{"id":2691,"date":"2014-12-30T10:17:47","date_gmt":"2014-12-30T10:17:47","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2691"},"modified":"2014-12-27T10:18:08","modified_gmt":"2014-12-27T10:18:08","slug":"ischaemischer-schlaganfall-myokardinfarkt-und-venoese-thromboembolie-unter-hormonalen-kontrazeptiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/ischaemischer-schlaganfall-myokardinfarkt-und-venoese-thromboembolie-unter-hormonalen-kontrazeptiva\/","title":{"rendered":"Isch\u00e4mischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und ven\u00f6se Thromboembolie unter hormonalen Kontrazeptiva"},"content":{"rendered":"

AMB 2012, 46<\/strong>, 57<\/p>\n

Isch\u00e4mischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und ven\u00f6se Thromboembolie unter hormonalen Kontrazeptiva<\/h2>\n

Zusammenfassung: W\u00e4hrend unter Ethinylestradiol\u00a0(EE)-haltigen oralen Kontrazeptiva (OK) mit den Gestagenen Desogestrel, Gestoden und Drospirenon das Risiko ven\u00f6ser Thromboembolien im Vergleich mit Levonorgestrel-haltigen OK h\u00f6her zu sein scheint, ergab eine d\u00e4nische nationale Register-Studie ein ann\u00e4hernd gleich gesteigertes Risiko um den Faktor\u00a01,5-2 hinsichtlich isch\u00e4mischer Schlaganf\u00e4lle und Myokardinfarkte, unabh\u00e4ngig vom Gestagen in der \u201ePille\u201d. Reine Gestagen-Kontrazeptiva sind nicht mit solch erh\u00f6hten Risiken assoziiert. Das absolute Risiko f\u00fcr Schlaganf\u00e4lle, Myokardinfarkte und VTE ist bei Frauen \u00fcber 40\u00a0Jahren generell deutlich h\u00f6her als bei j\u00fcngeren Frauen und wird durch OK weiter gesteigert. Frauen \u00fcber 40\u00a0Jahre und solche mit Hypertonie sollten deshalb keine EE-haltigen OK einnehmen.<\/b><\/p>\n

Wir haben zuletzt vor drei Jahren \u00fcber die Assoziation zwischen der Einnahme oraler Kontrazeptiva (OK) und der Inzidenz ven\u00f6ser Thromboembolien (VTE) berichtet (1). Dass ven\u00f6se<\/i>, aber auch arterielle<\/i> thrombotische Ereignisse bei Frauen w\u00e4hrend der Einnahme von OK h\u00e4ufiger als spontan auftreten, ist bereits seit den 1960er Jahren bekannt. Damals enthielten die \u201ePillen\u201d viel h\u00f6here Dosen Ethinylestradiol (EE) als heute. EE ist sicher die wichtigste prothrombotische Komponente der OK. Es f\u00f6rdert durch den Einfluss auf die Leber die plasmatische Gerinnung, aber auch die Fibrinolyse.<\/p>\n

In den letzten 15 Jahren galt die Aufmerksamkeit vermehrt der Rolle der Gestagene in den OK. Sie modifizieren wahrscheinlich die prothrombotischen Effekte von EE. In unserem Artikel von 2009 (1) wurde auch eine umfangreiche \u201eNational cohort study\u201d aus Kopenhagen, D\u00e4nemark, besprochen. Von 1995 bis 2005 wurden in dieser Studie durch Zusammenf\u00fchrung verschiedener nationaler Register VTE w\u00e4hrend etwa 10,4 Millionen \u201eFrauenjahren\u201d (FJ) erfasst, davon 3,3 Millionen FJ unter Einnahme von OK (2). Updates dieser Register wurden k\u00fcrzlich im BMJ publiziert (3,\u00a04). Die aktuellen Daten bez\u00fcglich Relativer Risiken (RR\u00a0=\u00a01,0\u00a0=\u00a0Inzidenz ohne Einnahme von OK), adjustiert nach Alter, Kalenderjahr und Bildungsgrad, sind der Tab.\u00a01 zu entnehmen.<\/p>\n

