F\u00fcr die Behandlung bradykarder Herzrhythmusst\u00f6rungen stehen zwei Verfahren der Schrittmacher-Therapie zur Verf\u00fcgung: Die „physiologische“ Stimulation (atriale [AAI] oder Zweikammerstimulation [DDD]) und die ventrikul\u00e4re Stimulation (VVI). Die Meinung, da\u00df die „physiologische“ Stimulation zu einer Senkung der kardiovaskul\u00e4ren Morbidit\u00e4t und Letalit\u00e4t und auch zu einer Verbesserung der „Lebensqualit\u00e4t“ f\u00fchrt, ist allgemein verbreitet. Eine Reihe von retrospektiven (1, 2) und eine kleine prospektive Studie (3, 7) lassen vermuten, da\u00df bei Patienten, die „physiologisch“ atrial stimuliert wurden, Schlaganf\u00e4lle, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern seltener auftraten als bei Patienten mit ventrikul\u00e4r stimulierenden Schrittmachern.<\/p>\n
Den Einflu\u00df der Stimulationsart auf das Risiko von Schlaganfall und Tod durch kardiale Ursachen haben S.J. Connolly et al. nun in einer prospektiven, randomisierten Studie erneut untersucht (4). Insgesamt wurden 2568 Patienten eingeschlossen, die wegen einer symptomatischen Bradykardie einen Schrittmacher erhalten sollten. 1474 Patienten wurde ein ventrikelstimulierender Schrittmacher implantiert und 1094 Patienten wurden mit einem „physiologisch“ stimulierenden System versorgt. Die Patienten wurden im Durchschnitt drei Jahre nachbeobachtet. Prim\u00e4re Endpunkte waren Schlaganfall oder Tod aus kardialer Ursache. Sekund\u00e4re Endpunkte waren Tod aus allen anderen Ursachen, Vorhofflimmern oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz.<\/p>\n
Bei den ventrikelstimulierenden Schrittmachern betrug die j\u00e4hrliche Schlaganfall- und Todesrate 5,5%, bei den „physiologischen“ Systemen 4,9% (p = 0,33). Gering, aber signifikant niedriger, war auch die j\u00e4hrliche Rate an Vorhofflimmern bei Patienten mit „physiologischen“ Schrittmachern (5,3% vs. 6,6%; p = 0,05%). Die geringere Inzidenz von Vorhofflimmern unter „physiologischer“ Stimulation zeigte sich erst zwei Jahre nach der Implantation. Ein – allerdings nicht signifikanter – Unterschied ergab sich auch beim Endpunkt Tod aus nicht kardialer Ursache (6,6% bei ventrikul\u00e4rer vs. 6,3% bei „physiologischer“ Stimulation) und der H\u00e4ufigkeit einer station\u00e4ren Behandlung wegen Herzinsuffizienz (3,5% vs. 3,1%). Bei den „physiologischen“ Systemen kam es allerdings signifikant h\u00e4ufiger zu perioperativen Komplikationen (9,0% vs. 3,8%). Die Autoren ziehen hieraus den Schlu\u00df, da\u00df die teuere und aufwendige „physiologische“ Stimulation in Bezug auf die Pr\u00e4vention von Schlaganf\u00e4llen und Tod aus kardialer Ursache nur wenige Vorteile gegen\u00fcber der ventrikul\u00e4ren Stimulation hat. Vielleicht w\u00e4ren die Unterschiede noch geringer gewesen, wenn eine unphysiologisch niedrige Interventionsfrequenz von 50\/min bei der VVI-Stimulation gew\u00e4hlt worden w\u00e4re. (Stimulation nur bei bedrohlicher Bradykardie. Anm. d. Red.).<\/p>\n
Zu einem \u00e4hnlichen Ergebnis, d.h. kaum ein Unterschied zwischen „physiologischer“ und Einkammer-Stimulation, kamen auch schon Lamas et al. mit einer Studie zu Lebensqualit\u00e4t und klinischem Ergebnis bei \u00e4lteren Patienten mit Einkammer-Schrittmachern im Vergleich zu Zweikammer-Schrittmachern (5). Die Autoren konnten zwar zeigen, da\u00df sich die „Lebensqualit\u00e4t“ der Patienten nach der Implantation eines Herzschrittmachers signifikant bessert; dieser Zugewinn an „Lebensqualit\u00e4t“ war aber unabh\u00e4ngig von der Art des implantierten Schrittmachers. In Bezug auf die klinischen Endpunkte wie Tod oder Schlaganfall, Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz, Auftreten von Vorhofflimmern war ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Stimulationsmodi festzustellen. Bei dieser Studie ist allerdings auf die hohe „Cross-over-Rate“ zwischen den Untersuchungsgruppen hinzuweisen. So wurde bei 26% der Patienten, deren Schrittmacher f\u00fcr eine VVI-Stimulation randomisiert wurde, der Schrittmacher in einen DDD-Modus umprogrammiert.<\/p>\n
