{"id":2973,"date":"2015-02-23T08:54:23","date_gmt":"2015-02-23T08:54:23","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=2973"},"modified":"2015-02-17T08:54:51","modified_gmt":"2015-02-17T08:54:51","slug":"pausieren-von-oralen-antikoagulanzien-bei-vorhofflimmern-ist-risikoreich","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/pausieren-von-oralen-antikoagulanzien-bei-vorhofflimmern-ist-risikoreich\/","title":{"rendered":"Pausieren von oralen Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern ist risikoreich"},"content":{"rendered":"

AMB 2013, 47<\/strong>, 04<\/p>\n

Pausieren von oralen Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern ist risikoreich<\/h2>\n

Die orale Antikoagulation (OAK) bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Thromboembolierisiko (CHADS2<\/sub>-Score\u00a0>\u00a01) ist eine der wirksamsten Prophylaxema\u00dfnahmen in der inneren Medizin (1). Entsprechend ist sie heute auch sehr weit verbreitet. Ein Problem tritt bei oral antikoagulierten Patienten auf, wenn sie einen operativen Eingriff ben\u00f6tigen und die OAK pausiert werden soll. Die INR-Einstellung ger\u00e4t dann oft l\u00e4ngere Zeit durcheinander, und ein Rebound der Gerinnung mit Thromboembolien wird bef\u00fcrchtet.<\/p>\n

Um dieses Risiko zu quantifizieren, hat eine Gruppe aus D\u00e4nemark eine umfangreiche retrospektive pharmakoepidemiologische Studie durchgef\u00fchrt (2). Hierzu wurden die Daten aus zwei nationalen Datenbanken zusammengef\u00fchrt: aus dem \u201eDanish National Patient Registry\u201d, das alle station\u00e4ren Behandlungen in D\u00e4nemark inklusive Behandlungsdiagnosen seit 1978 speichert, und aus dem \u201eDanish Registry of Medicinal Product Statistics\u201d, das alle in d\u00e4nischen Apotheken abgegebenen Arzneimittel seit 1995 beinhaltet. An Hand der Sozialversicherungsnummer k\u00f6nnen die Daten miteinander verkn\u00fcpft und wichtige Analysen hinsichtlich der Patienten durchgef\u00fchrt werden. Mit dieser Methode hat die Gruppe um Morton Lock Hansen bereits 2010 wichtige Informationen \u00fcber die Inzidenz von Blutungskomplikationen unter der sogenannten antikoagulatorischen Triple-Therapie geliefert (3; vgl. 4).<\/p>\n

In die neueste Analyse wurden nun alle D\u00e4nen \u00fcber 30\u00a0Jahre eingeschlossen, bei denen zwischen 1997 und 2008 w\u00e4hrend eines station\u00e4ren Aufenthaltes erstmals die Diagnose Vorhofflimmern oder -flattern gestellt wurde und die neu mit Warfarin oral antikoaguliert wurden. Ausgeschlossen wurden Patienten mit valvul\u00e4rem Vorhofflimmern (Mitral- oder Aortenvitium) und Patienten mit einer Leber- oder Krebserkrankung. Die Komorbidit\u00e4ten der Patienten wurden an Hand der kodierten ICD-Diagnosen erfasst und mit Hilfe der \u00fcbrigen Arzneimittelverordnungen abgesch\u00e4tzt. So wurden beispielsweise Patienten, die mit zwei verschiedenen Antihypertensiva behandelt wurden als Hypertoniker gef\u00fchrt und Patienten mit oralen Antidiabetika als Diabetiker. Aus den Diagnosen konnte auf diese Weise im Nachhinein ein CHADS2<\/sub>-Score f\u00fcr das thromboembolische Risiko bei Vorhofflimmern errechnet werden. Die individuell eingenommene Warfarin-Dosis wurde an Hand der zeitlichen Intervalle zwischen den Rezepteinl\u00f6sungen abgesch\u00e4tzt. Wenn diese \u00fcblichen Intervalle \u00fcberschritten und der Patient nicht station\u00e4r behandelt wurde, ging man von einer Unterbrechung der OAK aus. F\u00fcr jeden Patienten wurden die H\u00e4ufigkeit und die Dauer der Behandlungsunterbrechungen registriert. Der kombinierte prim\u00e4re Endpunkt der Studie war Rehospitalisierung wegen Thromboembolie (Erstereignis) oder Tod.<\/p>\n

Ergebnisse:<\/b> Die gesamte Kohorte umfasste knapp 49.000 Patienten aus 10\u00a0Jahren (61% M\u00e4nner, mittleres Alter 71 Jahre, medianer CHADS2<\/sub>-Score 1,4). W\u00e4hrend der gesamten Beobachtungsperiode wurden insgesamt 16.738 Hospitalisierungen wegen Thromboembolien bzw. Todesf\u00e4lle registriert.<\/p>\n

W\u00e4hrend einer mittleren Nachbeobachtung von 3,5 Jahren wurde die OAK bei 72,3% der Patienten mindestens einmal unterbrochen oder ganz abgesetzt. Das ist viel h\u00e4ufiger als man bisher angenommen hat. Leider ist wegen des Studiendesigns nicht bekannt, warum die OAK pausiert bzw. abgesetzt wurde. Insgesamt wurden bei den 49.000 Patienten \u00fcber 67.000 Unterbrechungen der OAK registriert.<\/p>\n

