Opiatgebrauch, Mi\u00dfbrauch und Abh\u00e4ngigkeit:<\/B> Seit dem Mittelalter wurde Opium in Mitteleuropa als Arzneimittel gegen verschiedene Krankheiten und Beschwerden verwendet. Seit dem 19. Jahrhundert wurde es in Deutschland gelegentlich als Rauschmittel benutzt, und um die Jahrhundertwende kam der Konsum von Morphin und Kokain, sp\u00e4ter auch des 1898 entwickelten Heroins in K\u00fcnstler- und Intellektuellen-Kreisen in Mode. Nur langsam entwickelte sich ein Problembewu\u00dftsein hinsichtlich m\u00f6glicher Abh\u00e4ngigkeiten. Das 1929 erlassene „Gesetz \u00fcber den Verkehr mit Bet\u00e4ubungsmitteln“ schuf den Anschlu\u00df Deutschlands an internationale Abkommen. Seither d\u00fcrfen medizinische Opiate nur zu medizinischen Zwecken, unter kontrollierten Bedingungen und nur als Ultima Ratio von \u00c4rzten verschrieben werden.<\/p>\n
Bis in die sechziger Jahre hinein blieb die Morphiumsucht ein Problem weniger Personen, meist Angeh\u00f6rige medizinischer Berufe. Erst Ende der 60er Jahre wurden Opiate \u00fcber den Schwarzmarkt zug\u00e4nglich, zun\u00e4chst als Morphinbase, ab 1972\/73 dann als Heroin (Diacetylmorphin). Anf\u00e4nglich war der Drogenkonsum eingebettet in eine sich als Gegenkultur verstehende politisch-gesellschaftliche Bewegung meist j\u00fcngerer Menschen. Ein Teil der Konsumenten wurde und blieb dauerhaft abh\u00e4ngig. Im Lauf der Jahre wurde Heroin vom Statussymbol einer Gegenkultur zu einem Faktor der organisierten Kriminalit\u00e4t.<\/p>\n
Opiatsucht und ihre Behandlung:<\/B> Die Definition von Abh\u00e4ngigkeit (DSM, ICD) beinhalten physische und psychische Kriterien. K\u00f6rperliche Abh\u00e4ngigkeit ist durch Toleranzentwicklung, d.h. notwendige Dosissteigerung durch Nachlassen der Wirkung bei l\u00e4ngerem Konsum und durch Auftreten eines Entzugssyndroms bei Unterbrechung der Zufuhr gekennzeichnet. Alle Opiate erzeugen bei dauerhaftem Gebrauch eine k\u00f6rperliche Abh\u00e4ngigkeit. Die psychische Abh\u00e4ngigkeit h\u00e4ngt mit der euphorisierenden Wirkung der Opiate zusammen und kann als „unabweisbares Verlangen“ nach der Droge auch nach \u00dcberwindung der k\u00f6rperlichen Abh\u00e4ngigkeit fortbestehen. Erst dann kann von einer Abh\u00e4ngigkeitserkrankung im Sinne der psychiatrischen Klassifikationen gesprochen werden. Davon k\u00f6nnen Schmerzpatienten abgegrenzt werden, bei denen sich zwar auch eine k\u00f6rperliche, in der Regel aber keine psychische Abh\u00e4ngigkeit entwickelt.<\/p>\n
Behandlungsprogramme f\u00fcr opiatabh\u00e4ngige Patienten wurden in Deutschland erst mit Beginn der 70er Jahre entwickelt, als die Opiatsucht zahlenm\u00e4\u00dfig zu einem relevanten Problem wurde, und als aufgrund der Rechtsprechung die Sucht als behandlungsbed\u00fcrftige Krankheit anerkannt wurde. Bis weit in die 80er Jahre hinein gab es ausschlie\u00dflich die „Abstinenz-Therapie“: nach der k\u00f6rperlichen Entgiftung folgt eine mehrmonatige station\u00e4re Entw\u00f6hnungsbehandlung, die durch psycho- und soziotherapeutische Ma\u00dfnahmen die Abh\u00e4ngigen zu dauerhafter Abstinenz bef\u00e4higen soll.<\/p>\n
Die Substitutionsbehandlung Opiatabh\u00e4ngiger wurde in Deutschland erst Mitte der 80er Jahre vereinzelt erprobt, als deutlich wurde, da\u00df ein Teil der zunehmend \u00e4lteren Drogens\u00fcchtigen von den klassischen Therapieangeboten nicht erreicht wurde und als die HIV-Infektion sich zunehmend in der Gruppe der intraven\u00f6s Drogenabh\u00e4ngigen ausbreitete. Die Verabreichung von Methadon als Ersatzdroge an Opiatabh\u00e4ngige war in den USA erstmals Anfang der 60er Jahre erprobt worden (1, 2). Die Ergebnisse wurden als so erfolgreich eingesch\u00e4tzt, da\u00df daraufhin Substitutionsprogramme in den USA und in einigen europ\u00e4ischen L\u00e4ndern weite Verbreitung fanden.<\/p>\n
Eigenschaften von Methadon:<\/B> Methadon ist ein Opiat mit einer dem Morphin vergleichbaren analgetischen Potenz. Nur das linksdrehende Isomer ist pharmakologisch aktiv. Die typischen Opiatwirkungen wie Analgesie, Euphorie, Sedierung, Atemdepression und Miosis sind nur in der Anfangsphase vorhanden; danach tritt eine Toleranz ein. Bei dauerhafter Einnahme hat Methadon keine psychotropen Wirkungen, unterdr\u00fcckt aber zuverl\u00e4ssig mindestens 24 Stunden lang die Erscheinungen des Opiatentzugs bei Heroinabh\u00e4ngigen. Diese Eigenschaften und die gleichbleibende Toleranz machen das Mittel zur kontrollierten Behandlung von Opiatabh\u00e4ngigen besonders geeignet.<\/p>\n
