Zusammenfassung: Im Sinne der Evidenz-basierten Medizin ist der Nutzen einer Behandlung mit Levothyroxin (LT4) bei manifester Hypothyreose gesichert. Hingegen ist der Wert einer Kombinationstherapie mit LT4 plus Trijodthyronin (T3) in diesem Sinne noch nicht klar. Klinische Erfahrungen sprechen jedoch daf\u00fcr, da\u00df einzelne Patienten mit Hypothyreose von dieser Kombinationstherapie profitieren. Werden Patientinnen, die wegen Hypothyreose auf dem Boden einer Autoimmun-Thyreoiditis mit LT4 substituiert sind, schwanger, mu\u00df in der Regel die LT4-Dosis erh\u00f6ht werden bzw. – wenn vor der Schwangerschaft noch Euthyreose bestand – mit einer LT4-Therapie begonnen werden. Bei latenter (subklinischer) Hypothyreose empfehlen die Leitlinien der Amerikanischen Schilddr\u00fcsen-Gesellschaft eine Behandlung bei solchen Patienten, die hohe Antik\u00f6rper-Titer gegen Schilddr\u00fcsen-Peroxydase haben, und bei Patienten mit charakteristischen klinischen Symptomen. In Zweifelsf\u00e4llen ist ein Therapieversuch indiziert. Wird LT4 mit T3 kombiniert, sind die m\u00f6glichen kardialen Nebenwirkungen von T3 (Anstieg der Herzfrequenz) bei der Auswahl der Patienten zu bedenken. Sonderf\u00e4lle einer Behandlung mit Schilddr\u00fcsen-Hormonen sind die latente Hypothyreose als m\u00f6gliche Ursache einer Infertilit\u00e4t, deren Behandlung durch einen Endokrinologen erfolgen sollte, und die Zusatztherapie mit Schilddr\u00fcsen-Hormonen bei Depressionen, die in die Hand des erfahrenen Psychiaters geh\u00f6rt. Die Langzeittherapie einer euthyreoten Struma mit LT4 ist nicht indiziert.<\/b><\/p>\n
LT4 wird zur Behandlung der verschiedenen Formen der Hypothyreose, zur Kompensation der unzureichenden Sekretion des Schilddr\u00fcsenhormons und zur Suppression von Thyreotropin (TSH) bei Patienten mit differenziertem Schilddr\u00fcsenkarzinom eingesetzt. Bei den meisten Patienten handelt es sich um eine prim\u00e4re Hypothyreose, die durch eine chronische Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) oder – iatrogen – durch einen Mangel an funktionsf\u00e4higem Schilddr\u00fcsengewebe nach Schilddr\u00fcsenresektion oder Radiojod-Therapie verursacht ist. Daneben kommen sekund\u00e4re und terti\u00e4re Hypothyreosen in Betracht, die durch hypophys\u00e4re oder hypothalamische Erkrankungen bzw. angeborene genetische Defekte bedingt sind.<\/p>\n
In Abh\u00e4ngigkeit von Schweregrad und Dauer einer Hypothyreose sind die klinischen Symptome (M\u00fcdigkeit, Obstipation, Gewichtszunahme, trockene Haut, K\u00e4lteintoleranz, Bradykardie, Heiserkeit, Menstruationsst\u00f6rungen, Depression und andere neuropsychologische St\u00f6rungen) unterschiedlich ausgepr\u00e4gt. Besonders bei alten Patienten wird eine Hypothyreose leicht \u00fcbersehen, da monosymptomatische Formen vorherrschen, die mit psychiatrischen Krankheitsbildern verwechselt werden k\u00f6nnen (1).<\/p>\n
Die Diagnose prim\u00e4re Hypothyreose wird gesichert durch einen erh\u00f6hten TSH-Spiegel und ein erniedrigtes freies Thyroxin (T4). Der Verdacht auf eine Autoimmun-Thyreoiditis wird gesichert durch Messen von Antik\u00f6rpern gegen die Schilddr\u00fcsen-Peroxydase (Anti-TPO-Antik\u00f6rper). Ist der TSH-Spiegel erniedrigt oder im Normbereich und gleichzeitig auch das freie T4 erniedrigt, sollte eine zentrale (sekund\u00e4re oder terti\u00e4re) Hypothyreose aufgrund einer hypophys\u00e4ren oder hypothalamischen Erkrankung ausgeschlossen werden, bevor mit einer LT4-Therapie begonnen wird. Bei schwerstkranken Patienten ist differentialdiagnostisch ein Niedrig-Trijodthyronin-(T3)\/T4-Syndrom auszuschlie\u00dfen.<\/p>\n
