{"id":40315,"date":"2001-04-01T12:09:00","date_gmt":"2001-04-01T10:09:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2001\/pharmakooekonomische-moeglichkeiten-der-krankenhausapotheke"},"modified":"2001-04-01T12:09:00","modified_gmt":"2001-04-01T10:09:00","slug":"pharmakooekonomische-moeglichkeiten-der-krankenhausapotheke","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/pharmakooekonomische-moeglichkeiten-der-krankenhausapotheke\/","title":{"rendered":"Pharmako\u00f6konomische M\u00f6glichkeiten der Krankenhausapotheke"},"content":{"rendered":"

Die Krankenhausapotheke ist ein wichtiger Partner im Bem\u00fchen um eine kosteng\u00fcnstige und rationale Pharmakotherapie (1). Im weiterentwickelten Aufgabengebiet der Krankenhaus-Apotheker wird die pharmazeutische Logistik wesentlich umfangreicher definiert als nur durch die blo\u00dfe Lieferung von Arzneimitteln. Die pharmazeutische Logistik umfa\u00dft alle Dienstleistungen, die sicherstellen, da\u00df das richtige Arzneimittel f\u00fcr den richtigen Patienten rechtzeitig und in einwandfreier Qualit\u00e4t unter Einhalten aller fachlichen und gesetzlichen Anforderungen wirtschaftlich und rationell zur Verf\u00fcgung steht (2).<\/p>\n

Projektplanung:<\/b> Die Wirtschaftlichkeit der Arzneimitteltherapie ist angesichts eines Kostenanteils von ca. 5% am Gesamtbudget eines Krankenhauses von erheblicher Bedeutung. Das Arzneimittelbudget ist jedoch st\u00e4ndig unter Druck, denn neue, teure Arzneimittel, steigender Arzneimittelbedarf je Pflegetag durch verk\u00fcrzte Liegezeiten und zunehmende M\u00f6glichkeiten im Bereich der Intensivmedizin steigern die Ausgaben f\u00fcr Arzneimittel. In den achtziger Jahren hat man sich mit einer Gegenfinanzierung der kontinuierlichen Kostensteigerung bei den Arzneimitteln zufriedengegeben. Seit der Deckelung des Krankenhausbudgets m\u00fcssen andere Finanzierungswege gefunden werden. Im folgenden soll zeigt werden, wie der Krankenhausapotheker in interdisziplin\u00e4rer Zusammenarbeit und durch \u00f6konomische Optimierung der Pharmakotherapie die Kostensteigerungen teilweise kompensieren kann.<\/p>\n

Mit Unterst\u00fctzung des Bayerischen Staatsministeriums f\u00fcr Wissenschaft, Forschung und Kunst initiierte die Apotheke des Krankenhauses rechts der Isar der Technischen Universit\u00e4t M\u00fcnchen Ende 1995 das Modellprojekt \u201dPharmako\u00f6konomische Beratung der \u00c4rzte durch einen Apotheker auf Station\u201d. Ziel des Projekts war es, durch die Verwendung therapeutisch gleichwertiger, aber kosteng\u00fcnstigerer Arzneimittel finanzielle Reserven im Krankenhaus zu schaffen. Dies sollte mit Beratung und Information der \u00c4rzte durch den Apotheker erreicht werden. Einzelprojekte reichten von organisatorischen Verbesserungen in der Stationsversorgung (z.B. Warentransfer zwischen den Stationen bei Sonderanforderungen, \u00dcberpr\u00fcfung der Aussch\u00f6pfung von Sonderentgelten f\u00fcr Blutprodukte, Optimierung der Stationsvorr\u00e4te) bis zu therapeutischen Interventionen (Therapiestandards, die durch die Arzneimittelkommission des Krankenhauses festgelegt wurden). Zu einem besonderen Schwerpunkt wurde bald die \u00dcberarbeitung und Straffung des bis dahin vorhandenen Antibiotikaangebots, die hier im R\u00fcckblick auf f\u00fcnf Jahre exemplarisch vorgestellt wird. Eine auf drei Jahre befristete Apothekerstelle konnte sich durch die resultierenden Kosteneinsparungen selbst finanzieren.<\/p>\n