K\u00fcrzlich erschien von derselben d\u00e4nischen Arbeitsgruppe im N. Engl. J. Med. eine methodisch \u00e4hnliche Studie, in der die Inzidenz arterieller<\/i> Ereignisse – isch\u00e4mischer Schlaganf\u00e4lle und Myokardinfarkte – bei Frauen mit und ohne Einnahme von OK unter Ber\u00fccksichtigung der EE-Dosis und der verschiedenen Gestagene in den OK verglichen wurde (5). In dieser Studie wurden insgesamt etwas mehr als 14 Millionen Frauenjahre ausgewertet. Etwa 9 Millionen FJ entfielen auf Frauen, die keine OK eingenommen hatten, die anderen auf Frauen mit OK unterschiedlichen Gehalts an EE und mit verschiedenen Gestagenen oder auch Nur-Gestagen-OK. In der Zeit von 1995 bis 2009 ereigneten sich bei diesen Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren insgesamt 3311 isch\u00e4mische Schlaganf\u00e4lle (21,4\/100.000\u00a0FJ) und 1725 Myokardinfarkte (10,1\/100.000\u00a0FJ). Die Inzidenz beider Ereignisse stieg altersabh\u00e4ngig etwa um den Faktor 10 von der j\u00fcngsten (15-19 Jahre) bis zur \u00e4ltesten (45-49 Jahre) Altersgruppe an. Dies muss bei der Gesamtbewertung unbedingt beachtet werden.<\/p>\n

Die OK, die von den meisten Frauen eingenommen wurden, enthielten 30-40\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d. \u00dcber eine Million FJ entfielen aber auch auf Frauen, die OK mit nur 20\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d eingenommen hatten. Die wichtigsten Daten ergeben sich jedoch aus der Gruppe mit 30-40\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d. In einer gro\u00dfen Tabelle dieser neuen d\u00e4nischen Ver\u00f6ffentlichung werden die Rohdaten<\/i> zur Inzidenz der Ereignisse in Abh\u00e4ngigkeit von der EE-Dosis und vom Typ der Gestagene mitgeteilt. F\u00fcr die Adjustierung nach Alter, Kalenderjahr, Bildungsgrad und Risikofaktoren werden nur die Relativen Risiken (RR) dargestellt. In unserer Tab.\u00a01 geben wir daher nach den Inzidenzraten bei Frauen ohne OK nur diese RR wieder.<\/p>\n

Schlaganfall:<\/b> Bei Frauen ohne OK-Einnahme war die Inzidenz 24,2\/100.000\u00a0FJ. Bei Frauen mit OK, die 30-40\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d enthielten, war das RR mit dem Gestagen Levonorgestrel (LNG) 1,65. LNG gilt bisher als das Gestagen mit dem geringsten prothrombotischen Effekt. Nur OK mit Norethisteron und Desogestrel sind mit einem etwas h\u00f6heren RR assoziiert, w\u00e4hrend Norgestimat, Gestoden, Drospirenon und Cyproteronazetat etwa gleich mit LNG sind.<\/p>\n

OK mit 20\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d plus Desogestrel oder Gestoden als Gestagen haben etwa das gleiche RR wie 30-40\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d plus LNG, w\u00e4hrend OK 20\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d plus Drospirenon mit einem geringeren RR f\u00fcr Schlaganfall assoziiert sind.<\/p>\n

Alle OK, die nur Gestagene enthalten, sowie die mit LNG beschichtete Intrauterin-Schleife Mirena\u00ae<\/sup> sind im Vergleich mit Nicht-Anwenderinnen mit keinem erh\u00f6hten Schlaganfall-Risiko assoziiert. Das EE-haltige kontrazeptive Pflaster Evra\u00ae<\/sup> und der ebenfalls EE-haltige intravaginale Nuva\u00ae<\/sup>-Ring sind mit einem h\u00f6heren Schlaganfall-Risiko als alle OK mit 30-40\u00a0\u00b5g\u00a0EE\/d assoziiert!<\/p>\n

