{"id":39993,"date":"1997-11-01T12:00:00","date_gmt":"1997-11-01T11:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1997\/aktuelles-zur-prophylaxe-und-therapie-der-oesophagusvarizenblutung"},"modified":"1997-11-01T12:00:00","modified_gmt":"1997-11-01T11:00:00","slug":"aktuelles-zur-prophylaxe-und-therapie-der-oesophagusvarizenblutung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/aktuelles-zur-prophylaxe-und-therapie-der-oesophagusvarizenblutung\/","title":{"rendered":"Aktuelles zur Prophylaxe und Therapie der \u00d6sophagusvarizenblutung"},"content":{"rendered":"

Zusammenfassung: Die Prognose der Patienten mit Leberzirrhose wird vom Ausma\u00df der Leberzellinsuffizienz (Child-Pugh-Klasse) und dem Schweregrad der \u00d6sophagusvarizen bestimmt (Grad I-IV). Eine prophylaktische Behandlung mit Betarezeptoren-Blockern oder mit Mononitraten zur Verhinderung der ersten \u00d6sophagusvarizenblutung (\u00d6VB) ist nur bei ausgepr\u00e4gten Varizen mit Zeichen der Blutungsbereitschaft sinnvoll. Die Prim\u00e4rtherpaie der akuten \u00d6VB erfolgt endoskopisch durch Sklerosierung mit Polydocanol oder Histoacryl, letzteres insbesondere bei schweren Blutungen und Blutungen aus Fundusvarizen. Bei Therapieversagen kann die Gabe von Terlipressin oder Somatostatin bzw. die Ballontamponade erwogen werden. Die Senkung des portosystemischen Druckgradienten unter 12 mmHg ist erwiesenerma\u00dfen wichtig zur Prophylaxe der Rezidivblutung. Das g\u00e4ngige Verfahren zur Vermeidung der Rezidivblutung ist heute die programmierte Sklerotherapie oder besser die endoskopische Gummibandligatur. Beide Verfahren haben aber keinen Einflu\u00df auf den portosystemischen Druckgradienten, so da\u00df die Therapie um einen Betarezeptoren-Blocker erg\u00e4nzt werden sollte. Eine Senkung des Druckgradienten unter 12 mmHg ist allerdings auch damit kaum zu erreichen. Der transjugul\u00e4re intrahepatische portosystemische Stent (TIPS) sollte angelegt werden, wenn trotz programmierter Therapie schwere Rezidivblutungen oder schlecht behandelbare Fundusvarizen oder Begleitsymptome (Aszites, Nierenfunktionsst\u00f6rungen) auftreten. Mit TIPS kann zwar eine optimale Senkung des portosystemischen Druckgradienten erreicht werden. Die Enzephalopathierate ist jedoch h\u00f6her als unter Sklerotherapie. In der Regel handelt es sich um beherrschbare Episoden. Bei Fortschreiten der Leberinsuffizienz sollte rechtzeitig an eine orthotope Lebertransplantation gedacht werden.
<\/B>
Einleitung:<\/B> Die portale Hypertension ist eine ernste Komplikation der Leberzirrhose. Das Ausma\u00df der Leberzellinsuffizienz wird in Schweregrade (A, B, C) nach der Child-Pugh-Klassifikation eingeteilt. Der portosystemische Druckgradient – i.e. die Differenz zwischen dem Druck in der Pfortader und dem Druck in der V cava inferior – ist entscheidend f\u00fcr das Ausma\u00df der portalen Umgehungskreisl\u00e4ufe. Bei Werten \u00fcber 10 mmHg ist die Bildung von \u00d6sophagusvarizen wahrscheinlich, bei \u00fcber 12 mmHg besteht erh\u00f6hte Rupturgefahr (1). Die \u00d6VB ist h\u00e4ufig ein dramatischer Zwischenfall mit einer Letalit\u00e4t von 30 bis 50%. Sind Varizen endoskopisch gesichert, betr\u00e4gt die Blutungsinzidenz 10 bis 25% pro Jahr. Nicht nur die Gr\u00f6\u00dfe der Varizen, sondern auch endoskopische Befunde wie „red wale sign“ oder „cherry red spots“ sind Zeichen f\u00fcr eine erh\u00f6hte Blutungsbereitschaft (2). Nach der Erstblutung ist die Wahrscheinlichkeit f\u00fcr eine Rezidivblutung sehr hoch: in den ersten 7 bis 10 Tagen betr\u00e4gt sie 20 bis 50% (3), und im Verlauf von 1 bis 2 Jahren liegt die Rezidivrate zwischen 47 und 84% bei unbehandelten Patienten (4). Das ohnehin hohe Letalit\u00e4tsrisiko einer akuten \u00d6VB wird bei der fr\u00fchen Rezidivblutung nicht selten gesteigert durch ein progredientes Leberversagen infolge der Blutung. Der portosystemische Druckgradient ist von entscheidender prognostischer Bedeutung im Hinblick auf die Blutungswahrscheinlichkeit. In einer Studie (5) wurde eine Gruppe mit Beta-Blockern und eine Kontrollgruppe mit Plazebo behandelt und der Gradient indirekt durch Messung des Lebervenenverschlu\u00dfdrucks bestimmt (5). Gelang es, den Druckgradienten medikament\u00f6s unter 12 mmHg zu senken, so traten signifikant weniger Blutungen auf, und die Varizen verkleinerten sich. Dieser Effekt wurde auch in der Plazebogruppe bei solchen Patienten beobachtet, bei denen der Druck im Portalkreislauf spontan auf unter 12 mmHg sank. Auch in einer anderen Studie (6) war eine unter Propranolol erreichte Drucksenkung von \u00fcber 20% gegen\u00fcber dem Ausgangswert nach vorausgegangener Blutung der einzige zuverl\u00e4ssige Vorhersageparameter f\u00fcr ein erneutes Rezidiv. Eine Senkung des Druckgradienten unter 12 mmHg wurde medikament\u00f6s allerdings kaum erreicht.<\/p>\n

