F\u00fcr Therapie-Entscheidungen bei chronischer Hepatitis B und C ist es wichtig zu wissen, ob bei einem Patienten noch eine Vermehrung des Virus (Replikation) stattfindet und wie stark diese ist. Der Nachweis ist durch Bestimmung der DNS des Hepatitis-B-Virus bzw. der RNS des Hepatitis-C-Virus im Serum m\u00f6glich. Zur Einsch\u00e4tzung der Aktivit\u00e4t des Krankheitsprozesses (Ausma\u00df der Entz\u00fcndung) sowie eines eventuell bereits vorhandenen fibrotischen oder zirrhotischen Umbaus der Leber ist die histologische Untersuchung nach wie vor am aussagekr\u00e4ftigsten.<\/p>\n
Hepatitis B:<\/B> Bei chronischer Hepatitis B mit aktiver Virusreplikation (HBe-Ag positiv oder HBV-DNS im Serum positiv) stehen alternativ zwei Pharmaka zur Verf\u00fcgung: lnterferon alfa<\/I> und das Nukleosid-Analogon Lamivudin<\/I>. Unter der Behandlung mit Interferon alfa-2a (Roferon-A) oder lnterferon alfa-2b (Intron A) in einer Dosis von 3 mal 6 Mio. I.E.\/Woche s.c. 4-6 Monate lang ist ein Therapieerfolg im Sinne einer Beendigung der Virusreplikation bei etwa 40% der Patienten zu erwarten (1). Kontraindikationen sind jedoch unbedingt zu beachten. Hierzu geh\u00f6ren u.a.: Leberzirrhose im Child-Stadium C, Thrombozytopenie < 50\/nl, Leukopenie < 1,5\/nl, aktuell bestehende Depression, Autoimmunerkrankungen, aktuelle Drogen- oder Alkoholabh\u00e4ngigkeit, Schwangerschaft, Zustand nach Organtransplantation und Psychosen.\n\nAlternativ kann Lamivudin (Zeffix; 100 mg\/d oral) eingesetzt werden; allerdings mu\u00df l\u00e4nger als mit Interferon alfa behandelt werden bis sich ein Erfolg (Beendigung der Virusreplikation) in vergleichbarer H\u00e4ufigkeit einstellt. Bei einer Therapiedauer von 4 Jahren findet sich bei etwa 47% der Patienten keine Virusreplikation mehr (2). Wesentliche unerw\u00fcnschte Arzneimittelwirkung (UAW) der insgesamt gut vertr\u00e4glichen Behandlung ist das Auftreten von Virusmutanten (insbesondere YMDD-Mutante) unter der Therapie. Ihr Einflu\u00df auf den langfristigen Therapieerfolg kann allerdings noch nicht zuverl\u00e4ssig beurteilt werden. Patienten mit HBe-Antigen-negativer chronischer Hepatitis B (in Deutschland haben inzwischen gut die H\u00e4lfte der Patienten eine derartige Pr\u00e4-Core-Mutante) sollten prim\u00e4r mit Lamivudin behandelt werden, da sie in der Regel sehr schlecht auf die lnterferon-Therapie ansprechen. Dies gilt auch f\u00fcr Patienten mit sehr hoher Viruslast (> 1000 pg HBV-DNS oder > 20 Mio. Kopien\/ml). Im Stadium der Zirrhose (insbesondere wenn kein Child-Pugh-Stadium A mehr vorliegt) ist ebenfalls Lamivudin als prim\u00e4re Therapie zu bevorzugen (s.a. 11). F\u00fcr Lamivudin spricht im \u00fcbrigen die M\u00f6glichkeit der oralen Applikation und der niedrigere Preis, f\u00fcr die Interferon-Behandlung die k\u00fcrzere Therapiedauer. Bei Patienten, die auf eine der beiden genannten Substanzen ansprechen, ist auch mit einer histologischen Besserung zu rechnen (3, 4). Ob eine prim\u00e4re Kombinationstherapie mit Interferon alfa plus Lamivudin Vorteile hat, ist derzeit noch nicht abschlie\u00dfend zu beurteilen (5).<\/p>\n
Hepatitis C:<\/B> F\u00fcr die lndikation zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis C sind zun\u00e4chst einige Charakteristika dieser Erkrankung zu bedenken. Hierzu z\u00e4hlen die h\u00e4ufig nur intermittierend erh\u00f6hten Transaminasen sowie die fehlende Korrelation zwischen H\u00f6he der Transaminasen und dem Grad der entz\u00fcndlichen Aktivit\u00e4t in der Leber. Dadurch kann der Schweregrad der Hepatitis erheblich untersch\u00e4tzt werden; die Leberbiopsie hat hier eine besondere diagnostische Bedeutung. Au\u00dferdem besteht bei der chronischen Hepatitis C im Vergleich zur chronischen Hepatitis B eine noch st\u00e4rkere Tendenz zur Entstehung hepatozellul\u00e4rer Karzinome. Patienten mit Hepatitis C sollten daher m\u00f6glichst fr\u00fchzeitig erkannt und therapiert werden.<\/p>\n
