{"id":3165,"date":"2015-04-26T08:56:00","date_gmt":"2015-04-26T08:56:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/?p=3165"},"modified":"2015-04-06T08:56:12","modified_gmt":"2015-04-06T08:56:12","slug":"leserbrief-stellenwert-von-bivalirudin-beim-akuten-st-hebungsinfarkt-stemi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-stellenwert-von-bivalirudin-beim-akuten-st-hebungsinfarkt-stemi\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Stellenwert von Bivalirudin beim akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI)"},"content":{"rendered":"

AMB 2013, 47<\/strong>, 31<\/p>\n

Leserbrief: Stellenwert von Bivalirudin beim akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI)<\/h2>\n

Fragen<\/b> von Dr. U.F. aus Hagen:\u00a0>>\u00a0Gem\u00e4\u00df der ESC-Leitlinie 2010 sollte im Rahmen der perkutanen koronaren Intervention (PCI) beim STEMI bevorzugt Bivalirudin eingesetzt werden (I,\u00a0B). Ist es noch vertretbar, auf den Einsatz von Bivalirudin zu verzichten? L\u00e4sst sich daraus ableiten, dass ein Kardiologe auf diesen direkten Thrombinhemmer nicht mehr verzichten kann? Wie ist das Ergebnis der HORIZONS-Studie zu werten (Letalit\u00e4t 1,8% vs. 2,9%)?\u00a0<<<\/p>\n

Antwort:<\/b>\u00a0>>\u00a0Tats\u00e4chlich ergibt sich auch nach unserer Meinung aus der von Ihnen zitierten HORIZONS-AMI-Studie (1-3) sowie den ESC-Leitlinien zum STEMI von 2012 (4) die Notwendigkeit, in den Herzkatheterlabors \u00fcber eine Verfahrens\u00e4nderung nachzudenken. Aber, das sei hinzugef\u00fcgt, es ist nach der Datenlage und nach den Worten der Leitlinien nach wie vor akzeptabel, andere Gerinnungshemmer zu verwenden.<\/p>\n

Die erw\u00e4hnte HORIZONS-AMI-Studie hat gezeigt, dass beim akuten STEMI eine periprozedurale Gabe von Bivalirudin (Angiox\u00ae<\/sup>) im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin (UFH) und GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Antagonisten (GPI) vor allem hinsichtlich der Blutungskomplikationen, aber auch auf das Langzeit-\u00dcberleben g\u00fcnstiger abschneidet (Tab.\u00a01). Die \u201eNumber needed to treat\u201d f\u00fcr das \u00dcberleben nach drei Jahren betr\u00e4gt nach dieser multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) 56. Dieser Vorteil von Bivalirudin ergibt sich sehr wahrscheinlich aus den selteneren Blutungskomplikationen, wie sowohl die Autoren der HORIZONS-AMI-Studie als auch die der ESC-Leitlinie ausf\u00fchren.<\/p>\n

Aus vielen Registern ist bekannt, dass periprozedurale Blutungen ein sehr bedeutsamer Risikofaktor f\u00fcr die Sterblichkeit am Herzinfarkt sind. Dass es unter Bivalirudin zu deutlich weniger Blutungen kommt als unter UFH\/GPI, kann als gesichert angenommen werden. Das best\u00e4tigt auch ein gro\u00dfes prospektives US-Register mit \u00fcber 127.000 PCI-Patienten aus den Jahren 2003-2006. Bei gut einem Viertel dieser PCI wurde Bivalirudin verwendet. Dabei wurde eine 33%ige Reduktion transfusionsbed\u00fcrftiger Blutungen und eine 49%ige Reduktion bei der adjustierten Letalit\u00e4t registriert (5).<\/p>\n

Ein weiteres Ergebnis der HORIZONS-AMI-Studie war, dass es in der Bivalirudin-Gruppe innerhalb der ersten 24\u00a0Stunden signifikant h\u00e4ufiger zu Stent-Thrombosen kam als in der UFH\/GPI-Gruppe (1,3% vs. 0,3%; p\u00a0<\u00a00,001). Dieser Unterschied war nach 30 Tagen wieder egalisiert (2,5% vs.1,9%; p\u00a0=\u00a00,30). Den fr\u00fchen Nachteil im Bivalirudin-Arm sollte man als Indiz bewerten, dass die hier praktizierte \u201eClopidogrel-Aufs\u00e4ttigung\u201d am Kathetertisch (\u201ebefore the insertion of the catheter\u201d) einfach zu sp\u00e4t ist. In der Vergleichsgruppe hat der GPI zu einer sofortigen und nahezu vollst\u00e4ndigen Hemmung der Thrombozytenfunktion gef\u00fchrt. Diese schnelle und umfassende Pl\u00e4ttchenhemmung hat gerade beim STEMI eine zentrale Bedeutung.<\/p>\n

Weitere Einschr\u00e4nkungen der HORIZONS-AMI-Studie ergeben sich aus unserer Sicht durch das exklusive Sponsoring durch die Hersteller des verwendeten Stents sowie von Bivalirudin (Boston Scientific; Medicines Company), die zahlreichen Beziehungen der Principal Investigators zur Industrie, die Ungleichheit zwischen den Studiengruppen hinsichtlich des Risikofaktors Hypertonie (52% vs. 55%) sowie die seltene Verwendung des blutungs\u00e4rmeren, radialen Zuganges nur bei 6% der Patienten.<\/p>\n