Methadon wird enteral gut absorbiert und unterliegt nur einem geringen First-Pass-Effekt. Die orale Bioverf\u00fcgbarkeit betr\u00e4gt 70-95%. Methadon kann 30 Minuten nach oraler Aufnahme im Plasma nachgewiesen werden; die Spitzenkonzentration ist nach ca. 3 (\u00b1 2) Stunden erreicht.<\/p>\n
Methadon ist stark lipophil. Bei wiederholter Anwendung kommt es zur Akkumulation in proteinreichen Geweben, insbesondere in der Leber. Nur ein geringer Anteil der Wirksubstanz befindet sich in freier Form im Blut. Wird die Einnahme von Methadon unterbrochen, werden niedrige Plasma-Konzentrationen noch \u00fcber l\u00e4ngere Zeit durch die langsame Freisetzung aus den Geweben aufrecht erhalten. Dies erkl\u00e4rt das relativ milde, aber protrahierte Entzugssyndrom bei Personen, die l\u00e4ngere Zeit Methadon eingenommen haben.<\/p>\n
Die Eliminations-Halbwertszeit von Methadon schwankt sowohl intraindividuell wie auch interindividuell zwischen 15 und 60 Stunden; in der Regel betr\u00e4gt sie etwa 24 Stunden (3, 4). Es besteht eine direkte Abh\u00e4ngigkeit vom pH-Wert des Urins: saurer Urin beschleunigt, alkalischer verz\u00f6gert die Ausscheidung. Auch unterschiedliche Verteilungsvolumina beeinflussen die Eliminations-Halbwertszeit.<\/p>\n
Die interindividuellen Unterschiede in der Plasma-Protein-Bindung werden f\u00fcr die Wirkunterschiede verantwortlich gemacht, denn nur das nicht eiwei\u00dfgebundene Methadon passiert die Blut-Hirn-Schranke.<\/p>\n
Dosierung:<\/B> Sinn der Behandlung ist es, den Patienten auf einen stabilen Methadon-Spiegel einzustellen, so da\u00df mindestens 24 Stunden lang keine Entzugserscheinungen auftreten.<\/p>\n
Wegen der individuellen Wirkunterschiede ist auch die ad\u00e4quate t\u00e4gliche Dosis bei jedem Patienten unterschiedlich und mu\u00df individuell ermittelt werden. Die Einstellung wird nach klinischen Kriterien und in Absprache mit dem Patienten vorgenommen. Die „richtige“ Dosis ist dann erreicht, wenn der Patient nach 24 Stunden noch ohne Entzugserscheinungen, andererseits zur Zeit der Plasma-Spitzenkonzentration nicht schl\u00e4frig oder benommen ist. Wegen der Gefahr einer t\u00f6dlichen \u00dcberdosis bei nicht sicher vorhandener Opiat-Toleranz wird empfohlen, die Anfangsdosis von Methadon nicht h\u00f6her als 40 mg zu w\u00e4hlen. Die Dosis kann alle 1-2 Tage um je 10 mg erh\u00f6ht werden, bis die Erhaltungsdosis erreicht ist. Das pharmakokinetische Gleichgewicht zwischen Aufnahme, Verteilung und Elimination ist bei einer Dauertherapie nach etwa einer Woche erreicht (5).<\/p>\n
Eine Plasma-Konzentrations-Bestimmung kann allenfalls dann notwendig werden, wenn der Patient nach der Einstellungsphase eine \u00fcblicherweise ausreichende Dosis Methadon sicher (unter Aufsicht!) t\u00e4glich genommen und auch geschluckt (Sprechprobe!) und dennoch objektivierbare Entzugserscheinungen hat. In diesem Fall kann gepr\u00fcft werden, ob einer der seltenen F\u00e4lle einer beschleunigten Elimination vorliegt.<\/p>\n
Die Plasma-Konzentrations-Bestimmung ist allerdings nur bei Levomethadon sinnvoll. Die zur Verhinderung von Entzugserscheinungen effektive Konzentration liegt zwischen 100 und 250 ng\/mI (6). Bei Patienten, die das Razemat erhalten, ist eine Plasmaspiegel-Bestimmung nicht sinnvoll, da wirksame und unwirksame Enantiomere nicht unterschieden werden k\u00f6nnen.<\/p>\n
Die Dosis f\u00fcr die Methadon-Erhaltungs-Substitution betr\u00e4gt 60-120 mg\/d. Sowohl \u00c4rzte als auch die Drogenabh\u00e4ngigen selbst haben oft das ehrgeizige Ziel, die Dosis m\u00f6glichst schnell zu verringern. Nach allen Langzeit-Untersuchungen ist es aber so, da\u00df Dosen unterhalb von 60 mg\/d zu einer schlechteren Compliance der Behandlung f\u00fchren und ein zus\u00e4tzlicher Opiat- bzw. Kokain-Konsum schwieriger abzubauen ist (7).<\/p>\n
