{"id":40238,"date":"2000-09-01T12:01:00","date_gmt":"2000-09-01T10:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2000\/implantierbare-kardioverter-zur-behandlung-bedrohlicher-tachykarder-herzrhythmusstoerungen-setzen-sie-sich-auch-zur-primaeren-prophylaxe-durch"},"modified":"2000-09-01T12:01:00","modified_gmt":"2000-09-01T10:01:00","slug":"implantierbare-kardioverter-zur-behandlung-bedrohlicher-tachykarder-herzrhythmusstoerungen-setzen-sie-sich-auch-zur-primaeren-prophylaxe-durch","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/implantierbare-kardioverter-zur-behandlung-bedrohlicher-tachykarder-herzrhythmusstoerungen-setzen-sie-sich-auch-zur-primaeren-prophylaxe-durch\/","title":{"rendered":"Implantierbare Kardioverter zur Behandlung bedrohlicher tachykarder Herzrhythmusst\u00f6rungen. Setzen sie sich auch zur prim\u00e4ren Prophylaxe durch?"},"content":{"rendered":"<p>Tachykarde Herzrhythmusst\u00f6rungen sind eine sehr h\u00e4ufige Todesursache von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschr\u00e4nkter Ventrikelfunktion. Die Prophylaxe mit den klassischen Antiarrhythmika hat bisher keine \u00fcberzeugenden Erfolge gezeigt. Eine Gruppe von Kardiologen aus USA und Kanada hat jetzt untersucht, ob die Ergebnisse besser sind, wenn nur Patienten mit besonders hohem Risiko prophylaktisch behandelt werden, n\u00e4mlich solche mit eingeschr\u00e4nkter Ventrikelfunktion (EF < 40%), nicht anhaltender Kammertachykardie und Ausl\u00f6sbarkeit einer anhaltenden tachykarden Herzrhythmusst\u00f6rung bei der elektrophysiologischen Untersuchung. Die antiarrhythmische Therapie wurde durch begleitende elektrophysiologische Untersuchungen in ihrer Wirksamkeit \u00fcberwacht (1).\n\n704 Patienten wurden in die Untersuchung eingeschlossen und nach elektrophysiologischer Testung entweder antiarrhythmisch behandelt oder nicht. Endpunkte waren Pl\u00f6tzlicher Herztod oder Tod durch eine Arrhythmie. Diesen Endpunkt erreichten innerhalb von f\u00fcnf Jahren 25% der antiarrhythmisch behandelten und 32% der nicht antiarrhythmisch behandelten Patienten. Der Vorteil f\u00fcr die antiarrhythmisch behandelten Patienten kam dadurch zustande, da\u00df den Patienten dieser Gruppe ein Defibrillator implantiert werden durfte, wenn eine Tachykardie auch unter antiarrhythmischer Prophylaxe auszul\u00f6sen war: nur etwa 10% der mit Defibrillator behandelten Patienten erreichte den Endpunkt gegen\u00fcber 35% der nicht mit Defibrillator behandelten. Der Defibrillator ist also offenbar der medikament\u00f6sen Prophylaxe deutlich \u00fcberlegen.\n\nDie Studie wurde von verschiedenen Herstellern von Antiarrhythmika und Defibrillatoren finanziell unterst\u00fctzt. Kritikpunkte sind: nur 51% der nicht antiarrhythmisch behandelten Patienten erhielten als Basistherapie Betablocker, 63% Azetylsalizyls\u00e4ure, 53% Digitalis, 58% Diuretika. \u00dcber andere Behandlungsma\u00dfnahmen (Statine, Di\u00e4t, Bewegungstherapie) wird nicht berichtet. Hier blieben sicher prophylaktische M\u00f6glichkeiten ungenutzt. Auch das nachgewiesenerma\u00dfen wirksame Antiarrhythmikum Amiodaron (2) wurde nicht mit der Wirksamkeit des Defibrillator gesondert verglichen.\n\nBei der hypertrophen, obstruktiven Kardiomyopathie kommt es im Endstadium h\u00e4ufig zu Kammertachykardien und -flimmern. Auch diesen Patienten wird daher gelegentlich ein Defibrillator implantiert. Im New England Journal of Medicine wird \u00fcber 128 Patienten berichtet, die so behandelt wurden (3). Im Verlauf (im Mittel 3,1 Jahre) kam es wegen bedrohlicher Rhythmusst\u00f6rungen bei 29 Patienten zu angemessenen Defibrillator-Entladungen, die den normalen Herzrhythmus wiederherstellten. Bei 32 Patienten kam es zu Entladungen, die nicht durch eine Tachykardie ausgel\u00f6st waren. Insgesamt zeigen Defibrillatoren auch bei dieser Indikation eine Wirksamkeit. Es handelt sich hier aber nicht um eine Untersuchung, bei der diese Art der antiarrhythmischen Therapie mit anderen Interventionen (Pharmakotherapie, Schrittmachertherapie oder Gef\u00e4\u00dfablation) verglichen wurde. Es wird auch nicht gesagt, bei welchen Patienten das Risiko f\u00fcr so hoch eingesch\u00e4tzt werden mu\u00df, da\u00df die Implantation eines Kardioverters gerechtfertigt ist. Auf diese Defizite der Arbeit macht ein Editorial im selben Heft aufmerksam (4).