Niedermolekulare Heparine sind im Vergleich zum unfraktionierten Heparin chemisch besser definiert: sie enthalten, wie der Name sagt, \u00fcberwiegend niedermolekulare Molek\u00fcle. Sie haben eine besser kalkulierbare Pharmakokinetik mit l\u00e4ngerer Halbwirkzeit und m\u00fcssen daher nur ein- bis zweimal t\u00e4glich s.c. injiziert werden. Die \u00dcberwachung der Gerinnungshemmung ist bei einer an das K\u00f6rpergewicht adaptierten Dosierung unn\u00f6tig – aber auch nur schwer m\u00f6glich. Niedermolekuare Heparine haben sich bisher \u00fcberwiegend in der Thromboseprophylaxe <\/I>bew\u00e4hrt. Sie sind leichter zu handhaben, aber auch wesentlich teurer als unfraktioniertes Heparin.<\/p>\n
Aber auch zur Behandlung <\/I>der tiefen Beinvenenthrombose sind sie bereits mit Erfolg eingesetzt worden. DER ARZNEIMITTELBRIEF hat dar\u00fcber berichtet (AMB 1996, 30<\/B>, 35). Nun sind weitere Arbeiten erschienen, die zeigen, da\u00df unfraktioniertes Heparin und niedermolekulare Heparine sich in ihrer klinischen Wirkung nicht wesentlich unterscheiden.<\/p>\n
Eine internationale, randomisierte Untersuchung (COLUMBUS-Studie; 1) schlo\u00df 1021 Patienten mit ven\u00f6ser Thromboembolie ein. Es wurde entweder intraven\u00f6s mit unfraktioniertem Heparin behandelt, dessen Dosierung an die partielle Thrombinzeit (PTT) angepa\u00dft wurde, oder mit einer konstanten, an das K\u00f6rpergewicht adaptierten Dosis niedermolekularen Heparins, in diesem Fall Reviparin (Clivarin), das von der Firma Knoll bereitgestellt wurde. Gleichzeitig begann die orale Antikoagulation mit Cumarin-Derivaten, die 12 Wochen lang fortgesetzt wurde. Patienten mit Rezidivthrombosen oder Lungenarterienembolie wurden nicht ausgeschlossen. Endpunkte waren Rezidivthrombosen, gr\u00f6\u00dfere Blutungen oder Tod. 5,3% der Patienten, die mit niedermolekularem Heparin behandelt wurden, erlebten ein Rezidiv und 4,9% der Patienten unter nicht fraktioniertem Heparin. 3,1% bzw. 2,3% erlitten gr\u00f6\u00dfere Blutungen und 7,1% bzw. 7,6% starben. Insgesamt war also kein Wirkungsunterschied zwischen den beiden Behandungsarten festzustellen.<\/p>\n
Im selben Heft findet sich ein weiterer Wirksamkeitsvergleich zwischen niedermolekularem und unfraktioniertem Heparin (TH\u00c9S\u00c9E-Studie; 2) bei Patienten mit akuter Lungenarterienembohe. 612 Patienten, die weder thrombolysiert noch embolektomiert werden mu\u00dften, wurden eingeschlossen. Die Gabe oraler Antikoagulanzien wurde zwischen dem 1. und dem 3. Tag begonnen und mindestens drei Monate lang fortgesetzt. Der Therapieeffekt wurde am 8. und 90. Tag verglichen. Endpunkte waren Rezidivthromboembolie, gr\u00f6\u00dfere Blutung und Tod. 2,9% (unfraktioniertes Heparin) bzw. 3% der Patienten (niedermolekulares Heparin) erreichten einen dieser Endpunkte in den ersten acht Tagen. Bis zum 90. Tag waren es 7,1% bzw. 5,9%. Auch das Risiko einer gr\u00f6\u00dferen Blutung war gleich. Niedermolekulares Heparin, in diesem Fall Tinzaparin (Innohep), war also auch hier gleich stark wirksam wie unfraktioniertes Heparin. In einer weiteren Arbeit geht es um den Wirkungsvergleich der beiden Heparine bei einer nicht so sicheren Indikation (vgl. AMB 1995, 29<\/B>, 55), n\u00e4mlich bei der instabilen Angina pectoris (ESSENCE-Studie; 3). In einer doppeltblinden plazebokontrollierten Untersuchung wurden 3171 Patienten mit Ruhe-Angina oder inkomplettem Myokardinfarkt ohne Q-Zacke entweder mit 1 mg Enoxaparin (Clexane)\/kg K\u00f6rpergewicht 2mal\/d oder unfraktioniertem Heparin als Infusion behandelt. Die Therapie wurde \u00fcber 48 Stunden bis maximal 8 Tage fortgesetzt. Die Endpunkte nach 30 Tagen waren Tod, Myokardinfarkt oder Rezidiv der Angina pectoris. Nach 14 Tagen waren die Endpunkte in der Enoxaparin-Gruppe seltener als in der Heparin-Gruppe (16,6% vs. 19,8%), nach 30 Tagen waren es 19,8% vs. 23,3%. Blutungskomplikationen waren h\u00e4ufiger in der Enoxaparin-Gruppe.<\/p>\n