Einer der Vorteile von Methadon ist, da\u00df die Toleranz gleich bleibt, so da\u00df die Dosis unbegrenzt konstant gehalten werden kann (Ausnahmen z.B. bei Krankheiten, Interaktionen, Ver\u00e4nderung der Lebensumst\u00e4nde). Dosis\u00e4nderungen sollten keine Sanktionsma\u00dfnahmen sein. Intoxikierte Patienten d\u00fcrfen allerdings kein Methadon bekommen, da die Wirkungen anderer psychotroper Substanzen sich potenzieren k\u00f6nnen.<\/p>\n
Die Letaldosis bei nichttoleranten Individuen betr\u00e4gt 1 mg\/kg K\u00f6rpergewicht. T\u00f6dliche \u00dcberdosierungen bei Neueinsteigern und nichtbeteiligten Personen (Kindern!) wurden beschrieben (8), insbesondere in Staaten mit nichtkontrollierter Methadon-Abgabe. Bei der Behandlung einer Methadon-Intoxikation, die in den Symptomen \u00e4hnlich verl\u00e4uft wie eine Heroin-Intoxikation (Miosis, Atemdepression, Koma, Lungen\u00f6dem) ist daran zu denken, da\u00df wegen der langen Halbwertszeit von Methadon die Behandlung mit dem kurzwirkenden Opiatantagonisten Naloxon so lange wiederholt werden mu\u00df, bis die Elimination von Methadon ausreicht.<\/p>\n
Methadon, Levomethadon, Codein:<\/B> Zur Substitution werden auch Codein und Dihydrocodein verwendet, das im K\u00f6rper teilweise zu Morphin umgewandelt wird. Wegen der Art der Nebenwirkungen sowie wegen der kurzen Wirkdauer und der daraus resultierenden Notwendigkeit einer mehrfach t\u00e4glichen Einnahme erscheinen Codein-Pr\u00e4parate zur Substitution weniger geeignet. Sie werden haupts\u00e4chlich deshalb angewandt, weil sie (noch) nicht den strengen Bestimmungen der Bet\u00e4ubungsmittel-Gesetzgebung unterliegen, d.h., die Verabreichung mu\u00df nicht in so streng kontrollierter Form (s.u. „Durchf\u00fchrung“) erfolgen, wie bei der Methadon-Substitution. Die Vor- und Nachteile der Codein-Substitution sollen hier nicht weiter diskutiert werden.<\/p>\n
Bis 1993 war in Deutschland nur Levomethadon als Schmerz-mittel (L-Polamidon R) verf\u00fcgbar. Erst mit der \u00c4nderung der Bet\u00e4ubungsmittel-Verschreibungsverordnung wurde Methadon als verkehrs- und verschreibungspflichtiges Medikament in Deutschland zugelassen. Es ist als Grundsubstanz zur Herstellung oraler L\u00f6sungen durch Apotheken verf\u00fcgbar. Wegen der oben beschriebenen weitgehenden Unwirksamkeit des D-lsomers mu\u00df das Razemat in ann\u00e4hernd doppelter Dosis verabreicht werden.<\/p>\n
Die Umstellung zuvor mit Levomethadon substituierter Patienten auf das preisg\u00fcnstigere Methadon ging mit unerwartet gro\u00dfer Beunruhigung und subjektiven Beschwerden einher. Viele Patienten klagten \u00fcber erhebliche Nebenwirkungen sowie \u00fcber eine verk\u00fcrzte Wirkdauer mit vorzeitigen Entzugserscheinungen.<\/p>\n
Nach den bisher vorliegenden Untersuchungen scheint es aber so zu sein, da\u00df die geklagten Beschwerden einem Nozebo-Effekt entsprechen, d.h., eine Folge negativer Erwartungen hinsichtlich dieser neuen „billigen“ Substanz sind. Die Doppelt-blind-Studien, die Methadon-Razemat gegen das L-lsomer untersuchten, zeigten bei \u00e4quipotenter Dosierung keine signifikanten Unterschiede bez\u00fcglich Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Halbwertszeit (3, 9). Dennoch wurde ein Teil der Patienten wegen erheblicher subjektiver Schwierigkeiten wieder auf L-Polamidon eingestellt, um den therapeutischen Erfolg nicht zu gef\u00e4hrden.<\/p>\n
Metabolisierung, Elimination, Interaktionen:<\/B> Methadon wird in der Leber metabolisiert. Die Metaboliten werden zusammen mit einem Teil von unver\u00e4ndertem Methadon im Urin und \u00fcber die Galle mit den Faezes ausgeschieden. Bei chronischen Leber- und Nierenerkrankungen \u00fcbernimmt jeweils das andere System den Hauptteil des Abbaus, so da\u00df die Substitution problemlos mit \u00fcblichen Dosen Methadon erfolgen kann (5, 16).<\/p>\n
Rifampicin und Phenytom beschleunigen als Enzyminduktoren den Metabolismus von Methadon, so da\u00df teilweise exzessiv hohe Dosen und auch mehrfach t\u00e4gliche Gaben notwendig sind. Substanzen, die den Urin ans\u00e4uern oder alkalisieren, k\u00f6nnen die Pharmakokinetik von Methadon beeinflussen. Alkohol, Barbiturate, Kokain und Benzodiazepine k\u00f6nnen die Metabolisierung von Methadon beschleunigen, d.h., der Nebenkonsum eines oder mehrerer dieser Mittel kann zu verk\u00fcrzter Wirkdauer des Methadons f\u00fchren.<\/p>\n