Die ESC-Leitlinien 2012 empfehlen die Gabe eines GPI beim STEMI nur noch als \u201dBailout therapy\u201d bei nachweislich hoher Thrombuslast, Slow- oder No-re\ufb02ow-Ph\u00e4nomen oder bei einer thrombotischen Komplikation (IIa,\u00a0C) und au\u00dferdem als Bridging von Hochrisikopatienten, die zu einer koronaren Intervention verlegt werden m\u00fcssen (IIb,\u00a0B). Bivalirudin wird in den Leitlinien explizit nur gegen\u00fcber GPI\/UFH bevorzugt (I,\u00a0B), nicht jedoch generell beim STEMI empfohlen. Beim STEMI wird nur pauschal die Gabe eines intraven\u00f6sen Antikoagulans (also UFH, LMWH oder Bivalirudin) empfohlen (I,\u00a0C), exklusive Fondaparinux (IIIb,\u00a0A). Enoxaparin wird gegen\u00fcber dem UFH etwas bevorzugt (\u201emay be preferred\u201d; IIb,\u00a0B) und ein UFH soll dann gegeben werden, wenn kein Bivalirudin oder Enoxaparin gegeben wird (I,\u00a0C). Die ESC gibt also beim genauen Hinsehen gar keine differenzierten Empfehlungen.<\/p>\n

DER ARZNEIMTTELBRIEF sieht keine Begr\u00fcndung, bei STEMI-Patienten generell von UFH oder Enoxaparin auf Bivalirudin umzustellen. Hierzu m\u00fcsste mindestens eine weitere RCT zu einem gleichen Ergebnis kommen. Au\u00dferdem muss ber\u00fccksichtigt werden, dass sich mit der sehr fr\u00fchen (pr\u00e4hospitalen) Einnahme eines ADP-Blockers, der routinem\u00e4\u00dfigen Thrombusaspiration und dem immer h\u00e4ufiger angewendeten transradialen Zugang die Routine beim STEMI-Management seit 2005-2007 (Rekrutierungszeit von HORIZONS-AMI) doch erheblich ge\u00e4ndert hat. RCT sind unterwegs, die diese neuen Aspekte ber\u00fccksichtigen.<\/p>\n

Bivalirudin ist beim STEMI oder auch komplexer PCI eine Behandlungsalternative zu UFH und Enoxaparin, z.B. bei Patienten mit hohem Thrombose- und hohem Blutungsrisiko. F\u00fcr eine generelle Umstellung reichen die vorliegenden Daten aber nicht aus.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Stone, G.W.,et al. (HORIZONS-AMI = H<\/b>armonizing O<\/b>utcomes with R<\/b>evascularIZ<\/b>atiON<\/b>and S<\/b>tents in A<\/b>cute M<\/b>yocardial I<\/b>nfarction)<\/b>: N. Engl. J.Med. 2008, 358<\/b>, 2218. \"Link<\/a><\/li>\n
  2. Mehran, R., et al. (HORIZONS-AMI = H<\/b>armonizing O<\/b>utcomeswith R<\/b>evascularIZ<\/b>atiON<\/b> and S<\/b>tents in A<\/b>cute M<\/b>yocardialI<\/b>nfarction): Lancet 2009, 374<\/b>, 1149. \"Link<\/a><\/li>\n
  3. Stone, G.W., et al.: (HORIZONS-AMI = H<\/b>armonizing O<\/b>utcomeswith R<\/b>evascularIZ<\/b>atiON<\/b> and S<\/b>tents in A<\/b>cute M<\/b>yocardialI<\/b>nfarction): Lancet 2011, 377<\/b>, 2193. \"Link<\/a><\/li>\n
  4. Steg, P.G.,et al.: Eur. Heart J. 2012, 33<\/b>, 2569. \"Link<\/a><\/li>\n
  5. Rassen, J.A., et al.:Eur. Heart J. 2010, 31<\/b>, 561. \"Link<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    \"\"<\/p>\n

    Schlagworte zum Artikel:<\/b><\/p>\n

    Arteriosklerose,<\/a> Bivalirudin,<\/a> Herzinfarkt,<\/a> HORIZONS-AMI-Studie,<\/a> ISAR-REACT-4-Studie,<\/a> Myokardinfarkt,<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Aktuelle Artikel zum Schlagwort: Myokardinfarkt<\/strong><\/p>\n

    Posaconazol ist Benznidazol bei chronischer Chagas-Krankheit deutlich unterlegen<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 72DB01<\/a><\/p>\n

    Neues zu Dauer und Intensit\u00e4t der dualen Pl\u00e4ttchenhemmung nach Implantation koronarer Stents<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 61b<\/a><\/p>\n

    Perioperative Prophylaxe isch\u00e4mischer Komplikationen mit Clonidin und ASS bei nicht-kardialen Operationen<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 45<\/a><\/p>\n

    Effekt von Metformin auf die Myokardfunktion nach Herzinfarkt bei Nicht-Diabetikern<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 32<\/a><\/p>\n

    Reduziert die Influenza-Impfung das Risiko f\u00fcr Herzinfarkt?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 06<\/a><\/p>\n

    Diabetiker mit Koronarer Herzkrankheit: aortokoronare Bypass-Operation, perkutane Koronarintervention oder \u201enur\u201c Arzneimittel?<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 04<\/a><\/p>\n

    Neue US-amerikanische Leitlinien zur Pr\u00e4vention kardiovaskul\u00e4rer Krankheiten: Indikation f\u00fcr Statine stark ausgeweitet<\/a>\u00a02014, 48<\/b>, 01<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    Verl\u00e4ssliche Daten zu Arzneimitteln<\/strong><\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> informiert seit 1967 \u00c4rzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe \u00fcber Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.<\/p>\n

    DER ARZNEIMITTELBRIEF<\/strong> erscheint als unabh\u00e4ngige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschlie\u00dflich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verst\u00e4ndnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise ver\u00f6ffentlichen k\u00f6nnen.<\/p>\n

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