\n\nIn der Canadian Implantable Defibrillator Study (5, 6) fand sich insgesamt kein signifikanter Vorteil der implantierten Kardioverter im Vergleich mit Amiodaron. In einer speziellen Untergruppen-Analyse scheinen jedoch Patienten im Alter \u00fcber 70 Jahre mit linksventrikul\u00e4rer Ejektionsfraktion < 35% oder mit Herzinsuffizienz NYHA III oder IV vom Kardioverter zu profitieren.\n\nAuch in Deutschland hat gerade eine Untersuchung begonnen, in der die Wirksamkeit prophylaktisch implantierter Kardioverter bei Patienten untersucht wird, die ein hohes Risiko haben, nach akutem Myokardinfarkt an tachykarden Herzrhythmusst\u00f6rungen zu sterben. Eingeschlossen werden Patienten mit eingeschr\u00e4nkter Ventrikelfunktion, Sinustachykardie bei Aufnahme und kurzen, asymptomatischen Kammertachykardien. Es ist abzusehen, da\u00df mit dieser finanziell sehr aufwendigen Prophylaxe me\u00dfbare positive Effekte erzielt werden, wie es schon das Akronym der Studie suggeriert (IRIS-Studie = <B>I<\/B>mmediate <B>R<\/B>isk-stratification <B>I<\/B>mproves <B>S<\/B>urvival). Auch diese Studie wird nat\u00fcrlich vom Hersteller der Kardioverter finanziell gro\u00dfz\u00fcgig unterst\u00fctzt &#8211; sonst w\u00e4re sie nicht m\u00f6glich.<\/p>\n<p><B>Fazit:<\/B> Die drei Studien zu prophylaktisch implantierten Kardiovertern zeigen exemplarisch auch f\u00fcr andere Behandlungsverfahren, wohin der Weg geht: ein positiver Effekt neuer Therapieformen kann nur belegt werden, wenn finanzstarke Interessenten dies unterst\u00fctzen. Andere Therapieverfahren werden dagegen nicht untersucht, n\u00e4mlich die, mit denen die Industrie kein Geld verdienen kann, z.B. Verfahren zur systematischen Optimierung der Basistherapie, &#8222;Koronarsport&#8220;, Verhaltenstherapie, Di\u00e4tunterweisung etc. F\u00fcr den Preis eines Kardioverters k\u00f6nnte man einem Patienten, z.B. nach Myokardinfarkt, viele Monate lang einen &#8222;Gesundheitsberater&#8220; zur Seite stellen. Eine solche Studie ist sicher medizinisch und ethisch gerechtfertigt und w\u00fcrde Arbeitspl\u00e4tze schaffen &#8211; aber niemand finanziert sie.<\/p>\n<p><B>Literatur<\/p>\n<p><\/B>1. Buxton, A. E., et al.: N. Engl. J. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10601507&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1999, <B>341<\/B>, 1882<\/a>.<br \/>2. <a href=\"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/de\/Artikel.aspx?SN=5838\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">AMB 1997, <B>31<\/B>, 45<\/a>.<br \/>3. Maron, B. J., et al.: N. Engl. J. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10666426&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">2000, <B>342<\/B>, 365<\/a>.<br \/>4. Watkins, H.: N. Engl. J. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10666434&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">2000, <B>342<\/B>, 422<\/a>.<br \/>5. Connolly, S.J., et al. (<B>C<\/B>anadian <B>I<\/B>mplantable <B>D<\/B>efibrillator <B>S<\/B>tudy = CIDS): Circulation<a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10725290&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">2000, <B>101<\/B>, 1297<\/a>.<br \/>6. Sheldon, R., et al.: Circulation <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10758047&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">2000, <B>101<\/B>, 1660.<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tachykarde Herzrhythmusst\u00f6rungen sind eine sehr h\u00e4ufige Todesursache von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschr\u00e4nkter Ventrikelfunktion. Die Prophylaxe mit den klassischen Antiarrhythmika hat bisher keine \u00fcberzeugenden Erfolge gezeigt. 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