Nebenwirkungen:<\/B> Gegen\u00fcber einem Teil der Opiat-Nebenwirkungen entwickelt sich eine partielle Toleranz, z.B. bez\u00fcglich Analgesie, Miosis, Sedierung und Atemdepression. Die Toleranz gegen\u00fcber dem obstipierenden Effekt ist geringer; im 3. Jahr der Behandlung besteht noch bei 17% der Patienten ein regelm\u00e4\u00dfiger Laxantienbedarf (10).<\/p>\n
Lymphozytose und erh\u00f6hte Konzentrationen von Prolaktin, Albumin und Globulin im Plasma kommen vor. Eine h\u00e4ufige Nebenwirkung bei Daueranwendung ist exzessives Schwitzen, das nicht mit einem Entzugssyndrom verwechselt werden darf. Ein Teil der mit Methadon substituierten Patienten leidet langfristig unter Schlaflosigkeit.<\/p>\n
Harnverhaltung und Blasensphinkter-Spasmen werden beschrieben. Die Funktion der Sexualorgane ist im Vergleich zu Heroinabh\u00e4ngigen und zu Normalpersonen unterdr\u00fcckt (14); Libido- und Potenzverlust sind bei h\u00f6heren Dosen h\u00e4ufig. Diese funktionellen St\u00f6rungen k\u00f6nnen jedoch auch Ausdruck von Depressionen sein, die bei Methadon-Patienten h\u00e4ufig vorkommen.<\/p>\n
Methadon hat bei Daueranwendung und oraler Einnahme keine oder nur geringe psychotrope Wirkungen. Zwar besteht die k\u00f6rperliche Abh\u00e4ngigkeit fort; das psychische Suchtpotential wird aber als gering angesehen, was mit dem Ausbleiben des f\u00fcr die Sucht typischen Wechsels von Entzugssymptomatik und Euphorie zu tun hat.<\/p>\n
Die kognitiv-motorischen F\u00e4higkeiten der Methadon-Dauerpatienten sind nicht beeintr\u00e4chtigt. Dies gilt nat\u00fcrlich nur mit Einschr\u00e4nkungen bei Patienten mit Beikonsum anderer psychotroper Substanzen. Eine Entscheidung \u00fcber die grunds\u00e4tzlich gegebene Arbeitsf\u00e4higkeit und F\u00e4higkeit zur Teilnahme am Stra\u00dfenverkehr mu\u00df daher den Einzelfall ber\u00fccksichtigen (11, 12).<\/p>\n
Auch nach jahrzehntelanger Methadon-Substitution entwickeln sich keine auf Methadon-Gabe zur\u00fcckzuf\u00fchrenden organischen Sch\u00e4den (10, 13).<\/p>\n
Bei \u00dcberdosierung von Methadon kommt es zu \u00e4hnlichen Erscheinungen wie bei Morphin-\u00dcberdosierung: Hemmung des Atemantriebs durch Verminderung der CO2<\/sub>-Ansprechbarkeit der Medulla oblongata sowie der Zentren, welche die Atemfrequenz regulieren. Bei vielen Opiat-Toten wird ein Lungen\u00f6dem als unmittelbare Todesursache gefunden.<\/p>\n Methadon und Schwangerschaft:<\/B> Methadon ist plazentag\u00e4ngig. \u00dcber intrauterine und postnatale Wachstumsverz\u00f6gerungen bei Kindern Methadon-behandelter M\u00fctter wurden unterschiedliche Studienergebnisse ver\u00f6ffentlicht. Unbestritten sind Entzugserscheinungen bei Kindern, deren M\u00fctter bis zuletzt Methadon genommen haben. In vielen Zentren wird daher versucht, die Substitution einige Wochen vor der Geburt zu beenden. Hierbei mu\u00df jedoch das Risiko eines R\u00fcckfalls in die unkontrollierte Opiatabh\u00e4ngigkeit gegen das Risiko kindlicher Entzugserscheinungen bei stabiler Substitution mit Methadon abgewogen werden. Methadon wird mit der Brustmilch ausgeschieden. Die Wahrscheinlichkeit wirksamer Konzentrationen soll jedoch gering sein (15).<\/p>\n Indikationen f\u00fcr den Einsatz von Methadon als Substitut:<\/B> Die Gabe von Methadon als Entzugsmedikation hat sich lediglich in einem begrenzten station\u00e4ren Rahmen als wirksam erwiesen. Eine allm\u00e4hliche ambulante Dosisreduktion hat sich als unrealistisches Therapieregime herausgestellt, denn bei st\u00e4rkerer Reduktion der Dosis wird der Versuch wegen Entzugserscheinungen regelm\u00e4\u00dfig abgebrochen.<\/p>\n Methadon-Erhaltungsprogramme zielen – je nach Schwerpunkt und Klientel – vorwiegend auf Reduktion der Kriminalit\u00e4t, Reduktion des Mi\u00dfbrauchs illegaler Drogen sowie auf gesundheitliche, soziale und\/oder berufliche Verbesserungen. Die Abstinenz von Methadon wird nicht als Ziel der Behandlung gesehen.