Abgesehen von Ropinirol und Pramipexol (Sifrol) sind die anderen Dopaminagonisten Ergot-Derivate und haben daher, wenn auch sehr selten, die substanzspezifischen Nebenwirkungen (Wirkungen auf das Bindegewebe, insbesondere retroperitoneale und Pleurafibrosen, \u00d6deme). Eine besondere Nebenwirkung von Pramipexol, die erst k\u00fcrzlich in ihrer Tragweite bekannt geworden ist und unbedingt beachtet werden mu\u00df, ist pl\u00f6tzliches Einschlafen bei Alltagsaktivit\u00e4ten (32). Patienten, die mit Pramipexol behandelt werden, d\u00fcrfen daher kein Kraftfahrzeug f\u00fchren oder Maschinen bedienen, bei denen eine Beeintr\u00e4chtigung der Aufmerksamkeit eine gro\u00dfe Gefahr bedeutet. Im Hinblick auf m\u00f6gliche psychotrope Nebenwirkungen sind die Dopaminagonisten riskanter als L-Dopa. Auf die einzelnen Nebenwirkungen kann aber hier nicht n\u00e4her eingegangen werden. In der Behandlung von Patienten mit oszillierendem Wirkungsverlauf sind aus prinzipiellen \u00dcberlegungen Agonisten mit l\u00e4ngerer Halbwertszeit zu bevorzugen. Kontrollierte Studien, welche die verschiedenen Dopaminagonisten miteinander vergleichen und die Grundlage f\u00fcr gut begr\u00fcndbare Pr\u00e4ferenzen sein k\u00f6nnten, existieren nicht (lediglich Ropinirol wurde mit Bromocriptin verglichen und erwies sich als wirksamer (16). Ein Patient, der mit den \u201dalten“ Dopaminagonisten Bromocriptin oder Lisurid (Dopergin) gut behandelt ist, sollte nicht umgestellt werden. Lassen sich bei einem solchen Patienten Oszillationen aber nicht ausreichend behandeln, ist der Therapieversuch mit einem der erst k\u00fcrzlich zugelassenen Dopaminagonisten gerechtfertigt.<\/p>\n
Die Tab. 2 A und 2 B geben eine \u00dcbersicht \u00fcber die wesentlichen Charakteristika, die Dosierungen und Preise der wichtigsten Parkinson-Medikamente. Die Dosierung von Pramipexol und Amantadin mu\u00df bei Niereninsuffizienz angepa\u00dft werden.<\/p>\n
Hammer der Monoaminoxidase Typ B (MAO-B): <\/i>Selegilin (Deprenyl) ist der einzige Vertreter dieser Substanzgruppe. Es ist gut vertr\u00e4glich und einfach zu dosieren (mit 10 mg\/d erfolgt eine weitgehend vollst\u00e4ndige Blockade des Enzyms). Die Substanz hat unbestritten ihren Wert, wenn es zu einem oszillierenden Verlauf gekommen ist. Unter Reduktion von etwa 20% der L-Dopa-Dosis l\u00e4\u00dft sich das Wirkungsprofil gl\u00e4tten. Die Hoffnung auf eine neuroprotektive Wirkung hat sich nicht sichern lassen. Berichte \u00fcber eine m\u00f6glicherweise erh\u00f6hte kardiovaskul\u00e4re Letalit\u00e4t sind bestritten worden (17-20).<\/p>\n
Hemmer der Catecholamin-Ortho-Methyl-Transferase (COMT): <\/i>Durch Hemmung der COMT wird der Abbau von L-Dopa und Dopamin sowohl in der Peripherie als auch im ZNS gehemmt. Die periphere Hemmung der COMT ist aber das entscheidende Wirkprinzip, da L-Dopa bereits in der Peripherie zu dem unwirksamen 3-Ortho-Methyl-Dopa abgebaut wird, welches seinerseits mit L-Dopa um die Aufnahme durch die Blut-Hirn-Schranke konkurriert. Durch die Ko-Medikation eines COMT-Hemmers erh\u00f6ht sich die relative Bioverf\u00fcgbarkeit von L-Dopa, ohne da\u00df die maximale Plasmakonzentration wesentlich beeinflu\u00dft wird (21). Tolcapon und Entacapon sind zugelassen worden, Tolcapon wurde nach kurzer Zeit wegen mehrerer F\u00e4lle mit schwerster Lebertoxizit\u00e4t aus dem Handel genommen (s. AMB 1998, 32<\/b>, 96). Entacapon (Comtess) wird in einer Dosierung von 200 mg\/100 mg L-Dopa dosiert (max. 10mal 200 mg\/d). Eine Zunahme von Dyskinesien ist durch L-Dopa-Anpassung auszugleichen. Gastrointestinale Nebenwirkungen (insbesondere Diarrh\u00f6) und Verf\u00e4rbung des Urins sind zu erw\u00e4hnen. Die Transaminasen bed\u00fcrfen der Kontrolle.<\/p>\n
