{"id":369,"date":"1997-04-01T12:02:00","date_gmt":"1997-04-01T10:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1997\/optimale-antikoagulanzientherapie-bei-patienten-mit-vorhofflimmern"},"modified":"1997-04-01T12:02:00","modified_gmt":"1997-04-01T10:02:00","slug":"optimale-antikoagulanzientherapie-bei-patienten-mit-vorhofflimmern","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/optimale-antikoagulanzientherapie-bei-patienten-mit-vorhofflimmern\/","title":{"rendered":"Optimale Antikoagulanzientherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern"},"content":{"rendered":"<p>Das Risiko isch\u00e4mischer Hirninfarkte und arterieller Embolien kann durch eine Behandlung mit Antikoagulanzien wirksam gesenkt werden. Nach den Ergebnissen der EAFT (<B>E<\/B>uropean <B>A<\/B>trial <B>F<\/B>ibrillation <B>T<\/B>rial)-Gruppe wurden zuletzt f\u00fcr Patienten ohne rheumatische Herzklappenfehler INR-Werte zwischen 2,0 und 3,9 (Zielwert 3,0) als optimale Antikoagulation angesehen (s. AMB 1995, <B>29<\/B>, 62). Unklar blieb, ob in der t\u00e4glichen Praxis mit weniger intensiver Uberwachung als unter Studienbedingungen nicht ein h\u00f6heres Blutungsrisiko zu erwarten ist und mit einer Antikoagulanziendosierung geringerer Intensit\u00e4t eine sicherere Einstellung zu erzielen ist. Dar\u00fcber hinaus war die Frage ungekl\u00e4rt, ob eine Kombinationstherapie mit Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS) und Low-dose-Antikoagulation (mit INR-Werten < 2,0) Vorteile haben k\u00f6nnte.\n\nZur Kl\u00e4rung dieser Fragen f\u00fchrten die Untersucher der SPAF (<B>S<\/B>troke <B>P<\/B>revention in <B>A<\/B>trial <B>F<\/B>ibrillation lnvestigators)-Gruppe eine offene, randomisierte Multizenterstudie an 1044 Patienten mit Vorhofflimmern ohne Herzklappenfehler durch (SPAF III: Lancet <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=8782752&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1996, <B>348<\/B>, 633<\/a>). Eingeschlossen wurden nur Patienten mit mindestens einem der folgenden Faktoren f\u00fcr ein erh\u00f6htes thromboembolisches Risiko: Herzinsuffizienz, Thromboembolie in der Anamnese, Frauen \u00fcber 75 Jahre, systolischer Blutdruck > 160 mmHg bei Studienbeginn. 521 Patienten der Gruppe 1 erhielten eine fest dosierte Antikoagulanzientherapie niedriger Intensit\u00e4t (INR 1,2 bis 1,5) plus 325 mg ASS\/d. 523 Patienten der Gruppe 2 erhielten eine intensiv kontrollierte, h\u00f6her dosierte Antikoagulanzientherapie mit einem INR-Zielwert von 2,0 bis 3,0. Prim\u00e4rer Endpunkt war das Auftreten eines isch\u00e4mischen Hirninsultes oder einer systemischen Embolie. Sekund\u00e4re Endpunkte waren Herzinfarkt, TIA, gr\u00f6\u00dfere Blutung und Tod. Die Ausgangsdaten beider Gruppen waren gleich; die Patienten waren durchschnittlich 72 Jahre alt. Die mittlere INR betrug 1,3 in Gruppe 1 und 2,4 in Gruppe 2. Wegen des statistisch eindeutigen Vorteils zugunsten der Gruppe 2 mit intensiverer Antikoagulanzieneinstellung wurde die Studie nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 1,1 Jahren vorzeitig abgebrochen. Tab. 1 zeigt die H\u00e4ufigkeit der Endpunkte in beiden Gruppen pro Behandlungsjahr.