{"id":383,"date":"1997-06-01T12:00:00","date_gmt":"1997-06-01T10:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1997\/therapie-des-pankreaskarzinoms"},"modified":"1997-06-01T12:00:00","modified_gmt":"1997-06-01T10:00:00","slug":"therapie-des-pankreaskarzinoms","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/therapie-des-pankreaskarzinoms\/","title":{"rendered":"Therapie des Pankreaskarzinoms"},"content":{"rendered":"

Zusammenfassung: Eine kurative Therapie des Pankreaskarzinoms ist nur in fr\u00fchen Stadien durch chirurgische Verfahren m\u00f6glich, wobei die sorgf\u00e4ltige pr\u00e4operative Diagnostik f\u00fcr eine m\u00f6gliche R0-Resektion sprechen sollte. Nach potentiell kurativem Ansatz sollte eine adjuvante Radiochemoinerapie innerhalb kontrollierter Studien durchgef\u00fchrt werden. Auf die palliative Chemotherapie spricht der Tumor meistens nur wenig an. H\u00e4ufig werden jedoch die den Patienten stark belastenden Begleitsymptome g\u00fcnstig beeinflu\u00dft. Au\u00dferhalb von Studien sollte als Monotherapie 5-Fluorouracil oder Gemcitabin eingesetzt werden. Multimodale Therapieformen werden zur Zeit in klinischen Studien gepr\u00fcft. Hilfreich sind die klassischen supportiven Therapiema\u00dfnahmen, insbesondere die Schmerztherapie nach dem WHO-Schema sowie die operative bzw. endoskopische Behebung der bili\u00e4ren bzw. intestinalen Passagest\u00f6rung.
<\/B>
Das Pankreaskarzinom ist nach Lungen-, Mamma-, Kolon- und Prostatakarzinom die f\u00fcnfth\u00e4ufigste Todesursache bei malignen Erkrankungen in der westlichen Welt. Es ist damit verantwortlich f\u00fcr 5% aller tumorbedingten Todesf\u00e4lle. W\u00e4hrend der letzten vier Jahrzehnte hat sich die lnzidenz verdoppelt und betr\u00e4gt jetzt 9\/100000 f\u00fcr M\u00e4nner und 5,7\/100000 f\u00fcr Frauen mit einem Altersgipfel zwischen dem 65. und 79. Lebensjahr (51). Zirka 95% der malignen Neoplasien des Pankreas entstammen dem exokrinen Anteil und sind histologisch den Adenokarzinomen zuzuordnen; weniger h\u00e4ufig finden sich neuroendokrine Tumore, die aus den Langerhansschen Inseln entstehen. Prim\u00e4re nichtepitheliale Tumore des Pankreas, wie Sarkome oder Lymphome, sind Rarit\u00e4ten. Der \u00fcberwiegende Teil der Karzinome findet sich im Caput (65-70%); nur 20% sind im Corpus und 5 bis 10% in der Cauda lokalisiert. Bei 70% der T1-Karzinome (< 2 cm Durchmesser) finden sich bereits Zeichen der lokalen Invasion und Lymphknotenmetastasierung (1). Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei ca. 40% der Patienten schon eine Fernmetastasierung und bei 35% eine Peritonealkarzinose vor. Die 5-Jahres-Gesamt\u00fcberlebensrate bei Patienten mit Pankreaskarzinom liegt zwischen 1 und 4%.\n\nDie Diagnose wird wegen des Fehlens charakteristischer Symptome h\u00e4ufig sp\u00e4t gestellt. Allerdings besteht bei 50% der ikterischen Patienten ein noch nicht weit fortgeschrittenes Stadium, da kleine Karzinome des Pankreaskopfs den Gallengang obstruieren k\u00f6nnen. Bei nichtikterischen Patienten f\u00fchren unspezifische Beschwerden, wie Schmerzen im Oberbauch oder R\u00fccken, Gewichtsverlust, \u00dcbelkeit und Erbrechen sowie erh\u00f6hte Thromboseneigung zur (sp\u00e4ten) Diagnose. Neben den Standardverfahren Sonographie, Computertomographie und endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (bei der gleichzeitig Pankreassekret zum Nachweis der k-ras-Mutation gewonnen werden kann [2]), werden Endosonographie (ggf. kombiniert mit Feinnadel-Biopsie) und Magnetresonanztomographie als bildgebende Verfahren eingesetzt. Das Angio-CT oder die Angiographie dienen der Abkl\u00e4rung der Resezierbarkeit (Tab. 1). Die Diagnose Pankreaskarzinom wird meist zytologisch anhand des durch Feinnadelpunktion gewonnenen Materials gestellt.\n\nNach der Diagnosestellung ergeben sich verschiedene, an die Stadien adaptierte Therapiestrategien: 1. Chirurgische Verfahren mit kurativer und palliativer Intention, 2. adjuvante Therapie, 3. palliative Therapie und 4. symptomatische Therapieverfahren („best supportive care“).\n\nChirurgische Verfahren mit kurativer und palliativer Intention:<\/B> Nach sorgf\u00e4ltiger Selektion mittels bildgebender Verfahren k\u00f6nnen nur etwa 25% der Patienten mit Adenokarzinom des Pankreas potentiell kurativ operiert werden. Fernmetastasen und Gef\u00e4\u00dfinfiltration (insbesondere A. mesenterica superior und Truncus coeliacus) sind Kontraindikationen. Die Letalit\u00e4t der partiellen Duodenopankreatektomie (Whipplesche Operation) liegt unter 5%. Die 5-Jahres-\u00dcberlebensrate der operierten Patienten liegt in einigen Studien zwischen 17 und 37%, in der klinischen Praxis jedoch deutlich niedriger (4-7). Bei mikroskopischem oder makroskopischem Nachweis von verbliebenen Tumorzellen (R1- bzw. R2-Resektion) unterscheiden sich die medianen Uberlebenszeiten nicht von den palliativen Radiochemotherapien ohne Operation.<\/p>\n

