{"id":40326,"date":"2001-07-01T12:01:00","date_gmt":"2001-07-01T10:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2001\/beinvenenthrombose-und-lungenarterienembolie-ein-lokaler-diagnostik-und-therapie-standard"},"modified":"2001-07-01T12:01:00","modified_gmt":"2001-07-01T10:01:00","slug":"beinvenenthrombose-und-lungenarterienembolie-ein-lokaler-diagnostik-und-therapie-standard","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/beinvenenthrombose-und-lungenarterienembolie-ein-lokaler-diagnostik-und-therapie-standard\/","title":{"rendered":"Beinvenenthrombose und Lungenarterienembolie. Ein lokaler Diagnostik- und Therapie-Standard"},"content":{"rendered":"

DER ARZNEIMITTELBRIEF hat immer wieder \u00fcber Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie der Beinvenenthrombose und der Lungenarterienembolie berichtet, die in Originalarbeiten, \u00dcbersichten und Metaanalysen publiziert worden sind (1, 2, 5-9). Auch im Jahre 2000 ist eine wichtige Metaanalyse in der Cochrane Library erschienen zum Einsatz von niedermolekularem Heparin (NMH; 3). Metaanalysen der Cochrane Library werden nach vorgegebenen Regeln von unabh\u00e4ngigen Arbeitsgruppen erstellt. So ist sichergestellt , da\u00df nur Untersuchungen einbezogen werden, die wissenschaftlichen Anforderungen im Aufbau und in der Analyse gen\u00fcgen und die, was besonders wichtig ist, vergleichbar sind. Diese Metaanalyse hat z.B. ergeben, da\u00df NMH zur Therapie thromboembolischer Erkrankungen in bestimmten Situationen ebenso wirksam sind wie das seit Jahren verwendete unfraktionierte Heparin (UFH). Sie k\u00f6nnen mit Erfolg angewendet werden, auch wenn – anders als in Deutschland heute noch \u00fcblich – w\u00e4hrend der initialen Phase der Behandlung keine Bettruhe eingehalten wird.<\/p>\n

In die Metaanalyse wurden 14 Studien einbezogen, in denen randomisiert NMH bzw. UFH zur Therapie von Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien untersucht worden waren. Die Ergebnisse nach Behandlung mit NMH waren im Hinblick auf Rezidivthrombosen, Embolien oder Letalit\u00e4t sogar eher g\u00fcnstiger. Die Verweildauer im Krankenhaus konnte bei Verwendung von NMH deutlich k\u00fcrzer sein. In einigen Studien wurden die Patienten gar nicht station\u00e4r aufgenommen, auch dann nicht, wenn eine ven\u00f6se Thrombose im Oberschenkel oder eine Lungenembolie vorlag, sondern nur, wenn es die Schwere der Symptome erforderte. Voraussetzung f\u00fcr eine ambulante Therapie ist jedoch, da\u00df auch hierbei eine pr\u00e4zise Einstellung der Antikoagulanzientherapie mit zu Beginn t\u00e4glicher Kontrolle der Gerinnungsparameter gew\u00e4hrleistet ist. \u00dcber 2 der 14 Studien haben wir 1997 berichtet (7). In der ersten, der COLUMBUS-Studie (10), erlitten w\u00e4hrend der ersten 12 Wochen 5,3% der Patienten, die mit NMH behandelt wurden ein Rezidiv und 4,9% der Patienten unter UFH. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus bei Therapie mit UFH bzw. NMH war 9,4 bzw. 6,4 Tage. In der zweiten, der TH\u00c9S\u00c9E-Studie (11), erreichten innerhalb der ersten 8 bzw. 90 Tage 2,9% bzw. 7,1% der Patienten unter UFH versus 3% bzw. 5,9% der Patienten unter NMH mindestens einen der Endpunkte Rezidivembolie, gr\u00f6\u00dfere Blutung oder Tod. Speziell auch aus den Studien von Levine, M., et al. (12) und Koopman, M.M.W., et al. (13) geht hervor, da\u00df man diese Patienten sofort mobilisieren, ja gegebenenfalls sogar nach Hause schicken kann.<\/p>\n

