{"id":2687,"date":"2014-12-29T10:20:15","date_gmt":"2014-12-29T10:20:15","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2687"},"modified":"2014-12-27T10:20:31","modified_gmt":"2014-12-27T10:20:31","slug":"inhibitoren-des-renin-angiotensin-aldosteron-systems-in-der-hochdrucktherapie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/inhibitoren-des-renin-angiotensin-aldosteron-systems-in-der-hochdrucktherapie\/","title":{"rendered":"Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems in der Hochdrucktherapie"},"content":{"rendered":"

AMB 2012, 46<\/strong>, 52a<\/p>\n

Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems in der Hochdrucktherapie<\/h2>\n

Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) werden im gro\u00dfen Ausma\u00df zur Behandlung der arteriellen Hypertonie eingesetzt. In einer systematischen Literaturrecherche identifizierten k\u00fcrzlich die Autoren einer Metaanalyse alle randomisierten kontrollierten Studien, in denen der Effekt von RAAS-Inhibitoren auf Morbidit\u00e4t und Letalit\u00e4t von Hypertonikern im Vergleich zu Plazebo, einer nicht RAAS-inhibierenden Kontrollmedikation oder \u201eUsual Care\u201d untersucht wurde (1). 20 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 158.998 Patienten wurden in die Metaanalyse eingeschlossen. 71.401 Patienten erhielten einen RAAS-Inhibitor und wurden \u00fcber 299.982 Patientenjahre nachverfolgt. In sieben Studien wurden ACE-Hemmer (ACEH) und in 13 Studien Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (AT-II-RB) eingesetzt. 87.597 Patienten wurden in den Kontroll-Gruppen mit anderer antihypertensiver oder keiner Behandlung \u00fcber 377.023 Patientenjahre lang beobachtet.<\/p>\n

Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 4,3 Jahren fand sich eine signifikante Reduktion der Gesamtletalit\u00e4t unter Behandlung mit RAAS-Inhibitoren im Vergleich zu den Kontroll-Gruppen: 20,9\u00a0vs.\u00a023,3\u00a0Todesf\u00e4lle\/1000\u00a0Patientenjahre (Hazard Ratio = HR: 0,95; 95%-Konfidentintervall = CI: 0,91-1,00; p\u00a0=\u00a00,032). Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion von 0,24%\/Jahr (Number needed to treat = NNT: 417\/Jahr). Auch hinsichtlich der kardiovaskul\u00e4ren Letalit\u00e4t ergab sich kein wesentlich anderes Bild: 8,7\u00a0vs.\u00a010,1\u00a0Todesf\u00e4lle\/1000\u00a0Patientenjahre. Die absolute Risikoreduktion lag sogar nur bei 0,14%, und die NNT somit bei 714 f\u00fcr einen Behandlungszeitraum von einem Jahr.<\/p>\n

Nach bisherigen Einsch\u00e4tzungen wirken diese Ergebnisse auf den ersten Blick sehr ern\u00fcchternd, liegt die relative Risikoreduktion doch deutlich unter 20-25%, mit denen \u00fcblicherweise gerechnet wird. Hochgerechnet auf zehn Jahre betr\u00e4gt die NNT f\u00fcr die Verhinderung eines Todesfalls etwa 40, was zumindest in der Prim\u00e4rpr\u00e4vention einem \u00fcblichen Behandlungserfolg entspricht. Sieht man sich die Zahlen genauer an, \u00fcberrascht folgendes Ergebnis: die gesamte Reduktion der Gesamtletalit\u00e4t geht in dieser Studie auf die Behandlungseffekte in den ACEH-Studien zur\u00fcck. Die absolute Risikoreduktion lag in den ACEH-Studien bei 3,8\u00a0Todesf\u00e4llen\/1000\u00a0Patientenjahre, entsprechend einer NNT von 263\/Jahr oder 26 in zehn Jahren. Das gleiche Ergebnis fand sich auch f\u00fcr die kardiovaskul\u00e4re Letalit\u00e4t: ACEH waren mit einer Reduktion der Letalit\u00e4t assoziiert; f\u00fcr die AT-II-RB lie\u00df sich in dieser Metaanalyse kein Effekt nachweisen.<\/p>\n

