{"id":2689,"date":"2014-12-29T10:13:43","date_gmt":"2014-12-29T10:13:43","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2689"},"modified":"2014-12-27T10:16:41","modified_gmt":"2014-12-27T10:16:41","slug":"zum-blutungsrisiko-unter-azetylsalizylsaeure","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/zum-blutungsrisiko-unter-azetylsalizylsaeure\/","title":{"rendered":"Zum Blutungsrisiko unter Azetylsalizyls\u00e4ure"},"content":{"rendered":"

AMB 2012, 46<\/strong>, 52b<\/p>\n

\n

Zum Blutungsrisiko unter Azetylsalizyls\u00e4ure<\/h2>\n<\/div>\n

Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS) scheint zu einer Wunderpille geworden zu sein. Nicht nur f\u00fcr die Prophylaxe verschiedener kardiovaskul\u00e4rer Ereignisse, sondern auch f\u00fcr das Kolonkarzinom (1,\u00a02) und andere Malignome (3) wurde die prophylaktische Wirksamkeit bei Dauereinnahme in niedriger Dosis beschrieben. Dabei wird manchmal nicht bedacht, dass ASS nicht harmlos ist. Im Vergleich zu Plazebo ist sie mit einem zwar geringen, aber deutlich h\u00f6heren Blutungsrisiko verbunden. Daher wird die Indikation im Bereich der Prim\u00e4rpr\u00e4vention kontrovers beurteilt (4,\u00a05), auch in Leitlinien: Amerikanische Fachgesellschaften (American Diabetes Association, American Heart Association, American College of Cardiology) empfehlen eine Prim\u00e4rpr\u00e4vention mit niedrig dosierter ASS f\u00fcr Diabetiker mit erh\u00f6htem kardiovaskul\u00e4ren Risiko (10-Jahres-Risiko vaskul\u00e4rer Ereignisse >\u00a010%) und ohne Blutungsrisiko (Blutungsanamnese, Ulkusanamnese, NSAID, orale Antikoagulation). Die (aktuelleren) Leitlinien der Europ\u00e4ischen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie empfehlen hingegen auch f\u00fcr Diabetiker keine ASS-Prim\u00e4rprophylaxe.<\/p>\n

Eine aktuell im JAMA publizierte italienische bev\u00f6lkerungsbasierte Kohortenstudie nahm sich vor, das Blutungsrisiko unter niedrig dosierter Dauergabe von ASS bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern zu untersuchen (6). Es wurden administrative Daten (Krankenhaus-Entlassungen, Verschreibungs-Datenbanken, B\u00fcrgerverzeichnisse von 12 lokalen Gesundheitsbeh\u00f6rden in Apulien) von Personen untersucht, die in sechs Jahren (2003-2008) erstmals niedrig dosiert ASS (\u2264\u00a0300\u00a0mg\/d) erhalten hatten. Aus einer ersten Kohorte von 241.844 Personen wurden mittels \u201e1:1-Propensity-Score-Matching\u201d 186.425 ausgew\u00e4hlt und mit einer gleichen Zahl von Personen ohne ASS-Einnahme verglichen. Eine mediane Nachbeobachtungszeit von 5,7 Jahren summierte sich zu 1,6 Millionen analysierten Personenjahren. Insgesamt wurden 6.907 Erstepisoden schwerer Blutungen (Hospitalisierung erforderlich) erfasst, davon 4.487 gastrointestinale und 2.464 intrakranielle Blutungen. F\u00fcr Personen unter ASS lag die Gesamt-Blutungsrate bei 5,58\/1000 Personenjahre (95%-Konfidenzintervall = CI: 5,39-5,77), f\u00fcr Personen ohne ASS-Einnahme bei 3,6\/1000 Personenjahre (CI: 3,48-3,72). Die Raten von Gesamtblutungen sowie gastrointestinalen und intrakraniellen Blutungen unter ASS waren alle im selben Ausma\u00df erh\u00f6ht (Inzidenzverh\u00e4ltnis 1,55; 1,55 bzw. 1,54).<\/p>\n

