Dem Pl\u00f6tzlichen Herztod liegt in vielen F\u00e4llen Kammerflimmern oder eine anhaltende ventrikul\u00e4re Tachykardie zu Grunde. \u00dcber den Wert der Behandlung mit einem implantierbaren Kardioverter\/Defibrillator (ICD) im Hinblick auf eine Lebensverl\u00e4ngerung besteht aber noch immer Unsicherheit. In der vor etwas \u00fcber einem Jahr erschienenen MADIT-Studie (M<\/B>ulticenter A<\/B>utomatic D<\/B>efibrillator I<\/B>mplantation T<\/B>rial) konnte ein Vorteil des ICD bei Hochrisikopatienten mit induzierbaren ventrikul\u00e4ren Tachykardien (VT) nachgewiesen werden (1). Jetzt wurden im N. Engl. J. Med. erneut zwei Studien zur antiarrhythmischen Therapie mit einem automatischen Defibrillator ver\u00f6ffentlicht: die AVID-Studie (2) und der CABG-Patch-Trial (3).<\/p>\n
In der AVID-Studie (A<\/B>ntiarrhythmics V<\/B>ersus I<\/B>mplantable D<\/B>efibrillators) wurde der Einflu\u00df eines ICD auf die Gesamtletalit\u00e4t bei Patienten mit symptomatischer Kammertachykardie mit der Wirksamkeit einer antiarrhythmischen Therapie (Amiodaron oder Sotalol) verglichen (2). Die eingeschlossenen Patienten waren entweder bei Kammerflimmern reanimiert oder im Rahmen einer Synkope bei Kammertachykardie kardiovertiert worden. Bei Patienten mit Kammertachykardie ohne Synkope, aber h\u00e4modynamischen Auswirkungen (z.B. Hypotension mit systolischen Blutdruckwerten < 80 mmHg, kardiale Dekompensation, Pr\u00e4synkope oder Angina pectoris) mu\u00dfte zus\u00e4tzlich eine Ejektionsfraktion (EF) von < 40% als Einschlu\u00dfkriterium erf\u00fcllt sein. Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA-Klasse IV wurden nicht eingeschlossen. Die Randomisierung erfolgte in ein ICD-Kollektiv mit transven\u00f6s implantierbarem System oder in eine Gruppe mit medikament\u00f6ser Therapie (507 vs. 509 Patienten), wobei der behandelnde Arzt aufgrund klinischer Befunde (z.B. Herzinsuffizienz) frei entscheiden konnte, ob ihm eine Therapie mit Amiodaron oder Sotalol sinnvoller erschien. Von den 509 medikament\u00f6s randomisierten Patienten wurden 356 elektiv mit Amiodaron behandelt. Die verbliebenen 153 Patienten, die auch f\u00fcr eine Sotalol-Behandlung geeignet waren, wurden dann erneut randomisiert: 79 davon wurden mit Amiodaron aufges\u00e4ttigt, 74 mit Sotalol behandelt. Aufgrund persistierender VT - spontan oder induziert - erfolgte bei 58 mit Sotalol Behandelten eine fr\u00fchzeitige Umstellung auf Amiodaron, so da\u00df nach der ersten Klinikentlassung lediglich 2,6% der medikament\u00f6s randomisierten Patienten tats\u00e4chlich mit Sotalol behandelt wurden (13 von 509 Patienten). Die mittlere EF war in beiden Gruppen mit 32 \u00b1 13% deutlich reduziert. Endpunkt war die Gesamletalit\u00e4t \u00fcber einen Beobachtungszeitraum von etwa 2 Jahren. Auf eine Plazebo-Gruppe wurde bei diesen Hochrisikopatienten aus ethischen Gr\u00fcnden verzichtet.\n\nBei Entlassung aus dem Krankenhaus erhielten nur 2% der ICD-Tr\u00e4ger Amiodaron oder Sotalol, 42,3% wurden dagegen zus\u00e4tzlich mit einem Betarezeptoren-Blocker behandelt im Vergleich zu nur 16,5% in der Antiarrhythmika-Gruppe. Nach 2 Jahren wurden 9,3% der ICD-Patienten zus\u00e4tzlich mit Amiodaron behandelt. Bei 9,8% der medikament\u00f6s Behandelten war die Implantation eines ICD erforderlich geworden. Wegen eines klaren Vorteils f\u00fcr den ICD mu\u00dfte die Studie vorzeitig abgebrochen werden: 80 Todesf\u00e4llen im ICD-Kollektiv (15,8%) standen 122 Todesf\u00e4lle (24%) in der Antiarrhythmika-Gruppe gegen\u00fcber. Das Relative Risiko zu sterben konnte durch den ICD bei Patienten mit symptomatischer Kammertachykardie um etwa 30% gesenkt werden. Nach einem Jahr hatten 68% der ICD-Patienten einen Schock oder „antitachykardes Pacing“ erlebt, nach 2 Jahren 81%. Unter den Patienten mit initialem Kammerflimmern lag die Ausl\u00f6serate mit 39% bzw. 53% deutlich niedriger. In der Multivarianzanalyse erwies sich der zus\u00e4tzliche Betarezeptoren-Blocker bei 40% der ICD-Patienten nicht als Vorteil. Der Vorteil des ICD war unabh\u00e4ngig vom