Zur Pr\u00e4vention der Erstblutung:<\/B> Zur Pr\u00e4vention der ersten Blutung bei endoskopisch gesicherten Varizen mit Zeichen erh\u00f6hter Blutungsbereitschaft ist konservatives Vorgehen Therapie der Wahl. Eine Behandlung mit Beta-Blockern senkt den intravarik\u00f6sen und den Druck in der Pfortader (7). Das Risiko f\u00fcr die erste \u00d6VB wird unter dieser Prophylaxe im Vergleich zu unbehandelten Patienten halbiert (Pooled Odds Ratio = POR: 0,54). Die Letalit\u00e4t konnte aber nicht signifikant gesenkt werden. Da diese Therapie relativ nebenwirkungsarm ist, sollte sie lebenslang beibehalten werden. Eine Wirkungsverst\u00e4rkung ist durch zus\u00e4tzliche Gabe von Nitrat zu erreichen (8). Bei Unvertr\u00e4glichkeit bzw. Kontraindikationen gegen Beta-Blocker ist Isosorbidmononitrat (ISMN) eine wirksame Alternative. In einer Metaanalyse (1995 in Hepatology ver\u00f6ffentlicht; 9) wurden alle verf\u00fcgbaren Studien ausgewertet, die sich mit der Beherrschung der akuten \u00d6VB und der Prophylaxe der Erst- und Rezidivblutung befa\u00dften. Eine prophylaktische Sklerosierung vor der ersten \u00d6VB erscheint nach dieser Analyse nicht sinnvoll. Eine prophylaktische Shuntoperation ist obsolet. Sie bringt keinen Vorteil hinsichtlich der Sterblichkeit.<\/p>\n