Myokardinfarkt:<\/b> Bei Frauen ohne OK-Einnahme war die Inzidenz 13,2\/100.000\u00a0FJ. Bei einem EE-Gehalt der OK von 30-40\u00a0\u00b5g\/d plus LNG fand sich das RR auf 2,02 erh\u00f6ht. F\u00fcr alle anderen Gestagene in dieser \u00d6strogengruppe bis auf Norethisteron (RR:\u00a02,28) war das RR \u00e4hnlich wie f\u00fcr LNG oder niedriger. \u00c4hnlich wie beim Schlaganfall war keines der reinen Gestagen-Kontrazeptiva mit einem erh\u00f6hten Myokardinfarkt-Risiko assoziiert. F\u00fcr Evra\u00ae<\/sup> (kein Myokardinfarkt registriert) und den Nuva\u00ae<\/sup>-Ring (RR nicht signifikant erh\u00f6ht) war die Zahl der Anwenderinnen gering.<\/p>\n

Es ist auff\u00e4llig, dass in den beiden d\u00e4nischen Studien die Inzidenz isch\u00e4mischer Schlaganf\u00e4lle und VTE nur gering unterschiedlich ist (24,2 versus 37\/100.000\u00a0FJ), w\u00e4hrend die Inzidenz von Myokardinfarkten in dieser Altersgruppe mit 13,2 versus 37\/100.000\u00a0FJ deutlich geringer ist (3,\u00a04,\u00a05). In unserem Beitrag von 2009 haben wir bereits darauf aufmerksam gemacht, dass die berichteten oder angenommenen Inzidenzraten von VTE bei Frauen im OK-Alter, die keine Hormone einnehmen, extrem unterschiedlich sind (1). In der einzigen bisher ver\u00f6ffentlichten prospektiven, wenn auch von einer Pharmafirma gef\u00f6rderten Studie, in der die Frauen genau auf VTE untersucht wurden, war die Inzidenz ohne Anwendung von Hormonen bei ca. 44\/100.000\u00a0FJ. Alle OK mit dem gleichen EE-Gehalt und verschiedenen Gestagenen waren mit einer \u00e4hnlichen Steigerung des VTE-Risikos assoziiert, etwa um den Faktor\u00a02 (6). Der Inzidenz von 44\u00a0VTE\/100.000\u00a0FJ kommt das Basisrisiko in der d\u00e4nischen Studie (37\/100.000\u00a0FJ) recht nahe. In vielen anderen Studien liegt das Risiko jedoch deutlich niedriger. Vermutlich ist der Grund hierf\u00fcr, dass Venenthrombosen, die sich nur im Unterschenkel ereigneten, unterschiedlich ber\u00fccksichtigt worden sind. In der jetzigen VTE-Studie von Lidegaard et al. (3) galten 72-83% der Thrombosen als gesichert (Behandlung mit Cumarinen). Bei den diagnostisch so gesicherten VTE war das RR auch f\u00fcr OK mit LNG als Gestagen deutlich h\u00f6her als ohne diese Sicherung (RR:\u00a03,21 vs. 2,37), was aber auch auf andere OK zutrifft.<\/p>\n

