{"id":40220,"date":"2000-04-01T12:05:00","date_gmt":"2000-04-01T10:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2000\/leserbrief-ticlopidin-oder-clopidogrel-bei-implantation-koronarer-stents"},"modified":"2000-04-01T12:05:00","modified_gmt":"2000-04-01T10:05:00","slug":"leserbrief-ticlopidin-oder-clopidogrel-bei-implantation-koronarer-stents","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-ticlopidin-oder-clopidogrel-bei-implantation-koronarer-stents\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Ticlopidin oder Clopidogrel bei Implantation koronarer Stents?"},"content":{"rendered":"

Frage<\/B> von Dr. M.J. aus Berlin: >> In Ihrem Beitrag \u00fcber Thrombozytenfunktionshemmer (1) haben Sie sich mit Recht zur\u00fcckhaltend zum Einsatz von Clopidogrel (Iscover, Plavix) zur Stent-Implantation ge\u00e4u\u00dfert. Es liegen meines Erachtens noch zu wenige Daten zur Wirksamkeit dieser Substanz in dieser Indikation vor. Die von der vertreibenden Firma immer wieder zitierte CLASSICS-Studie ist bis heute nicht ver\u00f6ffentlicht. Wie kann es sein, da\u00df eine eingef\u00fchrte Therapie (Ticlopidin = Tiklyd) aufgrund einer einzigen, unver\u00f6ffentlichten Studie zugunsten eines neuen Pr\u00e4parates aufgegeben wird? <<\n\nAntwort:<\/B> >> Ticlopidin (2 mal 250 mg\/d) in Kombination mit Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS; 100 mg\/d), verabreicht 2-3 Tage vor und 4 Wochen lang nach einer elektiven koronaren Stent-Implantation senkt signifikant das Halbjahres-Risiko einer Stent-Komplikation wie Myokardinfarkt oder neu auftretende Angina pectoris (2). Ob Clopidogrel ebenso effektiv solche Stent-Komplikationen verhindern kann, ist tats\u00e4chlich bislang noch in keiner prospektiv vergleichenden Untersuchung nachzulesen. Dennoch wird Clopidogrel bei dieser Indikation sehr h\u00e4ufig eingesetzt und hat mancherorts das Ticlopidin v\u00f6llig verdr\u00e4ngt. Die interventionellen Kardiologen haben eine gleich gute Wirksamkeit der beiden Substanzen quasi postuliert. Dies ist in der Tat \u00e4u\u00dferst ungew\u00f6hnlich und kritikw\u00fcrdig.<\/p>\n

Der Grund f\u00fcr dieses Vorgehen ist jedoch nicht in erster Linie, wie vielleicht zu vermuten, in einem geschickten Marketing zu sehen, sondern in den gef\u00e4hrlichen Nebenwirkungen von Ticlopidin. Wie berichtet treten unter Ticlopidin h\u00e4ufig gastrointestinale Beschwerden (20%) und seltener schwere h\u00e4matologische Komplikationen auf (1-2,5%). Das wirk- und strukturverwandte Clopidogrel ist wesentlich besser vertr\u00e4glich als Ticlopidin wie es in der CAPRIE-Studie zur Sekund\u00e4rprophylaxe von Schlaganf\u00e4llen an \u00fcber 19000 Patienten nachgewiesen wurde (3).<\/p>\n

Mittlerweile sind drei Studien publiziert, die beide Substanzen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit miteinander vergleichen. Berger, P.B., et al. von der Mayo-Klinik (4) verglichen die 30-Tage-Ereignisraten bei 500 konsekutiven Patienten, die 1998 periinterventionell ASS plus Clopidogrel erhielten, mit einem historischen Kollektiv von 827 Patienten, die 1996-1997 Ticlopidin erhalten hatten. Die interventionellen Rahmendaten differierten aber insofern, als in der Ticlopidin-Kohorte \u00fcberwiegend andere Stents verwendet wurden (Palmaz-Schatz) als in der sp\u00e4teren Clopidogrel-Kohorte (Multilink, AVE). Auch wurden in der sp\u00e4teren Studie durchschnittlich mehr Stents implantiert (1,7 vs. 1,5 pro Patient), und der Inflationsdruck war im Durchschnitt geringer. Die mit Clopidogrel behandelten Patienten schnitten bei diesem Vergleich gleich gut wie die historische Kontroll-Gruppe ab. Der gemeinsame Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Stent-Thrombose, Re-PTCA, ACVB-OP) wurde von 0,8% der Patienten erreicht, in der Ticlopidin-Kohorte von 1,6% (nicht signifikant unterschiedlich).<\/p>\n