Als palliatives chirurgisches Verfahren bei einer tumorbedingten Magenausgangsstenose ist – in Abh\u00e4ngigkeit vom Gesamtzustand des Patienten – eine Gastroenterostomie indiziert. Zur Behandlung einer duodenalen Obstruktion werden gastrojejunale Bypassverfahren (auch prophylaktisch bei Erstlaparotomie) und neuerdings auch die palliative Tumorresektion mit bemerkenswertem Erfolg und niedriger Komplikationsrate angewandt. Bei mechanischer Obstruktion des Ductus choledochus mit Cholestase wird transpapill\u00e4r oder perkutan drainiert oder operiert (Choledocho-Jejunostomie bzw. Cholezysto-Jejunostomie). Die endoskopische oder perkutane Drainageeinlage hat bei vergleichbarer Erfolgsrate (um 90%) gegen\u00fcber den chirurgischen Verfahren eine deutlich niedrigere Fr\u00fchkomplikationsrate, allerdings vermehrt Sp\u00e4tkomplikationen (8-11).<\/p>\n

Adjuvante und neoadjuvante Therapie:<\/B> Die mittlere \u00dcberlebenszeit nach R0-Resektion betr\u00e4gt 12 bis 18 Monate. Eine postoperative (adjuvante) oder perioperative (neoadjuvante) Chemo- oder Strahlentherapie allein f\u00fchrt nicht zu einer \u00c4nderung der Langzeitprognose. In einer randomisierten Studie konnte mit einem multimodalen Konzept (Operation, perkutane Radiatio und 5-Fluorouracil) ein \u00dcberlebensvorteil nachgewiesen werden (Tab. 2). In einer unkontrollierten Folgestudie wurden diese Ergebnisse best\u00e4tigt. Eine weitere randomisierte Studie konnte lediglich einen Trend zu l\u00e4ngerer \u00dcberlebenszeit in der Therapiegruppe (13 vs. 8 Monate) aufzeigen, ohne da\u00df (bei 90 Patienten) eine Signifikanz erreicht wurde. Allerdings konnte die Rate lokaler Rezidive signifikant gesenkt werden (27 vs. 56,4%). Multimodale neoadjuvante Therapiekonzepte mit pr\u00e4operativer Radiochemotherapie und intraoperativer Radiatio (IOR) sind zur Zeit Gegenstand klinischer Studien.<\/p>\n