In der Planungsphase sammelte der Apotheker verschiedene Themen f\u00fcr m\u00f6gliche Einzelprojekte im interdisziplin\u00e4ren Kontakt mit \u00c4rzten\/innen, Pflegepersonal, Mikrobiologen, Kollegen anderer Krankenh\u00e4user sowie aus der Literatur. In Abh\u00e4ngigkeit von der kurz-, mittel- oder langfristigen Umsetzbarkeit und des \u00f6konomischen Potentials wurden diese Einzelprojekte in einer Priorit\u00e4tenliste des Gesamtprojekts \u201dPharmako\u00f6konomie\u201d geordnet. In der Vorbereitungsphase wurden Konzepte zu den Projekten erarbeitet, mit den betroffenen Entscheidungstr\u00e4gern auf Basis von Literaturdaten diskutiert und au\u00dferdem in der Arzneimittelkommission vorgestellt. Hier wurden auch die notwendigen Beschl\u00fcsse zur Umsetzung gefa\u00dft.<\/p>\n

Realisierung des Projekts:<\/b> Alle Teilprojekte mit ihren Zielen und Ma\u00dfnahmen aus dem Bereich Antibiotika sind in Tab. 1 aufgef\u00fchrt: Acylureidopenicilline, Chinolone, Cefalosporine. Die Entwicklung der Antibiotikakosten wird in den Abb. 1-4 gezeigt (s.a. 3). Bei der Durchf\u00fchrung war vor allem die Zusammenarbeit mit den \u00c4rzten des Instituts f\u00fcr Mikrobiologie von wesentlicher Bedeutung, denn erst die Verkn\u00fcpfung der mikrobiologischen Untersuchungsergebnisse mit den auf die jeweiligen Patienten bezogenen Sonderanforderungen erm\u00f6glichten eine individuelle Beratung der behandelnden \u00c4rzte.<\/p>\n

Acylureidopenicilline:<\/b> Die Arzneimittelliste des Klinikums r.d. Isar enthielt zu Projektbeginn Piperacillin und Mezlocillin als Acylureidopenicilline. Der Literatur ist eine bessere Wirksamkeit von Piperacillin gegen\u00fcber Pseudomonas aeruginosa zu entnehmen. F\u00fcr das \u00fcbrige Spektrum ist Mezlocillin ebenso wirksam, bei den Enterokokken dem Piperacillin sogar \u00fcberlegen (4). Piperacillin ist dosisgleich und in der Handhabung mit Mezlocillin identisch, so da\u00df ein Vergleich der Kosten zul\u00e4ssig ist. Der Einkaufspreis f\u00fcr Piperacillin lag zu Projektbeginn ca. 50% \u00fcber dem f\u00fcr Mezlocillin. Vor allem auf den Normalstationen schien es realistisch, Piperacillin nur bei mikrobiologisch nachgewiesenen oder bei begr\u00fcndetem Verdacht auf Pseudomonas-aeruginosa-Infektionen anzuwenden. Deshalb strich die Arzneimittelkommission Piperacillin aus der Arzneimittelliste und beauftragte die Apotheke, alle Sonderanforderungen f\u00fcr Piperacillin in Zusammenarbeit mit den \u00c4rzten der Mikrobiologie zu pr\u00fcfen. An Hand der mikrobiologischen Befunde wurde in R\u00fccksprache mit dem behandelnden Arzt der m\u00f6gliche Austausch durch Mezlocillin diskutiert. Bis 1997 konnte so der Anteil von Mezlocillin auf \u00fcber 60% angehoben werden (Abb. 1). Allein dieses Teilprojekt sparte im ersten Jahr 180000 DM und im zweiten Jahr 280000 DM ein, wodurch die Kosten der Apothekerstelle bereits mehr als kompensiert wurden. 1997 zeigte die mikrobiologische Statistik des Klinikums r.d. Isar einen deutlichen Anstieg der Carbapenem-Resistenz bei Erstisolaten von Pseudomonas aeruginosa. Deshalb beschlo\u00df die Arzneimittelkommission, die initiale kalkulierte Antibiotika-Therapie auf den Intensivstationen nicht mehr mit dem Carbapenem Imipenem, sondern mit einer Kombination von Piperacillin und einem Betalaktamase-Inhibitor durchzuf\u00fchren. Dies erkl\u00e4rt den Anstieg der Therapietage mit Piperacillin ab 1998, der auf Kosten der Therapie mit Imipenem geht (Abb. 1). Durch die intensive Beratung der behandelnden \u00c4rzte in Zusammenarbeit mit der Mikrobiologie konnte der Anteil von Mezlocillin auch im Jahr 2000 bei etwa 50% gehalten werden.<\/p>\n