Ein Task Force Report der European Society of Cardiology zur Diagnostik und Therapie der Lungenembolie wurde im European Heart Journal ver\u00f6ffentlicht (4). Es handelt sich – ebenso wie die ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (2) – um eine sehr umfassende und kritische Darstellung der gesamten Literatur zu allen anstehenden Fragen. Ein u.a. wichtiger Punkt aus dieser \u00dcbersicht ist, da\u00df heute die Bestimmung von Fibrin-Spaltprodukten (D-Dimeren) im Blut zur Diagnostik thromboembolischer Erkrankungen eingesetzt werden sollte. Diese Untersuchung hat eine Sensitivit\u00e4t von 100%. Sind die D-Dimere negativ, liegt keine Thromboembolie vor.<\/p>\n

Die entscheidenden Untersuchungen, die im weiteren Verlauf eine Thromboembolie nachweisen oder ausschlie\u00dfen, sind die Doppler-Sonographie der Beinvenen, die Lungenszintigraphie und die Pulmonalisangiographie bzw. das Spiral-CT. Aus Untersuchungen ist bekannt, da\u00df mit der Doppler-Sonographie bei ca. 50% der Patienten, bei denen eine Lungenembolie vorliegt, eine tiefe Beinvenenthrombose gefunden wird. Diesen Patienten kann die Pulmonalisangiographie erspart werden. Ein normaler Doppler-Sonographie-Befund schlie\u00dft eine Lungenembolie nicht aus; in diesen F\u00e4llen ist – bei Verdacht – eine Pulmonalisangiographie bzw. ein Spiral-CT erforderlich (s. Abb. 2). Bei 25% der Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie kann eine normale Lungenszintigraphie diese Diagnose ausschlie\u00dfen. Bei weiteren 25% ist – bei hohem klinischen Verdacht und typischem szintigraphischen Befund – die Diagnose so sicher, da\u00df die Antikoagulanzientherapie eingeleitet werden kann.<\/p>\n

Auch die Echokardiographie hat ihren Platz in der Diagnostik der Lungenembolie und zwar zur Differentialdiagnose anderer Erkrankungen, die ebenfalls thorakale Beschwerden machen k\u00f6nnen: Aortendissektion, Perikardergu\u00df, akute Herzinsuffizienz (Klappenabri\u00df), Herzinfarkt usw. Zur speziellen Diagnostik der Lungenembolie ist die Methode weder sensitiv noch spezifisch genug. Ob sie in der Lage ist, Patienten zu definieren, bei denen – wegen Rechtsherzbelastung – eine thrombolytische Behandlung sinnvoll ist ohne da\u00df Hypotension oder Schock vorliegen, ist noch nicht ausreichend gekl\u00e4rt.<\/p>\n

Thrombolytische Therapie ist angezeigt bei Patienten mit massiver Lungenembolie, d.h. mit Hypotension und Schock. Bei massiver Lungenembolie sind die meisten Kontraindikationen relativ. Der thrombolytischen Therapie mu\u00df allerdings eine sichere Diagnose zugrunde liegen. Bei Patienten ohne Rechtsherz-Belastung ist sie nicht angezeigt.<\/p>\n

Eine Kontraindikation gegen die Anwendung von Heparin ist eine heparininduzierte Thrombozytopenie bei einer fr\u00fcheren Behandlung (14). Bei diesen Patienten ist es auch gef\u00e4hrlich, mit oralen Antikoagulanzien zu beginnen ohne gleichzeitige Gerinnungshemmung mit einem Medikament, das sofort wirksam ist. Als Heparinersatz bietet sich u.a. Hirudin an. Auf die Dauer der Antikoagulanzientherapie sind wir in einer fr\u00fcheren \u00dcbersicht ausf\u00fchrlich eingegangen (8).<\/p>\n