Palliative Therapie:<\/B> Palliative Chemotherapie: <\/I>Die meisten Studien mit chemotherapeutischen Einzelsubstanzen oder Kombinationen ergaben nur eine geringe Verl\u00e4ngerung der \u00dcberlebenszeit und kaum eine Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t bei Patienten mit fortgeschrittenen Pankreaskarzinom (17). Anf\u00e4ngliche Ansprechraten bis zu 30% bei Pilotstudien mit neuen Substanzen konnten in Folgestudien nicht best\u00e4tigt werden (Tab. 3). Die meisten Erfahrungen wurden bislang mit dem Thymidylat-Synthetase(TS)-Hemmer 5-Fluorouracil (5-FU) gesammelt, wobei in den siebziger Jahren Ansprechraten von 28% ver\u00f6ffentlicht wurden. In den achtziger Jahren zeigten mehrere 5-FU-haltige Therapieschemata einen signifikanten \u00dcberlebensvorteil der Patienten gegen\u00fcber einer rein supportiven Therapie (18, 19). Die zur Zeit g\u00e4ngigsten Dosierungen betragen 1000 mg\/m2<\/sub>\/d f\u00fcnf Tage lang als kontinuierliche Infusion oder 400 bis 500 mg\/m2<\/sub>\/d als Bolus f\u00fcnf Tage lang. Bessere Perspektiven ergeben sich m\u00f6glicherweise aus der Kombination von 5-FU, Folins\u00e4ure und Interferon alpha. In einer Phase-ll-Studie mit 60 Patienten resultierte aus der w\u00f6chentlichen Kombinationsbehandlung mit 5-FU (500 mg\/m2<\/sub>), Folins\u00e4ure (500 mg\/m2<\/sub>) und 6 Mio. Einheiten Interferon alpha ein partielles Ansprechen bzw. eine „minor response“ bei 16 Patienten und ein stabiler Verlauf bei 28 Patienten. Eine Tumorprogression fand sich lediglich bei 13 Patienten. Eine vollst\u00e4ndige Suppression der zuvor bestehenden Tumorschmerzen wurde bei 22 von 36 Patienten erzielt. Das mediane \u00dcberleben betrug in dieser Studie 45 Wochen; die Nebenwirkungen waren mit Ausnahme von Fieber (meist WHO Grad 2) selten und gew\u00f6hnlich gut tolerabel. Nur zwei Patienten mu\u00dften wegen Nebenwirkungen (Asthma bronchiale, Angina pectoris) von der Weiterbehandlung ausgeschlossen werden (20). Ein weiterer hochpotenter TS-lnhibitor (Tomudex) f\u00fchrte in einer k\u00fcrzlich ver\u00f6ffentlichten Studie zu der entt\u00e4uschenden Ansprechrate von nur 5% (52).<\/p>\n

Neuere Untersuchungen wurden mit semisynthetischen Taxanen, wie Docetaxel oder Paclitaxel, durchgef\u00fchrt, von denen eine signifikante Aktivit\u00e4t bei menschlichen Pankreaskarzinom-Zellinien bekannt ist. F\u00fcr Paclitaxel lie\u00df sich eine Ansprechrate von 13% ermitteln, obwohl die Dosierung mit 250 mg\/m2 <\/sub>(unter G-CSF) relativ hoch gew\u00e4hlt war (22). In einer Phase-ll-Studie an 26 nicht vorbehandelten Patienten, von denen nur 17 auswertbar waren, wurde f\u00fcr Docetaxel ein partielles Ansprechen bei nur f\u00fcnf Patienten beobachtet, das im Mittel \u00fcber drei Monate anhielt (24-27). Moderne Analoge des Topoisomerase-l-lnhibitors Camptothecin wurden bei einer begrenzten Zahl von Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom eingesetzt, wobei sich die Substanz Topotecan bei t\u00e4glicher Gabe \u00fcber f\u00fcnf Tage als ineffektiv erwies. lrinotecan (CPT-11) wurde in einer Studie der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) in einer Dosierung von 350 mg\/m2 <\/sub>in dreiw\u00f6chentlichem Abstand intraven\u00f6s \u00fcber 30 Minuten bei 34 Patienten verabreicht; auch hier konnte nur bei drei Patienten ein partielles Ansprechen beobachtet werden (53).<\/p>\n

Gemcitabin ist ein Desoxycytidin-Analog mit strukturellen \u00c4hnlichkeiten zu Cytarabin, das sich jedoch in pr\u00e4klinischen Untersuchungen bei soliden Tumoren als aktiver erwies. In einer ersten multizentrischen Studie bei Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom wurde nur bei f\u00fcnf Patienten ein objektives Ansprechen beobachtet (Tab. 4); allerdings fanden die Autoren – auch wenn die Therapie nicht ansprach – h\u00e4ufig eine subjektive Besserung der Symptome (40). In weiteren klinischen Studien (41-43) wurde der g\u00fcnstige Einflu\u00df auf krankheitsbedingte Symptome, wie Schmerzen, Gewichtsabnahme und k\u00f6rperliches Erscheinungsbild, auch im Vergleich zu 5-FU best\u00e4tigt und als „clinical benefit“ bezeichnet (vgl. AMB 1996, 30<\/B>, 69). Die Hauptnebenwirkungen der Therapie sind Grippe-\u00e4hnliche Symptome, die durch Paracetamol meist gut beherrscht werden k\u00f6nnen. Weiterhin finden sich gelegentlich milde Myelosuppression, Effloreszenzen, \u00dcbelkeit, Erbrechen und Durchfall. Bei 15% der Patienten k\u00f6nnen sich h\u00f6hergradige Nebenwirkungen (WHO Grad 3 und 4), insbesondere Myelosuppression, einstellen. Gemcitabin ist in Deutschland zur Chemotherapie des Pankreaskarzinoms zugelassen und in den USA als Mittel der ersten Wahl akzeptiert; das mittlere \u00dcberleben der Patienten wird jedoch nicht beeinflu\u00dft (54).<\/p>\n