Amantadin: <\/i>Amantadin (PK-Merz u.a.) ist eine lang bew\u00e4hrte Substanz mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Seit mehreren Jahren ist bekannt, da\u00df sie auch antiglutamaterg wirkt (Antagonist des ionotropen Rezeptors, der durch N-Methyl-D-Aspartat = NMDA stimulierbar ist). Das Interesse an dieser Substanz hat aus folgenden Gr\u00fcnden wieder zugenommen: Glutamat kann in pathologischen Konzentrationen exitotoxisch wirken und somit m\u00f6glicherweise eine Neurodegeneration f\u00f6rdern. Untersuchungen am Parkinson-Tiermodell haben gezeigt, da\u00df der Dopaminmangel im nigrostriatalen Bereich aufgrund eines R\u00fcckkopplungsmechanismus mit einer Glutamat-\u00dcberaktivit\u00e4t assoziiert ist. Au\u00dferdem existieren Hinweise, da\u00df es im Rahmen der L-Dopa-Langzeitbehandlung zu einer \u00dcbersensibilisierung der NMDA-Rezeptoren in Striatum kommt (22). Nach einer Studie (23) gibt es Hinweise, da\u00df die Ko-Medikation von Amantadin sich g\u00fcnstig auf die Entwicklung L-Dopa-induzierter Dyskinesien auswirkt. Unter diesem Aspekt hat die Substanz eine gewisse Renaissance erlebt. Sie ist zur Monotherapie in den Fr\u00fchstadien der Erkrankung geeignet, und es gibt die genannten Hinweise auf einen positiven Einflu\u00df auch in Sp\u00e4tstadien. Der vigilanzsteigernde Effekt ist noch hervorzuheben. Bei Niereninsuffizienz mu\u00df die Dosierung angepa\u00dft werden. Amantadin kann als Infusion gegeben werden (bei akinetischer Krise und z.B. perioperativ).<\/p>\n
Anticholinergika:<\/i> Anticholinergika (genauer: Antimuscarinergika) sind die ersten Medikamente zur Behandlung der Parkinsonschen Erkrankung gewesen. Sie haben inzwischen ihre Bedeutung weitgehend verloren, da sie nur begrenzt wirksam sind und anticholinerge Nebenwirkungen, insbesondere bei \u00e4lteren Patienten, gef\u00e4hrlich sein k\u00f6nnen (kardiale Nebenwirkungen, Verschlechterung der Symptome bei Prostatahyperplasie, anticholinerge Delirien). Au\u00dferdem gibt es Hinweise auf St\u00f6rungen kognitiver Funktionen. Indiziert sind sie aber weiterhin beim durch Neuroleptika induzierten Parkinson-Syndrom sowie bei fokalen und generalisierten Dystonien (falls Botulinum-Toxin nicht oder nicht ausreichend wirksam ist). Auch eignen sie sich zur Behandlung der bei Parkinson-Patienten gelegentlich auftretenden Hyperhidrose (z.B. Bornaprin = Sormodren).<\/p>\n
Budipin: <\/i>Budipin (Parkinsan) ist nicht nur dopaminerg, sondern hat auch antimuskarinerge, noradrenerge und serotonerge Wirkungen; es ist zus\u00e4tzlich ein NMDA-Rezeptor-Antagonist. Budipin ist gegen alle Symptome des M. Parkinson wirksam, besonders jedoch gegen den Tremor (24, 25).<\/p>\n
Allgemeine Therapieprinzipien:<\/b> Die Abb. 1A und 1 B geben die Grundz\u00fcge und Strategien eines Behandlungsplans wieder. Mit der Diagnosestellung sollte eine angemessene Aufkl\u00e4rung des Patienten erfolgen. Diese beinhaltet auch die Mitteilung, da\u00df ein gro\u00dfer Teil der Patienten \u00fcber viele Jahre hin gut behandelt werden kann. \u00c4ltere Patienten mit einem tremordominanten Syndrom haben eine besonders gute Prognose. Mit welcher Substanz die Behandlung begonnen werden soll, ist immer noch Anla\u00df zu Kontroversen. Bei j\u00fcngeren Patienten wird im allgemeinen empfohlen, zun\u00e4chst mit einem Dopaminagonisten zu beginnen. Wenn diese Behandlung aber zu nebenwirkungsreich ist bzw. nicht ausreichend wirkt, sollte rasch mit L-Dopa begonnen werden. Dies gilt insbesondere, wenn die Krankheit bereits zu einer alltagsrelevanten Funktionseinbu\u00dfe gef\u00fchrt hat. Bei leichteren Symptomen ist auch ein Beginn mit Amantadin gerechtfertigt. Bei \u00e4lteren