{"id":40175,"date":"1999-08-01T12:06:00","date_gmt":"1999-08-01T10:06:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1999\/leserbrief-laktatazidosen-unter-metformin"},"modified":"1999-08-01T12:06:00","modified_gmt":"1999-08-01T10:06:00","slug":"leserbrief-laktatazidosen-unter-metformin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-laktatazidosen-unter-metformin\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Laktatazidosen unter Metformin"},"content":{"rendered":"

Frage<\/b> von Dr. W.K. aus Berlin: >> Eine 66j\u00e4hrige, somnolente Patientin wurde mit akutem Nierenversagen und Hypothermie (32,8 \u00b0C) aufgenommen. RR 100\/30 mmHg, Puls 97\/ Min., zentraler Venendruck +18 cm H2<\/sub>O. Einige Laborwerte: pH arteriell: 6,75, BE -30 mmol\/l, Kreatinin 9,6 mg\/dl, Laktat 32,1 mmol\/l, Blutzucker 125 mg\/dl, Kalium 5,9 mmol\/l. Keine Sepsis, kein Leberversagen, keine respiratorische Insuffizienz. Anamnestisch wurde bekannt, da\u00df ein nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus seit Jahren mit Metformin in der Kombination mit Glibenclamid und einem ACE-Hemmer behandelt wurde. Anamnestisch keine Niereninsuffizienz, kein Leberschaden, keine pulmonale Erkrankung, keine Herzinsuffizienz. Die Patientin erholte sich nach intensivmedizinischer Behandlung und mehreren Dialysen und konnte geheilt nach Hause entlassen werden. Wie h\u00e4ufig sind Laktatazidosen als Komplikation der Behandlung mit Metformin? <<<\/p>\n

Antwort:<\/b> >> Phenformin und Buformin wurden zum 1. Juli 1978 vom Markt genommen, weil unter der Therapie mit diesen Substanzen h\u00e4ufig lebensbedrohliche Laktatazidosen aufgetreten waren. Metformin blieb erh\u00e4ltlich und hat seinen Platz in der Behandlung des Typ-2-Diabetes meIlitus gehalten (vgl. UKPDS-Studie: AMB 1998, 32<\/b>, 81<\/a>). Aber auch unter Behandlung von Metformin kommen Laktatazidosen vor. Daran erinnert die Beobachtung aus Berlin.<\/p>\n

Milchs\u00e4ureazidose ist die Folge einer mangelhaften O2<\/sub>-Versorgung in den Zellen und begleitet daher alle bedrohlichen Schockzust\u00e4nde. Sie kommt aber auch bei terminalem Leberversagen vor. Gemeinsam ist allen diesen Zust\u00e4nden eine St\u00f6rung des oxidativen Glukoseabbaus, speziell in den Mitochondrien. Auch die Biguanide greifen in den mitochondrialen Substratstoffwechsel ein. Es fragt sich nun, ob die Milchs\u00e4ureazidose eine Nebenwirkung dieser Substanzgruppe ist oder \u00fcberwiegend bei Phenformin und Buformin vorkommt. Leider sind die Daten sehr sp\u00e4rlich.<\/p>\n

Aus den Unterlagen einer gro\u00dfen Krankenkasse in Kalifornien geht hervor (1), da\u00df bei Typ-2-Diabetikern ohne Metformin-Behandlung auf 10000 Behandlungsjahre eine Laktatazidose zu erwarten ist. Die gleiche H\u00e4ufigkeit fand sich allerdings auch unter Metformin-Behandlung, so da\u00df gemutma\u00dft wurde, da\u00df es sich eher um eine Koinzidenz als um eine kausale Beziehung handelt (1). Es wird allerdings nicht klar, wie verl\u00e4\u00dflich die Meldungen \u00fcber die H\u00e4ufigkeit von Laktatazidosen waren, speziell ohne Metformin-Behandlung. Die Food and Drug Administration (FDA) berichtet \u00fcber eine H\u00e4ufigkeit von f\u00fcnf F\u00e4llen auf 100000 mit Metformin behandelten Personen (2). Leider fehlt auch hier eine Zeitangabe (pro Jahr?). Bei den fr\u00fcher vom Markt genommenen Biguaniden mu\u00dfte man von einer H\u00e4ufigkeit von einer bedrohlichen Laktatazidose auf 1000 Behandlungsjahre ausgehen. Da Metformin ganz wesentlich renal ausgeschieden wird, steigt seine Konzentration mit fallender Kreatinin-Clearance. Je h\u00f6her die Metformin-Konzentration, desto h\u00f6her ist die Wahrscheinlichkeit, da\u00df eine Laktatazidose auftritt, wenn auch diese Korrelation nicht streng ist. Daher sind Nieren-, aber auch Leber- und Herzinsuffizienz zu Recht Kontraindikationen von Metformin. Es gibt aber auch Interaktionen mit anderen Pharmaka, welche die Metformin-Konzentration ansteigen lassen k\u00f6nnen, z.B. Cimetidin (3). H\u00e4ufig sind es nicht beachtete oder untersch\u00e4tzte Kontraindikationen, die zur Laktatazidose f\u00fchren (4). Die aus Berlin berichtete Patientin hatte eine schwere Niereninsuffizienz, die sich allerdings nach Abschlu\u00df der Behandlung fast v\u00f6llig zur\u00fcckbildete. War die passagere Niereninsuffizienz Ursache der Laktatazidose oder umgekehrt? Diese Frage l\u00e4\u00dft sich im nachhinein nicht mehr beantworten. Eines aber ist sicher: die Kontraindikationen von Metformin m\u00fcssen streng eingehalten werden. Bei interkurrenten Erkrankungen, speziell solchen, die mit einer Abnahme der Nierenfunktion einhergehen k\u00f6nnen, mu\u00df die Kreatinin-Clearance engmaschig \u00fcberpr\u00fcft oder Metformin abgesetzt werden. Ganz besonders bei schweren Grunderkrankungen darf Metformin nicht eingesetzt werden, denn die Prognose der Metformin-induzierten Laktatazidose ist st\u00e4rker von der Grunderkrankung als von der Metformin-Serumkonzentration abh\u00e4ngig (5, 6). Es k\u00f6nnte sein, da\u00df Laktatazidosen unter der Behandlung mit Metformin h\u00e4ufiger vorkommen als man das z.Z. annimmt. Die Leser des ARZNEIMITTELBRIEFS sollten darauf achten und entsprechende F\u00e4lle unbedingt der Arzneimittelkommission der deutschen \u00c4rzteschaft, dem BfArM oder auch dem ARZNEIMITTELBRIEF melden. <<<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Brown, J.B., et al.: Diabetes Care 1998, 21<\/b>, 1659<\/a>.<\/li>\n
  2. Misbin, R.I., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 338<\/b>, 265<\/a>.<\/li>\n
  3. Somogyi, A., et al.: Brit. J. Clin. Pharm. 1987, 23<\/b>, 545<\/a>.<\/li>\n
  4. Sulkin, T.V, et al.: Diabetes Care 1997, 20<\/b>, 925<\/a>.<\/li>\n
  5. Lalau, J.D., et al.: Diabetes Care 1995, 18<\/b>, 779<\/a>.<\/li>\n
  6. Lalau, J.D., et al.: Diabetes Care 1998, 21<\/b>, 1366<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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