{"id":40060,"date":"1998-08-01T12:01:00","date_gmt":"1998-08-01T10:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1998\/grenzen-der-intensivbehandlung"},"modified":"1998-08-01T12:01:00","modified_gmt":"1998-08-01T10:01:00","slug":"grenzen-der-intensivbehandlung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/grenzen-der-intensivbehandlung\/","title":{"rendered":"Grenzen der Intensivbehandlung"},"content":{"rendered":"

Zusammenfassung: Die Entscheidung \u00fcber Beginn oder Beendigung lebenserhaltender Ma\u00dfnahmen in der lntensivmedizin ist ein Sonderfall therapeutischer Entscheidungen. Auch hier geht es immer darum, die bestm\u00f6gliche Hilfe im Sinne des Patienten zur Verf\u00fcgung zu stellen. Dies ist f\u00fcr Schwerkranke eine andere Situation als f\u00fcr Sterbende. Solche Entscheidungen kann der Arzt nicht nur gem\u00e4\u00df der Prognose, der technischen M\u00f6glichkeiten oder der Finanzierbarkeit treffen, sondern er wird t\u00e4tig oder verzichtet auf Ma\u00dfnahmen nach dem Wunsch und dem Willen des Patienten. Die Entscheidung \u00fcber die bestm\u00f6gliche Hilfe mu\u00df eine gemeinsame, abgestimmte Entscheidung sein. Nur durch eine gute Dokumentation wird sie ohne Probleme umgesetzt werden k\u00f6nnen und nachvollziehbar sein.
<\/B>
In den letzten Monaten gab es mehrere Meinungs\u00e4u\u00dferungen zu diesem Thema, z.B. in der Zeitschrift f\u00fcr Medizinische Ethik, in Der Spiegel und im Deutschen \u00c4rzteblatt (1-3). Bei dieser Problematik geht es auch immer um die Grenzen der Arzneimitteltherapie. lntensivtherapie ist ein wichtiger Sonderfall. Therapien werden auf verschiedenen lntensit\u00e4tsstufen betrieben. Jede dieser Stufen hat ihre Indikationen und ihre Grenzen, z.B. Reanimation, Behandlung auf lntensivtherapie-Stationen mit Dialyse und Beatmung, Behandlung in einem Krankenhaus mit speziellen therapeutischen M\u00f6glichkeiten, Behandlung in der Praxis des niedergelassenen Arztes mit ihren therapeutischen M\u00f6glichkeiten, schlie\u00dflich die Palliativmedizin, bei der es nicht mehr das prim\u00e4re Ziel ist, die Krankheiten des Patienten zu heilen, sondern seine Beschwerden zu lindern.<\/p>\n

Die Entscheidung, auf welcher Stufe eine Therapie durchgef\u00fchrt werden soll, ist nicht rein \u00e4rztlich zu treffen. Es geht n\u00e4mlich nicht allein um das medizinisch Sinnvolle oder Machbare, sondern es mu\u00df ganz wesentlich auch der Wille oder der mutma\u00dfliche Wille des Patienten mitber\u00fccksichtigt werden. In die Entscheidung mu\u00df z.B. eingehen, wieviel dem Betroffenen eine Woche, ein Monat, ein Jahr oder mehrere Jahre Lebensverl\u00e4ngerung wert sind und wie er f\u00fcr sich „Lebensqualit\u00e4t“ definiert, speziell bei vielleicht schon sehr begrenzten Lebensm\u00f6glichkeiten in h\u00f6herem Alter oder bei chronischen Erkrankungen. Gespr\u00e4che, R\u00fcckkopplungen sind w\u00e4hrend des gesamten Entscheidungsprozesses n\u00f6tig, bis schlie\u00dflich das geschehen kann, was der Arzt zu verantworten hat.<\/p>\n

H\u00e4ufig m\u00fcssen – auch bei bereits laufender Behandlung – Entscheidungen dar\u00fcber getroffen werden, wie diese Therapie der jeweiligen Situation angepa\u00dft werden kann. Es lohnt sich, die Struktur solcher Entscheidungen zu durchleuchten. Dabei stellen sich wichtige Fragen: Wie wird entschieden? Welche Komponenten gehen in die Entscheidung ein? Wer entscheidet? Wie wird dokumentiert? (4-11,17)<\/p>\n

