{"id":2930,"date":"2015-02-03T10:09:36","date_gmt":"2015-02-03T10:09:36","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2930"},"modified":"2015-02-03T10:09:36","modified_gmt":"2015-02-03T10:09:36","slug":"katheterinterventionelle-aortenklappen-implantation-spezielle-risiken-und-hohe-kosten-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/katheterinterventionelle-aortenklappen-implantation-spezielle-risiken-und-hohe-kosten-2\/","title":{"rendered":"Katheterinterventionelle Aortenklappen-Implantation: spezielle Risiken und hohe Kosten"},"content":{"rendered":"

AMB 2012, 46<\/strong>, 89<\/p>\n

Katheterinterventionelle Aortenklappen-Implantation: spezielle Risiken und hohe Kosten<\/h2>\n

Zusammenfassung: Die katheterinterventionelle Aortenklappen-Implantation (TAVI) ist eine Option f\u00fcr sorgf\u00e4ltig selektierte inoperable Patienten mit hochgradiger Aortenstenose. Die Methode hat jedoch spezielle Risiken: embolische zerebrale Isch\u00e4mien, andere Gef\u00e4\u00dfkomplikationen, schrittmacherpflichtige AV-Blockierungen und paravalvul\u00e4re Insuffizienzen. Daten aus randomisierten Studien sind sp\u00e4rlich. Langzeitresultate beschr\u00e4nken sich derzeit noch auf wenige Jahre bei kleinen Patientenzahlen. Patienten, die f\u00fcr einen chirurgischen Aortenklappen-Ersatz (Surgical Valve Replacement = SAVR) geeignet sind, sollten daher keine TAVI erhalten. Die Entscheidung, welche Methode in Frage kommt, muss immer interdisziplin\u00e4r und unter Ber\u00fccksichtigung aller Patientenfaktoren (Komorbidit\u00e4ten, allgemeine physische und mentale Konstitution) erfolgen. Die Methode ist zudem derzeit teurer.<\/b><\/p>\n

Die katheterinterventionelle Aortenklappen-Implantation (Transcatheter Aortic Valve Implantation = TAVI) hat seit ihrer ersten Anwendung im Jahr 2002 nahezu explosionsartig die Herzkatheterlabors der Welt – vor allem aber in Europa – erobert. In Europa wurden 2011 18.372 TAVI durchgef\u00fchrt, davon in Deutschland 43%, Frankreich 13%, Italien 10%, UK und Irland 7%. Die M\u00f6glichkeit, eine hochgradig stenosierte Aortenklappe ohne Allgemeinnarkose, Sternotomie und Herz-Lungen-Maschine zu ersetzen, erscheint verlockend \u2013 besonders im Hinblick auf die wachsende Zahl \u00e4lterer Patienten mit Komorbidit\u00e4ten. Vom konventionellen chirurgischen Aortenklappen-Ersatz (Surgical Valve Replacement = SAVR) musste bisher bei etwa einem Drittel aller Patienten mit Aortenstenose (AS) wegen eines zu hohen OP-Risikos Abstand genommen worden. Folgende anatomische Zug\u00e4nge kommen f\u00fcr eine TAVI in Frage (nach aufsteigender Invasivit\u00e4t und Komplikationsrate): A. femoralis (reines Katheterverfahren, auch unter Sedoanalgesie m\u00f6glich), A. subclavia (gef\u00e4\u00dfchirurgische Freilegung), Herzspitze (=\u00a0transapikal; herzchirurgische Freilegung) oder Aortenwurzel (herzchirurgische Freilegung). In Europa erhielten bereits 2007 – noch lange bevor systematisch erhobene klinische Daten vorlagen – zwei Systeme die Marktzulassung (CE-Zertifizierung): Medtronic Corevalve (trikuspide Bioklappe aus porzinem Perikard in selbstexpandierendem Nitinol-Stent) und Edwards Lifesciences Sapien XT (trikuspide Bioklappe aus bovinem Perikard in ballonexpandiertem Stahlstent).<\/p>\n

Die einzige randomisierte kontrollierte Studie zur TAVI ist das in zwei Kohorten (A,\u00a0B) durchgef\u00fchrte PARTNER-Trial – publiziert 2010, 2011 und 2012 (1,\u00a02,\u00a09) – in dem ausschlie\u00dflich die Edwards-Sapien-Klappe verwendet wurde. In PARTNER\u00a0A wurden 699 Patienten mit AS und hohem Operationsrisiko f\u00fcr TAVI vs. SAVR randomisiert (1). Es ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied in der Ein-Jahres-Letalit\u00e4t (24,2% vs. 26,8%). Schwere Schlaganf\u00e4lle nach 30 Tagen waren allerdings in der TAVI-Gruppe h\u00e4ufiger (3,8% vs. 2,1%; p\u00a0=\u00a00,2), ebenso die Kombination aller Schlaganf\u00e4lle plus transitorische isch\u00e4mische Attacken (5,5% vs. 2,4%; p\u00a0=\u00a00,04). Erwartungsgem\u00e4\u00df waren Blutungen nach SAVR h\u00e4ufiger (19,5% vs. 9,3%; p\u00a0<\u00a00,001), w\u00e4hrend nach TAVI schwere Gef\u00e4\u00dfkomplikationen h\u00e4ufiger waren (11,0% vs. 3,2%; p\u00a0<\u00a00,001). Es ergaben sich also bei diesen Patienten insgesamt keine Vorteile f\u00fcr die TAVI.<\/p>\n