Anders als bei VTE hatten die mit erh\u00f6htem Risiko behafteten Gestagene Desogestrel, Gestoden, Drospirenon und Cyproteron auf das Schlaganfall- und Herzinfarkt-Risiko keinen anderen Effekt als das \u201egute\u201d LNG. Dies k\u00f6nnte damit zusammenh\u00e4ngen, dass die Entstehungsmechanismen von VTE und arteriellen thrombotischen Ereignissen unterschiedlich sind. Da die Inzidenz von VTE (3,\u00a04) und noch mehr die von arteriellen thrombotischen Ereignissen (5) so deutlich altersabh\u00e4ngig ist, sind alle retrospektiven Studien \u00fcber die Assoziation solcher Ereignisse mit der Anwendung von OK mit Vorsicht zu bewerten. So gr\u00fcndliche Adjustierungen wie in den neuen Studien von Lidegaard et al. (3-5) sind bisher nur in wenigen Studien durchgef\u00fchrt worden und selbst in dieser Studie war eine Adjustierung nach K\u00f6rpergewicht und Raucherstatus nicht m\u00f6glich. \u00dcbergewicht und Rauchen erh\u00f6hen das Thromboserisiko.<\/p>\n

Diese Studie wird in einem Editorial von Diana B. Petitti aus den USA kommentiert (7). Sie fasst ihr Urteil zu den OK so zusammen: Not risk-free but safe enough.<\/p>\n

Angesichts der erheblichen Steigerung des Risikos f\u00fcr Schlaganf\u00e4lle mit dem Alter (3,4\/100.000\u00a0FJ bei Teenagern versus 64\/100.000\u00a0FJ bei 45-49-J\u00e4hrigen) sollten Frauen \u00fcber 40\u00a0Jahre nur in Ausnahmef\u00e4llen EE-haltige OK einnehmen. Petitti erinnert auch zu Recht daran, dass Frauen mit arterieller Hypertonie keine OK verordnet werden sollten und dass bei deutlicher Blutdrucksteigerung nach Beginn der OK-Einnahme das OK abzusetzen ist. Frauen, die lediglich einer Kontrazeption bed\u00fcrfen, sollten OK mit 20-30\u00a0\u00b5g\/d EE plus LNG verschrieben werden.<\/p>\n

Glossar<\/b><\/p>\n

EE\u00a0=\u00a0Ethinylestradiol; FJ\u00a0=\u00a0Frauenjahre; LNG\u00a0=\u00a0Levonorgestrel; OK\u00a0=\u00a0orale Kontrazeptiva; VTE\u00a0=\u00a0ven\u00f6se Thromboembolien<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. AMB 2009, 43<\/b>,87. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. Lidegaard, \u00d8., et al.:BMJ 2009, 339<\/b>, b2890. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. Lidegaard, \u00d8., et al.:BMJ 2011, 343<\/b>, d6423. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. Lidegaard, \u00d8., et al.:BMJ 2012, 344<\/b>, e2990. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. Lidegaard, \u00d8., et al.:N. Engl. J. Med. 2012, 366<\/b>, 2257. \"Link<\/a><\/li>\n
  6. Dinger, J.C., et al.:Contraception 2007, 75<\/b>, 344. \"Link<\/a><\/li>\n
  7. Petitti, D.B.: N.Engl. J. Med. 2012, 366<\/b>, 2316. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Akutes Koronarsyndrom,<\/a> Angina pectoris,<\/a> Antikonzeptiva,<\/a> Apoplektischer Insult,<\/a> Arteriosklerose,<\/a> Beinvenenthrombose,<\/a> Cyproteron,<\/a> Desogestrel,<\/a> Drospirenon,<\/a> Estrogene,<\/a> Ethinylestradiol,<\/a> Etonogestrel,<\/a> Gestagene,<\/a> Gestoden,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> Hirninfarkt,<\/a> Kontrazeption,<\/a> Kontrazeptiva,<\/a> Koronare Herzkrankheit,<\/a> Levonorgestrel,<\/a> Lungenembolie,<\/a> Lungenembolie,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a> Norelgestromin,<\/a> Norethindron,<\/a> Norethisteron,<\/a> Norgestimat,<\/a> Orale Kontrazeptiva,<\/a> \u00d6strogene,<\/a> Ovulationshemmer,<\/a> Pille,<\/a> Schlaganfall,<\/a> Thromboembolie,<\/a> Thrombose,<\/a> Venenthrombose,<\/a> Verh\u00fctung,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Alle Artikel zum Schlagwort: Kontrazeptiva<\/strong><\/p>\n