Zur Therapie der akuten Blutung:<\/B> Zur Beherrschung der akuten Blutung hat sich die akute Sklerosierung der Varizen in Zentren mit der M\u00f6glichkeit einer notfallm\u00e4\u00dfigen Endoskopie als Methode der Wahl etabliert. Als Sklerosierungsmittel haben sich Polydocanol und Histoacryl bew\u00e4hrt, letzteres besonders bei schweren Blutungen und Blutungen aus Fundusvarizen. Die Erfolgsrate ist hoch; in spezialisierten Zentren liegt sie \u00fcber 90%, wobei der Erfolg wesentlich durch die Geschicklichkeit des Untersuchers bestimmt wird. Komplikationen sind bei etwa 10% zu erwarten (10). H\u00e4ufig treten Schleimhautulzerationen an der Injektionsstelle auf, die ihrerseits bei 20% wiederum zu Blutungen f\u00fchren k\u00f6nnen. Auch Perforationen und Mediastinitis kommen vor Auf die guten Ergebnisse einer begleitenden und erg\u00e4nzenden Pharmakotherapie wird im folgenden eingegangen.<\/p>\n

Zur medikament\u00f6sen Beherrschung der akuten \u00d6VB war Vasopressin \u00fcber 30 Jahre lang anerkannter Standard. Wegen einfacherer Handhabung hat sich das synthetische Analogon Terlipressin durchgesetzt, das eine l\u00e4ngere Halbwertszeit mit eigener vasokonstriktorischer Wirkung hat, bis es zu Vasopressin metabolisiert wird (11). Im Gegensatz zur notwendigen kontinuierlichen i.v. Gabe von Vasopressin kann Terlipressin in vierst\u00fcndigen Abst\u00e4nden gegeben werden. Der Wirkungsmechanismus beider Substanzen beruht auf einer Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet, aus der eine Abnahme des portalen Blutflusses und damit eine Abnahme des Pfortaderdrucks resultiert (7). Leider f\u00fchrt Vasopressin auch zu einer systemischen Vasokonstriktion mit Anstieg des peripher-arteriellen Widerstands, Abnahme der koronaren Perfusion und der kardialen Ejektionsfraktion. Somit steigt das Risiko f\u00fcr einen Myokard- oder Mesenterialinfarkt sowie f\u00fcr zerebrale Isch\u00e4mien. Durch zus\u00e4tzliche Gabe von Nitroglycerin k\u00f6nnen die systemischen Effekte erheblich reduziert werden. Zwar erwies sich in der oben zitierten Metaanalyse (9) Vasopressin wirksam zur Beherrschung der akuten \u00d6VB, es brachte aber keinen Vorteil hinsichtlich der Letalit\u00e4t (12). Unter Terlipressin kam es nicht nur deutlich h\u00e4ufiger zum akuten Stillstand der Blutung im Vergleich zu Plazebo-Behandelten (POR: 0,31), als einziges Pharmakon senkte es auch die Letalit\u00e4t (POR: 0,32). Im Vergleich zur Kombination von Vasopressin plus Nitroglycerin (sublingual, intraven\u00f6s oder transdermal) erwies sich die Monotherapie mit Terlipressin als sicherer im Hinblick auf Butstillung und Komplikationen; die Letat\u00e4t blieb unbeeinflu\u00dft (13). Im Vergleich mit der Ballontamponade zeigte sich Terlipressin als gleich wirksam (s. Tab. 1).<\/p>\n