Diabetiker hatten per se ein signifikant h\u00f6heres Blutungsrisiko als Nicht-Diabetiker (Inzidenzverh\u00e4ltnis: 1,36). Trotz dieser h\u00f6heren Blutungsrate steigerte ASS aber die Blutungsrate bei Diabetikern nicht zus\u00e4tzlich: 5,35\/1000 Personenjahre (CI: 4,97-5,76) ohne ASS-Einnahme vs. 5,83\/1000 Personenjahre unter ASS (CI: 5,36-6,33). Der erw\u00fcnschte Effekt von ASS scheint bei Diabetikern ebenfalls moderat zu sein. In einer \u00e4lteren Metaanalyse derselben Autorengruppe ergab sich durch ASS in der Prim\u00e4rpr\u00e4vention bei Diabetikern nur eine nicht-signifikante Reduktion des kombinierten kardiovaskul\u00e4ren Endpunkts (relative Risikoreduktion 10%; absolute Risikoreduktion 1,2%; 8). Die Autoren interpretieren den Befund, dass bei Diabetikern sowohl die erw\u00fcnschten als auch die unerw\u00fcnschten ASS-Wirkungen schw\u00e4cher sind, als Hinweis auf eine geringere Hemmung der Thrombozytenaggregation bei Diabetikern, m\u00f6glicherweise die Folge eines h\u00f6heren Thrombozytenumsatzes.<\/p>\n

Als weitere Faktoren, die mit einem h\u00f6heren Blutungsrisiko assoziiert waren, identifizierten die Autoren in der aktuellen Studie:<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hospitalisierung wegen kardiovaskul\u00e4rer Probleme in der Vorgeschichte (Inzidenzverh\u00e4ltnis 1,29),<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hospitalisierung wegen gastrointestinaler Probleme in der Vorgeschichte (Inzidenzverh\u00e4ltnis 2,87),<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Einnahme anderer Thrombozytenaggregationshemmer (Inzidenzverh\u00e4ltnis 1,42),<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Einnahme oraler Antikoagulanzien (Inzidenzverh\u00e4ltnis 1,31),<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hypertonie (Inzidenzverh\u00e4ltnis 1,14),<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 m\u00e4nnliches Geschlecht und Alter (Inzidenzverh\u00e4ltnis 1,69).<\/p>\n

Hier zeigt sich das von anderen Gerinnungshemmern bekannte Problem der \u00dcberlappung kardiovaskul\u00e4rer und blutungsrelevanter Risikofaktoren, d.h. je h\u00f6her das kardiovaskul\u00e4re Risiko eines Patienten, desto h\u00f6her ist auch sein Blutungsrisiko einzusch\u00e4tzen \u2013 insbesondere in unselektierten Patientenpopulationen. Die Einnahme von Statinen oder Protonenpumpeninhibitoren war hingegen mit einem niedrigeren Blutungsrisiko assoziiert (Inzidenzverh\u00e4ltnis 0,67 bzw. 0,84).<\/p>\n