Patienten sollte mit L-Dopa begonnen und erst sp\u00e4ter vorsichtig mit anderen Medikamenten kombiniert werden. Der Beginn mit L-Dopa hat f\u00fcr den Patienten auch den Vorteil, da\u00df er nach einem m\u00f6glichen Schock durch die Mitteilung der Diagnose rasch erlebt, da\u00df eine effektive Behandlung m\u00f6glich ist. Neben der medikament\u00f6sen Behandlung sollte eine krankengymnastische \u00dcbungsbehandlung erfolgen (zun\u00e4chst unter Aufsicht einer Krankengymnastin, sp\u00e4ter auch allein). Es handelt sich hierbei in erster Linie um eine Schulung von Haltung und Gang mit Ein\u00fcben rascher Richtungs\u00e4nderungen sowie um Lockerungs\u00fcbungen. Der reduzierte Eigenantrieb wird durch den Fremdantrieb der\/des Krankengymnastin\/en erg\u00e4nzt. Massagen und Fango-Packungen k\u00f6nnen die sekund\u00e4ren Beschwerden an Sehnen und Gelenken lindern. Ist auch die Stimme betroffen, ist eine logop\u00e4dische Therapie hilfreich. Auf ausreichenden Schlaf sollte geachtet werden.<\/p>\n
Behandlung der motorischen Sp\u00e4tkomplikationen:<\/b> Die Behandlung der motorischen Sp\u00e4tkomplikationen geschieht nach zwei Prinzipien: eine st\u00e4rkere Fraktionierung der L-Dopa-Dosis und ein partieller Ersatz des L-Dopa durch Dopaminagonisten, um damit eine kontinuierliche postsynaptische Stimulation zu erreichen. Auch durch die zus\u00e4tzliche Gabe von Selegilin und Entacapon l\u00e4\u00dft sich das dopaminerge Wirkungsprofil gl\u00e4tten. Beim Umgang mit dem Patienten mu\u00df man wissen, da\u00df ihn leichtere Hyperkinesen meist wesentlich weniger st\u00f6ren als eine auch nur geringe Hypokinese. N\u00e4chtliche schmerzhafte Dystonien lassen sich durch abendliche Gabe retardierter L-Dopa-Pr\u00e4parate bessern. Insgesamt l\u00e4\u00dft sich mit den genannten Ma\u00dfnahmen der Zustand des Patienten zwar bessern, leider ist aber ein wirklich befriedigendes Ergebnis oft nicht zu erreichen.<\/p>\n
Behandlung der akinetischen Krise:<\/b> Die akinetische Krise kann durch Unregelm\u00e4\u00dfigkeiten in der Medikamenteneinnahme hervorgerufen werden (z.B. durch Verwechslung der Tablettenst\u00e4rke). Oft wird die Krise auch ausgel\u00f6st durch zus\u00e4tzliche interkurrente Erkrankungen. Es handelt sich um eine bedrohliche Komplikation, weil durch die Verschlechterung der Motorik die enterale Aufnahme der Medikamente und eine angemessene Fl\u00fcssigkeitszufuhr erschwert oder unm\u00f6glich wird. Die Patienten bed\u00fcrfen dann einer parenteralen Medikation. Die in dieser Situation im allgemeinen eingesetzte Substanz ist Amantadin; geringe Erfahrungen liegen auch mit Apomorphin s.c. vor (26). Zus\u00e4tzlich sind gute Pflege, Krankengymnastik und allgemein internistische Betreuung notwendig. Bei der Sonderform des malignen L-Dopa-Entzugssyndroms kann es durch den Rigor zu Muskelnekrosen (Rhabdomyolyse), CK-Anstieg und sekund\u00e4rem Nierenversagen kommen.<\/p>\n
Behandlung medikament\u00f6s induzierter Psychosen: <\/b>Alle Anti-Parkinson-Medikamente haben das Risiko psychiatrischer Nebenwirkungen. Dies gilt besonders f\u00fcr Anticholinergika, gefolgt von Amantadin, den Dopaminagonisten und auch L-Dopa. Fr\u00fchsymptome einer medikament\u00f6s induzierten Psychose sind lebhaftere Tr\u00e4ume, besonders bei j\u00fcngeren Patienten auch mit sexuellem Inhalt. Es folgen hypnagoge Halluzinationen (im allgemeinen szenenhaft optisch), bis es schlie\u00dflich zu einem schweren Verwirrtheitszustand kommt mit unterschiedlicher produktiv-psychotischer Symptomatik. Es ist wichtig, diese Entwicklung rechtzeitig zu erkennen und ihr durch eine langsame Reduktion der dopaminergen Medikation entgegenzuwirken. Abruptes Absetzen kann zur akinetischen Krise