Somatostatin bzw. das synthetische Analogon Octreotid senken den Pfortaderdruck ohne die unerw\u00fcnschte systemische Vasokonstriktion. W\u00e4hrend akute Blutungen im Vergleich zu Vasopressin genauso gut beherrscht werden konnten (7 Studien), war die Komplikations- und Nebenwirkungsrate mit 6,5% erheblich niedriger als bei Vasopressin mit 49% (9). Bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren und Arteriosklerose kamen akute \u00d6VB nach Gabe von Somatostatin gleich h\u00e4ufig wie nach Terlipressin zum Stillstand. Es erwies sich als ebenso wirksam wie die Ballontamponade und die akute endoskopische Sklerosierung bei gleich guter Langzeitprognose (14). Auch in einer k\u00fcrzlich erschienenen randomisierten Doppeltblindstudie (15), \u00fcber die wir berichtet haben (16), konnte mit Somatostatin gleich h\u00e4ufig wie mit Terlipressin eine prim\u00e4re Blutstillung erreicht werden. Die Erfolgsquote war mit \u00fcber 87% bei Patienten in den Stadien Child A und B \u00e4hnlich wie bei den endoskopischen Verfahren. Bei Patienten im Stadium Child C lag die Erfolgsrate unter Terlipressin bei 60%, unter Somatostatin bei 77% (n.s.). Zu \u00e4hnlichen Ergebnissen kamen auch Walker, S., et al. (17). Unter Somatostatin wurden signifikant weniger Nebenwirkungen beobachtet. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung ist die Behandlung wahrscheinlich sicherer. Dem Nachteil der kontinuierlichen i.v. Applikation von Somatostatin steht der Vorteil der geringeren Kosten gegen\u00fcber. Die in den ersten Tagen nach akuter \u00d6VB h\u00e4ufigen Rezidivblutungen werden deutlich seltener, wenn Somatostatin mehrere Tage lang infundiert wird. Inwieweit diese Erfolge auch mit dem Analogon Octreotid zu erreichen sind, kann derzeit noch nicht abschlie\u00dfend beurteilt werden (18-20). Wegen der relativ sicheren Anwendbarkeit kann bei bekannten \u00d6sophagusvarizen die Therapie mit Somatostatin u.U. bereits vor der Endoskopie eingeleitet werden. Diese ist zur Sicherung der Diagnose aber immer erforderlich und sollte in Zentren mit Notfallendoskopie an erster Stelle stehen.<\/p>\n

Die Sengstaken-Blakemore-Sonde bleibt Verfahren der Wahl bei nicht beherrschbaren Blutungen. Die Erfolgsrate ist zwar zun\u00e4chst hoch, jedoch bluten 50% der Patienten erneut innerhalb von 24 Stunden nach Entblocken der Sonde. Eine Ruptur der Varizen wird durch die mechanische Belastung beg\u00fcnstigt. Nach vorausgegangener SkIerosierungsbehandlung sind \u00d6sophagusulzerationen besonders h\u00e4ufig. Auch Komplikationen wie Aspiration und Perforation sind nicht selten. Die Letat\u00e4t wird im Vergleich zu anderen Verfahren nicht beeinflu\u00dft.<\/p>\n

Zur sekund\u00e4ren Prophylaxe:<\/B> konservative Ma\u00dfnahmen: <\/I>Zur Pr\u00e4vention der Rezidivblutung haben die endoskopischen Verfahren (Sklerosierung, Gummibandligatur) und die Therapie mit Beta-Blockern als supportive Ma\u00dfnahme eine zentrale Bedeutung. Unter wiederholten elektiven SkIerosierungen im Abstand von 4 bis 7 Tagen wird eine Ver\u00f6dung der \u00d6sophagusvarizen bei \u00fcber 90% der Patienten erreicht. Regelm\u00e4\u00dfige endoskopische Kontrollen im Abstand von 3, sp\u00e4ter 6 Monaten, ggf. mit erneuter Sklerosierung, sichern den Erfolg. Die endoskopische Gummibandligatur der Varizen ist f\u00fcr ge\u00fcbte Untersucher die bevorzugte Alternative mit Vorteilen hinsichtlich der Rezidivblutung (POR: 0,49). In wiederholten Sitzungen im Abstand von 7 bis 14 Tagen werden die Varizen ver\u00f6det. Die Komplikationsrate ist mit 2% sehr gering (21). Leider ist die Aspirationsgefahr gr\u00f6\u00dfer als unter Sklerosierungsbehandlung, da eine tiefere Sedierung und l\u00e4ngere Untersuchungszeiten erforderlich sind. In einer Multizenterstudie waren durchschnittlich vier Sitzungen n\u00f6tig, um die Varizen durch Ligatur vollst\u00e4ndig zu beseitigen, f\u00fcnf dagegen, um eine Sklerotherapie abzuschlie\u00dfen (22). Eine kombinierte Behandlung von Varizenligatur plus Sklerosierung in einer Sitzung brachte in einer Studie von Saeed, Z., et al. keinen weiteren Vorteil (23). Unter Instillation von 1 ml Ethanolamin nach Varizengatur traten h\u00e4ufiger lokale KompIikationen auf. Die Erfolgsrate der akuten Blutstillung bei \u00d6VB betrug in der Gruppe mit Ligaturbehandung 100% (25 Patienten) und bei Kombinationsbehandlung 75% (22 Patienten; nicht signifikant).<\/p>\n

