{"id":347,"date":"1997-02-01T12:00:00","date_gmt":"1997-02-01T11:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1997\/therapie-des-diabetes-mellitus-mit-dem-insulin-analogon-lispro"},"modified":"1997-02-01T12:00:00","modified_gmt":"1997-02-01T11:00:00","slug":"therapie-des-diabetes-mellitus-mit-dem-insulin-analogon-lispro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/therapie-des-diabetes-mellitus-mit-dem-insulin-analogon-lispro\/","title":{"rendered":"Therapie des Diabetes mellitus mit dem Insulin-Analogon LisPro"},"content":{"rendered":"

Zusammenfassung: Das Insulin-Analogon LisPro wirkt schneller und k\u00fcrzer als Normalinsulin nach subkutaner Injektion. Es ist nur in der U-100-Form (100 E\/ml; Humalog) im Handel. Der postprandiale Blutzucker steigt nach LisPro weniger stark an als nach Injektion von Normalinsulin. Bei Verwendung von LisPro, aber auch von Normalinsulin, braucht kein Spritz-E\u00df-Abstand eingehalten zu werden. Der Ersatz von Normalinsulin durch LisPro f\u00fchrte bisher nicht zu einer signifikanten Verbesserung von HbA<\/B>1<\/sub><\/B>-Werten und Hypoglyk\u00e4mieraten. Der potentielle Gewinn an „Lebensqualit\u00e4t“ durch LisPro l\u00e4\u00dft sich wahrscheinlich nur bei gut geschulten Typ-1-Diabetikern realisieren, denen eine flexible Lebensweise mit sportlicher Bet\u00e4tigung wichtig ist. Diese Patienten m\u00fcssen f\u00fcr die Anwendung von LisPro von erfahrenen Diabetologen neu geschult werden. LisPro ist bei Patienten mit Magenentleerungsst\u00f6rungen kontraindiziert. Auf das tumorigene Restrisiko von LisPro mu\u00df hingewiesen werden.<\/p>\n

<\/B>Die Standardtherapie beim Typ-1-Diabetes mellitus, aber auch bei manchen Patienten mit Typ-2-Diabetes, ist heute die Intensivierte konventionelle lnsulintherapie (ICT). Hier\u00fcber und \u00fcber die Kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) mittels Pumpe sowie \u00fcber lnsulin-lnjektionshilfen (Pen) haben wir ausf\u00fchrlich berichtet (AMB 1995, 29<\/B>, 33 und 35).<\/p>\n

K\u00fcrzlich wurde in Deutschland ein Normalinsulin-(Altinsulin)-Analogon mit dem Namen LisPro zugelassen. Bei LisPro sind in der B-Kette des Insulins (das aus einer A- und einer B-Peptidkette besteht, die \u00fcber zwei Disulfidbr\u00fccken verbunden sind), die Aminos\u00e4uren Lysin und Prolin in Position 28 und 29 miteinander vertauscht. Hierdurch \u00e4ndert sich die Terti\u00e4rstruktur des Insulinanalogons, so da\u00df es nach subkutaner Injektion weniger Aggregate als Normalinsulin bildet. Konzentriertes Normalinsulin bildet subkutan Hexamere, die erst am Rand der lnjektionsstelle, d.h. nach Verd\u00fcnnung durch interstitielle Fl\u00fcssigkeit, in Monomere zerfallen und \u00fcber das Kapillarblut den Blutkreislauf erreichen. Mit anderen Worten, auch Normalinsulin hat durch diese Hexamerbildung einen gewissen Depoteffekt. Das Insulinanalogon LisPro wird schneller aus dem subkutanen Depot resorbiert als Normalinsulin. Die maximale Plasmainsulinkonzentration post injectionem und der Ausgangswert des Plasmainsulins werden fr\u00fcher erreicht. Dementsprechend steigt der postprandiale Blutzucker nach einer kohlenhydratreichen Standardmahlzeit weniger an als nach Normalinsulin, und sp\u00e4tpostprandiale Hypoglyk\u00e4mien sind bei Verwendung des LisPro-Analogons seltener (1). Lispro ist in Mischungen mit Depotinsulin (z.B. NPH-Insulinen) nicht stabil, darf also nicht mit ihnen gemischt werden. Es kommt europaweit nur in der U-100-Form in den Handel und sollte, um Verwechslungen mit U-40-lnsulinen zu vermeiden, nur im Pen verwendet werden.<\/p>\n