In der Abb. 1 werden Diagnose, Prognose und therapeutische M\u00f6glichkeiten als Basis beschrieben, auf der sich der Rat des Arztes gr\u00fcndet. Wichtigster Bestandteil des Konzeptes ist jedoch der Wille des Patienten und nat\u00fcrlich die Verf\u00fcgbarkeit der Mittel. Die zentrale Bedeutung des Abstimmens mit allen Betroffenen, des Zuh\u00f6rens und Beratens wird allgemein zu wenig beachtet und in seiner ethischen Bedeutung untersch\u00e4tzt.<\/p>\n

Zun\u00e4chst zu den rein medizinischen Komponenten der Entscheidung: Nat\u00fcrlich ist eine pr\u00e4zise Diagnostik die Basis der Therapie. Aber Diagnostik und Therapie sind nicht direkt mit einer logischen Kausalkette verbunden, sondern beide werden von der Prognose beeinflu\u00dft. Zum Beispiel mu\u00df im Endstadium einer Krebserkrankung nicht jede Metastase diagnostiziert werden, weil dies oft keine aktive therapeutische Konsequenz hat. In der Fr\u00fchphase andererseits ist der Nachweis einer isolierten Metastase f\u00fcr das therapeutische Vorgehen durchaus wesentlich. Bei einem sehr alten Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz steht eine Herztransplantation nicht zur Diskussion. Ein Schwerkranker braucht oft den vollen Einsatz der Apparate, ein Sterbender hingegen den Mantel der F\u00fcrsorge (Palliativmedizin; Palhum = Mantel). Die Prognose beeinflu\u00dft also in sehr vielf\u00e4ltiger Weise Diagnostik und Therapie.<\/p>\n

Prognostische Einsch\u00e4tzung geh\u00f6rt also zu den zentralen \u00e4rztlichen Aufgaben. Prognosen interessieren die Patienten oft mehr als Diagnosen. Wir beherrschen die Prognostik zu unvollkommen. Wenn wir sie beherrschten, k\u00f6nnten vielen Patienten leidvolle Tage erspart werden. In vielen Teilgebieten der Medizin sind auf der Basis sicherer Prognostik in speziellen Situationen Grenzen festgelegt. Die Grenzen der lntensivmedizin sind z.B. erreicht bei Patienten mit therapierefrakt\u00e4ren metastasierenden Tumorleiden, terminalen Infektionen bei AIDS, bei vielen station\u00e4r pflegebed\u00fcrftigen, dementen Patienten, bei intrazerebralen Blutungen mit Ventrikeleinbruch im h\u00f6heren Lebensalter; bei anhaltender Verschlechterung trotz aller intensiver Bem\u00fchungen, bei l\u00e4nger als f\u00fcnf Tage anhaltender Bewu\u00dftlosigkeit nach Reanimation \u00e4lterer Patienten.<\/p>\n

\u00dcbrigens ist die Prognostik so alt wie die moderne Medizin. Hippokrates hat vor fast 2500 Jahren ein Buch geschrieben: Prognosticon. Darin sagt er: „Es ist das Beste, wenn ein Arzt sich in der Prognose \u00fcbt. Die Therapie wird er am richtigsten vornehmen, wenn er aus dem gegenw\u00e4rtigen Stand der Krankheit deren k\u00fcnftigen Verlauf vorhersagt.“ Damit wurde Hippokrates der Begr\u00fcnder der modernen Medizin. Bis dahin wurde die Prognose aus dem Weg des Rauches von Feuern, aus den Eingeweiden von Tieren, aus Wind und Wetter abgeleitet (12).<\/p>\n

In einem Urteil des Bundesgerichtshofes vom 13. September 1994 wird die Zustimmung zum Therapieabbruch davon abh\u00e4ngig gemacht, „wie aussichtslos die \u00e4rztliche Prognose und wie nahe der Kranke dem Tode ist. Je weniger die Wiederherstellung eines nach den allgemeinen Wertvorstellungen menschenw\u00fcrdigen Lebens zu erwarten ist und je k\u00fcrzer der Tod bevorsteht, um so eher wird ein Behandlungsabbruch vertretbar erscheinen.“ So weisen uns die Juristen noch einmal darauf hin, wie bedeutsam die prognostische Einsch\u00e4tzung f\u00fcr die therapeutische Entscheidung ist.<\/p>\n