<\/p>\n Ausstiegsorientierte Programme hingegen halten am Ziel einer letztlich v\u00f6lligen Suchtmittelfreiheit fest, wenngleich sich mittlerweile die Erwartungen hinsichtlich der Zeit, in der eine Abstinenz erreicht werden sollte, erheblich ver\u00e4ndert haben. Als Zielgruppe der Behandlung gelten langj\u00e4hrig Abh\u00e4ngige, die bereits mit anderen Versuchen, ihre Abh\u00e4ngigkeit zu \u00fcberwinden, gescheitert sind.<\/p>\n Die \u00c4nderung des Bet\u00e4ubungsmittel-Gesetzes von 1993 l\u00e4\u00dft die Verschreibung von Opiaten auch f\u00fcr die \u00e4rztliche Behandlung einer Bet\u00e4ubungsmittelabh\u00e4ngigkeit als Ultima Ratio zu. Vor dem Einsatz mit Methadon mu\u00df der Arzt aber pr\u00fcfen, ob nicht andere Behandlungsmethoden in Frage kommen, d.h., ob der Patient f\u00fcr eine Abstinenztherapie oder f\u00fcr eine abstinente Selbsthilfe-Lebensgemeinschaft motivierbar ist. Da \u00c4rzte sich in aller Regel mit den entsprechenden M\u00f6glichkeiten und Angeboten des Drogenhilfesystems nicht gut auskennen, empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einer Drogenberatungsstelle.<\/p>\n Regeln und praktische Hinweise f\u00fcr die Durchf\u00fchrung der Substitution:<\/B> Die Substitutions-Behandlung ist im \u00a72a der Bet\u00e4ubungsmittel-Verschreibungsverordnung sehr detaillierten rechtlichen Vorgaben unterworfen. Die wichtigsten Bedingungen zur Durchf\u00fchrung sind:<\/p>\n – Methadon mu\u00df t\u00e4glich unter Aufsicht des Arztes eingenommen werden; Ausnahmen sind erst nach einem Jahr erfolgreicher Substitution auf Antrag m\u00f6glich. Damit soll einem m\u00f6glichen Mi\u00dfbrauch des \u00e4rztlich verschriebenen Opiats vorgebeugt werden.<\/p>\n – Die Krankenkassen bezahlen eine Substitutionsbehandlung nur dann, wenn eine andere schwere Erkrankung durch diese Substitution erst behandelbar wird. Die Drogensucht als solche stellt ausdr\u00fccklich keine Indikation im Sinne der Kassen dar.<\/p>\n – Anhand geeigneter Untersuchungsmethoden (Urinkontrollen, Alkoholtests) mu\u00df der Arzt sich ein Bild davon machen, ob der substituierte Patient andere Drogen konsumiert, und er mu\u00df diese Erkenntnisse in seine Behandlungsplanung einflie\u00dfen lassen; im Extremfall mu\u00df die Behandlung abgebrochen werden. Der Arzt mu\u00df darauf hinwirken, da\u00df der Patient eine psychosoziale Betreuung durch geeignete Fachkr\u00e4fte wahrnimmt.<\/p>\n Der Bundesausschu\u00df der \u00c4rzte und Krankenkassen hat im Juni 1996 im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinien folgende Hinweise zur „Rezeptur von Methadonhydrochlorid im Rahmen der Substitutionsbehandlung“ gegeben (gek\u00fcrzt; 23): Angaben zu Gesamtmengen und Einzeldosen sind grunds\u00e4tzlich in Gramm bzw. Milligramm Methadonhydrochlorid zu machen, nicht in Milliliter. Die Wirkstoffkonzentration sollte grunds\u00e4tzlich 1% betragen, d.h. 10 mg\/ml. Dabei sollte nach M\u00f6glichkeit die Standardrezeptur aus dem „Neuen Rezeptformularium“ (NRF) verwendet werden, das in jeder Apotheke vorliegt. Die NRF-L\u00f6sung kann als Formularienrezeptur ohne Angabe der Einzelkomponenten sowohl z.H. des Arztes als auch f\u00fcr den Take-home-Bedarf verschrieben werden.<\/p>\n Beispiel A (z.H. des Arztes): Beispiel B (Take home): So kann sichergestellt werden, da\u00df die betroffenen Patienten auch bei einem eventuellen Arzt- bzw. Apothekenwechsel immer die jeweils ben\u00f6tigte Dosis in gleicher Qualit\u00e4t und Zusammensetzung erhalten.<\/p>\n Urinkontrollen:<\/B> Urinkontrollen dienen dem Arzt dazu, sich ein Bild von den nebenher konsumierten Substanzen zu machen. F\u00fcr manche Patienten ist die Urinkontrolle eine Unterst\u00fctzung in ihrem Wunsch, „beikonsumfrei“ zu leben. Aber auch f\u00fcr diejenigen, die diesen Wunsch nicht haben oder nicht verwirklichen k\u00f6nnen, ist es wichtig, mit der Realit\u00e4t konfrontiert zu werden. Um sich ein realistisches Bild machen zu k\u00f6nnen, mu\u00df der Arzt darauf achten, da\u00df kein verf\u00e4lschter oder fremder Urin abgegeben wird. Gepr\u00fcft wird auf Heroin, Kokain, Barbiturate und Benzodiazepine.