49% aller Thromboembolien oder Todesf\u00e4lle traten w\u00e4hrend solch einer Unterbrechung der OAK auf. Die Inzidenz w\u00e4hrend einer Unterbrechungsperiode betrug 14,2 pro 100 Patientenjahre, war also mehr als doppelt so hoch wie unter laufender OAK (6,9 Ereignisse pro 100 Patientenjahre). Besonders h\u00e4ufig waren Hospitalisierungen wegen Thromboembolien bzw. Todesf\u00e4lle in den ersten 90 Tagen nach Beginn der OAK-Unterbrechung (31,6 pro 100 Patientenjahre). Ein halbes Jahr nach dem Aussetzen lag das Risiko mit 11 pro 100 Patientenjahre immer noch fast doppelt so hoch wie unter laufender OAK.<\/p>\n

Diese Beobachtungen aus D\u00e4nemark sind wichtig, denn sie zeigen, dass OAK h\u00e4ufig pausiert werden und dass dies risikoreich ist. OAK sollten vor Zahneingriffen, Gastroskopien oder kleinen chirurgischen Eingriffen m\u00f6glichst nicht pausiert werden. Viele kleine chirurgische Eingriffe k\u00f6nnen in ge\u00fcbter Hand unter laufender OAK sicher durchgef\u00fchrt werden. Die prophylaktische Wirksamkeit des sog. \u201eHeparin-Bridging\u201d, d.h. die periprozedurale Injektion von Heparin in der Zeit der OAK-Pause, ist nicht durch Studien abgesichert. Das Heparin-Bridging bei antikoagulierten Patienten senkt wahrscheinlich nicht die H\u00e4ufigkeit von Thromboembolien, verdoppelt aber die Blutungskomplikationen. Dies hat eine aktuelle systematische \u00dcbersichtsarbeit \u2013 basierend auf 34 publizierten Studien zu diesem Thema – nochmals best\u00e4tigt (5). Daher wird auch von der Europ\u00e4ischen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie in den aktuellen Leitlinien zu Vorhofflimmern ein Heparin-Bridging nur bei sehr hohem Schlaganfallrisiko empfohlen, z.B. nach vorausgegangenem Schlaganfall (1).<\/p>\n

Die Aussagen der d\u00e4nischen Studie haben die \u00fcblichen Einschr\u00e4nkungen einer retrospektiven Kohortenstudie und sollten deshalb nicht \u00fcberbewertet werden. Insbesondere die Kausalit\u00e4t zwischen Absetzen und thromboembolischem Ereignis oder Tod m\u00fcsste bei jedem Patienten analysiert werden. Die Studie gewinnt andererseits an Aussagekraft durch die lange Nachbeobachtung, nicht ausgew\u00e4hlte Patienten und, wie immer bei Registerstudien, durch die Abbildung der Realit\u00e4t.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Die orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern\/-flattern wird nach einem d\u00e4nischen Register bei 72% der Patienten innerhalb von 3,5 Jahren aus unterschiedlichen Gr\u00fcnden mindestens einmal kurzzeitig pausiert oder l\u00e4ngere Zeit unterbrochen. Diese Pause ist mit einem zwei- bis dreifach erh\u00f6hten Thromboembolierisiko verbunden, besonders w\u00e4hrend der ersten 90 Tage. Vor kleineren chirurgischen Eingriffen sollten daher orale Antikoagulanzien nicht abgesetzt werden. Patienten m\u00fcssen generell \u00fcber die Risiken einer Antikoagulanzien-Pause informiert werden.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Camm, A.J.,et al.: Eur. Heart J 2012, 33<\/b>, 2719. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. Rauns\u00f8, J., et al.: Eur.HeartJ. 2012, 33<\/b>, 1886. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. Hansen,M.L., et al.: Arch. Intern. Med. 2010, 170<\/b>,1433. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. AMB 2012, 46<\/b>, 17. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. Siegal, D., et al.: Circulation 2012, 126<\/b>, 1630. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Absolute Arrhythmie,<\/a> Antikoagulanzien,<\/a> Apoplektischer Insult,<\/a> Herzrhythmusst\u00f6rungen,<\/a> Hirninfarkt,<\/a> Phenprocoumon,<\/a> Rhythmusst\u00f6rungen,<\/a> Schlaganfall,<\/a> Vorhofflimmern,<\/a> Warfarin,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Antikoagulanzien<\/strong><\/p>\n

    Kardioversion bei Vorhofflimmern: Strategien, Erfolgsraten, Risiken<\/a>\u00a02015, 49<\/b>, 05<\/a><\/p>\n

    Verordung von NOAK: Nachdenken und abw\u00e4gen!<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 96DB01<\/a><\/p>\n

    Leserbrief: Neue orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 71<\/a><\/p>\n

    Neue orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten? Eine aktuelle Metaanalyse<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 41<\/a><\/p>\n

    Neues zur Therapie bei Vorhofflimmern<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 35<\/a><\/p>\n

    Edoxaban – noch ein neues orales Antikagulans<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 12<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

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