Bei der Entscheidung, welchen Rat er zu einer angemessenen Therapie geben soll, mu\u00df der Arzt in Deutschland heute (noch) nicht ans Geld denken. Keine Intensivtherapie wird abgebrochen, weil kein Geld mehr da ist. Kein Medikament, keine Transplantation mu\u00df aus Kostengr\u00fcnden verweigert werden. Aber wird das auch so bleiben k\u00f6nnen, wenn die Ressourcen noch knapper werden oder wenn die Fallkostenpauschalen die schweren postoperativen Komplikationen, die Intensivtherapie, die Beatmung und die Dialyse mitfinanzieren m\u00fcssen? Was darf ein zus\u00e4tzliches Lebensjahr kosten? Noch ist der Preis offiziell kein Argument bei gesicherter Indikation f\u00fcr eine Therapie, aber der Arzt mu\u00df sich unbedingt der materiellen Konsequenzen seines Tuns bewu\u00dft sein. Das lernt er allerdings nicht w\u00e4hrend des Studiums, sondern im Krankenhaus und in der Praxis, wo er an ein Budget gebunden ist. Nur das, was wirklich n\u00f6tig ist, kann verordnet werden. Dar\u00fcber aber kann der Arzt nicht allein entscheiden.<\/p>\n

Wie aber bringt sich der Betroffene, der Patient, in die Entscheidung ein? Kann er sich \u00fcberhaupt einbringen? Will er sich \u00fcberhaupt einbringen? In einer Umfrage haben sich Dialysepatienten ganz \u00fcberwiegend daf\u00fcr entschieden, in einem lebensbedrohenden Notfall ihre \u00c4rzte \u00fcber das weitere Vorgehen bestimmen zu lassen, ihre \u00c4rzte, die sie seit Jahren kennen, zu denen sie Vertrauen haben, auf deren F\u00fcrsorge sie sich auch im Notfall verlassen k\u00f6nnen (1). F\u00fcr die Mehrzahl der Patienten gibt es diese Sicherheit nicht. Sie werden im Krankenhaus von verschiedenen, ihnen meist nicht bekannten \u00c4rzten und Krankenschwestern behandelt, die zudem noch st\u00e4ndig wechseln, weil sie im Schichtdienst arbeiten, oder sie m\u00fcssen einen Bereitschaftsarzt holen, der sie ebenfalls nicht kennt.<\/p>\n

H\u00e4ufig k\u00f6nnen die Betroffenen ihre Meinung und W\u00fcnsche nicht mehr sagen. Die Helfer sind im Notfall dann auf Informationen von Angeh\u00f6rigen und Pflegekr\u00e4ften angewiesen. In einer solchen Situation kann es eine gro\u00dfe Hilfe sein, wenn Informationen dar\u00fcber vorliegen, was zuvor alle Beteiligten \u00fcber die Planung des weiteren Vorgehens beschlossen haben (5-9). W\u00e4ren solche Dokumente weiter verbreitet und w\u00fcrden sie h\u00e4ufiger genutzt, k\u00f6nnte viel Sinnloses verhindert werden. In der Vorphase vieler Notf\u00e4lle m\u00fcssen viel h\u00e4ufiger Gespr\u00e4che \u00fcber die Ma\u00dfnahmen gef\u00fchrt werden, die ergriffen werden sollen. Wenn wir uns im Vorfeld mehr um die Meinung Schwerkranker (und ihrer Angeh\u00f6rigen) k\u00fcmmerten und sie auch dokumentierten, m\u00fc\u00dften viele Therapien im Notfall nicht guten Willens begonnen und sp\u00e4ter abgebrochen werden. Eine vom Patienten nicht gewollte lntensivtherapie ist ein ungerechtfertigter und unw\u00fcrdiger Eingriff in seine Lebens- und Krankengeschichte.<\/p>\n