Zur Pr\u00e4vention der Rezidivblutung und auch hinsichtlich der Letalit\u00e4t hat die 1995 erschienene Metaanalyse Vorteile ergeben f\u00fcr die Kombination von Sklerosierungstherapie plus Beta-Blocker-Behandlung (9). Im Vergleich zur Monotherapie mit Beta-Blockern wurde eine POR von 0,49 f\u00fcr das Blutungsrezidiv und 0,52 f\u00fcr die Letalit\u00e4t errechnet, d.h. die kombiniert behandelten Patienten hatten ein relatives Risiko von nur etwa 50%, ein Blutungsrezidiv zu erleiden oder innerhalb der darauffolgenden zwei Jahre an der Grunderkrankung zu sterben. Im Vergleich zur alleinigen Sklerosierungstherapie fand sich bei der Kombinationsbehandlung eine geringe, statistisch aber nicht signifikante Verbesserung hinsichtlich Rezidivblutung und Letalit\u00e4t. Gegen\u00fcber unbehandelten Kontrollen hatte die Monotherapie mit Beta-Blockern bereits einen Vorteil ergeben hinsichtlich der Rezidivblutungen (POR: 0,4); die Letalit\u00e4t konnte aber nicht gesenkt werden (POR; 0,7).<\/p>\n

In einer 1996 im New England Journal of Medicine ver\u00f6ffentlichten und im AMB vorgestellten (24) spanischen Studie hatte sich die Kombination des Beta-Blockers Nadolol plus ISMN der Sklerosierungstherapie \u00fcberlegen gezeigt. W\u00e4hrend 23 von 43 Patienten nach Sklerosierung innerhalb des Beobachtungszeitraums von 18 Monaten ein Blutungsrezidiv erlitten, hatten nur 11 von 43 konservativ Behandelten eine erneute \u00d6VB. Die Messung des transhepatischen Druckgradienten vor und 3 Monate nach Behandlung ergab eine Senkung von im Mittel 4 mmHg in der medikament\u00f6s behandelten Gruppe. Nach Sklerosierung wurde nur eine Drucksenkung von 0,5 mmHg gemessen. Eine sklerosierte Varize ist also nur dann weniger gef\u00e4hrlich, wenn es gleichzeitig gelingt, den portosystemischen Druckgradienten zu senken. Eine Kombination von Sklerosierung plus Beta-Blocker plus Nitrate erscheint sinnvoll, wenn die Kreislaufparameter dies zulassen. F\u00fcr Patienten mit Kontraindikationen gegen Beta-Blocker ist ISMN in einer Dosis von 2mal 40 mg\/d eine wirksame Alternative.<\/p>\n