Orale Therapie mit Chinolonen:<\/b> Die Chinolone Ofloxacin und Ciprofloxacin sind Antibiotika, die enteral sehr gut resorbiert werden und Serumwerte erreichen, die mit denen nach parenteraler Gabe vergleichbar sind. Parenterale Zubereitungen sind jedoch – je nach Dosis – um 15-18mal teurer. Die parenterale Therapie verursacht auch zus\u00e4tzliche Kosten durch den h\u00f6heren Pflege- und Materialaufwand einer Infusion. Daher beschlo\u00df die Arzneimittelkommission, die parenteralen Zubereitungen der Chinolone nur noch bei Kontraindikation f\u00fcr eine orale Applikation (z.B. starke Diarrh\u00f6, Resorptionsst\u00f6rungen, strikte Nahrungskarenz, unsichere Compliance) einzusetzen und aus der Arzneimittelliste zu streichen. Die Apotheke kl\u00e4rte bei Sonderanforderungen f\u00fcr parenterale Chinolone die Kontraindikationen f\u00fcr eine orale Therapie mit dem behandelnden Arzt ab. Durch kontinuierliche Beratung und Information durch den Apotheker konnte der Anteil der parenteralen Chinolone dauerhaft um ca. 50% gesenkt werden (Abb. 2). Auch wenn die Steigerung des Anteils der oralen Chinolone von 80% auf 90% nur gering erscheint, steckt dahinter doch eine enorme Reduktion der Kosten: 1999 gab es insgesamt ca. 15500 Therapietage mit Chinolonen im Klinikum r.d. Isar. Bei einer durchschnittlichen Differenz der Arzneimittelkosten zwischen oraler und parenteraler Chinolon-Applikation von etwa 100 DM\/d f\u00fchren 10% Unterschied (= 1500 Therapietage) zu einem R\u00fcckgang der Arzneimittelkosten um 150000 DM\/Jahr. Zus\u00e4tzlicher Material- und Pflegeaufwand ist hierbei noch nicht ber\u00fccksichtigt. Durch die hohe Fluktuation der \u00c4rzte\/innen ist gerade bei diesem Projekt eine kontinuierliche Beratung erforderlich, um den Anteil parenteraler Chinolone niedrig zu halten. Der anhaltend hohe Bedarf an pharmakologischer Beratung zeigte sich auch an der Vielzahl der Sonderanforderungen f\u00fcr parenterale Chinolon-Zubereitungen, die auf Nachfrage durch orale ersetzt werden konnten.<\/p>\n

Cefalosporine der zweiten Generation:<\/b> Entsprechend den Therapiegewohnheiten der \u00c4rzte im Klinikum r.d. Isar fand sich 1995 nur Cefotiam als Cefalosporin der zweiten Generation in der Arzneimittelliste. Auf Initiative der Apotheke nahm die Arzneimittelkommission 1995 mit Cefuroxim eine gleichwertige aber kosteng\u00fcnstigere Alternative in die Liste auf. Zugleich wurde f\u00fcr die perioperative Prophylaxe postoperativer Wundinfektionen Cefazolin (Cefalosporin der ersten Generation) als Standard empfohlen. Ein erster R\u00fcckgang im Verbrauch von Cefotiam sowie Preissenkungen f\u00fchrten 1996 zu einem R\u00fcckgang der Kosten (Abb. 3). Trotz Listung und intensiver Information durch die Apotheke \u00e4nderten sich die Therapiegewohnheiten bis 1997 nur wenig. Erst als die Arzneimittelkommission Mitte 1998 nach Diskussion der aus der Literatur und durch die hauseigene Mikrobiologie zur Verf\u00fcgung gestellten Daten beschlo\u00df, Cefotiam aus der Arzneimittelliste zu streichen, sanken Kosten bei gleicher therapeutischer Qualit\u00e4t deutlich (Abb. 3).<\/p>\n