<\/p>\n Die Unterscheidung von Heroin und Methadon ist problemlos. Codein erscheint im Urin zum Teil als Morphin. Bei einer Substitutionsbehandlung mit Codein ist ein Nebenkonsum von Heroin nicht nachweisbar. Die verschiedenen Benzodiazepine lassen sich mit den \u00fcblichen Tests nicht unterscheiden. Soll beispielsweise zwischen einer verordneten Diazepam (Valium u.v.a.)-Einnahme und einem Flunitrazepam (Rohypnol u. a.)-Mi\u00dfbrauch unterschieden werden, mu\u00df der Urin chromatographisch untersucht werden.<\/p>\n Die Konzentrationen der im Urin nachgewiesenen Substanzen h\u00e4ngen von vielen Faktoren ab (u.a. von der Konzentration und dem pH-Wert des Urins) und geben keinen genauen Aufschlu\u00df \u00fcber die Menge der konsumierten Substanzen. Auch die H\u00f6he der Methadon-Konzentration im Urin erlaubt keinen R\u00fcckschlu\u00df auf die eingenommene Menge.<\/p>\n Psychosoziale Betreuung:<\/B> Die urspr\u00fcngliche Hypothese, da\u00df durch die Besetzung der Opiatrezeptoren kein Verlangen nach Drogen mehr auftreten w\u00fcrde, hat sich als nicht zutreffend erwiesen. Sucht wird heute allgemein als Ph\u00e4nomen mit somatischen, psychischen und sozialen Faktoren verstanden, die interagieren. Vor dem Hintergrund dieses modernen Suchtverst\u00e4ndnisses ist die Substitution mit Methadon lediglich ein Teil einer Behandlung, deren anderer Teil in psychosozialer Hilfestellung durch fachkundiges Personal bei der Bew\u00e4ltigung der Probleme besteht, die im Zuge der Suchtkarriere oder auch schon vorher aufgetreten sind (soziale Isolation, Obdachlosigkeit, Krankheiten, psychische Probleme, Arbeitslosigkeit usw.).<\/p>\n Erfolge einer Methadon-Substitution:<\/B> Die w\u00fcnschenswerten Ziele einer Substitutions-Behandlung lassen sich in einer Hierarchie formulieren, an deren unterem Ende zun\u00e4chst das Vermeiden des Konsums von (illegalem) Heroin und Kokain, das Vermeiden riskanter Applikationsweisen und das \u00dcberf\u00fchren der (meist vorhandenen) Polytoxikomanie in die monovalente Abh\u00e4ngigkeit von Methadon steht. Dies alles ist die Basis f\u00fcr Entkriminalisierung, gesundheitliche Stabilisierung, soziale Reintegration und berufliche Rehabilitation mit dem Ziel der v\u00f6lligen Drogenfreiheit (incl. Methadon).<\/p>\n Die Untersuchungsergebnisse und Erfolge der Methadon-Langzeit-Behandlung sind sehr unterschiedlich, die Aussagen widerspr\u00fcchlich und verwirrend. Des R\u00e4tsels L\u00f6sung ist wohl, da\u00df die Ergebnisse von den Unterschieden der Patientengruppen (Dauer der Abh\u00e4ngigkeit, Einstiegsalter usw.), von sozialen Umgebungsfaktoren (Berufs- und Zukunftschancen) sowie von der Intensit\u00e4t der angebotenen Begleitprogramme abh\u00e4ngen (17, 18). Alle Ergebnisse spiegeln nur die jeweilige „Programm-Situation“ wider und k\u00f6nnen sich bei Ver\u00e4nderung einzelner Parameter ebenfalls \u00e4ndern. Insofern unterscheidet sich die Substitution mit Methadon von anderen medikament\u00f6sen Behandlungen, deren Wirksamkeit im Doppeltblind-Versuch innerhalb randomisierter Gruppen verglichen werden kann. Zusammenfassend kann man sagen: Die Kriminalit\u00e4t geht bei Substituierten statistisch stark zur\u00fcck, was aber nicht ausschlie\u00dft, da\u00df einzelne auch unter der Substitution wiederholt straff\u00e4llig werden.<\/p>\n Der Heroinkonsum nimmt bei den meisten Substituierten stark ab oder wird eingestellt (22). Zu einem Problem kann aber der Beikonsum anderer psychotroper Drogen (Alkohol, Rohypnol) werden, da hierdurch die psychische und soziale Entwicklung verhindert werden kann und eventuell die gesundheitlichen Sch\u00e4den gr\u00f6\u00dfer sind als beim Heroinkonsum. Der vor der Substitution neben Heroin betriebene Mi\u00dfbrauch anderer Substanzen besteht aber unter der Methadon-Behandlung meist weiter fort. Bei schwerem Beikonsum anderer Substanzen mu\u00df \u00fcberlegt werden, ob die Fortsetzung der Substitution medizinisch zu verantworten ist. Eventuell mu\u00df ein station\u00e4rer Aufenthalt mit fraktioniertem Entzug der nebenbei gebrauchten Substanz(en) erwogen werden.