Bei willensunf\u00e4higen Patienten wird ihr mutma\u00dflicher Wunsch durch Befragung von Angeh\u00f6rigen erforscht. Hat der Patient eine verbindliche Vorsorgevollmacht erteilt, die sich auf seine \u00e4rztliche Behandlung erstreckt und auf seinem Selbstbestimmungsrecht gr\u00fcndet, so tritt der Bevollm\u00e4chtigte bei Entscheidungen zu Beginn und bei Ende der Intensivtherapie an die Stelle des Patienten. Ein „Patiententestament“ bzw. eine „Patientenverf\u00fcgung“, die nicht im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der augenblicklichen Erkrankung erstellt wurden, k\u00f6nnen f\u00fcr den Arzt zwar eine wichtige Entscheidungshilfe sein, sind aber nicht rechtsverbindlich (14, 15). H\u00e4ufig sind Patienten beim Abfassen solcher Verf\u00fcgungen auch nicht so eingehend informiert, da\u00df sie \u00fcber eine sehr komplexe medizinische Situation im vorhinein entscheiden k\u00f6nnen. Zudem ist auch zu ber\u00fccksichtigen, da\u00df ein Patient in der Zwischenzeit seinen Willen ge\u00e4ndert haben k\u00f6nnte.<\/p>\n

Wenn ein Betreuer gerichtlich eingesetzt worden ist, sind besondere Bedingungen zu beachten. Er darf einem Behandlungsabbruch nur mit einer speziellen Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes zustimmen. Der Arzt sollte sich die Genehmigung vorlegen lassen. Hat der Arzt begr\u00fcndete Zweifel daran, da\u00df der Betreuer dem Wohl des Patienten entsprechend handelt, sollte er sich an das Vormundschaftsgericht wenden und unter Darlegung der Gr\u00fcnde die Bestellung eines anderen Betreuers anregen. Die Berliner \u00c4rztekammer hat Thesen zum Therapieabbruch erarbeitet (16), in denen es hei\u00dft: „Dem Beschlu\u00df zum Verzicht auf lebenserhaltende Ma\u00dfnahmen, f\u00fcr den der behandelnde Arzt die Verantwortung tr\u00e4gt, soll – von Notsituationen abgesehen – eine gemeinsame Beratung derjenigen Mitarbeiter vorausgehen, die den Patienten und seine Situation am besten kennen. Hierzu geh\u00f6ren \u00c4rzte, Pflegekr\u00e4fte und u.U. ein beratender Psychiater.“<\/p>\n

Pflegekr\u00e4fte sind – was den Erfolg der lntensivtherapie angeht – immer pessimistisch. Das h\u00e4ngt damit zusammen, da\u00df eine \u00dcberlebenswahrscheinlichkeit von 10% zwar jeden Einsatz lohnt, daf\u00fcr aber in der Praxis neun von zehn Patienten erfolglos versorgt werden m\u00fcssen. Pflegekr\u00e4fte kennen die Lebensumst\u00e4nde, die „Lebensqualit\u00e4t“ und damit den mutma\u00dflichen Wunsch des Patienten oft besser als \u00c4rzte, weil sie mit Patienten und Angeh\u00f6rigen engeren Kontakt haben. Eine Entscheidung ist ohne die Pflegekr\u00e4fte schwer durchzusetzen. Pflegekr\u00e4fte sind als kritische, unabh\u00e4ngige, erfahrene und emotional intensiv anteilnehmende Berufsgruppe zu Recht mit in die Entscheidungen einzubinden.<\/p>\n

Aber gibt es nicht auch Bedenken gegen diese Gespr\u00e4che, da sie m\u00f6glicherweise Angst ausl\u00f6sen? Nach Erfahrungen im Berliner Humboldt-Krankenhaus sind solche Bedenken ungerechtfertigt (13). Die Patienten und ihre Angeh\u00f6rigen waren vielmehr dankbar, \u00fcber das Problem sprechen zu k\u00f6nnen, das sie – unausgesprochen – bereits bewegte. Auch das Pflegepersonal empfand das Gespr\u00e4ch eher erleichternd. Vorbehalte gegen solche Gespr\u00e4che fanden sich insbesondere bei \u00c4rzten, die sich \u00fcberfordert f\u00fchlten.<\/p>\n