In PARTNER\u00a0B wurden 358 als inoperabel eingestufte Patienten f\u00fcr TAVI vs. eine sogenannte \u201ekonventionelle\u201d Therapie (medikament\u00f6s mit oder ohne Ballon-Valvuloplastie) randomisiert (2,\u00a04,\u00a09; s.a.\u00a0Tab.\u00a01). Hier ergab sich ein hoch-signifikanter Vorteil in der Ein- und Zwei-Jahres-Letalit\u00e4t f\u00fcr die TAVI. Aber Schlaganf\u00e4lle waren sowohl nach ein als auch nach zwei Jahren h\u00e4ufiger, ebenso schwere Gef\u00e4\u00dfkomplikationen. Vorteile hatten in einer Analyse von Untergruppen ausschlie\u00dflich Patienten mit anatomischen Kontraindikationen f\u00fcr die SAVR (z.B. Verwachsungen nach Strahlentherapie). Die PARTNER-Studien wurden k\u00fcrzlich im Auftrag der belgischen Gesundheitsbeh\u00f6rden kritisch unter die Lupe genommen (4) und dabei alle Ergebnisse nachverfolgt, die der FDA im Zulassungsverfahren vorgelegt worden waren. Dabei fiel auf, dass die TAVI-Patienten prim\u00e4r geringere Risiken hatten und somit der Methodenvergleich unausgewogen war. Dar\u00fcber hinaus zeigte sich, dass eine Patientengruppe, die versp\u00e4tet in die PARTNER-Studie eingeschlossen worden war, nicht mitver\u00f6ffentlicht wurde. In dieser Gruppe waren die TAVI-Ergebnisse schlechter (s.\u00a0Tab.\u00a01). N\u00e4here Informationen dazu waren weder vom (namentlich nicht genannten) Principal Investigator, noch vom Sponsor (Edwards Lifescience) zu bekommen. Hier zeigt sich, wie wichtig es f\u00fcr die Beurteilung einer Methode oder eines Arzneimittels ist, alle Rohdaten zur Verf\u00fcgung zu haben (vgl.\u00a013).<\/p>\n

Die PARTNER-Studie war die Grundlage f\u00fcr die Zulassung der Edwards-Sapien-Prothese in den USA durch die FDA im November 2011 \u2013 vier Jahre nach der europ\u00e4ischen CE-Zertifizierung. In einem Executive Summary der FDA wurden bereits mehrere Punkte in der Studiendurchf\u00fchrung kritisiert (3). So gab es unter den verschiedenen beteiligten Zentren eine enorme Variationsbreite in der Zahl bzw. im Anteil der Patienten, die gescreent, eingeschlossen und dann als \u201einoperabel\u201d, als mit \u201ehohem Risiko operabel\u201d oder als mit \u201evertretbarem Risiko operabel\u201d klassifiziert worden waren. 30% der Patienten seien von Forschern eingeschlossen worden, die finanzielle Interessenkonflikte hatten. Die unzureichende Deklaration dieser Interessenkonflikte wird auch von anderen Autoren bem\u00e4ngelt – insbesondere die finanziellen Verbindungen des Erstautors mit der Firma Edwards Lifesciences (4).<\/p>\n

\u00dcber die Probleme bei der Zulassung von Implantaten haben wir wiederholt berichtet (5,\u00a06). Am Beispiel der TAVI zeigen sich die enormen Unterschiede zwischen den USA (mit einer verh\u00e4ltnism\u00e4\u00dfig restriktiven Regulierung durch die FDA) und Europa. Hier liegt die Marktzulassung medizinischer Implantate au\u00dferhalb des Kompetenzbereichs der nur f\u00fcr Arzneimittel zust\u00e4ndigen EMA. Die Zulassung ist lediglich an ein einfaches Qualit\u00e4tszertifikat (CE-Zertifizierung) gebunden, \u201ewas sie auf dieselbe Basis mit Haushaltsger\u00e4ten wie z.B. Toastern\u201d stellt (4).<\/p>\n

Aus den vorliegenden Daten ergeben sich f\u00fcr TAVI bei den bisher untersuchten Patienten charakteristische Risiken:<\/p>\n