Moussa, I, et al. (5) verfuhren \u00e4hnlich und verglichen retrospektiv ein Patientenkollektiv, das mit Ticlopidin behandelt wurde (n = 1406, 1996-1998) mit 283 Patienten die sp\u00e4ter Clopidogrel plus ASS erhielten. Auch hier fanden sich keine signifikanten Unterschiede bez\u00fcglich der klinischen Endpunkte Myokardinfarkt, Tod oder H\u00e4ufigkeit einer Reintervention. Unter Clopidogrel wurden nur halb so viele Nebenwirkungen beobachtet wie unter Ticlopidin (5,3 vs. 10,6%).<\/p>\n

Die dritte Studie von Mishkel, G.J., et al. (6) verglich prospektiv an 875 konsekutiven Patienten ein Regime von ASS plus Clopidogrel mit ASS plus Ticlopidin. Die Verteilung der Patienten in den einen oder anderen Behandlungsarm oblag dem interventionellen Kardiologen; die Studie ist also weder randomisiert noch geblindet. Dies erkl\u00e4rt auch, warum die Patienten in der Clopidogrel-Gruppe \u00e4lter waren (65 vs. 62 Jahre). Ansonsten waren die Risiken gleich verteilt. Auch die interventionellen Charakteristika waren \u00e4hnlich, bis auf etwas h\u00e4ufigere Stent-Einlage in der Clopidogrel-Gruppe (1,55 vs. 1,42 pro Patient). Auch in dieser Studie unterschieden sich die 30-Tage-Ergebnisse in beiden Gruppen nicht signifikant: alle Ereignisse 1,4% (Ticlopidin) vs. 2,1% (Clopidogrel).<\/p>\n

Alle drei Studien erf\u00fcllen nicht den Goldstandard einer prospektiven randomisierten Doppelblindstudie. Da sie jedoch zu dieser Frage die derzeit beste Information geben, sind sie als Argument bedingt zul\u00e4ssig. Clopidogrel plus ASS ist demnach mit hoher Wahrscheinlichkeit \u00e4hnlich wirksam in der Pr\u00e4vention von Komplikationen koronarer Stents wie Ticlopidin plus ASS. Da Clopidogrel seltener schwere h\u00e4matologische Nebenwirkungen verursacht, ist seine Gabe trotz des noch fehlenden Wirksamkeitsvergleichs mit Ticlopidin durch eine randomisierte Doppelblindstudie (z.B. CLASSICS-, CREDO-Studie) vertretbar. <<\n\n
Literatur
<\/B>
1. AMB 1999, 33<\/B>, 33<\/a>.
2. AMB 1996, 30<\/B>, 43.
3. Gent, M., et al.: Lancet 1996, 348<\/B>, 1329<\/a>; s.a. AMB 1997, 31<\/B>, 13a<\/a>.
4. .Berger, P.B., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34<\/B>, 1891<\/a>.
5. Moussa, I., et al.: Circulation 1999, 99<\/B>, 2364<\/a>.
6. Mishkel, G.J., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34<\/B>, 1884<\/a>. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Frage von Dr. M.J. aus Berlin: >> In Ihrem Beitrag \u00fcber Thrombozytenfunktionshemmer (1) haben Sie sich mit Recht zur\u00fcckhaltend zum Einsatz von Clopidogrel (Iscover, Plavix) zur Stent-Implantation ge\u00e4u\u00dfert. Es liegen meines Erachtens noch zu wenige Daten zur Wirksamkeit dieser Substanz in dieser Indikation vor. 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