    Prophylaxe von Schlaganf\u00e4llen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart\/Stroke Associations<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 69<\/a><\/p>\n

    Verordnungen und Preise einiger im AMB besprochenen Arzneimittel, basierend auf dem Arzneiverordnungs-Report 2011, Datenbasis des Jahres 2010: GKV-Arzneimittelindex im WIdO. Preisstand 1. August 2012.<\/a>\u00a02012, 46<\/b>, 64DB02<\/a><\/p>\n

    Isch\u00e4mischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und ven\u00f6se Thromboembolie unter hormonalen Kontrazeptiva<\/a>\u00a02012, 46<\/b>, 57<\/a><\/p>\n

    Neue Arzneimittel 2009<\/a>\u00a02011, 45<\/b>, 01<\/a><\/p>\n

    H\u00e4ufigkeit von Thromboembolien unter oralen Kontrazeptiva mit unterschiedlichen Gestagenen<\/a>\u00a02009, 43<\/b>, 87<\/a><\/p>\n

    Langzeit-Karzinomrisiko nach Einnahme hormonaler oraler Kontrazeptiva<\/a>\u00a02007, 41<\/b>, 94<\/a><\/p>\n

    Durch Medikamente induzierte Hepatopathien am Beispiel von Antikoagulanzien<\/a>\u00a02007, 41<\/b>, 17<\/a><\/p>\n

    Kombinierte orale Kontrazeptiva f\u00fcr Frauen mit Systemischem Lupus Erythematodes?<\/a>\u00a02006, 40<\/b>, 07a<\/a><\/p>\n

    Empfehlungen zur Praxis der postkoitalen oder \u201eNotfall\u201d-Kontrazeption<\/a>\u00a02004, 38<\/b>, 22b<\/a><\/p>\n

    Erstes transdermales hormonales Kontrazeptivum: Zweifelhafter Fortschritt<\/a>\u00a02003, 37<\/b>, 84<\/a><\/p>\n

    Postkoitale (\u201dNotfall-\u201d) Kontrazeption mit nur einer Dosis Levonorgestrel ist sehr effektiv<\/a>\u00a02003, 37<\/b>, 24a<\/a><\/p>\n

    Klinisch wichtige pharmakologische Interaktionen antimikrobieller Substanzen<\/a>\u00a02000, 34<\/b>, 81<\/a><\/p>\n

    Neue Ergebnisse \u00fcber Thromboembolien bei Einnahme oraler Kontrazeptiva mit Gestagenen der 3. Generation<\/a>\u00a01999, 33<\/b>, 94<\/a><\/p>\n

    Hormonale Kontrazeptiva und Myokardinfarkt: Kein signifikant erh\u00f6htes Risiko in neuer epidemiologischer Studie<\/a>\u00a01999, 33<\/b>, 53b<\/a><\/p>\n

    Orale Kontrazeptiva und Letalit\u00e4t: Eine britische Kohortenstudie \u00fcber 25 Jahre an 46000 Frauen<\/a>\u00a01999, 33<\/b>, 21a<\/a><\/p>\n

    Postkoitale Kontrazeption mit Levonorgestrel<\/a>\u00a01998, 32<\/b>, 69a<\/a><\/p>\n

    Ven\u00f6se Thromboembolien und orale Kontrazeptiva der dritten Generation:
    \n<\/a>\u00a0    1998, 32<\/b>, 30<\/a><\/p>\n

    Synopse<\/a>\u00a01997, 31<\/b>, 12<\/a><\/p>\n

    Postmenopausale \u00d6strogen-Medikation und ven\u00f6se Thromboembolien, Myokardinfarkte und Schlaganf\u00e4lle<\/a>\u00a01997, 31<\/b>, 10<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

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