{"id":40298,"date":"2001-02-01T12:06:00","date_gmt":"2001-02-01T11:06:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2001\/riesenzell-arteriitis-kombinierte-behandlung-mit-prednison-plus-methotrexat"},"modified":"2001-02-01T12:06:00","modified_gmt":"2001-02-01T11:06:00","slug":"riesenzell-arteriitis-kombinierte-behandlung-mit-prednison-plus-methotrexat","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/riesenzell-arteriitis-kombinierte-behandlung-mit-prednison-plus-methotrexat\/","title":{"rendered":"Riesenzell-Arteriitis. Kombinierte Behandlung mit Prednison plus Methotrexat?"},"content":{"rendered":"<p>Die Riesenzell-Arteriitis ist eine T-Zell-vermittelte Vaskulitis. Sie tritt vorwiegend bei \u00e4lteren Menschen auf und bef\u00e4llt meist gro\u00dfe bis mittelgro\u00dfe Arterien. Die Behandlung mit anf\u00e4nglich hohen Dosen Kortikosteroiden unterdr\u00fcckt bei den meisten Patienten den entz\u00fcndlichen Proze\u00df sehr rasch und eindrucksvoll. Auch die vielf\u00e4ltigen klinischen Symptome verschwinden schnell, und Komplikationen durch Gef\u00e4\u00dfverschl\u00fcsse (z.B. Erblindung, Schlaganfall; s.a. <a href=\"http:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/de\/Artikel.aspx?SN=5741\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">AMB 2000, <B>34<\/B>, 53<\/a>) k\u00f6nnen verhindert werden. Die Empfehlungen zur Anfangs- und Folge-Dosierung von Kortikosteroiden sind recht unterschiedlich; sie richten sich teilweise nach Art und Sitz der Beschwerden. Beim Befall kranialer Arterien werden 70-100 mg\/d Prednison 3-4 Wochen lang gegeben mit kontinuierlicher Reduktion um je 10 mg\/Woche, so da\u00df nach 6-8 Wochen eine Dosis von 20-30 mg\/d erreicht ist. Danach erfolgt je nach Beschwerden und Aktivit\u00e4t der Entz\u00fcndung (BSG, CRP) eine etwa zwei Jahre dauernde niedrig dosierte (um 5 mg\/d) Prednison-Therapie. Bei \u00fcberwiegend muskul\u00e4ren Schmerzen im Sinne einer Polymyalgia rheumatica sind die Prednison-Dosen anfangs niedriger (ca. 30 mg\/d), und sie werden auch rascher reduziert (\u00dcbersicht bei 1). Bis zu 60% der Patienten erleiden jedoch w\u00e4hrend des Abbauens der Prednison-Dosis Rezidive bzw. Komplikationen (1, 2, 3) und bis zu 80% unerw\u00fcnschte Arzneimittelwirkungen (UAW; 4, 5, 6). Hinzu kommt, da\u00df einige Patienten schlecht auf die Steroid-Therapie ansprechen bzw. hohe Langzeit-Dosen ben\u00f6tigen, um den entz\u00fcndlichen Gef\u00e4\u00dfproze\u00df zu unterdr\u00fccken<\/p>\n<p>Wie bei anderen systemischen Vaskulitiden, gibt es wegen der UAW der langfristig notwendigen Steroide auch bei Riesenzell-Arteriitis Versuche, zus\u00e4tzlich mit Zytostatika oder Immunsuppressiva zu behandeln, um Steroid &#8222;einzusparen&#8220; und\/oder die Effektivit\u00e4t der Therapie zu erh\u00f6hen (s.a. AMB 1996, <B>30<\/B>, 25).<\/p>\n<p>In einer aktuellen spanischen Studie (randomisiert, doppeltblind, plazebokontrolliert) wurden die Wirksamkeit (H\u00e4ufigkeit der Rezidive) und die UAW einer kombinierten Therapie mit Prednison plus Methotrexat (MTX) bei anf\u00e4nglich 42 Patienten mit neu diagnostizierter, bioptisch nachgewiesener Riesenzell-Arteriitis gegen\u00fcber einer alleinigen Therapie mit Prednison untersucht (7). Alle Patienten erhielten in der ersten Woche t\u00e4glich 3 mal 20 mg Prednison, in der zweiten Woche t\u00e4glich einmal 60 mg. Danach wurde die Dosis w\u00f6chentlich um 10 mg\/d reduziert bis zu 40 mg\/d am Ende des ersten Monats. In der Folge wurde die t\u00e4gliche Steroid-Dosis w\u00f6chentlich um 5 mg gesenkt bis am Ende des zweiten Monats 20 mg\/d erreicht waren. In der Folgezeit wurde die t\u00e4gliche Prednison-Dosis alle zwei Wochen um 2,5 mg vermindert bis zum kompletten Absetzen. Die Prednison-Dosis konnte langsamer herabgesetzt werden, wenn die Patienten auf die Anfangsdosis unzureichend ansprachen, wenn ein Rezidiv auftrat oder bis ein zun\u00e4chst vermutetes Rezidiv gesichert war. Prednison konnte auch schneller reduziert werden, wenn UAW auftraten, klinisch aber keine Aktivit\u00e4t der Arteriitis mehr bestand. Gruppe 1 erhielt zus\u00e4tzlich zu dieser Therapie einmal w\u00f6chentlich Plazebo, Gruppe 2 zus\u00e4tzlich einmal w\u00f6chentlich 10 mg MTX. Letzteres wurde abgesetzt, wenn nach 24 Monaten keine Krankheitsaktivit\u00e4t mehr bestand. Die Dosis von MTX konnte gesenkt werden bei UAW oder zus\u00e4tzlichen Erkrankungen. Im Fall eines Rezidivs in der MTX-Gruppe wurde die Prednison-Dosis wieder auf das Niveau angehoben, mit dem die Symptome vorher unterdr\u00fcckt waren, und unter Beibehalten der MTX-Dosis dann wieder vermindert. Alle Patienten erhielten oral zus\u00e4tzlich 1g\/d Kalzium, 600 IU\/d Vitamin D<sub>3<\/sub> sowie &#8211; nach sp\u00e4terer \u00c4nderung des Studienprotokolls &#8211; 5 mg\/d Fols\u00e4ure. Die Definitionen f\u00fcr Rezidive, Krankheitsaktivit\u00e4t und UAW sind in der Arbeit genau angegeben.