Ein Editorial im selben Heft weist darauf hin, da\u00df rezidivierende Angina pectoris, in deren Diagnose ein stark subjektives Element eingeht, besonders h\u00e4ufig war in der Gruppe mit unfraktioniertem Heparin und da\u00df es im \u00fcbrigen keine signifikanten Unterschiede in der Letalit\u00e4t und nur eine Tendenz der Verminderung des akuten Myokardinfarktes gab. W\u00e4hrend die Dosis des niedermolekularen Heparins konstant und nur dem K\u00f6rpergewicht angepa\u00dft war; mu\u00dfte die Dosierung des nichtfraktionierten Heparins der Gerinnungshemmung angepa\u00dft werden. In weniger als der H\u00e4lfte der Patienten gelang es, die angestrebte therapeutische PTT von 55 bis 85 Sekunden in den ersten 12 bis 24 Stunden zu erreichen. Das benachteiligt nat\u00fcrlich diese Gruppe. Das Editorial zitiert dar\u00fcber hinaus eine weitere Studie an 1482 Patienten, in der ebenfalls niedermolekulares Heparin, in diesem Fall Dalteparin (Fragmin), mit unfraktioniertem Heparin verglichen wurde (FRIC-Studie; 4). Hier waren beide Therapieschemata gleichwertig. Insgesamt sind also auch bei dieser Indikation die Wirkungsunterschiede bestenfalls marginal.<\/p>\n
\u00dcbrigens: sowohl im N. EngI. J. Med. vom 4. als auch vom 18. September 1997 findet sich eine ganzseitige Werbung f\u00fcr Fragmin bei instabiler Angina pectoris. Dargestellt ist ein zerbrechendes, fast explodierendes Rotweinglas, das wohl die Ruptur eines atheromat\u00f6sen Plaque gleichnishaft darstellen soll. Man fragt sich, was hat Heparin damit zu tun? Man fragt sich auch, wie weit in den hoch angesehenen medizinischen Zeitschriften der Welt die strikte Trennung von Werbung und fachlichem Inhalt eingehalten wird.<\/p>\n
Fazit:<\/B> Bei den meisten Indikationen haben sich die niedermolekularen Heparine den unfraktionierten Heparinen als gleichwertig erwiesen. Der wesentliche Unterschied liegt in der besseren Praktikabilit\u00e4t und im h\u00f6heren Preis.<\/p>\n
Literatur<\/p>\n
<\/B>1. The COLUMBUS Investigators: N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 657<\/a>. Niedermolekulare Heparine sind im Vergleich zum unfraktionierten Heparin chemisch besser definiert: sie enthalten, wie der Name sagt, \u00fcberwiegend niedermolekulare Molek\u00fcle. Sie haben eine besser kalkulierbare Pharmakokinetik mit l\u00e4ngerer Halbwirkzeit und m\u00fcssen daher nur ein- bis zweimal t\u00e4glich s.c. injiziert werden. Die \u00dcberwachung der Gerinnungshemmung ist bei einer an das K\u00f6rpergewicht adaptierten Dosierung unn\u00f6tig – aber […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[76,609,4552,4619,610,4892,5026,780,611,6484,6846,612,6881,897],"class_list":["post-39994","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-angina-pectoris","tag-beinvenenthrombose","tag-columbus-studie","tag-dalteparin","tag-enoxaparin","tag-essence-studie","tag-fric-studie","tag-heparin","tag-lungenembolie","tag-reviparin","tag-thesee-studie","tag-thrombose","tag-tinzaparin","tag-venenthrombose"],"yoast_head":"\n
2. Simonneau, G., et al. (TH\u00c9S\u00c9E Study Group = T<\/B>inzaparine ou HE<\/B>parine S<\/B>tandard: E<\/B>valuations dans l E<\/B>mbolie pulmonaire): N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 663<\/a>.
3. Cohen, M., et al. (ESSENCE Study Group = E<\/B>fficacy and S<\/B>afety of S<\/B>ubcutaneous E<\/B>noxaparin in N<\/B>on-Q-Wave C<\/B>oronary E<\/B>vents): N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 447<\/a>.
4. Klein, W., et al. (FRIC-Studie = FR<\/B>agmin l<\/B>nstability C<\/B>oronary Artery Disease): Circulation 1997, 96<\/B>, 61<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"