Die Lungenembolie ist die h\u00e4ufigste Ursache m\u00fctterlicher Letalit\u00e4t in der Schwangerschaft<\/I>. Die Diagnostik ist dadurch erschwert, da\u00df die Spezifit\u00e4t einer erh\u00f6hten Konzentration von D-Dimeren im Blut noch geringer ist als au\u00dferhalb der Schwangerschaft. Bei Schwangeren kommen schon normalerweise h\u00e4ufiger Fibrinspaltprodukte vor ohne da\u00df eine Thrombose vorliegt. Auch die Sorge der Schwangeren vor Strahlenbelastung bei der R\u00f6ntgendiagnostik ist zu ber\u00fccksichtigen. Ein R\u00f6ntgenbild der Thoraxorgane belastet den F\u00f6tus mit weniger als 10 \u00b5Gy; eine Lungenszintigraphie mit etwa 100 \u00b5Gy, ein Spiral-CT mit 10-300 \u00b5Gy und eine pulmonale Angiographie mit 2000-4000 \u00b5Gy. Strahlenbelastungen von weniger als 50 \u00b5Gy sind f\u00fcr den F\u00f6tus nicht sch\u00e4digend (nach 4). Die Antikoagulation wird in der Schwangerschaft mit UFH oder NMH durchgef\u00fchrt. Orale Antikoagulanzien sind kontraindiziert. Die Dosierungen von Heparin sind nicht anders als au\u00dferhalb der Schwangerschaft. Bei Beginn der Wehen wird die Heparintherapie unterbrochen. Manche Autoren empfehlen auch, da\u00df die Geburt eingeleitet wird, um gezielt 24 h zuvor die Heparintherapie beenden zu k\u00f6nnen. Bei Patientinnen, die eine Lungenembolie innerhalb von drei Monaten vor der Geburt hatten, kann peripartal auch Heparin i.v. gegeben werden mit Unterbrechung 4-6 h vor der Entbindung. Eine Epiduralan\u00e4sthesie bei Patient(inn)en, die w\u00e4hrend der 24 h zuvor Heparin erhalten haben, wird nicht empfohlen, obwohl das Risiko, ein epidurales H\u00e4matom zu entwickeln, wahrscheinlich sehr niedrig ist.<\/p>\n

Es gibt auch Berichte \u00fcber thrombolytische Therapie w\u00e4hrend der Schwangerschaft; meistens wurde Streptokinase benutzt. Streptokinase passiert die Plazenta nicht aber 8% der M\u00fctter erleiden Blutungen. Das Risiko kann man vertreten angesichts des Risikos einer massiven Lungenembolie, die ansonsten nur mit Heparin behandelt wird. Nur bei akuter Lebensgefahr kann eine thrombolytische Behandlung unter der Geburt gewagt werden.<\/p>\n

An Hand der Literatur\u00fcbersichten haben sich die Inneren Abteilungen des Krankenhauses Reinickendorf (Vivantes, Berliner Klinik GmbH) nach kritischer Diskussion und nach Anpassung an die lokalen M\u00f6glichkeiten zu einem gemeinsamen Standard der Diagnostik und Therapie von Beinvenenthrombosen und Lungenembolien entschieden (s. Abb. 1 und 2; Tab. 1-3). Er wird den \u00c4rzten mehr oder weniger verpflichtend vorgeschlagen und ist im Intranet dieses Krankenhauses stets verf\u00fcgbar. Er soll hier zur Anregung vorgestellt werden, einen \u00e4hnlichen schriftlichen Standard f\u00fcr den eigenen \u00e4rztlichen Bereich zu erstellen. Solche Standards k\u00f6nnen wohl am ehesten wissenschaftlich begr\u00fcndete Verfahrensweisen in den klinischen Alltag einbringen.

Literatur<\/p>\n

<\/B>1. Wells, P.S., et al.: Lancet 1995, 345<\/B>, 1326.
2. Sixth American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on Antithrombotic Therapy: Chest 2001, 119<\/B> Suppl.1. 1S-344S; s.a.www.chestnet.org<\/a>
3. van den Belt, A.G.M., et al.: Cochrane Library 3, 2000.
4. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism: Eur. Heart J. 2000, 21 <\/B>, 1301<\/a>.
5. AMB 1995, 29<\/B>, 61.
6. AMB 1996, 30<\/B>, 17.
7. AMB 1997, 31<\/B>, 84<\/a>.
8. AMB 1999, 33<\/B>, 54a<\/a>.
9. AMB 2001, 35<\/B>, 7<\/a>.
10. The COLUMBUS Investigators: N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 657<\/a>.
11. Simonneau, G., et al. (TH\u00c9S\u00c9E Study Group = T<\/B>inzaparine ou HE<\/B>parine S<\/B>tandard: E<\/B>valuations dans L E<\/B>mbolie Pulmonaire: N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/B>, 663<\/a>.
12. Levine, M., et al.: N. Engl. J. Med. 1996, 334<\/B>, 677<\/a>.
13. Koopman, M.M.W., et al.(TASMAN Study Group): N. Engl. J. Med. 1996, 334<\/B>, 682<\/a>.
14. Warkentin, T.E., und Kelton, J.G.: N. Engl. J. Med. 2001, 344<\/B>, 1286<\/a>; s.a.AMB 2001, 35<\/B>, 36a<\/a>.<\/p>\n

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