 45<\/b>, 07a \"Link<\/a> ; AMB2011, 45<\/b>, 88. \"Link<\/a><\/li>\n
  13. AMB 2011, 45<\/b>, 73. \"Link<\/a><\/li>\n
  14. Mega, J.L., et al. (ATLAS ACS-TIMI 46 = Rivaroxaban in combination with aspirin alone orwith aspirin and a thienopyridine in patients with A<\/b>cute C<\/b>oronaryS<\/b>yndromes): Lancet2009, 374<\/b>, 29. \"Link<\/a><\/li>\n
  15. Alexander, J.H., et al. (APPRAISE = AP<\/b>ixaban for PR<\/b>eventionof A<\/b>cute I<\/b>schemic and S<\/b>afety E<\/b>vents): Circulation2009, 119<\/b>, 2877. \"Link<\/a><\/li>\n
  16. Oldgren, J., et al.(RE-DEEM = R<\/b>andomizE<\/b>d D<\/b>abigatran E<\/b>texilate dosefinding study. M<\/b>ulti-centre, prospective, placebo controlled, cohortdose escalation study): Eur. Heart J. 2011, 32<\/b>, 2781. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

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    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Absolute Arrhythmie,<\/a> Acetylsalicyls\u00e4ure,<\/a> Akutes Koronarsyndrom,<\/a> Akutes Koronarsyndrom,<\/a> Angina pectoris,<\/a> Antikoagulanzien,<\/a> Apixaban,<\/a> Apoplektischer Insult,<\/a> APPRAISE-Studie,<\/a> Azetylsalizyls\u00e4ure,<\/a> Blutungsrisiko,<\/a> CHA2DS2-VASc-Score,<\/a> Clopidogrel,<\/a> Dabigatran,<\/a> HAS-BLED-Score,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> Herzrhythmusst\u00f6rungen,<\/a> Hirninfarkt,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> Phenprocoumon,<\/a> RE-DEEM-Studie,<\/a> Rhythmusst\u00f6rungen,<\/a> Rivaroxaban,<\/a> Schlaganfall,<\/a> Stent,<\/a> Thrombozytenaggregationshemmer,<\/a> Vorhofflimmern,<\/a> Warfarin,<\/a><\/p>\n

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    Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Absolute Arrhythmie<\/strong><\/p>\n

    H\u00f6here Inzidenz von Vorhofflimmern unter NSAID?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 78a<\/a><\/p>\n

    Leserbrief: Neue orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 71<\/a><\/p>\n

    Leserbrief: Unterschiedliche Definitionen von paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 64<\/a><\/p>\n

    Reduktion kardiovaskul\u00e4rer Risikofaktoren als zus\u00e4tzliche Therapie bei Vorhofflimmern?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 55<\/a><\/p>\n

    Neue orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten? Eine aktuelle Metaanalyse<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 41<\/a><\/p>\n

    Neues zur Therapie bei Vorhofflimmern<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 35<\/a><\/p>\n

    Edoxaban – noch ein neues orales Antikagulans<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 12<\/a><\/p>\n

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    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

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