Behandlung der euthyreoten Struma: Keine Indikation f\u00fcr LT4:<\/b> Die diffuse Struma ist in der Regel keine Indikation f\u00fcr eine Behandlung mit LT4. Zwar verkleinert die Gabe von LT4 das Volumen der Schilddr\u00fcse. Nach Absetzen der Therapie nimmt jedoch das Volumen schnell wieder zu (2). Als kausale Therapie der diffusen Struma ist die Gabe von Jodid indiziert (s.a. AMB 1997, 31<\/b>, 25<\/a>). Vertretbar ist eine initiale Therapie mit LT4 bei gro\u00dfen Strumen f\u00fcr einige Monate und die Weiterbehandlung mit Jodid. Eine Kombinationsbehandlung mit LT4 plus Jodid ist nicht sinnvoll.<\/p>\n Auch bei der Knotenstruma ist die Therapie mit LT4 nicht sehr erfolgreich (\u00dcbersicht bei 3; s.a. AMB 1998, 32<\/b>, 52<\/a>), denn nur bei maximal 30% aller Knoten nimmt das Volumen um mehr als 50% ab. Unter pathophysiologischen Gesichtspunkten ist auch bei der Knotenstruma die Gabe von Jodid sinnvoll, denn es soll verhindert werden, da\u00df neue Knoten entstehen. Ob eine Kombinationstherapie aus Jodid plus LT4 bei Knotenstruma effektiver ist als die alleinige Jodid-Gabe, l\u00e4\u00dft sich zur Zeit nicht beurteilen, da entsprechende kontrollierte Studien fehlen. Bei einer Autonomie ist die Behandlung der Knotenstruma mit Jodid kontraindiziert (s.a. AMB 1997, 31<\/b>, 25<\/a>).<\/p>\n Behandlung der Hypothyreose:<\/b> Standardtherapie der Hypothyreose ist die Gabe von LT4. Die volle Substitutionsdosis betr\u00e4gt bei Erwachsenen etwa 1,7 \u00b5g\/kg K\u00f6rpergewicht\/d; \u00e4ltere Patienten ben\u00f6tigen h\u00e4ufig < 1 \u00b5g\/kg K\u00f6rpergewicht\/d (4). Aufgrund der erhaltenen Restsekretion der Schilddr\u00fcse sind meist LT4-Dosen zwischen 75 und 100 \u00b5g\/d ausreichend. Im allgemeinen wird mit 50 \u00b5g LT4\/d begonnen und die Dosis schrittweise alle 2-4 Wochen gesteigert. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollte mit niedrigeren Dosen (25 \u00b5g LT4\/d) begonnen werden. Bei j\u00fcngeren Patienten (unter 40 Jahren) und bei Patienten, bei denen sich die Hypothyreose in kurzer Zeit entwickelt hat (z.B. nach Thyreoidektomie), kann auch mit Dosen von 75-100 \u00b5g LT4\/d begonnen werden. Die Kontrolle der LT4-Therapie erfolgt durch Messung von T3 jeweils vor dem Anpassen der Dosis und durch Messung von TSH nach 6-8 Wochen. Ein Messen des TSH vor Ablauf von 6 Wochen ist nicht sinnvoll, da - selbst bei ausreichender LT4-Dosis - erst nach dieser Zeit mit einer Normalisierung des TSH zu rechnen ist. Ist eine stabile Stoffwechsellage erreicht, reicht zur Kontrolle der Einstellung die weitere Messung von TSH nach 8-12 Wochen und danach eine j\u00e4hrliche Kontrolle des TSH-Spiegels aus.