Der bisherige Therapiestandard bei chronischer Hepatitis C mit entz\u00fcndlicher Aktivit\u00e4t und\/oder Fibrose der Leber sowie bei kompensierter Leberzirrhose im Child-Stadium A war eine Kombinationstherapie mit lnterferon alfa<\/I> (dreimal 3 Mio. I.E.\/Woche s.c.) und dem Nukleosid-Analogon Ribavirin<\/I> (Rebetol; 1000 mg\/d oral bei < 75 kg K\u00f6rpergewicht; 1200 mg\/d bei > 75 kg K\u00f6rpergewicht; 6, 7). Bei dem in Deutschland h\u00e4ufigsten HCV-Genotyp 1 b sowie bei hoher Viruslast sollte diese Therapie 12 Monate lang, anderenfalls 6 Monate lang fortgef\u00fchrt werden. Bei fast der H\u00e4lfte der Patienten kann mit dieser Therapie ein anhaltendes virologisches Ansprechen erreicht werden. Allerdings mu\u00df bei etwa 20% der Patienten die Behandlung wegen UAW (besonders An\u00e4mie) vorzeitig abgebrochen werden, so da\u00df langfristig gut 40% der f\u00fcr diese Therapie in Frage kommenden Patienten auch davon profitieren. Als Kontraindikationen der Ribavirin-Therapie sind unbedingt zu beachten: An\u00e4mie, H\u00e4moglobinopathien, Koronare Herzkrankheit, andere relevante Herz- und Lungenkrankheiten, Schwangerschaft, Stillperiode sowie Zweifel an einer verl\u00e4\u00dflichen Kontrazeption w\u00e4hrend der Therapie.<\/p>\n
Eine Verbesserung der Therapieergebnisse l\u00e4\u00dft sich durch pegyliertes Interferon alfa<\/I> erzielen. Wie auch bei anderen Arzneimitteln kann durch kovalente Bindung von linearem oder verzweigtem Poly\u00e4thylenglykol mit dem Interferon-Molek\u00fcl die Pharmakokinetik des Interferons ver\u00e4ndert, speziell die Halbwertszeit verl\u00e4ngert werden. Dadurch werden konstantere und \u00fcber eine l\u00e4ngere Zeit h\u00f6here Wirkkonzentrationen im Vergleich mit dem bisher verf\u00fcgbaren konventionellen Interferon erreicht. In Deutschland ist zur Zeit pegyliertes Interferon alfa-2b<\/I> (PegIntron) zugelassen. In einer Studie mit 1530 Patienten wurde pegyliertes Interferon in einer Dosis von 1,5 \u00b5g\/kg K\u00f6rpergewicht einmal pro Woche s.c. in Kombination mit Ribavirin oral gegeben. Darunter sprachen 61% der Patienten dauerhaft (d.h. Therapieerfolg auch noch 24 Wochen nach Therapieende nachweisbar) virologisch an, wenn die Ribavirin-Dosis mindestens 10,6 mg\/kg K\u00f6rpergewicht t\u00e4glich betrug. Beim HCV-Genotyp 1 profitierten von dieser Therapie immerhin 43% der Patienten, beim Nicht-Typ 1 sogar etwa 80%. Die Ergebnisse dieser Studie sind allerdings bisher nur als Abstract publiziert (8). Durchaus vielversprechende Ergebnisse liegen auch mit einem in Deutschland bisher noch nicht zugelassenen pegylierten Interferon alfa-2a<\/I> (Pegasys) vor, das eine noch l\u00e4ngere Halbwertzeit als das vorgenannte hat. Unter einer Monotherapie (180 \u00b5g einmal\/Woche s.c., Therapiedauer 48 Wochen) wurde bei 39% der 267 Patienten (88% hatten noch keine Zirrhose) ein dauerhaftes virologisches Ansprechen erreicht. In der Vergleichsgruppe mit Standard-Interferon alfa-2a (Roferon A; 12 Wochen lang 6 Mio. I.E. dreimal\/Woche, danach 36 Wochen lang 3 Mio. I.E. dreimal\/Woche s.c.) waren es nur 19% (9); hier bleiben die Effekte einer Kombination mit Ribavirin