<\/p>\n Beendigung einer Methadon-Behandlung:<\/B> Die Beendigung der Substitution wird allgemein in Form eines sehr behutsamen Ausschleichens empfohlen. Die Erfahrung zeigt, da\u00df unterhalb einer Tagesdosis von 15-20 mg die weitere Reduktion au\u00dferordentlich schwierig ist. Einige Patienten k\u00f6nnen sich von den letzten Tropfen Methadon nicht l\u00f6sen. Ob dies ein pharmakologisches oder mehr psychisches Ph\u00e4nomen ist, ist bisher nicht erforscht.<\/p>\n Entgegen urspr\u00fcnglich optimistischer Vorstellungen, da\u00df durch die Substitutionsbehandlung innerhalb kurzer Zeit (zwei Jahre) eine soziale Stabilisierung und nachfolgende Drogenfreiheit erreichbar sein k\u00f6nnte, hat sich herausgestellt, da\u00df der Prozentsatz derer, die eine Substitution regul\u00e4r beenden, um drogenfrei weiterzuleben, in allen Programmen sehr niedrig ist (18, 24). Au\u00dferdem werden nicht wenige Patienten nach regul\u00e4r abgeschlossener Substitution innerhalb k\u00fcrzerer Zeit r\u00fcckf\u00e4llig.<\/p>\n Allerdings ist die Palette der flankierenden sozio- und psychotherapeutischen Hilfestellungen bisher auch d\u00fcrftig, so da\u00df Aussagen \u00fcber die Wirksamkeit insgesamt nur mit Vorsicht gemacht werden k\u00f6nnen.<\/p>\n Behandlung von Begleiterkrankungen:<\/B> Ein wichtiger Aspekt der Substitution mit Methadon ist, da\u00df dadurch die Behandlung von Begleiterkrankungen m\u00f6glich wird. In der Regel k\u00f6nnen die gleichen Medikamente eingesetzt werden wie bei anderen Patienten auch. Die h\u00e4ufigen Schwierigkeiten mit der Compliance sollen hier nur erw\u00e4hnt, aber nicht weiter er\u00f6rtert werden. Es gibt aber einige Besonderheiten:<\/p>\n 1. Schmerzzust\u00e4nde k\u00f6nnen auch bei Substituierten vorkommen, denn Methadon verliert mit der Gew\u00f6hnung seine analgetische Wirksamkeit. Schmerzen sind zun\u00e4chst mit peripher wirksamen Analgetika zu therapieren. Sofern wegen der Schwere der Erkrankung Opiate eingesetzt werden m\u00fcssen, ist darauf zu achten, da\u00df keine Opiate mit antagonistischem Anteil verordnet werden (wie z.B. Buprenorphin [Temgesic], Pentazocin [Fortral], Tilidin [Valoron]). Als Schmerzmittel eignen sich kurzwirksame Opiate wie Morphin (Morphin Merck, MSI, MST Sevredol u.a.) oder Hydromorphon (Dilaudid).<\/p>\n 2. Epileptische Anf\u00e4lle sind h\u00e4ufig nicht Symptom einer genuinen Epilepsie, sondern Folge von Alkohol-, Barbiturat- oder Benzodiazepin-Mi\u00dfbrauch. Wenn eine behandIungsbed\u00fcrftige Epilepsie vorliegt, ist die Interaktion von Phenytoin mit Methadon zu beachten.<\/p>\n 3. Bei der Behandlung einer Tuberkulose ist die Interaktion mit Rifampicin zu beachten.<\/p>\n 4. In den letzten Jahren wird die psychiatrische Co-Morbidit\u00e4t drogenabh\u00e4ngiger Patienten international st\u00e4rker beachtet (25-27). H\u00e4ufig handelt es sich dabei um Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen, wobei narzi\u00dftische und Borderline-St\u00f6rungen \u00fcberwiegen. Auch psychotische Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis kommen vor, sind aber von einer kokaininduzierten Halluzinose oder Paranoia zu unterscheiden. Dar\u00fcber hinaus werden affektive und Angstzust\u00e4nde h\u00e4ufig diagnostiziert. Manche Autoren berichten \u00fcber die Besserung psychiatrischer Symptome unter psychotherapeutischer Behandlung (28, 29), w\u00e4hrend andere das Fortbestehen solcher Symptome unter einer Substitution ohne spezifische psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung konstatieren (18).<\/p>\n F\u00fcr die medikament\u00f6se Behandlung gibt es bis jetzt keine einheitlichen Behandlungsschemata. Grunds\u00e4tzlich kann Methadon mit Neuroleptika und Anxiolytika kombiniert werden. Menschen mit Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen haben h\u00e4ufig depressive Symptome. Antidepressiva sind dabei aber meist nicht wirksam. Hier hilft nur eine Kombination aus Psycho-, Sozio- und Milieu-Therapie. Zu warnen ist grunds\u00e4tzlich vor einer Medikation mit Benzodiazepinen, da die aufgepfropfte, wenn nicht ohnehin schon bestehende Benzodiazepin-Sucht droht.