<\/p>\n Einige Medikamente (z.B. Colestyramin, Eisensulfat, Sucralfat und Aluminiumhydroxid enthaltende Antazida) k\u00f6nnen die Resorption von LT4 beeintr\u00e4chtigen. Daher sollte nach Einnahme dieser Medikamente ein Intervall von 4 Stunden eingehalten werden. Das Tuberkulostatikum Rifampicin sowie die Antiepileptika Phenytoin und Carbamazepin k\u00f6nnen den Metabolismus von LT4 beschleunigen, so da\u00df LT4 oft h\u00f6her dosiert werden mu\u00df. Die h\u00f6chste Bioverf\u00fcgbarkeit hat LT4, wenn es auf n\u00fcchternen Magen eingenommen wird (26; s.a. AMB 1997, 31<\/b>, 89<\/a>)<\/p>\n Hypothyreose und Schwangerschaft:<\/b> Werden Frauen mit Hashimoto-Thyreoiditis schwanger, steigt infolge des \u00d6strogen-bedingten Anstiegs des Thyroxin-bindenden Globulins (TBG) oft der LT4-Bedarf (5). Dies kann dazu f\u00fchren, da\u00df Frauen mit noch euthyreoter Stoffwechsellage vor der Schwangerschaft eine LT4-Substitution ben\u00f6tigen bzw. die LT4-Dosis bei bereits laufender Behandlung erh\u00f6ht werden mu\u00df. Daher sollte bei diesen Patientinnen zu Beginn der Schwangerschaft und in den folgenden Trimestern das TSH und ggf. unter einer Substitution von LT4 das T3 bestimmt werden. Bei Frauen mit einer Hypothyreose w\u00e4hrend der Schwangerschaft steigt der LT4-Bedarf im Durchschnitt um 45% (5).<\/p>\n Hypothyreose und \u00d6strogen-Therapie:<\/b> Auch unter einer Therapie mit \u00d6strogenen steigt bei Frauen mit einer Hypothyreose der LT4-Bedarf (6). Im Gegensatz zu Frauen ohne Schilddr\u00fcsen-Erkrankungen, die sich schnell an den \u00d6strogen-induzierten Anstieg der Konzentration des Thyroxin-bindenden Globulins adaptieren, kommt es bei Frauen mit einer Hypothyreose unter \u00d6strogen-Therapie zu einem Abfall des freien T4, was dazu f\u00fchrt, da\u00df der TSH-Spiegel ansteigt. Daher sollte bei postmenopausalen Frauen unter \u00d6strogen-Therapie, die wegen einer Hypothyreose behandelt werden, etwa 12 Wochen nach Beginn der \u00d6strogen-Therapie der TSH-Spiegel kontrolliert werden; dies gilt insbesondere f\u00fcr diejenigen Frauen, die wegen eines differenzierten Schilddr\u00fcsenkarzinoms (s.u.) mit einer TSH-supprimierenden LT4-Dosis behandelt werden.<\/p>\n Infertilit\u00e4t und Hypothyreose:<\/b> Bei einigen Patientinnen mit Oligomenorrh\u00f6 und Infertilit\u00e4t liegt dieser eine latente oder manifeste Hypothyreose zugrunde (7). Ursache ist meist eine unerkannte Hashimoto-Thyreoiditis. Bei diesen Patientinnen kann die Normalisierung des TSH-Spiegels unter einer LT4-Substitution zu einer Normalisierung des Zyklus und zur Fertilit\u00e4t f\u00fchren.<\/p>\n Schilddr\u00fcsenkarzinom und Hypothyreose:<\/b> Die Gabe von Schilddr\u00fcsen-Hormonen beim differenzierten Schilddr\u00fcsenkarzinom nach totaler Thyreoidektomie und Radiojod-Resektion des verbliebenen Schilddr\u00fcsengewebes dient zum einen der Behandlung der dadurch entstehenden Hypothyreose und zum anderen der TSH-Suppression. Obwohl TSH nicht der wesentliche Wachstumsfaktor f\u00fcr Schilddr\u00fcsenkarzinome ist, verbessert eine TSH-Supression die Prognose und senkt die Rezidivrate (8, 9). Die Suppressionstherapie erfordert h\u00f6here LT4-Dosen als die Behandlung der Hypothyreose; im allgemeinen wird eine LT4-Dosis von 2,2-2,8 \u00b5g\/kg K\u00f6rpergewicht empfohlen; Kinder ben\u00f6tigen h\u00f6here Dosen (10). Ziel der Therapie ist die Senkung des TSH-Spiegels auf mindestens 0,1 \u00b5U\/ml und ein Spiegel des freien T3 innerhalb des Normbereichs (11).