Alter des Patienten, von der Morphologie der VT oder einer Koronaren Herzerkrankung als Ausl\u00f6ser der Arrhythmie. Patienten mit schlechter EF (< 35%) scheinen aber st\u00e4rker zu profitieren als solche mit besserer EF. Komplikationen durch den ICD (Blutung, Infektion, Dislokation oder Pneumothorax) sind bei transven\u00f6sen Systemen \u00e4u\u00dferst selten. Auf Nebenwirkungen des Amiodaron ist dagegen sorgf\u00e4ltig zu achten, besonders auf Hypothyreose und Lungenfibrose (4). In dieser Studie lagen sie mit 10% bzw. 3% nach einem Jahr \u00fcber der Inzidenz in anderen Studien. Die Autoren kommen zu dem Schlu\u00df, da\u00df Patienten mit symptomatischen, h\u00e4modynamisch wirksamen Kammertachykardien der ICD nicht vorenthalten werden sollte.\n\nIn der gleichen Ausgabe des N. Engl. J. Med. erschien auch der Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial (3), der den Effekt einer prophylaktischen ICD-Implantation untersuchte bei Patienten mit operationspflichtiger Koronarer Herzkrankheit, aber ohne Nachweis einer VT. F\u00fcr den Studieneinschlu\u00df wurden eine Ejektionsfraktion unter 36% und der Nachweis von Sp\u00e4tpotentialen gefordert. In einer Pilotstudie hatte sich bei Patienten mit Sp\u00e4tpotentialen eine doppelt so hohe Sterblichkeit in den ersten 2 Jahren nach aorto-koronarer Bypass-Operation ergeben im Vergleich zu Patienten ohne Nachweis von Sp\u00e4tpotentialen (5). Im CABG Patch Trial wurden epikardiale ICD-Elektroden verwendet, die bei 446 Patienten nach erfolgreicher Revaskularisation in gleicher Sitzung am offenen Herzen implantiert wurden. Die im Kontrollkollektiv randomisierten 454 Patienten wurden nur mit dem erforderlichen Bypass versorgt. Eine medikament\u00f6se antiarrhythmische Therapie war im Verlauf ausschlie\u00dflich f\u00fcr symptomatische Patienten erlaubt. Eine erforderliche Antiarrhythmika-Therapie oder nachgewiesene VT zu Beginn der Studie galten dagegen als Ausschlu\u00dfkriterium. Es wurde die Gesamtetalit\u00e4t im Verlauf von 32 \u00b1 16 Monaten beurteilt.\n\n55% der Patienten hatten eine koronare Dreigef\u00e4\u00dferkrankung; die mittlere EF war mit 27 \u00b1 6% erheblich reduziert. Tats\u00e4chlich waren 70,3% bzw. 72,5% der Patienten in der ICD- bzw. Kontroll-Gruppe nach einem Jahr ohne zus\u00e4tzliche Antiarrhythmika. 16% bzw. 19,8% erhielten Betarezeptoren-Blocker au\u00dfer Sotalol. Die Klasse-l-Antiarrhythmika waren noch mit 7,5% bzw. 4,8% vertreten, w\u00e4hrend Amiodaron bei 6,1% in der ICD- und 2,9% in der Kontroll-Gruppe verordnet wurde. In der ICD-Gruppe kam es im ersten Jahr bei 50% der Patienten zur ICD-Entladung. Diese Ereignisse konnten wegen fehlender Speicherm\u00f6glichkeiten f\u00fcr EKG nicht dokumentiert und entsprechend interpretiert werden. Im Hinblick auf die Gesamletalit\u00e4t ergab sich in dieser Studie kein Unterschied in den beiden Kollektiven: 101 Todesf\u00e4lle bei ACVB plus ICD und 95 in der Kontroll-Gruppe. Auch kardiale Todesf\u00e4lle waren gleich h\u00e4ufig (71 vs. 72). Ein Vorteil f\u00fcr eine prophylaktische ICD-Implantation bei Patienten mit erh\u00f6htem Risikoprofil ohne nachgewiesene VT ergibt sich aus dieser Studie nicht. Sp\u00e4tpotentiale sind zur Risikoeinsch\u00e4tzung offenbar nicht ausreichend geeignet.\n\nDie zur Prim\u00e4rprophylaxe konzipierte MADIT-Studie hatte f\u00fcr Aufsehen gesorgt (1). Die Behandlung mit ICD wurde mit konventioneller antiarrhythmischer Therapie verglichen bei Patienten mit dokumentierter, nicht anhaltender Kammertachykardie nach stattgehabtem Myokardinfarkt (mindestens drei Wochen zur\u00fcckliegend) und mit eingeschr\u00e4nkter EF (< 36%). F\u00fcr den Einschlu\u00df mu\u00dfte in der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) aber eine anhaltende VT ausl\u00f6sbar sein, die durch i.v. Gabe von Procainamid nicht zu terminieren war. Die medikament\u00f6se antiarrhythmische Therapie umfa\u00dfte Betarezeptoren-Blocker, Sotalol, Amiodaron (bei 75%) und Klasse-I-Antiarrhythmika. Bei der 5-Jahres-Gesamtletalit\u00e4t hatte sich ein \u00fcberw\u00e4ltigender Vorteil des ICD gezeigt: die Letalit\u00e4t war um 54% im Vergleich zur medikament\u00f6sen Therapie geringer. Das gr\u00f6\u00dfte Problem bei der Interpretation der MADIT-Ergebnisse liegt aber in der Definition eines \"MADIT-Patienten\". Dies spiegelt sich schon in der \u00e4u\u00dferst geringen Einschlu\u00dfquote von ein bis zwei Patienten\/Jahr\/Teilnahmezentrum wider. In der Studienplanung als \"Primary prevention trial\" waren nicht synkopale Ereignisse als Einschlu\u00df gefordert: die Patienten hatten initial l\u00e4ngere, aber nicht anhaltende VT. Es ist aber anzunehmen, da\u00df viele Patienten geringf\u00fcgige Symptome wie Schwindel und Palpitationen hatten. Angesichts der in der darauf folgenden EPU nicht terminierbaren VT kann diese Studie nicht l\u00e4nger als Studie zur Prim\u00e4rprophylaxe <\/I>maligner Herzrhythmusst\u00f6rungen angesehen werden. F\u00fcr die Sekund\u00e4rprophylaxe <\/I>best\u00e4tigt sie im Einklang mit AVID, da\u00df der Einsatz eines ICD sinnvoll ist.<\/p>\n
Im Editorial zur AVID- und CABG-Studie wird erneut die Frage aufgeworfen, ob die bekannten proarrhythmischen oder toxischen Effekte der Antiarrhythmika in MADIT und AVID das Ergebnis m\u00f6glicherweise zugunsten des ICD verf\u00e4lscht haben (6). Eine gro\u00dfe Studie mit einem ICD-, Amiodaron- und Kontroll-Kollektiv w\u00e4re zur Kl\u00e4rung vieler Fragen w\u00fcnschenswert.<\/p>\n
Fazit:<\/B> In der Sekund\u00e4rprophylaxe <\/I>maligner Herzrhythmusst\u00f6rungen haben AVID- und MADIT-Studie einen klaren Vorteil f\u00fcr den implantierbaren Kardioverter\/Defibrillator (ICD) im Vergleich zur medikament\u00f6sen antiarrhythmischen Therapie gezeigt, d.h., symptomatische ventrikul\u00e4re Tachykardien (VT) erfordern eine Behandlung mit einem implantierbaren Defibrillator. Patienten mit eingeschr\u00e4nkter Ejektionsfraktion (< 35%) und symptomatischen VT haben erfahrungsgem\u00e4\u00df eine schlechtere Prognose und einen relativ gr\u00f6\u00dferen Vorteil von einem ICD. Zur Prim\u00e4rprophylaxe <\/I>bei Patienten mit erh\u00f6htem Risiko liegen bisher keine ausreichenden Studien vor; die einen Vorteil des ICD belegen. Bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit mit reduzierter Ejektionsfraktion ohne Nachweis einer VT ist der enorme Kostenaufwand f\u00fcr eine prophylaktische Implantation eines ICD nicht gerechtfertigt.<\/p>\n
Literatur<\/p>\n
<\/B>1. Moss, A.J., et al. (MADIT): N. Engl. J. Med. 1996, 335<\/B>, 1933<\/a>. Dem Pl\u00f6tzlichen Herztod liegt in vielen F\u00e4llen Kammerflimmern oder eine anhaltende ventrikul\u00e4re Tachykardie zu Grunde. \u00dcber den Wert der Behandlung mit einem implantierbaren Kardioverter\/Defibrillator (ICD) im Hinblick auf eine Lebensverl\u00e4ngerung besteht aber noch immer Unsicherheit. In der vor etwas \u00fcber einem Jahr erschienenen MADIT-Studie (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) konnte ein Vorteil des ICD bei […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[1049,1806,605,4194,4199,81,80,82,4361,1059,1046,1060,5697,359,6664,1686,3095],"class_list":["post-40045","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-aicd","tag-amiodaron","tag-antiarrhythmika","tag-automatischer-implantierbarer-kardioverter-defibrillator","tag-avid-studie","tag-beta-blocker","tag-betablocker","tag-betarezeptoren-blocker","tag-cabg-patch-studie","tag-icd","tag-implantate","tag-implantierbarer-defibrillator","tag-madit-studie","tag-ploetzlicher-herztod","tag-sotalol","tag-tachykardien","tag-ventrikulaere-tachykardie"],"yoast_head":"\n
2. The AVID-lnvestigators: N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 1576<\/a>.
3. Bigger, J.T., et al. (CABG Patch Trial): N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 1569<\/a>.
4. AMB 1997, 31<\/B>, 39a<\/a>.
5. The CABG Patch Trial lnvestigators: Proc. Cardiovasc. Dis. 1993, 36<\/B>, 97<\/a>.
6. Myerburg, R.J., und Castellanos, A.: N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 1621<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"