abzuwarten. Auch bei Patienten mit bereits vorhandener Zirrhose ist pegyliertes Interferon alfa-2a klinisch und virologisch deutlich wirksamer als Standard-Interferon alfa-2a (12). F\u00fcr Patienten, die auf die genannte Therapie nicht ansprechen, existiert zur Zeit keine andere gesicherte Therapieempfehlung. In Frage kommt eine hochdosierte Behandlung mit Interferon alfacon-1 („Konsensus-Interferon“ = lnferax 9 Mikrogramm; Dosierung 9 \u00b5g dreimal\/Woche s.c.) oder eine Kombinationsbehandlung bestehend aus Interferon, Ribavirin und Amantadin (10). Diese Patienten sollten allerdings m\u00f6glichst innerhalb von Studien behandelt werden.<\/p>\n
Allgemeine Aspekte und Alternativen:<\/B> Ob auch bei fehlendem virologischen Ansprechen durch eine langfristige lnterferon-Therapie ein antifibrotischer Effekt in der Leber erreicht werden kann oder gar hepatozellul\u00e4re Karzinome verhindert werden, ist noch nicht abschlie\u00dfend zu beurteilen. Hier sind nat\u00fcrlich auch \u00f6konomische Aspekte zu beachten. Auf jeden Fall ist bei chronischen Hepatitiden Alkohol zu meiden, da dieser das Entstehen einer Leberzirrhose und eines prim\u00e4ren Leberzellkarzinoms beg\u00fcnstigt.<\/p>\n
Bei dekompensierter Leberzirrhose auf dem Boden einer Hepatitis C bietet eine Lebertransplantation trotz der regelhaft im Transplantat rezidivierenden Hepatitis C prognostisch g\u00fcnstige Aussichten. Bei Hepatitis-B-induzierter Zirrhose ist au\u00dferhalb klinischer Studien eine Transplantation nur bei solchen Patienten angezeigt, bei denen keine Virusreplikation mehr vorliegt (HBV-DNS in der PCR negativ). Gegebenenfalls kann hier eine Vorbehandlung mit Lamivudin die entsprechenden Voraussetzungen schaffen.
Literatur<\/p>\n
<\/B>1. Wong, D.K., et al.: Ann. Intern. Med. 1993, 119<\/B>, 312<\/a>. F\u00fcr Therapie-Entscheidungen bei chronischer Hepatitis B und C ist es wichtig zu wissen, ob bei einem Patienten noch eine Vermehrung des Virus (Replikation) stattfindet und wie stark diese ist. Der Nachweis ist durch Bestimmung der DNS des Hepatitis-B-Virus bzw. der RNS des Hepatitis-C-Virus im Serum m\u00f6glich. Zur Einsch\u00e4tzung der Aktivit\u00e4t des Krankheitsprozesses (Ausma\u00df der Entz\u00fcndung) […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[2587,318,5389,1269,5390,2590,985,320],"class_list":["post-40334","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-hepatitis-b","tag-hepatitis-c","tag-interferon-alfa-2a","tag-interferon-alfa-2b","tag-interferon-alfacon-1","tag-lamivudin","tag-leberzirrhose","tag-ribavirin"],"yoast_head":"\n
2. Chang, T.T., et al.: 10th<\/sub> Int. Symp. Viral Hepatitis. Atlanta, USA, 2000.
3. Core Working Party for Asian Pacific Consensus on Hepatitis B and C: J. Gastroenterol. Hepatol. 2000, 15<\/B>, 825<\/a>.
4. Petry, W., et al.: Z. Gastroenterol. 2000, 38<\/B>, 77<\/a>.
5. Schalm, S., et al.: Gut 2000, 46<\/B>, 562<\/a>.
6. Poynard, T., et al.: Lancet 1998, 352<\/B>, 1426<\/a>; s.a. AMB 1999, 33<\/B>, 12<\/a>.
7. McHutchinson, J., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 339<\/B>, 1485<\/a>.
8. Manns, M.P., et al.: 51st AASLD Symposium. Dallas, USA, 2000.
9. Zeuzem, S., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 343<\/B>, 1666<\/a>.
10. Brillanti, S., et al.: Hepatology 2000, 32<\/B>, 630<\/a>.
11. Villeneuve, J.P., et al.: Hepatology 2000, 31<\/B>, 207<\/a>; s.a.AMB 2000, 34<\/B>, 68a<\/a>.
12. Heathcote, E.J., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 343<\/B>, 1673<\/a>. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"