{"id":40088,"date":"1998-08-01T12:09:00","date_gmt":"1998-08-01T10:09:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1998\/leserbrief-die-bedeutung-von-methotrexat-in-der-behandlung-des-steroidpflichtigen-asthma-bronchiale"},"modified":"1998-08-01T12:09:00","modified_gmt":"1998-08-01T10:09:00","slug":"leserbrief-die-bedeutung-von-methotrexat-in-der-behandlung-des-steroidpflichtigen-asthma-bronchiale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-die-bedeutung-von-methotrexat-in-der-behandlung-des-steroidpflichtigen-asthma-bronchiale\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Die Bedeutung von Methotrexat in der Behandlung des steroidpflichtigen Asthma bronchiale"},"content":{"rendered":"<p><B>Frage<\/B> von Dr. A.H. aus Berlin: >> Welche Bedeutung wird heute in der Behandlung des schweren steroidpflichtigen Asthma bronchiale einer zus\u00e4tzlichen immunsuppressiven Therapie mit Methotrexat beigemessen? <<\n\n<B>Antwort:<\/B> >> Methotrexat (MTX), ein Zytostatikum, das in hohen Dosen (50-150 mg\/Woche) eine Hemmung der Dihydrofolatreduktase bewirkt, wird seit 1948 in der Behandlung akuter Leuk\u00e4mien eingesetzt. In niedriger Dosierung (5-25 mg\/Woche) hat es mittlerweile auch als Basistherapeutikum in der Behandlung der Psoriasis-Arthropathie und der Rheumatoiden Arthritis (vgl. 14) einen festen Platz. Der genaue pharmakologische Angriffspunkt von MTX in niedriger Dosierung ist jedoch bis heute nicht v\u00f6llig gekl\u00e4rt. Diskutiert werden neben einer lmmunsuppression auch antientz\u00fcndliche Effekte.<\/p>\n<p>Erste Beobachtungen an Patienten mit schwerem steroidpflichtigem Asthma bronchiale, bei denen durch eine zus\u00e4tzliche Gabe von niedrig-dosiertem MTX eine deutliche Dosisreduktion der oralen Kortikosteroide erzielt werden konnte, waren vielversprechend (2, 3). Bis heute wurden zum Thema &#8222;MTX und Asthma&#8220; \u00fcber 90 Artikel verfa\u00dft. Beschr\u00e4nkt man sich bei kritischer Durchsicht auf randomisierte, plazebokontrollierte, doppeltblinde Versuchsreihen, finden sich elf Studien (3-13) und eine Metaanalyse (14). Eine \u00dcbersicht \u00fcber diese Studie gibt Tab. 1.<\/p>\n<p>Eingeschlossen wurden Patienten, deren Asthma bronchiale mit der konventionellen Therapie (Theophyllin, inhalative Kortikosteroide und inhalative Beta-Agonisten) alleine nicht mehr beherrschbar war und eine zus\u00e4tzliche Dauermedikation mit systemischen Kortikosteroiden erforderte. Die durchschnittliche Ausgangsdosis Prednison\/Prednisolon vor Einschlu\u00df ins Studienprotokoll schwankt zwischen den einzelnen Patienten und Studien erheblich zwischen 6,6 mg und 30,8 mg\/d. Mit einer Ausnahme (10) wurde den Patienten Methotrexat in einer Dosis von 15 mg\/Woche verabreicht. Die Patienten wurden unter der Einnahme von MTX oder Plazebo angeleitet, ihre orale Steroidmedikation stufenweise soweit zu reduzieren, wie dies unter Erhaltung eines klinisch stabilen Zustandes m\u00f6glich war.<\/p>\n<p>Die meisten der Studien untersuchten die Auswirkungen der Methotrexat-Gabe \u00fcber einen Zeitraum von drei bis vier Monaten. Drei der Studien (4, 9, 13) ber\u00fccksichtigten auch l\u00e4ngerfristige Effekte (6 Monate). Alle Patienten erhielten w\u00e4hrend der gesamten Studiendauer weiterhin zus\u00e4tzlich ihre regul\u00e4re Asthmatherapie.<\/p>\n<p>Mit einer Ausnahme (4) wurden alle Studien mit einer Patientenzahl von 21 oder weniger Patienten durchgef\u00fchrt. Insgesamt wurde ein Kollektiv von 233 Patienten in die Studien einbezogen. 199 Patienten vollendeten die Behandlung, 34 Patienten brachen die Medikamenteneinnahme aus unterschiedlichen Gr\u00fcnden vorzeitig ab und wurden in der statistischen Auswertung nicht ber\u00fccksichtigt.<\/p>\n<p>Sechs der elf Studien (8-13) kommen zu dem Schlu\u00df, da\u00df die zus\u00e4tzliche Einnahme von Methotrexat nicht zu einer signifikanten Dosisreduktion der Kortikosteroide f\u00fchrt. Eine Metaanalyse der Ergebnisse, die im Juli 1997 in Chest ver\u00f6ffentlicht wurde (14), zeigt jedoch das Gegenteil. Der Autor berechnet unter Ber\u00fccksichtigung aller bislang erhobenen Daten, da\u00df sich durch die Einnahme von Methotrexat der durchschnittliche Steroidverbrauch statistisch signifikant um 4,37 mg\/d, d.h. um 23,7%, senken l\u00e4\u00dft. Dieses Ergebnis beruht im wesentlichen auf der insgesamt h\u00f6heren Patientenzahl der Studien, die die M\u00f6glichkeit zu einer signifikanten Dosisreduktion aufzeigten bzw. der Studie von Shiner, R.J., et al. (4), der 60 Patienten einschlo\u00df und besonders kritisch beobachtete. Das von Mann, M.G. (14), vorgelegte Ergebnis war auch bei einer Analyse sieben verschiedener Untergruppen reproduzierbar.