Wurde ein Gespr\u00e4ch \u00fcber Indikation und Begrenzung einer Therapie, speziell einer Intensivtherapie, gef\u00fchrt und wurde eine Entscheidung daf\u00fcr oder dagegen getroffen, mu\u00df dies dokumentiert werden. Ein solches Dokument ist eingef\u00fchrt worden (13). Darin hei\u00dft es: Ich habe mich mit Herrn Dr. XY \u00fcber die Risiken meiner Erkrankung und ihre Komplikationen eingehend beraten und w\u00fcnsche im Falle einer bedrohlichen Komplikation
? keine Intensivtherapie
? lntensivtherapie
? keine Wiederbelebung
? Wiederbelebung.
Dieses Dokument wird von Arzt, Pflegekraft, Angeh\u00f6rigen und dem Patienten unterschrieben (Formulare k\u00f6nnen bei der Redaktion des AMB angefordert werden). Damit liegt eine Willens\u00e4u\u00dferung des Patienten vor, die situationsgerechter und verbindlicher ist als eine Patientenverf\u00fcgung, die in gro\u00dfer zeitlicher und pers\u00f6nlicher Distanz zu den aktuellen Ereignissen abgefa\u00dft worden ist. Ein solches Dokument wirkt also der Sprachlosigkeit und einer Tabuisierung entgegen. Pflegepersonal und Familie m\u00fcssen einbezogen werden, letztlich entscheidend ist aber der Wille des Patienten. Im Notfall ist dann das medizinische Vorgehen nicht beliebig, zuf\u00e4llig und routinem\u00e4\u00dfig, sondern so, wie es zuvor verantwortlich beschlossen worden ist. Das Dokument kann auch das Einverst\u00e4ndnis aller Beteiligten dar\u00fcber festhalten, da\u00df die Intensivtherapie abgebrochen wird, weil sie nicht mehr hilfreich sein kann. Das Formular wird nicht nur auf Intensivstationen, sondern auch auf anderen Krankenstationen und in Pflegeheimen verwendet.<\/p>\n

Literatur<\/p>\n

<\/B>1. Eibach, U., und Schaefer, K.: Zeitschrift f\u00fcr medizinische Ethik 1997, 43<\/B>, 261.
2. DeRidder, M., und Di\u00dfmann, W.: Der Spiegel 1998, Nr. 18<\/B>, 202.
3. Bundes\u00e4rztekammer: Deutsches \u00c4rzteblatt 1997, 94<\/B>, 1342.
4. Brody, H., et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 336<\/B>, 652<\/a>.
5. Bok, S.: N. Engl. J.Med. 1976, 295<\/B>, 367<\/a>.
6. Miles, S.H., et al.: Ann. Int. Med. 1982, 96<\/B>, 660<\/a>.
7. Raffin, T.A.: JAMA 1995, 273<\/B>, 738<\/a>.
8. Tsevat, J., et al.: Ann. Int. Med. 1995, 122<\/B>, 514<\/a>.
9. Walker, R.M., et al.: Arch. Int. Med. 1995, 155<\/B>, 171<\/a>.
10. Opderbecke, H.W., und Weissauer, W.: Arzt und Krankenhaus 1997, 2<\/B>, 34.
11. Harder, M.: Arztrecht 1991, 1<\/B>, 11.
12. Hippokrates: Ausgew\u00e4hlte Schriften. Artemis Verlag, 2. Aufl.,1984.
13. Bach, U.: Dissertation. Freie Universit\u00e4t Berlin 1998.
14. Wassermann, R.: Z. \u00e4rztl. Fortbild. 1993, 87<\/B>, 13.
15. Uhlenbrock, W.: Berliner Medizinethische Schriften. Humanitas Verlag. Dortmund 1996.
16. Berliner \u00c4rzte 1996, Nr. 9<\/B>, 16.
17. Gazelle, G.: N. Engl. J. Med. 1998, 338<\/B>, 467<\/a><\/p>\n

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Zusammenfassung: Die Entscheidung \u00fcber Beginn oder Beendigung lebenserhaltender Ma\u00dfnahmen in der lntensivmedizin ist ein Sonderfall therapeutischer Entscheidungen. Auch hier geht es immer darum, die bestm\u00f6gliche Hilfe im Sinne des Patienten zur Verf\u00fcgung zu stellen. Dies ist f\u00fcr Schwerkranke eine andere Situation als f\u00fcr Sterbende. 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