f\u00fchren. Die Medikamente sollten in der genannten Reihenfolge vorsichtig abgesetzt bzw. reduziert werden. Zwischen den beiden Therapiezielen \u201dgute Beweglichkeit“ und \u201dPsychosefreiheit“ mu\u00df h\u00e4ufig ein Kompromi\u00df gefunden werden. Als Mittel der Wahl hat sich die zus\u00e4tzliche Gabe niedriger Dosen von Clozapin bew\u00e4hrt (27, 28). Einzelfallberichte \u00fcber die g\u00fcnstige Wirkung auch anderer atypischer Neuroleptika sowie von Ondansetron (Zofran) liegen vor (29-31). Bei Gabe von Clozapin sind wegen m\u00f6glicher Neutropenie Blutbildkontrollen erforderlich.<\/p>\n
Ausblick:<\/b> Die bisherige Therapie kann die Symptome bei der Mehrzahl der Patienten \u00fcber viele Jahre nahezu vollst\u00e4ndig unterdr\u00fccken. Dennoch ist die Therapie, besonders in den Sp\u00e4tstadien, oft nicht befriedigend. Optimierungen der Therapie sollten \u00fcber eine kontinuierliche dopaminerge Stimulation erreicht werden. Hier sind Studien z.B. \u00fcber den fr\u00fchzeitigen kombinierten Einsatz von L-Dopa und COMT-Hemmern wichtig. Medikamente mit neuen Wirkungsmechanismen wie z.B. Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer und Adenosin-Antagonisten befinden sich in fr\u00fchen klinischen Studien. Letztlich mu\u00df es aber das Ziel einer Therapie sein, den degenerativen Proze\u00df, der sich besonders im dopaminergen System bemerkbar macht, kausal anzugehen. Ausgehend von der Tatsache, da\u00df es zu abnormen Eiwei\u00dfablagerungen kommt (Lewy-K\u00f6rperchen, bestehend aus Tau-Protein und Alpha-Synuklein), w\u00e4ren Therapieverfahren denkbar, die der Ablagerung abnorm konfigurierter Eiwei\u00dfstoffe entgegenwirken. Ein derartiges Therapieprinzip ist auch bei der Huntingtonschen Chorea und den autosomal dominanten spinozerebell\u00e4ren Atrophien w\u00fcnschenswert. Da der degenerative Proze\u00df sich auch auf die Mitochondrienfunktion auswirkt, sind medikament\u00f6se Eingriffe in den mitochondrialen Energiestoffwechsel denkbar, wobei sich aber Vitamin E nicht bew\u00e4hrt hat.<\/p>\n
Wenn in Zukunft praktisch anwendbare Erkenntnisse \u00fcber die Beeinflussung der Apoptose vorliegen, gibt es m\u00f6glicherweise auch neue Therapieans\u00e4tze f\u00fcr den M. Parkinson, da der degenerative Proze\u00df vermutlich \u00fcber einen apoptotischen Zelluntergang l\u00e4uft.<\/p>\n
Literatur<\/b><\/p>\n Einleitung: Eine \u00dcbersichtsarbeit zum Parkinson-Syndrom und seiner Therapie erschien im ARZNEIMITTELBRIEF zuletzt im Jahre 1987 (AMB 1987, 21, 65). Es stellt sich die Frage, ob es seitdem zu wesentlichen neuen Erkenntnissen und Therapiem\u00f6glichkeiten gekommen ist. Die \u00c4tiologie der Erkrankung ist weiterhin nicht bekannt. Die pathogenetischen Vorg\u00e4nge, die dem degenerativen Proze\u00df zugrunde liegen k\u00f6nnen, sind aber […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[3994,3045,1730,1593,3049,4335,4346,1594,4383,4401,191,4568,4704,4709,4839,1596,1598,5643,1573,5693,2360,2361,1731,1600,1602,1734,3186],"class_list":["post-40195","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-alpha-dihydroergocriptin","tag-amantadin","tag-anti-parkinson-mittel","tag-benserazid","tag-biperiden","tag-bromocriptin","tag-budipin","tag-cabergolin","tag-carbidopa","tag-catechol-o-methyltransferase-hemmer","tag-clozapin","tag-comt-hemmer","tag-dihydroergocriptin","tag-dihydroxyphenylalanin","tag-entacapon","tag-l-dopa","tag-levodopa","tag-lisurid","tag-m-parkinson","tag-m2-ionenkanal-blocker","tag-mao-hemmer","tag-monoaminooxidase-hemmer","tag-parkinson-syndrom","tag-pramipexol","tag-ropinirol","tag-selegilin","tag-trihexyphenidyl"],"yoast_head":"\n\n
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