<\/p>\n<p>Weiterhin zeigte sich, wenn auch ohne statistische Signifikanz, die Tendenz, da\u00df eine l\u00e4ngere Einnahmedauer von MTX eine gr\u00f6\u00dfere Dosisreduktion bewirkt. Ebenso scheinen Patienten mit einer niedrigeren Ausgangsdosis einen gr\u00f6\u00dferen Effekt in der Dosisreduktion zu erzielen.<\/p>\n<p>Als Nebenwirkungen von Methotrexat (vgl. 14) wurden in einigen F\u00e4llen \u00dcbelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Ulzera der Mundschleimhaut, leichter Haarausfall, Kopfschmerzen sowie eine meist geringf\u00fcgige Erh\u00f6hung der Transaminasen beschrieben. In zwei Studien kam es bei f\u00fcnf von 38 (4) bzw. bei drei von elf (9) Patienten zu einem Anstieg der Leberenzyme auf mehr als das Dreifache des Ausgangswertes, was zum Abbruch der MTX-Einnahme f\u00fchrte. In keiner der Studien traten lebensbedrohliche oder irreversible Nebenwirkungen von Methotrexat auf.<\/p>\n<p><B>Fazit:<\/B> Die Gabe von Methotrexat in niedriger Dosierung f\u00fchrt bei Patienten mit schwerem steroidpflichtigem Asthma bronchiale zu einer Dosisreduktion der oralen Kortikosteroide. Dieser Effekt ist in Studien mit einer Einnahmedauer von 24 Wochen und einem Protokoll, das vor Beginn der MTX-Einnahme eine Minimierung der Steroidtherapie einfordert, am gr\u00f6\u00dften. Nebenwirkungen scheinen unter niedrig-dosiertem MTX in Auspr\u00e4gung und H\u00e4ufigkeit moderater und insgesamt seltener als unter einer Dauermedikation mit Steroiden. Unsicher bleibt hier die H\u00e4ufigkeit des Auftretens unter einer prolongierten Einnahme von Methotrexat. MTX sollte daher nur bei Patienten, deren Asthma langfristig (> 6 Monate) nur durch Gabe hochdosierter Steroide (> 15 mg\/d) kontrolliert werden kann, unter strenger klinischer Kontrolle versucht werden. <<\n\n<B>Literatur<\/p>\n<p><\/B>1. AMB1996, <B>30<\/B>, 73.<br \/>2. Mullarkey, M.F., et al.: Ann. Allergy <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=3963528&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1986, <B>56<\/B>, 347<\/a>.<br \/>3. Mullarkey, M.F., et al.: N. Engl. J. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=3278232&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1988, <B>318<\/B>, 603<\/a>.<br \/>4. Shiner,R.J., et al.:Lancet <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=1973472&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1990, <B>336<\/B>, 137<\/a>.<br \/>5. Dyer, P.D., et al.: J. Allergy Clin. Immunol. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=1880321&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1991, <B>88<\/B>, 208<\/a>.<br \/>6. Stewart, G.E., et al.: J. Allergy Clin. Immunol. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=8083453&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1994, <B>94<\/B>, 482<\/a>.<br \/>7. Hedman, J., et al.: Eur. J. Clin. Pharmacol. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=8866626&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1996, <B>49<\/B>, 347<\/a>.<br \/>8. Erzurum, S.C., et al.: Ann. Intern. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=1992876&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1991, <B>114<\/B>, 353<\/a>.<br \/>9. Taylor, D.R., et al.: N. Z. Med. J. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=8377957&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1993, <B>106<\/B>, 409<\/a>.<br \/>10. Trigg, C.J., et al.: Respir. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=8497701&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1993, <B>87<\/B>, 211<\/a>.<br \/>11. Coffey, M.J., et al.: Chest <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=7903921&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1994, <B>105<\/B>, 117<\/a>.<br \/>12. Kanzow, G., et al.: Lung <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=7564481&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1995, <B>173<\/B>, 223<\/a>.<br \/>13. Ogirala, R.G., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=7582277&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1995, <B>152<\/B>, 1461<\/a>.<br \/>14. Mann, M.G.: Chest <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=9228353&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1997, <B>112<\/B>, 29<\/a>.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/wp-content\/uploads\/1998\/08\/Abbildung-1998-63b-1.gif\" alt=\"Abbildung 1998-63b-1.gif\" class=\"table-figure\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Frage von Dr. A.H. aus Berlin: >> Welche Bedeutung wird heute in der Behandlung des schweren steroidpflichtigen Asthma bronchiale einer zus\u00e4tzlichen immunsuppressiven Therapie mit Methotrexat beigemessen? > Methotrexat (MTX), ein Zytostatikum, das in hohen Dosen (50-150 mg\/Woche) eine Hemmung der Dihydrofolatreduktase bewirkt, wird seit 1948 in der Behandlung akuter Leuk\u00e4mien eingesetzt. 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