<\/p>\n<p>Bei allen Endpunkten zeigte sich ein Vorteil f\u00fcr die intensivere und kontrolliert eingestellte Antikoagulation. Die H\u00e4ufigkeit des prim\u00e4ren Endpunktes &#8222;isch\u00e4mischer Hirninsult&#8220; oder &#8222;systemische Embolie&#8220; konnte dadurch um absolut 6% in einem Behandlungsjahr gesenkt werden (p = 0,0001). Anders ausgedr\u00fcckt konnte durch intensivere Antikoagulation von etwa 15 Patienten ein Hirninfarkt verhindert werden. Auch Blutungskomplikationen traten tendenziell seltener in der Gruppe mit intensiverer Antikoagulation ohne ASS auf. Wurde das Auftreten des prim\u00e4ren Endpunktes mit der zuletzt gemessenen INR in Beziehung gesetzt, zeigte sich ein deutlich erkennbarer Anstieg thromboembolischer Ereignisse unterhalb einer INR von 1,9.<\/p>\n<p>Best\u00e4tigt werden die klaren Resultate von SPAF III durch Ergebnisse einer k\u00fcrzlich publizierten Fall-Kontroll-Studie aus Boston (N. Engl. J. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=8678931&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1996, <B>335<\/B>, 540<\/a>). Hierbei wurden 74 konsekutive Patienten mit Vorhofflimmern ausgew\u00e4hlt, die wegen eines Hirninsultes station\u00e4r aufgenommen wurden. Als Kontrollgruppe dienten 222 ambulant behandelte Patienten mit Vorhofflimmern. Eventuell vorliegende thromboembolische Risikofaktoren wurden in dieser Untersuchung nicht weiter ber\u00fccksichtigt. Verglichen wurden die INR-Werte bei Krankenhausaufnahme in der Fall-Gruppe mit den zuletzt im gleichen Zeitraum gemessenen INR-Werten der Kontroll-Gruppe. Es zeigte sich ein steiler Anstieg des Schlaganfallrisikos bei INR-Werten unterhalb 2,0. Bei einer INR von 1,7 verdoppelte sich bereits das Risiko f\u00fcr einen Hirninsult (Odds ratio von 2,0 gegen\u00fcber einer gemessenen INR von 2,0; Konfidenzintervall 1,6-2,4). Bei einer INR von 1,5 und 1,3 betrug die entsprechende Odds ratio 3,3 (2,4-4,6) bzw. 6,0 (3,6-9,8). Andere unabh\u00e4ngige Risikofaktoren waren fr\u00fcherer Schlaganfall (Odds ratio 10,4), Rauchen (Odds ratio 5,7) und Diabetes mellitus (Odds ratio 2,9).<\/p>\n<p><B>Fazit:<\/B> Die Ergebnisse beider Studien zeigen, da\u00df bei Patienten mit Vorhofflimmern ohne Klappenvitium unter Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen eine kontrollierte, angepa\u00dfte Antikoagulation erforderlich ist. Insbesondere bei Patienten mit thromboembolischen Risikofaktoren sollte die INR einen Grenzwert von 2,0 (Quick-Wert ca. 25%) nicht unterschreiten. Eine zus\u00e4tzliche Gabe von ASS bringt keinen Nutzen.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/wp-content\/uploads\/1997\/04\/Abbildung-1997-30-1.gif\" alt=\"Abbildung 1997-30-1.gif\" class=\"table-figure\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Das Risiko isch\u00e4mischer Hirninfarkte und arterieller Embolien kann durch eine Behandlung mit Antikoagulanzien wirksam gesenkt werden. Nach den Ergebnissen der EAFT (European Atrial Fibrillation Trial)-Gruppe wurden zuletzt f\u00fcr Patienten ohne rheumatische Herzklappenfehler INR-Werte zwischen 2,0 und 3,9 (Zielwert 3,0) als optimale Antikoagulation angesehen (s. AMB 1995, 29, 62). 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