Der transjuguI\u00e4re intrahepatische portosystemische Stent (TIPS): <\/I>Der TIPS ist ein neues Verfahren zur Senkung des Pfortaderdrucks, \u00fcber das wir bereits berichtet haben (25). Es ist relativ wenig invasiv und erm\u00f6glicht eine effiziente Drucksenkung auch bei Patienten, die f\u00fcr eine Shuntoperation nicht in Frage kommen, wie z.B. \u00e4ltere und Child-C-Patienten. TIPS ist eine Alternative bei schweren Rezidivblutungen trotz endoskopischer und medikament\u00f6ser Therapie, schlecht behandelbaren Fundusvarizen sowie Begleitsymptomen wie Aszites und Nierenfunktionsst\u00f6rungen. \u00dcber die V. jugularis interna wird mit einem Katheter eine Lebervene sondiert und unter sonographischer und radiologischer Kontrolle die V. portae transhepatisch kan\u00fcliert. Nach Dilatation des intrahepatischen Stichkanals wird ein Stent implantiert und durch Ballondilatation so stark aufgeweitet, da\u00df der portosystemische Druckgradient auf optimale Zielwerte von etwa 8 mmHg sinkt (26). Neben der geringen periinvasiven Komplikationsrate von ca. 1% gegen\u00fcber 3 bis 15% bei chirurgischen Shuntanlagen liegt ein weiterer Vorteil darin, da\u00df wesentliche anatomische Strukturen erhalten bleiben mit der erhaltenen Option einer sp\u00e4teren Transplantation. Wie bei allen Shuntverfahren, so besteht auch hier die Gefahr der hepatischen Enzephalopathie. Auch die h\u00e4ufig erforderlichen Stentrevisionen sind derzeit noch ein Problem. Bei 40 bis 50% ist eine erneute Dilatation aufgrund von Stenose oder Verschlu\u00df erforderlich, die durch eine Proliferation der Neo-Intima im Stent verursacht werden.<\/p>\n

Die Erfolgsquote des TIPS im Hinblick auf die Prophylaxe von erneuten \u00d6VB im Vergleich zur konservativen Behandlung – Varizensklerosierung plus Beta-Blocker-Therapie – wurde von R\u00f6ssle, M., et al. untersucht (27). 126 Patienten wurden randomisiert; von ihnen wurden 61 mit einem TIPS versorgt, 65 Patienten erhielten nach mehrfacher endoskopischer Sklerosierung zus\u00e4tzlich Propranolol (im Mittel 63 mg\/d), so da\u00df die Herzfrequenz um 25% abfiel. Zur Optimierung der Studienbedingungen konnte in der TIPS-Gruppe nach der Stentimplantation zus\u00e4tzlich eine direkte Embolisierung perfundierter Varizen erfolgen. In der endoskopischen Behandlungsgruppe konnten zus\u00e4tzlich Varizen ligiert werden, sofern sie nach sechs Sklerosierungsbehandlungen nicht zufriedenstellend verkleinert waren. Die Patienten wurden regelm\u00e4\u00dfig durch Endoskopien bzw. duplexsonographische Untersuchungen des TIPS kontrolliert. Eine radiologische Kontrolle bzw. Revision des Stents erfolgte bei fehlendem Flu\u00df oder Ver\u00e4nderungen der Flu\u00dfgeschwindigkeit in der V. portae um mehr als 50% gegen\u00fcber dem Ausgangswert. Die Nachbeobachtungszeit betrug maximal 25, im Mittel 14 Monate. Der invasiv gemessene Druckgradient konnte durch den TIPS im Durchschnitt von 22 mmHg auf 8 mmHg gesenkt werden; der mittlere Shuntdurchmesser betrug 9,1 mm. 30% der Patienten bedurften einer Shuntrevision nach durchschnittlich 7,6 Monaten. Bei 14 von 61 Patienten traten Komplikationen auf: Blutungen, Stentdislokation und Sepsis, bei weiteren 17 Patienten Fieber und abdominelle Schmerzen. Bei 29 Patienten der Sklerosierungsgruppe (45%) kam es zu insgesamt 56, bei 9 TIPS-Patienten (15%) zu 11 Rezidiven der \u00d6VB. Auch Blutungen aus dem oberen Gastromtestinaltrakt waren mit insgesamt 19 nach TIPS-Anlage erheblich seltener als in der Sklerosierungsgruppe mit insgesamt 100 Blutungen. Die Unterschiede waren hochsignifikant. Die Blutungsrezidive von 15% in der TIPS-Gruppe entsprechen denen nach Shuntoperationen, die TIPS-Anlage ist aber ein erheblich weniger invasiver Eingriff. Die fr\u00fche Rezidivblutung innerhalb der ersten Wochen scheint durch den TIPS im Vergleich zur Sklerosierung seltener vorzukommen. In beiden Gruppen starben 8 Patienten. Bei 9 der 65 mit Sklerosierung behandelten Patienten mu\u00dfte wegen schwerster Rezidivblutungen ein TIPS implantiert werden; diese Patienten w\u00e4ren mit hoher Wahrscheinlichkeit gestorben. Die Ein- bzw. Zwei-Jahres-\u00dcberlebensraten waren nach TIPS-Anlage bzw. Sklerosierung nicht unterschiedlich (90% vs. 89% bzw. 79% vs. 82%). Ein Vorteil der TIPS-Behandlung war der k\u00fcrzere station\u00e4re Aufenthalt, ein Nachteil das h\u00e4ufigere Auftreten der hepatischen Enzephalopathe (36% vs. 18%), die aber einer medikament\u00f6sen Therapie zug\u00e4nglich ist.<\/p>\n