<\/p>\n Werden diese Richtlinien befolgt, ist im allgemeinen nicht mit kardialen Nebenwirkungen und zumindest bei M\u00e4nnern und pr\u00e4menopausalen Frauen nicht mit einem vermehrten Knochenabbau zu rechnen (10, 12). Bei postmenopausalen Frauen und bei vorbestehender Osteoporose ist eine Osteoporosetherapie bzw. ggf. die Intensivierung der Osteoporosetherapie zu empfehlen.<\/p>\n Subklinische Hypothyreose:<\/b> Die subklinische Hypothyreose wird rein biochemisch als ein Zustand mit erh\u00f6htem Serum-TSH bei gleichzeitig normalem freien T4 definiert. Verschiedene epidemiologische Studien haben gezeigt, da\u00df die subklinische Hypothyreose weit verbreitet ist (13-15). Bei Erwachsenen betr\u00e4gt die Pr\u00e4valenz nahezu 6%; Frauen sind etwa 3-5 mal h\u00e4ufiger betroffen als M\u00e4nner. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz der latenten Hypothyreose an, so da\u00df in der Altersgruppe ab 65 Jahren bis zu 15% eine latente Hypothyreose haben (4). Der \u00dcbergang einer latenten in eine manifeste Hypothyreose h\u00e4ngt im wesentlichen vom Vorhandensein von Autoantik\u00f6rpern gegen die Schilddr\u00fcsen-Peroxydase (TPO-AK = Mikrosomale Antik\u00f6rper) und von der H\u00f6he der Antik\u00f6rper-Titer ab: Je h\u00f6her die Antik\u00f6rper-Titer, um so gr\u00f6\u00dfer ist die Wahrscheinlichkeit, da\u00df die Hypothyreose manifest wird (12).<\/p>\n Es gibt nur wenige Studien zum Verlauf der latenten Hyperthyreose (14, 16, 17). In Verlaufsstudien \u00fcber wenige Jahre fanden sich eine spontane Normalisierung erh\u00f6hter TSH-Spiegel bei 6%, unver\u00e4nderte TSH-Spiegel bei 77% und die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose bei 17% der Patienten. In der Whickam-Studie in Gro\u00dfbritannien (14) mit einer Studiendauer bis zu 20 Jahren wurde bei 5% der Patienten\/Jahr ein \u00dcbergang von einer latenten in eine manifeste Hypothyreose beobachtet. Eine Untergruppen-Analyse ergab auch in dieser Studie, da\u00df Frauen mit erh\u00f6hten Schilddr\u00fcsen-Autoantik\u00f6rpern das h\u00f6chste Risiko f\u00fcr die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose haben.<\/p>\n Wesentlich f\u00fcr die Frage, ob eine latente Hypothyreose behandelt werden sollte, sind die klinischen Auswirkungen. Die h\u00e4ufig von den Patienten angegebenen Symptome wie M\u00fcdigkeit, Abgeschlagenheit, Antriebslosigkeit und St\u00f6rungen des Ged\u00e4chtnisses sind unspezifisch und z.B. auch bei Depressionen vorhanden (18). Besonders bei \u00e4lteren Patienten werden derartige neuropsychologische Ver\u00e4nderungen dem nat\u00fcrlichen Alterungsproze\u00df zugeschrieben und daher die manchmal zugrundeliegende St\u00f6rung der Schilddr\u00fcsenfunktion \u00fcbersehen. Es gibt nur wenige kontrollierte Studien, in denen die Wirksamkeit einer Behandlung mit LT4 bei Patienten mit latenter Hypothyreose gepr\u00fcft wurde. In einer doppeltblinden, plazebokontrollierten Studie von Cooper und Mitarbeitern besserten sich in der Plazebo-Gruppe bei 19% und in der LT4-Gruppe bei 47% die neuropsychologischen und die k\u00f6rperlichen Beschwerden (19). Zusammenfassend sprechen die verf\u00fcgbaren Studien daf\u00fcr, da\u00df etwa ein Drittel der Patienten mit latenter Hypothyreose von einer Behandlung mit LT4 profitiert. Insbesondere