Bereits in einer vorangegangenen Metaanalyse (2) war der Verdacht aufgekommen, dass AT-II-RB Gesamtletalit\u00e4t und kardiovaskul\u00e4re Letalit\u00e4t bei hypertensiven Patienten nicht senken. Leider wird in der aktuellen Arbeit nicht berichtet, ob die Blutdrucksenkung in den ACEH-Studien gleich stark war wie in den AT-II-RB-Studien. Es wird lediglich in einer Regressionsanalyse gezeigt, dass Gesamtletalit\u00e4t und kardiovaskul\u00e4re Letalit\u00e4t signifikant von der H\u00f6he des systolischen Ausgangsblutdrucks und vom Ausma\u00df der Blutdrucksenkung abh\u00e4ngen. Wir wissen also nicht, ob die Blutdrucksenkung in den ACEH-Studien m\u00f6glicherweise st\u00e4rker war und ob ACEH vergleichsweise h\u00f6her dosiert wurden als AT-II-RB.<\/p>\n

Das Ergebnis dieser Metaanalyse wird von den Autoren auch dahingehend kommentiert, dass die prim\u00e4re Frage nicht der Vergleich zwischen ACEH und AT-II-RB war, sondern die Effektivit\u00e4t der RAAS-Inhibitoren insgesamt. Der Vergleich entspricht also einem post hoc definierten sekund\u00e4ren Endpunkt und ist streng genommen unzul\u00e4ssig. Es k\u00f6nnten auch systematische und zuf\u00e4llige Unterschiede in das Ergebnis eingegangen sein, die nichts mit der Antihypertensivaklasse zu tun haben. So fand sich auch in den einzigen beiden Head-to-head-Studien zwischen ACEH und AT-II-RB kein signifikanter Unterschied in Gesamtletalit\u00e4t, kardiovaskul\u00e4rer Letalit\u00e4t und Ereignisrate (3,\u00a04).<\/p>\n

Dennoch gibt das Ergebnis zu denken. AT-II-RB sind in den letzten Jahren trotz anders lautender Leitlinien h\u00e4ufig als First-line-Therapie eingesetzt worden mit dem Argument, sie seien besser vertr\u00e4glich. Hinsichtlich der Senkung der Gesamtletalit\u00e4t und der kardiovaskul\u00e4ren Letalit\u00e4t wird diese Praktik durch die aktuelle Metaanalyse nicht gest\u00fctzt. Die Aussagekraft reicht insgesamt jedoch nicht aus, die Leitlinien zu \u00e4ndern. Hierzu w\u00e4ren Studien mit ausreichender statistischer \u201ePower\u201d erforderlich, die ACEH und AT-II-RB direkt vergleichen. In Anbetracht der geringen Unterschiede wird es diese Studien voraussichtlich nicht geben, da weit \u00fcber 20.000 Patienten erforderlich w\u00e4ren.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien ergab, dass Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems bei Hypertonie sowohl Gesamtletalit\u00e4t als auch kardiovaskul\u00e4re Letalit\u00e4t senken. ACE-Hemmer sollten bevorzugt eingesetzt werden und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (Sartane) nur bei ACE-Hemmer-Unvertr\u00e4glichkeit. Entscheidend ist die Senkung des erh\u00f6hten Blutdrucks, nicht die Substanzklasse, mit der sie erreicht wird.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. van Vark, L.C., etal.: Eur.Heart J. 2012 doi:10.1093\/eurheart\/ehs075. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. Bangalore, S., et al.: BMJ 2011, 342<\/b>, d2234. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. Yusuf, S., et al. (ONTARGET = ON<\/b>going T<\/b>elmisartanA<\/b>lone and in combination with R<\/b>amipril G<\/b>lobalE<\/b>ndpoint T<\/b>rial)<\/b>: N. Engl. J. Med. 2008, 358<\/b>, 1547. \"Link<\/a> Vgl. AMB 2008, 42<\/b>,62. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. Barnett, A.H., et al. (DETAIL = D<\/b>iabetics E<\/b>xposed to T<\/b>elmisartan A<\/b>nd enalaprIL<\/b>): N. Engl. J. Med. 2004, 351<\/b>,1952. \"Link<\/a> Erratum: N. Engl. J. Med. 2005, 352<\/b>, 1731. Vgl. AMB 2004, 38<\/b>,91. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    ACE-Hemmer,<\/a> ACE-Hemmer,<\/a> Akutes Koronarsyndrom,<\/a> Angina pectoris,<\/a> Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten,<\/a> Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker,<\/a> Apoplektischer Insult,<\/a> Arteriosklerose,<\/a> AT-II-Blocker,<\/a> Candesartan,<\/a> Captopril,<\/a> Enalapril<\/a> Fosinopril,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> Hirninfarkt,<\/a> Hypertonie,<\/a> Irbesartan,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Lisinopril,<\/a> Losartan,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> Perindopril,<\/a> Quinapril,<\/a> Ramipril,<\/a> Sartane,<\/a> Schlaganfall,<\/a> Telmisartan,<\/a> Trandolapril,<\/a> Valsartan,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Myokardinfarkt<\/strong><\/p>\n

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     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

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