In einer wenig sp\u00e4ter erschienenen, kleineren, randomisierten Studie von Cello, J.P., et al. (28) wurde der Erfolg des TIPS mit dem einer Sklerosierungsbehandlung nach \u00d6VB verglichen. Rezidivblutungen waren in der TIPS-Gruppe mit 3 von 24 Patienten gegen\u00fcber 12 von 25 Patienten bedeutend niedriger (p = 0,012). Die Inzidenz bzw. Progredienz der Enzephalopathie war in dieser Studie nicht unterschiedlich.<\/p>\n

Zu \u00e4hnlichen Ergebnissen kam auch eine 1996 erschienene Studie (29, 30) an insgesamt 63 Patienten mit TIPS-bzw. Sklerotherapie.<\/p>\n

In einer weiteren 1997 ver\u00f6ffentlichten Studie wurde die TIPS- (41 Patienten) mit einer Sklerosierungsbehandlung (39 Patienten) verglichen (31). Der portosystemische Druckgradient der TIPS-Patienten konnte im Mittel von 23 mmHg auf 11 mmHg gesenkt werden. Im Gegensatz zu anderen Untersuchungen kam es in der TIPS-Gruppe dieser Studie h\u00e4ufiger zu Rezidivblutungen (ca. 25%), w\u00e4hrend sie in der Sklerosierungsgruppe (ebenfalls 25%) viel seltener als in anderen Studien waren. Das relative Risiko f\u00fcr Enzephalopathie betrug bei den TIPS-Patienten 2,2. Die widerspr\u00fcchlichen Ergebnisse dieser Studien zeigen, da\u00df zur definitiven Beurteilung des TIPS weitere Studien und Metaanalysen erforderlich sind, die auch Vergleiche mit operativen Shuntanlagen einschlie\u00dfen sollten (s. Tab. 2).<\/p>\n

Die Letalit\u00e4t konnte bisher durch kein Shuntverfahren gegen\u00fcber der Sklerotherapie verbessert werden. Der TIPS ist aber eine gute Alternative, wenn die konservative Therapie mit Sklerosierung versagt. Er wirkt sich g\u00fcnstig auf die H\u00e4ufigkeit von Rezidivblutungen aus. Eine Progredienz der Enzephalopathie mu\u00df dabei in Kauf genommen werden; diese ist aber in der Regel unter medikament\u00f6ser Therapie gut zu beherrschen. Bei Fortschreiten der Leberzellinsuffizienz sollten die Patienten rechtzeitig zur orthotopen Lebertransplantation vorgestellt werden.<\/p>\n

Literatur<\/p>\n

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Zusammenfassung: Die Prognose der Patienten mit Leberzirrhose wird vom Ausma\u00df der Leberzellinsuffizienz (Child-Pugh-Klasse) und dem Schweregrad der \u00d6sophagusvarizen bestimmt (Grad I-IV). Eine prophylaktische Behandlung mit Betarezeptoren-Blockern oder mit Mononitraten zur Verhinderung der ersten \u00d6sophagusvarizenblutung (\u00d6VB) ist nur bei ausgepr\u00e4gten Varizen mit Zeichen der Blutungsbereitschaft sinnvoll. 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