F\u00fcnf Jahre pharmako\u00f6konomische Beratung und Arzneimittelinformation:<\/b> Das Projekt zur Rationalisierung der Antibiotikatherapie wird seit 1995 konsequent umgesetzt. Die j\u00e4hrlichen Gesamtkosten der Antibiotika sind in der Zeit von 1995 bis 1999 von ca. 4 Mio. DM kontinuierlich auf 2,8 Mio. DM gesunken. Gleichzeitig sind die Therapietage mit teuren Antibiotika aber um 17% gestiegen (Abb. 4); dies ist durch die Abnahme der Verweildauer und die zunehmende Behandlung schwerkranker Patienten zu erkl\u00e4ren. Preisr\u00fcckg\u00e4nge bei einzelnen Antibiotika sind auch zum Teil an der Kostenabnahme in diesem Zeitraum beteiligt. Bei der Auswertung der pharmako\u00f6konomischen Einzelprojekte ist aber zu erkennen, da\u00df die wesentlichen Kostensenkungen auf die Beratung der \u00c4rzte bei ihrer Arbeit auf den Stationen durch einen Apotheker zur\u00fcckzuf\u00fchren sind. Diese Beratung mu\u00df kontinuierlich fortgesetzt werden, um die gesetzten Standards aufrecht zu erhalten. Neben den \u00f6konomischen Auswirkungen wird in der Literatur auch ein positiver Einflu\u00df auf die Qualit\u00e4t der Behandlung diskutiert. Eine niederl\u00e4ndische Studie dokumentiert neben einer Reduktion der Kostenreduktion auch eine signifikante Verk\u00fcrzung der Liegezeiten (5). Insofern ist es schl\u00fcssig, da\u00df sich aus dem zun\u00e4chst befristeten Projekt die \u201dAbteilung f\u00fcr Arzneimittelinformation und pharmako\u00f6konomische Beratung\u201d als eine feste Einrichtung der Krankenhausapotheke im Klinikum r.d. Isar entwickelt hat. Als neue Projekte werden inzwischen interdisziplin\u00e4re pharmako\u00f6konomische Studien durchgef\u00fchrt (6) und die Arzneimittelinformationen f\u00fcr \u00c4rzte und Pflegekr\u00e4fte im Klinikum verst\u00e4rkt. Intensive Arzneimittelinformation kann positive \u00f6konomische Auswirkungen haben, wie auch aus einer amerikanischen Arbeit hervorgeht. Die Beratung der \u00c4rzte durch Krankenhausapotheker, die hier prim\u00e4r nicht auf eine Reduktion der Kosten abzielte, f\u00fchrte an einer amerikanischen Universit\u00e4tsklinik zu einer j\u00e4hrlichen Einsparung von 400000 US $ (7).<\/p>\n

<\/b><\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Sch\u00e4fer, W., und Schr\u00f6der, U.: f & w 2000, 17<\/b>, 502.<\/li>\n
  2. Bernard, R.: Vortrag 1999.<\/li>\n
  3. Ihbe-Heffinger, A., und Bernard, R.: Pharm. Ztg. 1998, 143<\/b>, 1175.<\/li>\n
  4. Simon, C., und Stille, W.: Antibiotikatherapie, Schattauer Stuttgart, New York 2000. 10. Auflage.<\/li>\n
  5. Van Lent-Evers, N.A., et al.: Ther. Drug Monit. 1999, 21<\/b>, 63<\/a>.<\/li>\n
  6. Ihbe-Heffinger, A., et al.: Eur. J. Cancer 2000, 36<\/b> Suppl.3, 18.<\/li>\n
  7. McMullin, S.T., et al.: Arch. Intern. Med. 1999, 159<\/b>, 2306<\/a>.<\/li>\n
  8. <\/b><\/li>\n<\/ol>\n

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    Die Krankenhausapotheke ist ein wichtiger Partner im Bem\u00fchen um eine kosteng\u00fcnstige und rationale Pharmakotherapie (1). Im weiterentwickelten Aufgabengebiet der Krankenhaus-Apotheker wird die pharmazeutische Logistik wesentlich umfangreicher definiert als nur durch die blo\u00dfe Lieferung von Arzneimitteln. 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