Palliative Radiotherapie: <\/I>Die alleinige Radiotherapie (einschlie\u00dflich IORT) hat zwar einen g\u00fcnstigen Effekt auf das lokale Tumorwachstum, nicht jedoch auf das Gesamt\u00fcberleben der Patienten. Allerdings besteht eine Indikation zur Strahlentherapie bei tumorbedingten Schmerzen und Skelettmetastasen; die Ansprechrate betr\u00e4gt 60%, und es ist mit entsprechenden Komplikationen zu rechnen (44, 45).<\/p>\n

Palliative Radio-Chemotherapie: <\/I>Palliative Radio-Chemotherapien wurden in sechs kontrollierten Studien im Vergleich zur Mono-Chemotherapie bzw. -Strahlentherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem, lokal begrenztem Pankreaskarzinom gepr\u00fcft. Lediglich zwei Studien zeigten einen signifikanten Vorteil f\u00fcr die kombinierte Therapie (Tab. 3). Beim Vergleich einer Chemotherapie-Kombination (5-FU, Streptozotocin, Mitomycin C) plus Radiatio mit Chemotherapie allein wurde eine signifikant l\u00e4ngere \u00dcberlebenszeit (10,5 vs. 8 Monate) erzielt. Die zweite Studie konnte im Vergleich zur Radiotherapie allein eine Verl\u00e4ngerung der \u00dcberlebenszeit von 5,8 auf 10 Monate erreichen. Die Lebensqualit\u00e4t wurde in beiden Studien nicht erfa\u00dft (32, 34, 46). In Stadien mit Metastasen werden kombinierte Strahlen-\/Chemotherapien nicht eingesetzt.<\/p>\n

Supportive Therapie:<\/B> Endoskopisch oder perkutan gelegte bili\u00e4re Drainagen sind oft erfolgreich bei tumorbedingter Stenose des Ductus hepatocholedochus und pankreaticus, ohne da\u00df damit die h\u00e4ufig im Vordergrund stehenden Schmerzen immer g\u00fcnstig beeinflu\u00dft werden. Eine notwendige Schmerztherapie sollte nach dem WHO-Stufenschema zur medikament\u00f6sen Behandlung des Tumorschmerzes erfolgen (47). Dabei besteht der erste Schritt in der Gabe nicht opiathaltiger Medikamente sowie in der Pr\u00fcfung einer palliativen Therapie. Sollte diese Therapie nicht erfolgreich sein, werden schwache (ggf. sp\u00e4ter st\u00e4rkere) Opiate mit nicht opiathaltigen Schmerzmitteln kombiniert und nach einem festen Zeitschema verabreicht. Bei therapierefrakt\u00e4ren Schmerzen ist die Indikation zur perkutanen oder operativen Blockade des Plexus coeliacus zu erw\u00e4gen. Eine Metaanalyse von 24 Studien (davon nur eine prospektiv, zwei kontrolliert und randomisiert) ergab, da\u00df bei Karzinompatienten (davon 63% mit Pankreaskarzinom) eine l\u00e4ngerfristige und vollst\u00e4ndige Schmerzfreiheit in ca. 70 bis 90% erreicht werden kann (48). Zur Behandlung der Malnutrition und der oft erheblichen Gewichtsabnahme ist – neben einer operativen Wiederherstellung der Passage bei gastrointestinalen Stenosen im Tumorbereich – die Ern\u00e4hrung mit hochkalorischer Di\u00e4t notwendig. Positive Effekte auf das E\u00dfverhalten und das Gewicht konnten durch Megestrolazetat erreicht werden (1, 49, 50). Die h\u00e4ufigen depressiven Verstimmungen bei Patienten mit Pankreaskarzinom k\u00f6nnen weitere Behandlungen (z.B. medikament\u00f6s) erfordern.<\/p>\n

Literatur<\/p>\n

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