Als Vorteile von LisPro im Vergleich mit Normalinsulin wird herausgestellt, da\u00df wegen der schnell einsetzenden Wirkung ein Spritz-E\u00df-Zeitabstand nicht mehr eingehalten werden mu\u00df, da\u00df kohlenhydratreiche Mahlzeiten besser assimiliert werden und da\u00df wegen der k\u00fcrzeren Wirkdauer von LisPro sp\u00e4tpostprandiale Hypoglyk\u00e4mien seltener sind. Trotz positiver (2) bis enthusiastischer (3) Kommentare in der Fortbildungspresse mu\u00df jedoch darauf hingewiesen werden, da\u00df unter Ber\u00fccksichtigung essentieller Therapieziele der Beweis aussteht, da\u00df LisPro einen wesentlichen therapeutischen Fortschritt bringt. \u00dcber ein Hauptziel der Diabetes-Therapie, n\u00e4mlich die Minimierung und Hinausz\u00f6gerung des diabetischen Sp\u00e4tsyndroms, k\u00f6nnen selbstverst\u00e4ndlich wenige Jahre nach Beginn der klinischen Pr\u00fcfung noch keine Aussagen gemacht werden.<\/p>\n

Folgende essentielle kurzfristige Therapieziele sind f\u00fcr die Beurteilung eines neuen Therapieregimes bei insulinpflichtigen Diabetikern ma\u00dfgebend:<\/p>\n

1. Der mittlere HbA1<\/sub>– oder HbA1C<\/sub>-Wert,
2. die lnzidenz schwerer Hypoglyk\u00e4mien und ketoazidotischer Entgleisungen,
3. Kriterien der „Lebensqualit\u00e4t“, z.B. Flexibilit\u00e4t im Lebensstil und in der Ern\u00e4hrung (4)<\/p>\n

In den bisher ausf\u00fchrlich publizierten Studien sind trotz niedriger postprandialer Blutzuckerwerte nach LisPro bez\u00fcglich der Kriterien 1 und 2 keine signifikanten Vorteile verglichen mit Normalinsulin aufgezeigt worden. Ein Teil des Materials, das den Zulassungsbeh\u00f6rden vorgelegen haben mag, ist bisher nur in Abstract-Form publiziert worden, d.h., es ist einer kritischen Lekt\u00fcre nicht zug\u00e4nglich. Dies wird sich in K\u00fcrze \u00e4ndern. Das Hauptargument f\u00fcr LisPro in den bisherigen Publikationen ist die verbesserte „Lebensqualit\u00e4t“ durch den Wegfall des Spritz-E\u00df-Abstandes. Die Forschergruppe um Berger in D\u00fcsseldorf betont jedoch seit Jahren, da\u00df auch bei Verwendung von Normalinsulin ein Spritz-E\u00df-Abstand von mehr als 10 bis 15 Minuten eher sch\u00e4dlich als vorteilhaft ist, weil bei versp\u00e4teter Einnahme der Mahlzeit (im Restaurant oder durch Vergessen) Hypoglyk\u00e4mien auftreten k\u00f6nnen (5). Viele Diabetiker halten offenbar aus Erfahrung den vom Arzt empfohlenen Spritz-E\u00df-Abstand gar nicht ein oder verk\u00fcrzen ihn erheblich (6). So k\u00f6nnte es sein, da\u00df der in den Studien herausgestellte Gewinn an „Lebensqualit\u00e4t“ durch LisPro im Vergleich mit Normalinsulin zum Teil dadurch bedingt war, da\u00df f\u00fcr Normalinsulin ein gar nicht notwendiger und l\u00e4stiger Spritz-E\u00df-Abstand vorgeschrieben war, der bei Anwendung von LisPro entfiel.<\/p>\n

Da bei der ICT mit Normalinsulin dessen verz\u00f6gerte Elimination zur basalen Insulinversorgung des Organismus beitr\u00e4gt, ist es m\u00f6glich, da\u00df bei Verwendung von LisPro eine relative Erh\u00f6hung der Basalinsulindosis schlie\u00dflich doch zu einer Verbesserung der mittleren Plasmaglukose-Konzentration und damit des HbA1<\/sub>-Wertes im Vergleich mit der ICT unter Verwendung von Normalinsulin f\u00fchrt. H. R\u00fc\u00dfmann (3) berichtet \u00fcber eine unkontrollierte Studie, in der dieses Ziel bei dreimaliger Injektion pro Tag von Verz\u00f6gerungs-(NPH-)Insulin bei Verwendung von LisPro erreicht wurde. Ob dreimal Verz\u00f6gerungsinsulin und drei- bis viermal LisPro am Tag aber dann noch als Verbesserung der „Lebensqualit\u00e4t“ verbucht werden kann?<\/p>\n