<\/p>\n Literatur<\/p>\n <\/B>1. Dole, V.P., et al.: Arch. Intern. Med. 1966, 118<\/B>, 304<\/a>. Opiatgebrauch, Mi\u00dfbrauch und Abh\u00e4ngigkeit: Seit dem Mittelalter wurde Opium in Mitteleuropa als Arzneimittel gegen verschiedene Krankheiten und Beschwerden verwendet. Seit dem 19. Jahrhundert wurde es in Deutschland gelegentlich als Rauschmittel benutzt, und um die Jahrhundertwende kam der Konsum von Morphin und Kokain, sp\u00e4ter auch des 1898 entwickelten Heroins in K\u00fcnstler- und Intellektuellen-Kreisen in Mode. Nur […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[4544,707,4703,2333,504,5210,5611,413,2778,834,2779,835,506],"class_list":["post-340","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-codein","tag-diazepam","tag-dihydrocodein","tag-flunitrazepam","tag-graviditaet","tag-heroin","tag-levomethadon","tag-methadon","tag-opiatabhaengigkeit","tag-opiate","tag-opioidabhaengigkeit","tag-opioide","tag-schwangerschaft"],"yoast_head":"\n
Neben Levomethadon (L-Polamidon) ist auch das Razemat DL-Methadon zur Substitutionsbehandlung zul\u00e4ssig. Aufgrund der Razematstruktur mu\u00df DL-Methadon etwa doppelt so hoch dosiert werden wie Levomethadon. Dennoch sind die Substitutionskosten erheblich niedriger. Nach dem Bet\u00e4ubungsmittelrecht ist die Bezeichnung „Methadonhydrochlorid“ bei der Verordnung zu verwenden.<\/p>\n
<\/I>Methadonhydrochlorid-L\u00f6sung 1% (NRF 29.1) mit 2,8 g Methadonhydrochlorid;
28 (achtundzwanzig) Tagesdosen zu 100 mg.<\/p>\n
<\/I>Methadonhydrochlorid-L\u00f6sung 1% (NRF 29.1); 50-mg-Methadonhydrochlorid-Einzeldosen Nr.3 (drei).
Anwendungstage: 12., 13. und 14. M\u00e4rz 1996; t\u00e4glich 1 Einzeldosis einnehmen.
Mit Zustimmung der Landesbeh\u00f6rde.<\/p>\n
Die HIV-lnfektionsrate bei langzeitig substituierten Patienten liegt deutlich unter der Pr\u00e4valenz, wie sie bei aktivem Drogenmi\u00dfbrauch gefunden wird (7). Die Behandlung der HIV-Infektion wird unter Substitution erleichtert, und die lnfektionsverl\u00e4ufe sind bei Substituierten deutlich g\u00fcnstiger (19, 20). Die Letalit\u00e4t bei Substituierten ist um ein Vielfaches niedriger als bei nicht substituierten Drogenabh\u00e4ngigen (21).<\/p>\n
2. Dole, V.P., und Nyswander, M.E.: JAMA 1976, 235<\/B>, 2117<\/a>.
3. Olsen, G.D., et al.: CIin. Pharmacol. Ther. 1977, 21<\/B>,147<\/a>.
4. Goodman, L.S., und Gilman, A.: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8. Aufl., Pergamon Press, New York 1990.
5. Jage, J.: Anaesthesist 1989, 38<\/B>, 159<\/a>.
6. Poser, W., et al.: Dosierung und Dosierungskontrolle bei Methadonbehandlungen. Vortrag bei der Fachtagung „Medikamentengest\u00fctzte Rehabilitation i.v.-Drogenabh\u00e4ngiger in Deutschland“, Berlin, 9.10.1993 (unver\u00f6ffentlichtes Vortragsmanuskript).
7. Lowinson, J.H., et al.: Methadone Maintenance. In: Lowinson, J.H., et al. (Hrsg.): Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. Williams and Wilkins, Baltimore 1992.
8. Harding-Pink, D.: Lancet 1993, 341<\/B>, 665<\/a>.
9. Judson, B.A., et al.: CIin. Pharmacol. Ther. 1976, 20<\/B>, 445<\/a>.
10. Kreek, M.J.: JAMA 1973, 223<\/B>, 665<\/a>.
11. Ministerium f\u00fcr Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (Hrsg.): Abschlu\u00dfbericht Wissenschaftliches Erprobungsvorhaben medikamentengest\u00fctzte Rehabilitation bei i.v. Opiatabh\u00e4ngigen. Selbstverlag, K\u00f6ln 1993.
12. Gerhard, U., Ladewig, D., Hobi, V.: Die kognitiv-psychomotorische Funktionst\u00fcchtigkeit von Heroinabh\u00e4ngigen in einem Methadon-Substitutions-Therapieprogramm unter besonderer Ber\u00fccksichtigung der Fahrtauglichkeit. Psychiatr. Univ.-Klinik Basel (unver\u00f6ffentlichtes Manuskript).
13. Novick, D.M., et al.: Drug and Alcohol Dependance 1993, 33<\/B> (3), 235<\/a>.
14. Cicero, T.J., et al.: N. Engl. J. Med. 1975, 292<\/B>, 882<\/a>.
15. Reynolds, J.E.F. (Hrsg.): Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 30. Aufl., The Pharmaceutical Press, London 1993.
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22. Raschke, P.: Substitutionstherapie. Ergebnisse Iangfristiger Behandlung von Opiatabh\u00e4ngigen. Lambertus, Freiburg i. Br. 1994.
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29. Woody, G.E., et al.: Am. J. Psychiatry 1984, 141<\/B>, 1172<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"