<\/p>\n<p><B>Ergebnisse:<\/B> Alle Patienten sprachen anfangs gut auf die Therapie an: die klinischen Symptome besserten sich und die pathologischen Laborwerte normalisierten sich. Durch die Zusatzbehandlung mit MTX sank die Zahl der Patienten mit Rezidiven (s. Tab. 1), klinisch haupts\u00e4chlich Beschwerden im Sinne einer Polymyalgie. Kraniale Symptome bei Rezidiven waren in der MTX-Gruppe etwas seltener. Die meisten Rezidive traten (in beiden Gruppen) zwischen dem 4. und 5. Monat nach der Randomisierung auf (25. Woche MTX vs. 21. Woche Plazebo). In der MTX-Gruppe ereigneten sich die Rezidive bei einer niedrigeren Steroid-Dosis. Die kumulative Prednison-Dosis war in der MTX-Gruppe deutlich niedriger (s. Tab. 1).<\/p>\n<p>Bei drei Patienten mu\u00dfte MTX wegen UAW abgesetzt werden (Leukopenie, An\u00e4mie, Mukositis, orale Ulzera). Zu diesen UAW kam es allerdings nur, bevor Fols\u00e4ure in das Behandlungs-Protokoll eingef\u00fchrt wurde. Bei zwei dieser Patienten bestand eine leichte Kreatininerh\u00f6hung schon zu Beginn. Insgesamt waren die UAW in beiden Gruppen etwa gleich h\u00e4ufig. W\u00e4hrend der gesamten Studiendauer starb kein Patient. Die Autoren halten MTX plus Prednison f\u00fcr eine sichere und etwas wirksamere Therapie der Riesenzell-Arteriitis als Prednison allein.<\/p>\n<p><B>Fazit:<\/B> In dieser lang dauernden und im Design sorgf\u00e4ltigen Studie zur Therapie der Riesenzell-Arteriitis verhinderte Prednison plus MTX etwas wirksamer als Prednison plus Plazebo klinische Rezidive. Auch die kumulativ notwendige Prednison-Dosis war deutlich geringer. Ob jedoch diese Vorteile die potenziellen UAW von MTX aufwiegen, kann zur Zeit noch nicht entschieden werden. Die etablierte und gut wirksame Steroid-Monotherapie mu\u00df sicher nach den Befunden dieser Studie nicht ge\u00e4ndert werden. Es wird jedoch eine Alternative aufgezeigt f\u00fcr Patienten, die bereits zu Beginn auf Kortikosteroide schlecht ansprechen und\/oder hohe Langzeit-Steroid-Dosen ben\u00f6tigen, um die Krankheitsaktivit\u00e4t zu unterdr\u00fccken<br \/><B><br \/>Literatur<\/p>\n<p><\/B>1. Kaiser, H., und Kley, H.K.: Cortisontherapie. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. 10. Auflage 1997. S. 279.<br \/>2. Graham, E., et al.: Brit. Med. J. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=6779980&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1981, <B>282<\/B>, 269<\/a>.<br \/>3. Lundberg, I., und Hedfors, E.: J. Rheumatol. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=2254893&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1990, <B>17<\/B>, 1340<\/a>.<br \/>4. Huston, K.A., et al.: Ann. Intern. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=626444&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1978, <B>88<\/B>, 162<\/a>.<br \/>5. Gabriel, S.E., et al.: Arthritis Rheum. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=9336424&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1997, <B>40<\/B>, 1873<\/a>.<br \/>6. Bahlas, S., et al.: J. Rheumatol. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=9458211&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1998, <B>25<\/B>, 99<\/a>.<br \/>7. Jover, J.A., et al.: Ann. Intern. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=11177313&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">2001, <B>134<\/B>, 106<\/a>.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/wp-content\/uploads\/2001\/02\/Abbildung-2001-13-1.gif\" alt=\"Abbildung 2001-13-1.gif\" class=\"table-figure\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Die Riesenzell-Arteriitis ist eine T-Zell-vermittelte Vaskulitis. Sie tritt vorwiegend bei \u00e4lteren Menschen auf und bef\u00e4llt meist gro\u00dfe bis mittelgro\u00dfe Arterien. Die Behandlung mit anf\u00e4nglich hohen Dosen Kortikosteroiden unterdr\u00fcckt bei den meisten Patienten den entz\u00fcndlichen Proze\u00df sehr rasch und eindrucksvoll. Auch die vielf\u00e4ltigen klinischen Symptome verschwinden schnell, und Komplikationen durch Gef\u00e4\u00dfverschl\u00fcsse (z.B. Erblindung, Schlaganfall; s.a. 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