F\u00fcr die Praxis kann folgendes festgehalten und empfohlen werden: Die pharmakokinetischen Unterschiede von LisPro (schnellere Resorption, k\u00fcrzere Wirkdauer) im Vergleich zu Normalinsulin sind eindeutig und von potentiellem Vorteil. Der Ersatz von Normalinsulin durch LisPro in der ICT f\u00fchrt in den bisher erprobten Therapieregimen jedoch nicht zu einer signifikanten Verbesserung des HbA1<\/sub>-Wertes und der Hypoglyk\u00e4mierate, und auch die behaupteten Vorteile hinsichtlich „Lebensqualit\u00e4t“ bed\u00fcrfen der kontrollierten \u00dcberpr\u00fcfung. Es gibt keinen Grund, mit ICT und Normalinsulin gut eingestellte Patienten auf LisPro umzustellen. Bei schlechter Einstellung sollte sich der behandelnde Arzt fragen, ob seine eigene Qualifikation und\/oder die Compliance des Patienten zu dem bisher schlechten Therapieergebnis beigetragen haben. Wegen der pr\u00e4prandialen Hypoglyk\u00e4miegefahr bei unsachgem\u00e4\u00dfer Anwendung sollte eine Einstellung mit oder eine Umstellung auf LisPro vorerst erfahrenen Diabetologen vorbehalten bleiben.<\/p>\n

Hierbei ist darauf zu achten, da\u00df wegen der anderen Pharmakokinetik von LisPro evtl. auch die Versorgung mit Basalinsulin ge\u00e4ndert werden mu\u00df. Der Patient bedarf also einer erneuten Schulung f\u00fcr den Umgang mit dem Insulinanalogon. LisPro ist am ehesten indiziert bei gut geschulten, verst\u00e4ndigen Typ-1-Diabetikern, die Sport treiben und trotz guter Compliance mit einer ICT und Normalinsulin Probleme haben. Bei sportlicher Aktivit\u00e4t etwa 3 Stunden nach einer pr\u00e4prandialen LisPro-Injektion sind Hypoglyk\u00e4mien nur halb so h\u00e4ufig wie nach Normalinsulin. 40 Minuten nach der Injektion von LisPro f\u00fchrt Sport aber h\u00e4ufiger zu Hypoglyk\u00e4mien als nach Normalinsulin, weil zu dieser Zeit LisPro am st\u00e4rksten wirkt (7). Wegen des schnellen Wirkungseintritts nach LisPro-Gabe ist dieses Insulin bei Patienten mit Magenentleerungsst\u00f6rungen (Gastroparese bei autonomer diabetischer Neuropathie) kontraindiziert. Da LisPro st\u00e4rker als nat\u00fcrliches Insulin den Rezeptor f\u00fcr IGF 1 (Insulin-like growth factor 1, der viele Wirkungen von Wachstumshormon vermittelt) stimuliert, besteht ein unbestimmtes Restrisiko der Entstehung oder Stimulierung des Wachstums von Tumoren.<\/p>\n

LisPro (Humalog) ist ca. 15% teurer als Normalinsulin.<\/p>\n

Literatur<\/p>\n

<\/B>1. Schmau\u00df, S., und Landgraf, R.: Diab. Stoffw. 1996, 4<\/B>, 117.
2. Standl, E., und Willms, B.: Diab. Stoffw. 1996, 5<\/B>, 99.
3. R\u00fc\u00dfmann, H.: Kassenarzt 1996, 37<\/B>, 56.
4. Berger, M., und Heinemann, L.: Diabetologia 1997 (im Druck)<\/a>.
5. M\u00fchlhauser, J., et al. in: Berger, M. (Hrsg.): Diabetes mellitus. Urban und Schwarzenberg, M\u00fcnchen 1995, S. 268.
6. Heinemann, L.: Diabetic Medicine 1995, 12<\/B>, 449<\/a>.
7. Tuominen, J.A., et al.: Diabetologia 1995, 38<\/B>, 106<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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