bessern sich die emotionalen und die neuropsychologischen Funktionen. Basierend auf diesen Studien wird in den Leitlinien der amerikanischen Schilddr\u00fcsen-Gesellschaft (ATA) eine Therapie der latenten Hypothyreose empfohlen bei Patienten, die Symptome haben und sich unter einer Therapie mit LT4 (Therapieversuch) besser f\u00fchlen (20). Au\u00dferdem wird von der ATA empfohlen, bei Patienten mit hohen Titern von TPO-AK eine Therapie mit LT4 zu beginnen, da bei diesen sehr h\u00e4ufig die Hypothyreose manifest wird.<\/p>\n In der Praxis ist bei Patienten mit latenter Hypothyreose und nicht erh\u00f6hten oder nur leicht erh\u00f6hten TPO-AK eine abwartende Haltung und eine Kontrolle in j\u00e4hrlichen Abst\u00e4nden gerechtfertigt. Ist ein Zusammenhang zwischen latenter Hypothyreose und klinischen Symptomen eher vage, liegt es im Ermessen des Arztes, einen Therapieversuch \u00fcber 3-6 Monate mit LT4 durchzuf\u00fchren.<\/p>\n Hypothyreotes Koma:<\/b> Das hypothyreote Koma ist eine seltene, lebensbedrohende Erkrankung. Bei gew\u00f6hnlich schon lange bestehender Hypothyreose kommt es aufgrund einer l\u00e4ngeren Unterbrechung der Substitution und\/oder bei schweren interkurrenten Infekten bei den meist \u00e4lteren Patienten zu einer schwersten Stoffwechselkrise (21). Klinisch unterscheidet man verschiedene Stadien, die charakterisiert sind durch Bewu\u00dftseinsst\u00f6rungen bis hin zum Koma, Hypothermie, Bradykardie, respiratorische Insuffizienz und schwere Herzinsuffizienz. Die Behandlung auf der Intensivstation mit einem entsprechenden Monitoring besteht neben den allgemeinen intensivmedizinischen Ma\u00dfnahmen aus der i.v. Gabe von LT4 (200-300 \u03bcg\/d) und hohen Dosen von Glukokortikoiden. Sp\u00e4ter erfolgt eine orale Therapie mit physiologischen Substitutionsdosen von LT4.<\/p>\n Behandlung der Hypothyreose mit LT4 plus Trijodthyronin (T3):<\/b> Obwohl die Behandlung der Hypothyreose mit LT4 als Standardtherapie galt und gilt, wurde seit Beginn der 80er Jahre immer wieder die Frage einer kombinierten Behandlung mit LT4 plus T3 diskutiert (22). Physiologischerseits synthetisiert die Schilddr\u00fcse t\u00e4glich etwa 100 \u00b5g T4. Au\u00dferdem werden t\u00e4glich 30 \u00b5g T3 produziert, davon 20% in der Schilddr\u00fcse und 80% durch Dejodination von T4 in extrathyreoidalen Geweben.<\/p>\n Tierexperimentelle Ergebnisse \u00fcber eine unterschiedliche Konversion von T4 zu T3 in verschiedenen Geweben und die klinische Erfahrung, da\u00df bei einzelnen Patienten trotz Substitution der Hypothyreose mit LT4 leichte Beschwerden persistieren, waren der Anla\u00df f\u00fcr eine Studie zur Wirkung einer kombinierten Gabe von LT4 plus T3 bei Patienten mit Hypothyreose (23; s.a. AMB 1999, 33<\/b>, 20a<\/a>). In dieser allerdings sehr kleinen, randomisierten Studie mit 33 hypothyreoten Patienten wurden verschiedene psychologische Tests durchgef\u00fchrt, mit denen unter Substitution mit LT4 allein oder mit der Kombination LT4 plus T3 die Stimmungslage und verschiedene neurophysiologische Parameter erfa\u00dft wurden. Dabei zeigte sich, da\u00df Patienten mit einer Kombinationstherapie bei den meisten Funktionstests bessere Werte erreichten. Obwohl die verwendeten Tests allgemein als valide akzeptiert sind, wurde