Vor diesem Hintergrund und dem weiterhin steigenden Einsatz teurer „physiologischer“ Schrittmachersysteme bei Patienten mit bradykarden Herzrhythmusst\u00f6rungen, erscheint es uns angemessen, noch einmal auf die Zahlen der Berliner Schrittmacherstudie (BESS) hinzuweisen, die multizentrisch, prospektiv an 15 Berliner Kliniken durchgef\u00fchrt wurde und deren Resultate bisher nur auf den Kongressen vorgestellt wurden. Vom 1. Juni 1991 bis 30. Mai 1992 wurden 762 Patienten, bei denen erstmals ein Herzschrittmacher implantiert wurde, eingeschlossen. Die Auswahl des Stimulationsmodus lag beim behandelnden Arzt. 600 Patienten (79%) wurden mit einen VVI-Schrittmacher versorgt, 146 (19%) erhielten einen DDD-Schrittmacher und 16 (2%) einen AAI-Schrittmacher. Die multivariate Analyse ergab, da\u00df die Ventrikelstimulation kein unabh\u00e4ngiger Risikofaktor f\u00fcr einen kardialen Tod ist. Auch die H\u00e4ufigkeit von Vorhofflimmern wurde in dieser Untersuchung durch die Verwendung von ventrikelstimulierenden Systemen nicht negativ beeinflu\u00dft, m\u00f6glicherweise wegen der bedarfsadaptierten, \u00fcberwiegend niedrigen Stimulationsfrequenz.<\/p>\n
Obwohl die oben dargestellten neueren Untersuchungen aus den Jahren 1998 und 2000 die Ergebnisse der Berliner Schrittmacher-Studie im Grunde best\u00e4tigt haben, hat sich das Implantationsverhalten in Berlin in den letzten Jahren deutlich ver\u00e4ndert: Es werden immer h\u00e4ufiger teure, „physiologisch“ stimulierende Aggregate verwendet, obwohl deren Nutzen nicht nachgewiesen ist (6). In Berlin erhalten z.B. zur Zeit 4% einen AAI(R)- (R = Frequenz wird an die k\u00f6rperliche Belastung angepa\u00dft), 44% einen VVI(R)-, 45% einen DDD(R)- und 5,6% einen VDD-Schrittmacher. Somit werden zur Zeit in den Berliner Kliniken 56,5% aller schrittmacherpflichtigen Patienten mit „physiologischen“ Systemen versorgt.<\/p>\n
Dieses Vorgehen entspricht den Richtlinien der Deutschen Kardiologischen Gesellschaft; sie m\u00f6chte den Einsatz von ventrikul\u00e4r stimulierenden Schrittmachern auf die Behandlung der Bradyarrhythmie beschr\u00e4nkt sehen, mit der Ausnahme, da\u00df Patienten mit dem Syndrom des Kranken Sinusknotens mit nur seltenen asystolischen Pausen auch mit einen VVI-Schrittmacher zum Synkopenschutz versorgt werden k\u00f6nnen; dessen Frequenz sollte auf 45\/min. programmiert sein. Bei allen anderen Patienten gilt die Versorgung mit einen DDD\/R- oder AAI\/R-Schrittmacher als optimal. Das Implantationsverhalten der Berliner Kliniken entspricht somit den Empfehlungen der Fachgesellschaften, die jedoch nicht ausreichend evidenzbasiert sind. Den Patienten geht es jedenfalls oft genauso gut, wenn sie mit Einkammer-stimulierenden Aggregaten versorgt werden, die ansprechen, wenn die Herzfrequenz unter 50\/min. sinkt. M\u00f6glicherweise k\u00f6nnen in den n\u00e4chsten Jahren neue gro\u00dfe Schrittmacher-Register einen weiteren Beitrag zur Frage der richtigen Schrittmachertherapie leisten.<\/p>\n
Fazit:<\/B> Nicht nur in der Pharmakotherapie gibt es unn\u00f6tig unwirtschaftliche Entscheidungen. Auch bei der Therapie mit Herzschrittmachern ist der therapeutische Nutzen der teureren komplexen Systeme bei vielen Indikationen, bei denen sie heute immer h\u00e4ufiger eingesetzt werden, nicht belegt. Hat das etwas mit den Sonderentgelten zu tun?
Literatur<\/p>\n
<\/B>1. Rosenquist, M.: Am. Heart J. 1988, 116<\/B>, 16<\/a>. F\u00fcr die Behandlung bradykarder Herzrhythmusst\u00f6rungen stehen zwei Verfahren der Schrittmacher-Therapie zur Verf\u00fcgung: Die „physiologische“ Stimulation (atriale [AAI] oder Zweikammerstimulation [DDD]) und die ventrikul\u00e4re Stimulation (VVI). Die Meinung, da\u00df die „physiologische“ Stimulation zu einer Senkung der kardiovaskul\u00e4ren Morbidit\u00e4t und Letalit\u00e4t und auch zu einer Verbesserung der „Lebensqualit\u00e4t“ f\u00fchrt, ist allgemein verbreitet. Eine Reihe von retrospektiven (1, […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[4264,1373,1374],"class_list":["post-40239","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-bess-studie","tag-herzschrittmacher","tag-schrittmacher"],"yoast_head":"\n
2. Hesselson, A.B.: J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 19<\/B>, 1542<\/a>.
3. Andersen, H.R.: Lancet 1994, 344<\/B>, 1523<\/a>.
4. Connolly, S.J., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 342<\/B>, 1385<\/a>.
5. Lamas, G.A., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 338<\/B>, 1097<\/a>.
6. Stern, R.: Z. Kardiol. 1995, 84<\/B> Suppl.1, 42 und 70.
7. Thimme, W., und Thombansen, E.: Lancet 1995, 345<\/B>, 733<\/a>. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"