Als weiteres Resultat der Studie stellte sich heraus, dass die Gesamtrate ASS-assoziierter Blutungen etwa f\u00fcnfmal h\u00f6her war, als aus Daten randomisierter Studien (vgl.\u00a07) zu erwarten gewesen w\u00e4re. Auch das Blutungsrisiko ohne ASS-Einnahme war viel h\u00f6her als zuvor angenommen. Die Autoren interpretieren dies als m\u00f6glichen Hinweis darauf, dass in einer unselektierten \u201eReal-World\u201d-Population andere Grundvoraussetzungen und Risiken vorherrschen als in den hochselektierten Populationen randomisierter Studien. Gleichzeitig liegt in der bev\u00f6lkerungbasierten Methodik der Studie aber auch eine Einschr\u00e4nkung, n\u00e4mlich dass weitere m\u00f6gliche Einflussgr\u00f6\u00dfen auf die Blutungsraten nicht erfasst sind, z.B. Adipositas, Nikotin- und Alkoholabusus sowie Over-the-counter NSAID oder ASS. Es konnte auch nicht zwischen Prim\u00e4r- und Sekund\u00e4rpr\u00e4vention unterschieden werden, da lediglich hospitalisierungspflichtige ASS-assoziierte Blutungen erfasst wurden. Auch muss bedacht werden, dass die Reduktion der Kohorte von 241.844 Personen auf 186.425 mittels \u201ePropensity-Score-Matching\u201d durchaus eine (andere) Art der Selektion ist und somit keineswegs von einer v\u00f6llig \u201eunselektierten\u201d Population gesprochen werden kann.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Eine gro\u00dfe bev\u00f6lkerungsbasierte Kohortenstudie zeigt, dass unter Dauereinnahme niedrig dosierter ASS ein wesentlich h\u00f6heres gastrointestinales und intrakranielles Blutungsrisiko bestehen d\u00fcrfte, als Daten aus randomisierten Studien ergeben haben. Damit wird die derzeitige Einsch\u00e4tzung der Europ\u00e4ischen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie gest\u00fctzt, dass das Risiko-Nutzen-Verh\u00e4ltnis gegen ASS in der Prim\u00e4rpr\u00e4vention kardiovaskul\u00e4rer Ereignisse spricht. Ob Subgruppen ein g\u00fcnstigeres Nutzen-Risiko-Verh\u00e4ltnis haben, ist nicht klar. So hatten Diabetiker in dieser Studie per se ein erh\u00f6htes Blutungsrisiko, das unter niedrig dosierter ASS nur sehr geringf\u00fcgig weiter anstieg. Dagegen ist niedrig dosierte ASS ein Grundpfeiler der sekund\u00e4ren Pr\u00e4vention.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. AMB 2011, 45<\/b>, 92b. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. AMB 2010, 44<\/b>, 94a. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. AMB 2012, 46<\/b>, 36. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. AMB 2005, 39<\/b>, 36. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. AMB 2001, 35<\/b>, 22a. \"Link<\/a><\/li>\n
  6. De Berardis,G., et al.: JAMA 2012, 307<\/b>, 2286. \"Link<\/a><\/li>\n
  7. Baigent, C., et al.(ATT = A<\/b>ntiT<\/b>hrombotic T<\/b>rialists\u2019 collaboration): Lancet 2009,373<\/b>, 1849. \"Link<\/a><\/li>\n
  8. De Berardis,G., et al.: BMJ 2009, 339<\/b>, b4531. \"Link<\/a>Erratum: BMJ 2010, 340<\/b>, c374.<\/li>\n<\/ol>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Acetylsalicyls\u00e4ure,<\/a> Akutes Koronarsyndrom,<\/a> Angina pectoris,<\/a> Apoplektischer Insult,<\/a> Arteriosklerose,<\/a> Azetylsalizyls\u00e4ure,<\/a> Blutungen,<\/a> Blutungsrisiko,<\/a> Diabetes mellitus,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> Hirninfarkt,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> Schlaganfall,<\/a><\/p>\n

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    Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Acetylsalicyls\u00e4ure<\/strong><\/p>\n

    Prophylaxe von Schlaganf\u00e4llen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart\/Stroke Associations<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 69<\/a><\/p>\n

    Neues zu Dauer und Intensit\u00e4t der dualen Pl\u00e4ttchenhemmung nach Implantation koronarer Stents<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 61b<\/a><\/p>\n

    Perioperative Prophylaxe isch\u00e4mischer Komplikationen mit Clonidin und ASS bei nicht-kardialen Operationen<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 45<\/a><\/p>\n

    Die Therapie der Perikarditis<\/a>\u00a02013, 47<\/b>, 81<\/a><\/p>\n

    Clopidogrel kombiniert mit ASS bei transitorischer isch\u00e4mischer Attacke (TIA) oder leichtem Schlaganfall<\/a>\u00a02013, 47<\/b>, 57<\/a><\/p>\n

    Clopidogrel kombiniert mit ASS bei transitorischer isch\u00e4mischer Attacke (TIA) oder leichtem Schlaganfall<\/a>\u00a02013, 47<\/b>, 57<\/a><\/p>\n

    Gerinnungshemmung nach Anlage eines koronaren Stents bei bestehender oraler Antikoagulation: ASS danach \u00fcberfl\u00fcssig?<\/a>\u00a02013, 47<\/b>, 36<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

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