die Studie insbesondere wegen der zu geringen Fallzahl, zu hoher und individuell stark varierender Hormondosen und fehlender Erfassung klinischer Nebenwirkungen kritisiert. Unter den Kriterien einer auf Evidenz basierten Medizin kann daher zur Zeit die Kombinationstherapie nicht empfohlen werden. Dagegen steht die klinische Erfahrung, da\u00df einzelne Patienten von dieser Kombinationstherapie profitieren k\u00f6nnen. Wird ein Therapieversuch mit einem T3-haltigen Kombinationspr\u00e4parat unternommen (Verh\u00e4ltnis der Dosis von LT4:T3 = 5:1 oder 10:1), sind die kardialen Nebenwirkungen des im Vergleich mit einer ausschlie\u00dflichen LT4-Therapie h\u00f6heren T3-Spiegels zu beachten.<\/p>\n Zus\u00e4tzliche Behandlung von Depressionen mit T3 oder LT4:<\/b> Schilddr\u00fcsen-Hormone werden therapeutisch auch bei psychiatrischen Erkrankungen, besonders bei therapierefrakt\u00e4ren Depressionen eingesetzt (\u00dcbersicht: 24, 25). Dabei wird T3 (5-50 \u00b5g\/d) als Verst\u00e4rker der antidepressiven Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (Augmentationstherapie) und LT4 als Hochdosis-Therapie (250-500 \u00b5g\/d) bei bipolaren Erkrankungen mit schnellem Wechsel der einzelnen Phasen gegeben. Viele der Studien mit T3 wurden allerdings nur wenige Wochen lang durchgef\u00fchrt. Ein anderer Kritikpunkt bezieht sich auf das Fehlen von Studien mit anderen Klassen von Antidepressiva (24). In jedem Fall geh\u00f6rt die Behandlung von Depressionen mit Schilddr\u00fcsen-Hormonen in die Hand des erfahrenen Psychiaters bzw. psychiatrischer Kliniken.<\/p>\n Bioverf\u00fcgbarkeit bzw. Wirkstoffgehalt von LT4-Pr\u00e4paraten:<\/b> LT4 ist ein chemisch nicht sehr stabiles Hormon. Seine Stabilit\u00e4t ist abh\u00e4ngig von Temperatur, Luft, Licht und Feuchtigkeit. Auch kann die intestinale Resorption durch additive Stoffe in den Pr\u00e4paraten beeinflu\u00dft werden. In den USA beschlo\u00df die FDA 1997 nach Problemen mit der Bioverf\u00fcgbarkeit bzw. dem Wirkstoffgehalt verschiedener LT4-Zubereitungen, da\u00df alle LT4-Pr\u00e4parate wie neue Arzneimittel einzustufen seien und da\u00df sie sich daher einer Neuzulassung stellen m\u00fcssen. Die Beantragung dieser Neuzulassungen ist jetzt im August 2001 abgeschlossen worden (27). Auch die in Deutschland auf dem Markt befindlichen LT4-Pr\u00e4parate (Rote Liste 2001: Berlthyrox, Eferox, Euthyrox, L-Thyroxin Henning, Thevier) k\u00f6nnen sich in ihrer Bioverf\u00fcgbarkeit durchaus unterscheiden, wie \u00e4ltere Arbeiten zu diesem Problem gezeigt haben (z.B. 28). Neuere vergleichende Untersuchungen sind uns nicht bekannt. Es sollte jedoch an eine m\u00f6gliche unterschiedliche Bioverf\u00fcgbarkeit gedacht werden, wenn von einem auf ein anderes LT4-Pr\u00e4parat umgestellt wird. Die \u00fcblichen TSH-Kontrollen zum Nachweis der Wirksamkeit einer LT4-Therapie m\u00fcssen in diesem Fall zun\u00e4chst engmaschiger erfolgen.<\/p>\n Literatur<\/b><\/p>\n Zusammenfassung: Im Sinne der Evidenz-basierten Medizin ist der Nutzen einer Behandlung mit Levothyroxin (LT4) bei manifester Hypothyreose gesichert. Hingegen ist der Wert einer Kombinationstherapie mit LT4 plus Trijodthyronin (T3) in diesem Sinne noch nicht klar. 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